ภาวะหลอดเลือดดำทำงานไม่เพียงพอเรื้อรัง: สาเหตุ อาการ การวินิจฉัย การรักษา

ภาวะหลอดเลือดดำไม่เพียงพอเรื้อรังคือภาวะที่หลอดเลือดดำไหลออกผิดปกติ ซึ่งบางครั้งทำให้เกิดความรู้สึกไม่สบายที่ขาส่วนล่าง อาการบวม และการเปลี่ยนแปลงของผิวหนัง กลุ่มอาการหลังหลอดเลือดดำอุดตัน (postphlebitic syndrome) คือภาวะหลอดเลือดดำไม่เพียงพอเรื้อรังที่มีอาการทางคลินิกร่วมด้วย สาเหตุเกิดจากความผิดปกติที่นำไปสู่ภาวะความดันโลหิตสูงในหลอดเลือดดำ ซึ่งมักเกิดจากความเสียหายหรือลิ้นหลอดเลือดดำไม่เพียงพอ ซึ่งเกิดขึ้นหลังจากภาวะหลอดเลือดดำอุดตัน (deep vein thrombosis หรือ DVT) การวินิจฉัยทำได้โดยการรวบรวมประวัติ การตรวจร่างกาย และการอัลตราซาวนด์แบบดูเพล็กซ์ การรักษารวมถึงการกดทับ การป้องกันการบาดเจ็บ และ (บางครั้ง) การผ่าตัด การป้องกันได้แก่ การรักษาภาวะหลอดเลือดดำอุดตันและการสวมถุงน่องรัด

ภาวะหลอดเลือดดำทำงานไม่เพียงพอเรื้อรังส่งผลกระทบต่อประชากรในสหรัฐอเมริกา 5% กลุ่มอาการหลังหลอดเลือดดำอุดตันอาจเกิดขึ้นใน 1/2 ถึง 2/3 ของผู้ป่วยที่เป็นโรคหลอดเลือดดำอุดตันส่วนลึก โดยปกติจะเกิดขึ้นภายใน 1 ถึง 2 ปีหลังจากโรคหลอดเลือดดำอุดตันเฉียบพลัน

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

สาเหตุของภาวะหลอดเลือดดำทำงานไม่เพียงพอเรื้อรัง

การระบายเลือดดำจากบริเวณปลายขาส่วนล่างทำได้โดยการหดตัวของกล้ามเนื้อน่องเพื่อบังคับให้เลือดจากไซนัสภายในกล้ามเนื้อ (ฝ่าเท้า) และหลอดเลือดดำน่องเข้าสู่หลอดเลือดดำส่วนลึก ลิ้นหลอดเลือดดำจะส่งเลือดไปยังหัวใจจากด้านบน ภาวะหลอดเลือดดำไม่เพียงพอเรื้อรังเกิดขึ้นเมื่อหลอดเลือดดำอุดตัน (เช่น ในภาวะหลอดเลือดดำอุดตันส่วนลึก) ลิ้นหลอดเลือดดำไม่เพียงพอ หรือกล้ามเนื้อรอบหลอดเลือดดำหดตัวน้อยลง (เช่น เนื่องจากการเคลื่อนไหวไม่ได้) ทำให้การไหลของเลือดดำลดลงและความดันในหลอดเลือดดำเพิ่มขึ้น (ภาวะหลอดเลือดดำสูง) ภาวะหลอดเลือดดำสูงในระยะยาวทำให้เนื้อเยื่อบวม อักเสบ และขาดออกซิเจน ส่งผลให้เกิดอาการต่างๆ ความดันอาจส่งผ่านไปยังหลอดเลือดดำผิวเผินได้หากลิ้นในหลอดเลือดดำที่เจาะทะลุซึ่งเชื่อมต่อหลอดเลือดดำส่วนลึกและผิวเผินไม่มีประสิทธิภาพ

ภาวะหลอดเลือดดำอุดตันเป็นปัจจัยเสี่ยงที่พบบ่อยที่สุดสำหรับภาวะหลอดเลือดดำทำงานไม่เพียงพอเรื้อรัง โดยมีสาเหตุจากการบาดเจ็บ อายุ และโรคอ้วนร่วมด้วย กรณีที่ไม่มีสาเหตุมักเกิดจากประวัติภาวะหลอดเลือดดำอุดตันที่ไม่ทราบสาเหตุ

ภาวะหลอดเลือดดำไม่เพียงพอเรื้อรังที่มีอาการทางคลินิกภายหลังการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำส่วนลึกจะคล้ายกับกลุ่มอาการหลังการเกิดลิ่มเลือด (post phlebitic syndrome) ปัจจัยเสี่ยงต่อกลุ่มอาการหลังการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในผู้ป่วยที่เกิดลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำส่วนลึก ได้แก่ ลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำส่วนลึกข้างเดียวซ้ำๆ น้ำหนักเกิน (BMI 22-30 กก./ม.2) และภาวะอ้วน (BMI > 30 กก./ม.2) อายุ เพศหญิง และการบำบัดด้วยฮอร์โมนเอสโตรเจนก็มีความเกี่ยวข้องกับกลุ่มอาการนี้เช่นกัน แต่มีแนวโน้มว่าจะไม่จำเพาะ การใช้ถุงน่องรัดหลังจากการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำส่วนลึกจะช่วยลดความเสี่ยงได้

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

อาการของภาวะหลอดเลือดดำทำงานบกพร่องเรื้อรัง

ภาวะหลอดเลือดดำทำงานไม่เพียงพอเรื้อรังอาจไม่มีอาการใดๆ แต่มีอาการแสดงเฉพาะเสมอ กลุ่มอาการหลังหลอดเลือดดำทำงานผิดปกติมักมีอาการ แต่จะไม่มีอาการที่สังเกตได้ ทั้งสองโรคนี้น่าเป็นห่วงเพราะอาการอาจคล้ายกับภาวะหลอดเลือดดำอุดตัน และทั้งสองโรคอาจทำให้มีข้อจำกัดในการออกกำลังกายอย่างมากและคุณภาพชีวิตลดลง

อาการต่างๆ ได้แก่ ความรู้สึกแน่น หนัก ปวด ตะคริว อ่อนล้า และอาการชาที่ขา อาการเหล่านี้จะรุนแรงขึ้นเมื่อยืนหรือเดิน และจะบรรเทาลงเมื่อพักผ่อนและยกขาขึ้น อาจมีอาการคันร่วมกับการเปลี่ยนแปลงของผิวหนัง อาการทางคลินิกจะค่อยๆ เพิ่มมากขึ้น จากที่เส้นเลือดขอดไม่มีการเปลี่ยนแปลง (บางครั้ง) จากนั้นจึงกลายเป็นผิวหนังอักเสบแบบคั่งค้างที่หน้าแข้งและข้อเท้า โดยมีหรือไม่มีแผลเป็นก็ได้

การจำแนกทางคลินิกของภาวะหลอดเลือดดำเสื่อมเรื้อรัง

ระดับ	อาการ
0	ไม่มีสัญญาณของความเสียหายของหลอดเลือดดำ
1	เส้นเลือดขยายตัวหรือเส้นเลือดร่างแห*
2	เส้นเลือดขอด*
3	อาการบวมน้ำ
4	การเปลี่ยนแปลงของผิวหนังอันเนื่องมาจากการคั่งของเลือดในหลอดเลือดดำ (การสร้างเม็ดสี ผิวหนังอักเสบจากการคั่งของเลือด ผิวหนังอักเสบจากไขมันเกาะ)
5	การเปลี่ยนแปลงของผิวหนังเนื่องจากภาวะหลอดเลือดดำคั่งค้างและแผลหาย
6	การเปลี่ยนแปลงของผิวหนังอันเนื่องมาจากภาวะหลอดเลือดดำคั่งค้างและแผลเรื้อรัง

* อาจเกิดขึ้นโดยไม่ทราบสาเหตุ โดยไม่มีภาวะหลอดเลือดดำเรื้อรัง

โรคผิวหนังอักเสบจากหลอดเลือดดำคั่งค้างจะมีอาการเป็นรอยดำคล้ำ แข็งเป็นก้อน เส้นเลือดขอด ผิวหนังอักเสบจากไขมัน (พังผืดใต้ผิวหนัง) และแผลจากหลอดเลือดดำขอด อาการเหล่านี้บ่งชี้ถึงโรคเรื้อรังหรือความดันโลหิตสูงในหลอดเลือดดำที่รุนแรงกว่า

แผลในหลอดเลือดดำโป่งพองอาจเกิดขึ้นเองตามธรรมชาติหรือหลังจากเกาหรือได้รับบาดเจ็บที่ผิวหนังที่ได้รับผลกระทบ แผลเหล่านี้มักเกิดขึ้นบริเวณข้อเท้าด้านใน มีลักษณะตื้นและมีน้ำซึมออกมา และอาจมีกลิ่นเหม็น (โดยเฉพาะถ้าดูแลไม่ดี) หรือเจ็บปวด แผลเหล่านี้จะไม่ทะลุชั้นพังผืดลึก ซึ่งแตกต่างจากแผลที่เกิดจากโรคหลอดเลือดแดงส่วนปลายซึ่งในที่สุดจะส่งผลต่อเอ็นหรือกระดูก

อาการบวมที่ขาส่วนใหญ่มักเป็นข้างเดียวหรือไม่สมมาตร อาการบวมที่สมมาตรทั้งสองข้างมักบ่งชี้ถึงโรคระบบ (เช่น หัวใจล้มเหลว อัลบูมินในเลือดต่ำ) หรือการใช้ยาบางชนิด (เช่น ยาบล็อกช่องแคลเซียม)

หากไม่ดูแลบริเวณแขนขาส่วนล่างอย่างดี ผู้ป่วยที่มีอาการหลอดเลือดดำไม่เพียงพอเรื้อรังหรือกลุ่มอาการหลังหลอดเลือดดำโป่งพอง อาจเสี่ยงต่อการที่โรคจะลุกลามไปสู่อาการรุนแรงมากขึ้น

การวินิจฉัยภาวะหลอดเลือดดำทำงานไม่เพียงพอเรื้อรัง

การวินิจฉัยมักจะพิจารณาจากประวัติและการตรวจร่างกาย ระบบการให้คะแนนทางคลินิกซึ่งพิจารณาจากอาการ 5 อาการ (ปวด ตะคริว หนัก คัน คลื่นไส้) และอาการ 6 อาการ (บวม สีเข้มขึ้น แข็ง เส้นเลือดขอด แดง เจ็บเมื่อกดที่น่อง) มีตั้งแต่ 0 (ไม่มีหรือเล็กน้อย) ถึง 3 (รุนแรง) โดยได้รับการยอมรับมากขึ้นเรื่อยๆ ว่าเป็นวิธีการวินิจฉัยมาตรฐาน คะแนน 5-14 จากการตรวจ 2 ครั้งที่ห่างกันมากกว่า 6 เดือน บ่งชี้ว่าเป็นโรคเล็กน้อยถึงปานกลาง และคะแนน > 15 บ่งชี้ว่าเป็นโรคร้ายแรง

การอัลตราซาวนด์แบบดูเพล็กซ์ของขาส่วนล่างช่วยแยกแยะภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำส่วนลึกได้ การไม่มีอาการบวมน้ำและดัชนีข้อเท้า-แขนที่ลดลงช่วยแยกแยะโรคหลอดเลือดแดงส่วนปลายออกจากภาวะหลอดเลือดดำไม่เพียงพอเรื้อรังและกลุ่มอาการหลังหลอดเลือดดำอุดตัน การไม่มีการเต้นของหัวใจที่ข้อเท้าบ่งชี้ถึงพยาธิสภาพของหลอดเลือดแดงส่วนปลาย

[ 9 ]

การป้องกันและรักษาภาวะหลอดเลือดดำเสื่อมเรื้อรัง

การป้องกันเบื้องต้นเกี่ยวข้องกับการบำบัดด้วยยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดหลังจากเกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำส่วนลึก และการใช้ถุงน่องรัดเป็นเวลา 2 ปีหลังจากเกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำส่วนลึกหรือการบาดเจ็บของหลอดเลือดดำที่บริเวณขาส่วนล่าง การเปลี่ยนแปลงไลฟ์สไตล์ (เช่น ลดน้ำหนัก ออกกำลังกายสม่ำเสมอ ลดการบริโภคเกลือแกง) ก็มีบทบาทสำคัญเช่นกัน

การรักษาได้แก่ การยกขาให้สูง การรัดด้วยผ้าพันแผล ถุงน่อง และอุปกรณ์ลม การดูแลรอยโรคบนผิวหนัง และการผ่าตัด ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของอาการ ยาไม่ได้มีบทบาทในการรักษาภาวะหลอดเลือดดำทำงานไม่เพียงพอเรื้อรังแบบปกติ แม้ว่าผู้ป่วยหลายรายจะได้รับแอสไพริน กลูโคคอร์ติคอยด์แบบทา ยาขับปัสสาวะเพื่อลดอาการบวม หรือยาปฏิชีวนะ ผู้เชี่ยวชาญบางคนเชื่อว่าการลดน้ำหนัก การออกกำลังกายเป็นประจำ และการลดปริมาณเกลือในอาหารอาจเป็นประโยชน์สำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะหลอดเลือดดำทำงานไม่เพียงพอเรื้อรังทั้งสองข้าง อย่างไรก็ตาม มาตรการเหล่านี้ดำเนินการได้ยากสำหรับผู้ป่วยหลายราย

การยกขาให้สูงกว่าระดับห้องโถงด้านขวาจะช่วยลดความดันเลือดดำและอาการบวมน้ำ ซึ่งเหมาะสำหรับผู้ป่วยทุกราย (ควรทำอย่างน้อย 3 ครั้งต่อวัน ครั้งละ 30 นาทีขึ้นไป) อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยส่วนใหญ่ไม่สามารถรักษาท่านี้ได้ตลอดทั้งวัน

การรัดกล้ามเนื้อมีประสิทธิผลในการรักษาและป้องกันภาวะหลอดเลือดดำไม่เพียงพอเรื้อรังและกลุ่มอาการหลังหลอดเลือดดำอุดตัน และมีข้อบ่งชี้สำหรับผู้ป่วยทุกราย ให้ใช้ผ้าพันแผลแบบยืดหยุ่นก่อนจนกว่าอาการบวมและแผลจะหายและขนาดขาจะคงที่ จากนั้นจึงใช้ถุงน่องรัดกล้ามเนื้อสำเร็จรูป ถุงน่องที่ให้แรงกดปลายเท้า 20-30 มม. ปรอทเหมาะสำหรับเส้นเลือดขอดขนาดเล็กและภาวะหลอดเลือดดำไม่เพียงพอเรื้อรังระดับปานกลาง 30-40 มม. ปรอทเหมาะสำหรับเส้นเลือดขอดขนาดใหญ่และโรคมีความรุนแรงระดับปานกลาง 40-60 มม. ปรอทขึ้นไปสำหรับโรคร้ายแรง ควรสวมถุงน่องทันทีหลังจากตื่นนอน ก่อนที่อาการบวมของขาจะเพิ่มขึ้นเนื่องจากการออกกำลังกาย ถุงน่องควรให้แรงกดสูงสุดที่บริเวณข้อเท้าและค่อยๆ ลดแรงกดที่บริเวณต้นแขน การปฏิบัติตามแนวทางการรักษานี้แตกต่างกันไป ผู้ป่วยที่อายุน้อยหรือผู้ที่ออกกำลังกายมากหลายรายพบว่าถุงน่องระคายเคือง จำกัด หรือดูไม่สวยงาม ผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่าอาจใส่ถุงน่องได้ยาก

การอัดอากาศเป็นระยะ (IPC) ใช้ปั๊มเพื่อสูบลมและปล่อยลมออกจากปลอกหุ้มพลาสติกกลวงเป็นระยะๆ IPC ทำหน้าที่อัดอากาศจากภายนอกและดันเลือดดำและของเหลวขึ้นสู่ชั้นหลอดเลือด วิธีนี้มีประสิทธิภาพในการรักษาภาวะหลังหลอดเลือดดำอักเสบรุนแรงและแผลหลอดเลือดดำโป่งพอง แต่ก็อาจมีประสิทธิภาพเทียบเท่ากับการสวมถุงน่องรัดกล้ามเนื้อ

การดูแลผิวเป็นสิ่งสำคัญมากสำหรับแผลที่เกิดจากภาวะหลอดเลือดดำคั่งค้าง แผลเกือบทั้งหมดจะหายได้ด้วยการพันผ้าพันแผล Unna (แผ่นปิดแผลที่ชุบซิงค์ออกไซด์) แล้วปิดทับด้วยผ้าพันแผลแบบรัด และเปลี่ยนทุกสัปดาห์ อุปกรณ์รัดแผล [เช่น ไฮโดรคอลลอยด์ เช่น อะลูมิเนียมคลอไรด์ (DuoDERM)) จะสร้างสภาพแวดล้อมที่ชื้นเพื่อให้แผลหายและกระตุ้นการเจริญเติบโตของเนื้อเยื่อใหม่ อุปกรณ์เหล่านี้สามารถใช้รักษาแผลเพื่อลดการหลั่งของของเหลว แต่มีแนวโน้มว่าจะมีประสิทธิภาพมากกว่าแผ่นปิดแผล Unna ทั่วไปเพียงเล็กน้อยและมีราคาแพง แผ่นปิดแผลทั่วไปสามารถดูดซับของเหลวได้ ซึ่งอาจช่วยได้ในกรณีที่มีของเหลวไหลออกมาก

ยาไม่ได้มีบทบาทในการรักษาภาวะหลอดเลือดดำเรื้อรังตามปกติ แม้ว่าผู้ป่วยหลายรายจะได้รับแอสไพริน กลูโคคอร์ติคอยด์ทา ยาขับปัสสาวะเพื่อลดอาการบวมน้ำ หรือยาปฏิชีวนะ การรักษาด้วยการผ่าตัด (เช่น การผูกหลอดเลือดดำ การลอกหลอดเลือดดำ การสร้างลิ้นหัวใจใหม่) มักไม่ได้ผลเช่นกัน การปลูกถ่ายผิวหนังจากร่างกายตนเองหรือการสร้างผิวหนังจากเซลล์เคอราโตไซต์ของหนังกำพร้าหรือไฟโบรบลาสต์ของผิวหนังอาจเป็นทางเลือกสำหรับผู้ป่วยที่มีแผลในหลอดเลือดดำที่ดื้อยาเมื่อวิธีการอื่นๆ ทั้งหมดล้มเหลว แต่การปลูกถ่ายอาจเกิดแผลซ้ำได้หากความดันโลหิตสูงในหลอดเลือดดำที่เป็นต้นเหตุไม่ได้รับการแก้ไข