การวินิจฉัยโรคหลอดลมอักเสบอุดกั้นเรื้อรัง

Vermeirc (1996) เสนอเกณฑ์การวินิจฉัยหลอดลมอักเสบอุดกั้นเรื้อรังดังต่อไปนี้:

• การอุดตันของหลอดลมอย่างเหมาะสม (อาการทางคลินิกและการลดลงของ FEV1 เหลือต่ำกว่า 84% และ/หรือดัชนี Tiffeneau ลดลงต่ำกว่า 88% ของค่าที่คาดการณ์)
• ความไม่สามารถย้อนกลับได้หรือการย้อนกลับได้บางส่วนของการอุดตันของหลอดลม ความแปรปรวน (ความแปรปรวนโดยธรรมชาติ) ของค่า FEV น้อยกว่าร้อยละ 12 ในระหว่างวัน
• ได้รับการยืนยันการอุดตันของหลอดลมอย่างต่อเนื่องอย่างน้อย 3 ครั้งในระยะเวลาสังเกตอาการ 1 ปี
• อายุ โดยปกติจะเกิน 50 ปี;
• โรคนี้มักตรวจพบในผู้สูบบุหรี่หรือผู้ที่สัมผัสกับมลพิษทางอากาศจากอุตสาหกรรม
• อาการทางกายภาพและรังสีวิทยาของภาวะถุงลมโป่งพองในปอด
• ความคืบหน้าของโรคอย่างต่อเนื่องโดยไม่มีการรักษาที่เหมาะสม ซึ่งแสดงออกโดยอาการหายใจถี่มากขึ้น และค่า FEV1 ลดลงมากกว่า 50 มล. ต่อปี

การประเมินความรุนแรงของโรคหลอดลมอักเสบอุดกั้นเรื้อรัง

ตามคำแนะนำเชิงวิธีการ "หลอดลมอักเสบอุดกั้นเรื้อรัง" ของสมาคมโรคปอดแห่งรัสเซีย (มอสโก 1997) ความรุนแรงของหลอดลมอักเสบอุดกั้นเรื้อรังจะประเมินโดยค่า FEV1 แนวทางในการประเมินความรุนแรงของผู้ป่วยหลอดลมอักเสบอุดกั้นเรื้อรังเสริมด้วยการกำหนดระยะของโรคโดยอิงจากภาพรวมของความรุนแรงของโรค ความผิดปกติของหลอดลมอุดกั้นตามคำแนะนำของสมาคมโรคทรวงอกแห่งอเมริกา

• ระยะที่ 1 FEV1 มีค่ามากกว่า 50% ของค่าที่คาดการณ์ โรคนี้มีผลกระทบต่อคุณภาพชีวิตเพียงเล็กน้อย ผู้ป่วยไม่จำเป็นต้องได้รับการตรวจจากแพทย์ทั่วไปบ่อยครั้ง หากผู้ป่วยมีอาการหายใจลำบากอย่างรุนแรง จำเป็นต้องได้รับการตรวจเพิ่มเติมและปรึกษาหารือกับแพทย์เฉพาะทางด้านปอด
• FEV1 ระยะที่ 2 มีค่า 35-49% ของค่าที่คาดการณ์ไว้ โรคนี้ทำให้คุณภาพชีวิตลดลงอย่างมาก จำเป็นต้องไปพบแพทย์ที่สถานพยาบาลและพบแพทย์โรคปอดเป็นประจำ
• ระยะที่ 3 FEV1 น้อยกว่า 34% ของค่าที่คาดการณ์ โรคนี้ทำให้คุณภาพชีวิตลดลงอย่างมาก จำเป็นต้องไปพบแพทย์ที่สถานพยาบาลและพบแพทย์โรคปอดเป็นประจำ

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

โปรแกรมตรวจโรคหลอดลมอักเสบอุดกั้นเรื้อรัง

1. การตรวจวิเคราะห์เลือดและปัสสาวะทั่วไป
2. ปริมาณแอลกอฮอล์ในเลือด: ปริมาณโปรตีนทั้งหมดและเศษส่วนของโปรตีน ไฟบริน แฮปโตโกลบิน ซีโรมูคอยด์ กรดซาลิก บิลิรูบิน อะมิโนทรานสเฟอเรส กลูโคส ครีเอตินิน
3. IAC: ปริมาณเลือดและการกำหนดความสามารถในการทำงานของที-ลิมโฟไซต์และบี-ลิมโฟไซต์ การกำหนดกลุ่มย่อยของที-ลิมโฟไซต์ อิมมูโนโกลบูลิน คอมเพล็กซ์ภูมิคุ้มกันในระบบหมุนเวียน
4. การตรวจเอกซเรย์ปอด
5. การตรวจสมรรถภาพปอด, การวัดอัตราการไหลสูงสุด หรือ การตรวจอัตราเร็วอากาศ
6. คลื่นไฟฟ้าหัวใจ
7. การตรวจคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจ
8. การวิเคราะห์ทั่วไปและทางแบคทีเรียวิทยาของเสมหะ

การวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการและเครื่องมือ

ในระยะเริ่มแรกของโรค การซักถามผู้ป่วยอย่างละเอียด การประเมินข้อมูลประวัติ และปัจจัยเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นมีความสำคัญอย่างยิ่ง ในช่วงเวลานี้ ผลการตรวจทางคลินิกแบบเป็นกลาง รวมถึงข้อมูลจากห้องปฏิบัติการและเครื่องมือต่างๆ แทบไม่มีคุณค่าใดๆ เลย เมื่อเวลาผ่านไป เมื่อสัญญาณแรกของโรคหลอดลมอุดตันและภาวะระบบทางเดินหายใจล้มเหลวปรากฏขึ้น ข้อมูลทางคลินิก ห้องปฏิบัติการ และเครื่องมือต่างๆ จะมีความสำคัญในการวินิจฉัยเพิ่มมากขึ้น นอกจากนี้ การประเมินแบบเป็นกลางเกี่ยวกับระยะการพัฒนาของโรค ความรุนแรงของโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง และประสิทธิภาพของการบำบัดสามารถทำได้โดยใช้วิธีการวิจัยสมัยใหม่เท่านั้น

การตรวจเอกซเรย์

การตรวจเอกซเรย์อวัยวะทรวงอกในสองส่วนยื่นออกมาเป็นวิธีการตรวจร่างกายที่จำเป็นในผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังทุกราย การศึกษานี้ช่วยให้ระบุการมีอยู่ของสัญญาณของโรคหลอดลมอุดกั้น เช่น โรคถุงลมโป่งพองในปอด ภาวะแทรกซ้อนบางอย่างของโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (โรคหลอดลมโป่งพอง ปอดบวม ปอดรั่ว ความดันโลหิตสูงในปอด โรคหัวใจปอดเรื้อรัง เป็นต้น) และประเมินระยะของโรคโดยอ้อม

วัตถุประสงค์ที่สำคัญของการศึกษานี้คือการวินิจฉัยทางรังสีวิทยาแยกโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังที่มีโรคที่มีอาการไอเป็นเวลานานและหายใจถี่ร่วมด้วย (มะเร็งปอด วัณโรคปอด หลอดลมโป่งพอง โรคซีสต์ไฟบรซีส ฯลฯ)

ในระยะเริ่มแรกของโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง อาจไม่มีภาพรังสีที่เปลี่ยนแปลงไป เมื่อโรคดำเนินไป อาการทางรังสีที่ชัดเจนของโรคถุงลมโป่งพองในปอดจะเริ่มปรากฏให้เห็น ซึ่งสะท้อนให้เห็นความโปร่งของปอดที่เพิ่มขึ้นและการลดลงของชั้นหลอดเลือด อาการทางรังสีดังกล่าวได้แก่:

• เพิ่มพื้นที่รวมของสนามปอด;
• การลดลงอย่างต่อเนื่องของความโปร่งใสของปอด
• การลดลงของรูปแบบปอดบนส่วนรอบนอกของสนามปอด
• การปรากฏของพื้นที่จำกัดของความโปร่งใสสูงเป็นพิเศษ ซึ่งสอดคล้องกับตุ่มพองขนาดใหญ่
• การแบนราบของโดมของกะบังลมและข้อจำกัดอย่างมีนัยสำคัญของการเคลื่อนไหวในระหว่างการหายใจ (น้อยกว่า 3-5 ซม.)
• การลดขนาดตามขวางของหัวใจ (หัวใจ “ห้อย” หรือ “ห้อย”)
• การขยายพื้นที่หลังกระดูกอกและอื่นๆ

อาการทางรังสีวิทยาที่ระบุไว้ของภาวะถุงลมโป่งพองในปอดเป็นการยืนยันที่สำคัญที่สุดของการมีอยู่ของกลุ่มอาการหลอดลมอุดตันในผู้ป่วย

การตรวจพบสัญญาณทางรังสีวิทยาของการอักเสบของหลอดลมทำได้ยากกว่า ในผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังระดับปานกลางถึงรุนแรง การอักเสบของหลอดลมอาจมาพร้อมกับอาการบวมน้ำ ตามด้วยการเกิดเนื้อเยื่อรอบหลอดลมและเนื้อเยื่อระหว่างหลอดลมแข็ง และเนื้อเยื่อปอดเป็นเส้นๆ ผิดปกติ ในบางกรณีที่พบได้ค่อนข้างน้อย ตามกฎแล้ว เมื่อมีประวัติโรคมาเป็นเวลานาน จะพบการผิดรูปของเนื้อเยื่อปอดแบบเรติคูลาร์ในรูปแบบของนิวโมสเคอโรซิสแบบเรติคูลาร์ ซึ่งเกิดขึ้นส่วนใหญ่ในส่วนล่างของปอด การผิดรูปของเนื้อเยื่อปอดคือการเปลี่ยนแปลงในเส้นทางปกติและรูปร่างขององค์ประกอบของเนื้อเยื่อปอด ซึ่งก่อตัวเป็นเครือข่ายที่แตกแขนงแบบสุ่ม การเปลี่ยนแปลงเหล่านี้เกิดจากเนื้อเยื่อรอบหลอดลมแข็ง ตลอดจนผนังระหว่างกลีบและระหว่างส่วนต่างๆ

สาเหตุประการหนึ่งที่ทำให้ปอดมีรูปแบบผิดปกติคือความสามารถในการเปิดของหลอดลมลดลงอย่างเห็นได้ชัดในผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง ซึ่งมักเกิดร่วมกับภาวะปอดแฟบเล็ก ในกรณีดังกล่าว ภาวะปอดมีรูปแบบผิดปกติเกิดจากเนื้อเยื่อปอดยืดออกมากเกินไปเพื่อชดเชยในบริเวณจำกัดที่อยู่ติดกับบริเวณที่เกิดภาวะปอดแฟบเล็ก

ในที่สุด ในกรณีที่รุนแรง อาจตรวจพบสัญญาณทางรังสีของความดันโลหิตสูงในปอดและโรคหัวใจปอดเรื้อรังที่มีลักษณะโตและขยายตัวของห้องหัวใจด้านขวา การพัฒนาของความดันโลหิตสูงในปอดนั้นสังเกตได้จากการขยายตัวของกิ่งใหญ่ทั้งหมดของหลอดเลือดแดงปอดที่ราก (มากกว่า 1.5-1.6 ซม.) และการลดลงของขนาดหลอดเลือดแดงส่วนปลายขนาดเล็กของประเภทกล้ามเนื้อ (อาการ "การกระโดดของขนาดหลอดเลือด") นอกจากนี้ ยังสังเกตเห็นการโป่งพองของกรวยของลำต้นหลอดเลือดแดงปอดในรูปแบบของการเพิ่มขึ้นของส่วนโค้งที่ 2 ของส่วนโค้งด้านซ้ายของหัวใจ

อาการทางรังสีวิทยาที่รู้จักกันดีของการหนาตัวของผนังหัวใจห้องขวาในผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD) มักไม่ถูกตรวจพบ โดยหลักแล้วเป็นผลมาจากการที่ขนาดโดยรวมของหัวใจตามขวางลดลง ("หัวใจห้อย") และภาวะถุงลมโป่งพองอย่างรุนแรง ซึ่งส่งผลให้ช่องว่างหลังกระดูกอกกว้างขึ้น และดูเหมือนว่าผนังของห้องขวาจะเคลื่อนออกจากผนังทรวงอกด้านหน้า

การเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT) มีข้อได้เปรียบอย่างมากเหนือการตรวจเอกซเรย์แบบดั้งเดิม และช่วยให้ระบุสัญญาณของความเสียหายจากการอักเสบของหลอดลมและถุงลมโป่งพองได้ แม้ในระยะเริ่มแรกของโรคก็ตาม

สำหรับการวินิจฉัยโรคถุงลมโป่งพองในปอด เช่น วิธี CT จะใช้วัดปริมาณความโปร่งใสของปอดขณะหายใจเข้าและหายใจออก อย่างไรก็ตาม แม้จะมีข้อมูลจำนวนมาก แต่ไม่ค่อยได้ใช้ในผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังเพื่อยืนยันความเสียหายของหลอดลมและเนื้อปอด ส่วนใหญ่มักใช้ CT เพื่อแยกเนื้องอกในปอด วัณโรค หรือโรคอื่นๆ ที่คล้ายกับภาพทางคลินิกของโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง

การตรวจเลือด

อาการกำเริบของโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังอาจมาพร้อมกับภาวะเม็ดเลือดขาวชนิดนิวโทรฟิลสูง โดยสูตรเลือดจะเลื่อนไปทางซ้าย และค่า ESR เพิ่มขึ้น แม้ว่าการเปลี่ยนแปลงเหล่านี้จะไม่จำเป็นก็ตาม

ในกรณีที่โรคดำเนินไปเป็นเวลานานพร้อมกับการพัฒนาของภาวะระบบทางเดินหายใจล้มเหลวเรื้อรังและภาวะขาดออกซิเจนในเลือด อาจพบสัญญาณของภาวะเม็ดเลือดแดงแตกทุติยภูมิในเลือดส่วนปลายได้ (จำนวนเม็ดเลือดแดงเพิ่มขึ้น ปริมาณฮีโมโกลบินเพิ่มขึ้น ความหนืดของเลือดและค่าฮีมาโทคริตเพิ่มขึ้น (ในผู้หญิงมากกว่า 47% และในผู้ชายมากกว่า 52%) จากภูมิหลังนี้ มักสังเกตเห็นการลดลงของ ESR เหลือ 1-3 มม./ชม.

นอกจากนี้ ยังสังเกตเห็นการเพิ่มขึ้นของปริมาณโปรตีนในระยะเฉียบพลันในซีรั่ม (a1-antitrypsin, a2-glycoprotein, a2-macroglobulin, haptoglobulin, ceruloplasmin, seromucoid, C-reactive protein) เช่นเดียวกับ a2- และ beta-globulins ซึ่งบ่งชี้ถึงกิจกรรมของกระบวนการอักเสบในหลอดลม

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

การตรวจเสมหะ

การตรวจเสมหะในผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังนั้นแตกต่างจากการตรวจเสมหะในผู้ป่วยโรคปอดบวมเพียงเล็กน้อย ในระหว่างการส่องกล้องเสมหะที่มีหนองและเมือก ซึ่งโดยปกติจะสัมพันธ์กับกิจกรรมปานกลางของกระบวนการอักเสบในหลอดลม เซลล์เม็ดเลือดขาวชนิดนิวโทรฟิล (สูงถึง 75%) และแมคโครฟาจของถุงลมมักพบในสเมียร์ โรคหลอดลมอักเสบชนิดมีหนองมีลักษณะเฉพาะคือมีเซลล์เม็ดเลือดขาวชนิดนิวโทรฟิลในปริมาณที่สูงกว่า (สูงถึง 85-95%) และเซลล์เยื่อบุหลอดลมที่มีการเปลี่ยนแปลงผิดปกติ

ในผู้ป่วยที่มีอาการหลอดลมอักเสบอุดกั้นรุนแรง เสมหะเป็นหนอง หรือหลอดลมอักเสบกำเริบบ่อยครั้ง จำเป็นต้องตรวจหาสาเหตุของโรคหลอดลมอักเสบ เพื่อจุดประสงค์นี้ จะทำการศึกษาแบคทีเรียวิทยาของเสมหะหรือ BAL

ส่วนใหญ่อาการกำเริบของโรคหลอดลมอักเสบเรื้อรังมักเกิดจากเชื้อ Haemophilus influenzae หรือเชื้อ Haemophilus influenzae ร่วมกับเชื้อ Moraxella โดยมักพบในผู้สูบบุหรี่โดยเฉพาะ รวมถึงผู้ที่ไม่ได้เป็นโรคหลอดลมอักเสบอุดกั้นเรื้อรัง ในกรณีอื่น ๆ เชื้อที่ทำให้เกิดโรคหลอดลมอักเสบเรื้อรังคือเชื้อนิวโมคอคคัสและเชื้อสเตรปโตคอคคัสชนิดอื่น

ในผู้สูงอายุ ผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังที่อ่อนแอ เชื้อสแตฟิโลค็อกคัส ซูโดโมนาส แอรูจิโนซา และเคล็บเซียลลา อาจพบมากในเสมหะ

ในที่สุด ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา ในผู้ป่วยที่ค่อนข้างอายุน้อยและวัยกลางคน เชื้อที่ทำให้เกิดกระบวนการอักเสบในหลอดลมได้กลายมาเป็นจุลินทรีย์ภายในเซลล์ (“ผิดปกติ”) มากขึ้นเรื่อยๆ ได้แก่ เชื้อคลามีเดีย เชื้อลีเจียนเนลลา หรือเชื้อไมโคพลาสมา (ในบางประเทศมากถึง 20-30%)

การส่องกล้องหลอดลม

ปัจจุบันการส่องกล้องหลอดลมเป็นหนึ่งในวิธีการตรวจระบบทางเดินหายใจที่พบบ่อยที่สุดและให้ข้อมูลมากที่สุด โดยวิธีนี้ช่วยให้:

1. ประเมินลักษณะทางกายวิภาคของทางเดินหายใจด้วยสายตา สภาพของหลอดลม หลอดลมหลัก หลอดลมส่วนปลาย และหลอดลมส่วนย่อย
2. ดำเนินการตรวจชิ้นเนื้อจากบริเวณที่น่าสนใจในต้นไม้หลอดลมและหลอดลมฝอยและเก็บตัวอย่างสำหรับการตรวจทางเนื้อเยื่อวิทยาและเซลล์วิทยา
3. โดยใช้การดูดน้ำล้างหลอดลมเพื่อเก็บตัวอย่างสำหรับการตรวจทางเซลล์วิทยา ภูมิคุ้มกันวิทยา และการตรวจแบคทีเรียสโคป
4. เพื่อวัตถุประสงค์ในการรักษา ให้ทำการล้างหลอดลม

การส่องกล้องหลอดลมในผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังแนะนำในกรณีต่อไปนี้:

• ในกรณีที่มีอาการทางคลินิกและทางรังสีวิทยาที่น่าสงสัยว่ามีเนื้องอกในปอด
• ถ้าเสมหะมีหนอง;
• หากสงสัยว่าเป็นโรคหลอดลมตีบหรือหลอดลมตีบ
• ในการพิจารณาหาแหล่งที่มาของเลือดออกในปอด;
• หากจำเป็นต้องเก็บตัวอย่างเพื่อตรวจสาเหตุของโรค (เช่น เพื่อระบุสาเหตุของการติดเชื้อในหลอดลมและปอด)
• หากจำเป็นเพื่อวัตถุประสงค์ในการรักษา การให้ยาเฉพาะที่ (เช่น ยาปฏิชีวนะ) ลงในบริเวณที่ได้รับผลกระทบโดยตรง
• เมื่อทำการล้างหลอดลมเพื่อการรักษา

ข้อห้ามหลักในการส่องกล้องหลอดลม ได้แก่:

• ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันหรือโรคหลอดเลือดหัวใจตีบแบบไม่คงที่
• ภาวะไหลเวียนโลหิตล้มเหลวรุนแรง ระยะ II6-III และ/หรือภาวะการไหลเวียนโลหิตไม่เสถียร
• ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะแบบเป็นพักๆ
• ภาวะความดันโลหิตสูงร่วมกับการเพิ่มขึ้นของความดันโลหิตมากกว่า 200 และ 110 มม.ปรอท หรือภาวะวิกฤตความดันโลหิตสูง;
• ภาวะหลอดเลือดสมองเฉียบพลัน;
• ภาวะคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูงที่เกิดขึ้นอย่างรวดเร็ว
• ภาวะผู้ป่วยหมดสติ ขาดการติดต่อกับผู้ป่วยโดยสิ้นเชิง
• โรคอักเสบเฉียบพลันหรือเนื้องอกของทางเดินหายใจส่วนบน (กล่องเสียงอักเสบเฉียบพลัน มะเร็งกล่องเสียง ฯลฯ);
• อุปกรณ์เครื่องมือและการฝึกอบรมบุคลากรทางการแพทย์ไม่เพียงพอ

ควรเน้นย้ำว่าการส่องกล้องหลอดลมนั้นค่อนข้างปลอดภัยสำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะเลือดคั่งในเลือดแดงและผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของระบบการแข็งตัวของเลือดและเกล็ดเลือดต่ำ อย่างไรก็ตาม แม้ในกรณีหลังนี้ การตรวจชิ้นเนื้อเยื่อบุหลอดลมและเนื้อปอดและขั้นตอนการผ่าตัดอื่นๆ ก็ไม่มีความจำเป็น

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

เทคนิคการวิจัย

การส่องกล้องหลอดลมซึ่งเป็นวิธีการตรวจด้วยเครื่องมือทางเทคนิคที่ค่อนข้างซับซ้อนซึ่งมีความเสี่ยงต่อผู้ป่วยในระดับหนึ่ง ควรดำเนินการเฉพาะในแผนกปอดเฉพาะทางของโรงพยาบาลที่มีบริการกู้ชีพเท่านั้น การตรวจจะดำเนินการในห้องเอกซเรย์หลอดลมเฉพาะทางที่ตรงตามข้อกำหนดของห้องผ่าตัดขนาดเล็กหรือห้องแต่งตัวผ่าตัด หรือในห้องส่องกล้องที่มีเครื่องเอกซเรย์เคลื่อนที่ โดยควรใช้ตัวแปลงอิเล็กตรอน-ออปติกและโทรทัศน์

ในผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง การตรวจจะทำโดยใช้กล้องส่องหลอดลมแบบยืดหยุ่นภายใต้การดมยาสลบเฉพาะที่ด้วยไตรเมเคน 2.4% ลิโดเคน 2-4% หรือไดเคน 1% ขั้นแรก ให้ทำการชลประทานหรือหล่อลื่นด้วยยาสลบเฉพาะที่บริเวณทางเดินหายใจส่วนบน - คอหอยและสายเสียง หลังจากนั้น 5 นาที จะสอดกล้องส่องหลอดลมผ่านช่องจมูกส่วนล่างหรือช่องปาก และสอดผ่านกล่องเสียงขณะสูดดม การใส่อุปกรณ์ปลอดเชื้อผ่านกล้องส่องหลอดลม จะทำให้หลอดลมและหลอดลมใหญ่ได้รับยาสลบ

การตรวจโดยใช้เครื่องตรวจหลอดลมประกอบด้วยหลายขั้นตอนดังนี้:

การประเมินภาพของสภาพสายเสียง ช่องใต้กล่องเสียง หลอดลม หลอดลมหลัก หลอดลมส่วนปลาย และหลอดลมส่วนปลาย

การดูดสิ่งที่อยู่ในหลอดลมโดยใช้เครื่องตรวจหลอดลมแบบพิเศษ การดูดสิ่งที่อยู่ในหลอดลมเพื่อตรวจทางแบคทีเรีย เซลล์วิทยา และการตรวจอื่นๆ ในภายหลัง โดยหยดสารละลายไอโซโทนิกประมาณ 20 มล. ลงในหลอดลมก่อน จากนั้นดูดสารละลายนี้พร้อมกับสิ่งที่อยู่ในหลอดลม เพื่อให้ได้โหมดการล้างหลอดลม ซึ่งจากนั้นจะทำการตรวจทางแบคทีเรียและเซลล์วิทยา

การล้างหลอดลมและถุงลมแบบย่อยส่วนวินิจฉัย (BAL) สำหรับการตรวจทางเซลล์วิทยาและแบคทีเรียวิทยาของเนื้อหาในหลอดลมและถุงลม ในการทำขั้นตอนนี้ จะนำกล้องตรวจหลอดลมเข้ามาที่ปากหลอดลมย่อยส่วนนั้นภายใต้การควบคุมด้วยสายตา จากนั้นจึงใส่สารละลายโซเดียมคลอไรด์แบบไอโซโทนิกประมาณ 50-60 มิลลิลิตรเข้าไปในหลอดลมผ่านช่องดูดของกล้องตรวจหลอดลม จากนั้นดูดของเหลวที่ออกมาจากช่องว่างของหลอดลมเข้าไปในถ้วยโพลีเอทิลีนพิเศษ (BAL) การนำสารละลายและดูด BAL เข้าไปจะทำซ้ำ 2~3 ครั้ง BAL ประกอบด้วยเซลล์ โปรตีน และส่วนประกอบอื่นๆ ของถุงลม และเนื้อหาในหลอดลมในระดับที่น้อยกว่า เพื่อลดการผสมกันของสารคัดหลั่งจากหลอดลม จึงใช้ส่วนที่สองหรือสามของ BAL ที่ได้สำหรับการตรวจทางแบคทีเรียวิทยาและเซลล์วิทยา แทนที่จะเป็นส่วนแรก การตรวจชิ้นเนื้อหลอดลม ซึ่งทำโดยใช้คีมพิเศษแบบยืดหยุ่น (การตรวจชิ้นเนื้อหลอดลมโดยตรง) หรือแปรงที่มีเส้นผ่านศูนย์กลางประมาณ 2 มม. (การตรวจชิ้นเนื้อด้วยแปรงหรือการตรวจชิ้นเนื้อด้วยแปรง) นำไปที่บริเวณที่ต้องการตรวจผ่านช่องดูดของกล้องตรวจหลอดลมภายใต้การควบคุมด้วยกล้องตรวจด้วยสายตา หลังจากได้วัสดุสำหรับการตรวจชิ้นเนื้อแล้ว ให้เตรียมสเมียร์จากวัสดุดังกล่าวทันที

หากจำเป็น สามารถทำการตรวจชิ้นเนื้อผ่านหลอดลม (ภายในปอด) และการเจาะชิ้นเนื้อต่อมน้ำเหลืองในหลอดลมได้

วิธีการบางวิธีที่ระบุไว้มีความซับซ้อนมากและไม่ปลอดภัยสำหรับผู้ป่วย ดังนั้นการเลือกใช้แต่ละวิธีจึงขึ้นอยู่กับข้อบ่งชี้และข้อห้ามเฉพาะของการส่องกล้องหลอดลม อุปกรณ์ของห้องส่องกล้องหลอดลม โดยเฉพาะอุปกรณ์เอกซเรย์โทรทัศน์ และคุณสมบัติของแพทย์ส่องกล้อง ในกรณีการส่องกล้องหลอดลมทุกกรณี จะต้องประเมินสภาพของหลอดลมและหลอดลมฝอยด้วยสายตา

การประเมินภาพสภาพของหลอดลมและหลอดลมฝอย

ประสิทธิผลของการวินิจฉัยโรคทางเดินหายใจด้วยการส่องกล้องหลอดลมไม่เพียงแต่ขึ้นอยู่กับอุปกรณ์ของห้องส่องกล้องและคุณสมบัติของแพทย์เท่านั้น แต่ยังขึ้นอยู่กับการเลือกวิธีการวิจัยเฉพาะอย่างถูกต้อง ตลอดจนความรู้ของแพทย์ผู้ให้การรักษาเกี่ยวกับความสามารถในการวินิจฉัยของวิธีนั้นๆ ด้วย

การตรวจสอบสายเสียง ช่องใต้กล่องเสียง หลอดลมและหลอดลมฝอยอย่างละเอียดทำให้เราสามารถประเมินลักษณะทางกายวิภาคของทางเดินหายใจส่วนบนและส่วนล่าง ระบุการอักเสบ เนื้องอก และการเปลี่ยนแปลงอื่นๆ ในเยื่อบุ และยังประเมินการทำงานผิดปกติบางประการของหลอดลมและหลอดลมฝอยได้อีกด้วย

อาการผิดปกติของหลอดลมและหลอดลมเนื่องจากการเคลื่อนไหวผิดปกติของกล้ามเนื้อหลอดลมน้อย สำหรับผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง อาการทั่วไปอย่างหนึ่งคือผนังหลอดลมขาดความยืดหยุ่น โดยในบางกรณีอาจมีอาการผิดปกติของหลอดลมและหลอดลมเนื่องจากการเคลื่อนไหวผิดปกติของกล้ามเนื้อหลอดลมน้อย ซึ่งการวินิจฉัยทำได้โดยการส่องกล้องเท่านั้น

อาการผิดปกติของหลอดลมและหลอดลมส่วนหลัง (Tracheo-bronchial dyskinesia) คือภาวะที่เยื่อเมือกส่วนหลังของอวัยวะเหล่านี้หย่อนลงไปในช่องว่างของหลอดลมหรือหลอดลมใหญ่ ทำให้เกิดอาการไออย่างรุนแรงและไอแห้ง ร่วมกับอาการหายใจไม่ออก หายใจดังเสียงฮืดๆ และอาจถึงขั้นหมดสติได้ ควรจำไว้ว่าวิธีการเดียวที่เชื่อถือได้และเข้าถึงได้ในเวลาเดียวกันในการตรวจหาอาการผิดปกติของหลอดลมและหลอดลมส่วนหลังคือการส่องกล้องตรวจหลอดลม

อาการหลักจากการส่องกล้องของอาการผิดปกติของหลอดลมและหลอดลมฝอยคือ แอมพลิจูดของการเคลื่อนไหวของระบบหายใจของผนังเยื่อของหลอดลมและหลอดลมฝอยหลักเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับปกติ และระดับของการตีบแคบของการหายใจออกด้วย จำไว้ว่าโดยปกติ เมื่อหายใจออกอย่างเงียบๆ จะสังเกตเห็นการโป่งพองของเยื่อเมือกเล็กน้อยเข้าไปในช่องว่างของหลอดลมและหลอดลมฝอย เมื่อหายใจเข้า การโป่งพองจะกลับสู่ตำแหน่งเดิม เมื่อหายใจเข้าแรงๆ หรือไอ การโป่งพองของผนังหลอดลมและหลอดลมฝอยหลักจะเพิ่มขึ้นเมื่อหายใจออก อย่างไรก็ตาม โดยปกติ การตีบแคบของช่องว่างดังกล่าวจะไม่เกิน 30%

ภาวะดิสคิเนเซียระดับ 1 จะทำให้หลอดลมและหลอดลมใหญ่แคบลงขณะหายใจออกเหลือ 2/3 ของช่องว่างระหว่างหลอดลมทั้งสองข้าง แต่ยังคงรูปร่างปกติ (ทรงกลม) ไว้ หรือช่องว่างระหว่างหลอดลมทั้งสองข้างแบนลง ภาวะดิสคิเนเซียระดับ 2 มีลักษณะเฉพาะคือผนังเยื่อด้านหลังและด้านหน้าปิดสนิทขณะหายใจออก และช่องว่างระหว่างหลอดลมและหลอดลมทั้งสองข้างแบนลงอย่างเห็นได้ชัด

อาการเคลื่อนของหลอดลมและหลอดลมฝอยในคนไข้โรคปอดอุดกั้นเรื้อรังอาจเพิ่มความต้านทานของหลอดลมและหลอดลมใหญ่ได้อย่างมีนัยสำคัญในระหว่างการหายใจออกแรง และทำให้การอุดตันของทางเดินหายใจขณะหายใจออกรุนแรงขึ้น

การเปลี่ยนแปลงของการอักเสบในเยื่อเมือก อาการอักเสบของเยื่อเมือกของหลอดลมและหลอดลมฝอยเมื่อส่องกล้อง ได้แก่:

• ภาวะเลือดคั่งของเยื่อเมือกของหลอดลมและหลอดลมฝอย
• อาการบวมของเยื่อเมือก;
• เลือดออกจากเยื่อเมือกในระหว่างการคลำด้วยเครื่องมือ
• การเปลี่ยนแปลงของรูปแบบหลอดเลือดของเยื่อเมือก;
• การสะสมของเมือกหรือสารคัดหลั่งที่มีเมือกเป็นหนองในแต่ละครั้ง (ในโรคหลอดลมอักเสบชนิดหวัด) หรือมีเนื้อหาเป็นหนองมากในช่องว่างของหลอดลม (เช่น ในโรคหลอดลมอักเสบชนิดหนอง) เป็นต้น

อาการหลังนี้มีความสำคัญอย่างยิ่งในการวินิจฉัยและบ่งชี้ถึงกระบวนการมีหนองในปอด แม้ว่าอาจไม่ได้เกิดจากหลอดลมอักเสบแบบมีหนองเสมอไป (หนองอาจเข้าไปในช่องว่างของหลอดลมจากเนื้อเยื่อถุงลม ฝี ฯลฯ) ภาพส่องกล้องดังกล่าวต้องได้รับการตรวจผู้ป่วยอย่างละเอียดเพิ่มเติมเสมอ

ตามการจำแนกประเภทที่พบบ่อยที่สุดโดย J. Lemoine (1965) พบว่ารอยโรคหลอดลมอักเสบมี 3 รูปแบบหลัก ซึ่งตรวจพบได้จากการตรวจดูด้วยสายตา:

1. โรคหลอดลมอักเสบชนิดแพร่กระจาย มีลักษณะเด่นคือการอักเสบลุกลามไปยังหลอดลมส่วนที่มองเห็นได้ทั้งหมด และไม่มีขอบเยื่อบุอักเสบที่ปลายสุด
2. โรคเยื่อบุหลอดลมอักเสบแบบแพร่กระจายบางส่วน ซึ่งอาการอักเสบคงอยู่ตลอดทุกหลอดลมที่มองเห็นได้ ยกเว้นหลอดลมส่วนบน
3. โรคหลอดลมอักเสบชนิดเฉพาะที่จำกัด (เฉพาะที่) ที่มีขอบเขตการเปลี่ยนแปลงของการอักเสบที่ชัดเจน ซึ่งเกิดขึ้นที่หลอดลมหลักและหลอดลมส่วนกลีบ และไม่มีอยู่ในหลอดลมส่วนปลายและส่วนย่อย

เมื่อศึกษาภาพทางกล้องเอนโดสโคปด้วยสายตา รวมถึงการเปลี่ยนแปลงทางเนื้อเยื่อวิทยาและเซลล์วิทยาภายในรูปแบบของโรคหลอดลมอักเสบชนิดเอนโดบรอนโคปตามที่ได้อธิบายไว้ จะสามารถแยกแยะโรคหลอดลมอักเสบได้หลายประเภท ดังนี้

• โรคเยื่อบุหลอดลมอักเสบชนิดธรรมดา (โรคหวัด)
• โรคหลอดลมอักเสบชนิดมีหนอง
• โรคหลอดลมอักเสบฝ่อ

โรคหลอดลมอักเสบชนิดเอสโตรเจน (endobronchitis) มักพบในผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง ในกรณีนี้ การตรวจด้วยกล้องจะพบภาวะเลือดคั่ง อาการบวมน้ำ และเลือดออกจากเยื่อบุหลอดลมมากขึ้น โรคหลอดลมอักเสบชนิดมีหนองจะมีลักษณะเด่นคือมีเสมหะเป็นหนองอยู่ในช่องว่างของหลอดลม และโรคหลอดลมอักเสบชนิดฝ่อจะมีลักษณะเด่นคือเยื่อเมือกบางลงและแห้ง มีหลอดเลือดขยายตัว เยื่อบุหลอดลมมีลักษณะพับเป็นแผ่นเล็กๆ ปากต่อมหลอดลมบวมและขยาย และมีแนวโน้มที่จะมีเลือดออก

เมื่อประเมินผลการตรวจด้วยกล้อง ควรจำไว้ว่าการตรวจดูเยื่อบุด้วยสายตาสามารถทำได้เฉพาะหลอดลมส่วนที่มีระดับ 5-7 เท่านั้น หากต้องการทราบข้อมูลเกี่ยวกับความเสียหายของหลอดลมส่วนเล็ก ซึ่งมักเกิดขึ้นกับผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง สามารถใช้ผลการศึกษาการล้างหลอดลมหรือวัสดุ BAL ได้

การตรวจ BALF ที่ได้จากการส่องกล้องหลอดลม ได้แก่:

1. การศึกษาองค์ประกอบเซลล์ของเนื้อหาในหลอดลมและถุงลม
2. การตรวจหาจุลินทรีย์ก่อโรคและหากเป็นไปได้ ให้ระบุตัวการที่ทำให้เกิดกระบวนการอักเสบติดเชื้อ และหากจำเป็น
3. การวิเคราะห์ทางชีวเคมีของ BALF (การกำหนดปริมาณของโปรตีน ไขมัน เอนไซม์ อิมมูโนโกลบูลิน ฯลฯ)

ขอบเขตของการศึกษา BALF จะถูกกำหนดในแต่ละครั้งโดยงานการวินิจฉัยที่เฉพาะเจาะจงที่แพทย์ต้องเผชิญ

การวิเคราะห์ทางเซลล์วิทยาของ BALF เพื่อศึกษาองค์ประกอบของเซลล์ในหลอดลมและถุงลม BALF จะถูกปั่นเหวี่ยงที่อุณหภูมิ +4°C และเตรียมสเมียร์จากตะกอน จากนั้นย้อมด้วยสี Romanovsky-Giemsa หรือสีย้อมอื่นๆ แล้วนำไปตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ จำนวนเซลล์ทั้งหมดใน BALF 1 มล. จะถูกนับด้วยเครื่องเฮโมไซโทมิเตอร์หรือเครื่องวิเคราะห์เฮโมอัตโนมัติ

โดยปกติ จำนวนเซลล์ใน BAL 1 มล. จะอยู่ที่ 0.5-10.5 x 10 ⁵ในจำนวนนี้ แมคโครฟาจในถุงลมมีสัดส่วนมากกว่า 90% ขององค์ประกอบทั้งหมดในเซลล์ ลิมโฟไซต์คิดเป็นประมาณ 7% และนิวโทรฟิลคิดเป็นน้อยกว่า 1% องค์ประกอบอื่นๆ ในเซลล์มีน้อยมาก

การวินิจฉัยโรคปอดโดยอาศัยผลการตรวจทางเซลล์วิทยาของ BALF จะขึ้นอยู่กับการเปลี่ยนแปลงอัตราส่วนขององค์ประกอบเซลล์หลัก (แมคโครฟาจถุงลม ลิมโฟไซต์ และนิวโทรฟิล) การตรวจพบสิ่งแปลกปลอมเพิ่มเติมในเซลล์เหล่านี้ และการรบกวนทางสัณฐานวิทยาและคุณสมบัติทางฮิสโตเคมีของเซลล์ ตลอดจนการตรวจพบเซลล์ก่อโรคใหม่ ในผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง จะตรวจพบการเพิ่มขึ้นของปริมาณนิวโทรฟิลและลิมโฟไซต์ใน BALF

การตรวจทางจุลชีววิทยาของ BALF

การตรวจเชื้อก่อโรคของกระบวนการอักเสบในปอดในหลอดลมและหลอดลมถุงลมนั้นมีความสำคัญอย่างยิ่งในทางปฏิบัติ ความสำคัญในการวินิจฉัยของการตรวจทางจุลชีววิทยาด้วยการล้างหลอดลมและหลอดลมฝอย (น้ำล้างหลอดลม) และ BALF นั้นสูงกว่าการตรวจเสมหะเล็กน้อย เนื่องจากสามารถเก็บวัสดุสำหรับการตรวจได้โดยตรงจากรอยโรค การตรวจทางจุลชีววิทยาของ BALF นั้นมีคุณค่าในการวินิจฉัยสูงโดยเฉพาะในการติดเชื้อทางเดินหายใจที่เกิดจาก Pneumocystis carini, Mycobacterium tuberculosis, cytomegalovirus, เชื้อรา และเชื้อก่อโรคอื่นๆ

ขณะเดียวกัน ความซับซ้อนของขั้นตอนการส่องกล้องหลอดลมด้วยการดูดเอาเนื้อหาในหลอดลมหรือถุงลมออกยังไม่ทำให้สามารถใช้วิธีนี้ในการระบุสาเหตุของกระบวนการอักเสบและกำหนดความไวของจุลินทรีย์ต่อยาปฏิชีวนะได้อย่างแพร่หลาย ดังนั้น ในกรณีส่วนใหญ่ การตรวจเสมหะทางจุลชีววิทยาจึงยังคงเป็นทางเลือกที่ดีกว่า

วิธีการส่องกล้องหลอดลมเพื่อตรวจ BALF เพื่อตรวจหาสาเหตุของกระบวนการติดเชื้อนั้นดูเหมือนจะเหมาะสมเฉพาะในกรณีที่ไม่มีเสมหะด้วยเหตุผลต่างๆ หรือผลการตรวจทางจุลชีววิทยาน่าสงสัย และตรวจพบว่ากระบวนการอักเสบดำเนินไปอย่างรวดเร็วทางคลินิก และการรักษาตามที่กำหนดไม่ได้ผล ในทางปฏิบัติทางคลินิก มักใช้การตรวจ BALF ทางจุลชีววิทยาที่ได้จากการส่องกล้องหลอดลมในกรณีที่มีข้อบ่งชี้อื่นๆ สำหรับการส่องกล้องหลอดลม

การตรวจสอบทางชีวเคมีของ BALF โดยการกำหนดปริมาณโปรตีน กรดซาลิก แฮปโตโกลบิน ผลิตภัณฑ์ของลิพิดเปอร์ออกซิเดชัน สารต้านอนุมูลอิสระ และสารอื่นๆ ถือเป็นแนวทางที่มีแนวโน้มดีมากในการประเมินกิจกรรมและระดับของกระบวนการอักเสบในปอดและหลอดลม และการวินิจฉัยแยกโรคของความเสียหายของหลอดลมบางรูปแบบ อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีการนำไปใช้อย่างแพร่หลายในทางคลินิก

การตรวจสอบวัสดุที่ได้จากการตรวจชิ้นเนื้อ

การตรวจทางเซลล์วิทยา วัสดุสำหรับการตรวจทางเซลล์วิทยาได้แก่ การตรวจสเมียร์ที่ได้จากการส่องกล้องหลอดลม การขูดด้วยแปรงจากบริเวณที่ได้รับผลกระทบ การดูดสิ่งที่อยู่ในหลอดลม BALF การเจาะ และการพิมพ์ชิ้นเนื้อที่ตัดชิ้นเนื้อออก การตรวจทางเซลล์วิทยาของวัสดุที่ได้จากการตัดชิ้นเนื้อช่วยให้สามารถวินิจฉัยการเปลี่ยนแปลงทางสัณฐานวิทยาของเซลล์ที่เป็นลักษณะของกลุ่มโรคปอดขนาดใหญ่ (เช่น โรคอักเสบเฉียบพลันหรือเรื้อรัง) หรือแม้แต่สัญญาณที่บ่งบอกโรคเฉพาะบุคคลได้ด้วยความน่าจะเป็นสูง

ดังนั้น การเปลี่ยนแปลงจากการอักเสบเฉียบพลันในปอดและหลอดลม (หลอดลมอักเสบ ปอดบวม ฝี) จะมีลักษณะเฉพาะคือมีมวลเนื้อตายที่ไม่มีรูปร่าง เม็ดเลือดขาวที่มีนิวเคลียสจำนวนมาก และมีการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างเชิงปฏิกิริยาในเซลล์เยื่อบุผิวจนถึงขั้นเกิดภาวะ atypia

ในโรคอักเสบเรื้อรัง วัสดุชิ้นเนื้อจะเผยให้เห็นเซลล์ที่แทรกซึมจากการอักเสบ (เม็ดเลือดขาวหลายรูปร่าง ลิฟโฟไซต์ โมโนไซต์ เซลล์พลาสมา แมคโครฟาจ ฯลฯ) การเปลี่ยนแปลงเชิงปฏิกิริยาในเซลล์เยื่อบุหลอดลม และภาวะเซลล์ถ้วยขยายตัว

การตรวจชิ้นเนื้อทางจุลพยาธิวิทยา สำหรับการตรวจชิ้นเนื้อทางจุลพยาธิวิทยา จะใช้การเตรียมไมโครจากชิ้นเนื้อที่ได้จากการตรวจชิ้นเนื้อโดยตรงของเยื่อเมือกของหลอดลมและหลอดลมฝอย การตรวจชิ้นเนื้อผ่านหลอดลม การตรวจชิ้นเนื้อผ่านหลอดลม และการตรวจชิ้นเนื้อประเภทอื่น ๆ ของต้นหลอดลมและหลอดลมฝอย เนื้อเยื่อปอด ต่อมน้ำเหลือง และเยื่อหุ้มปอด

ในผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง วิธีนี้สามารถใช้ในการระบุสัญญาณทางสัณฐานวิทยาที่เป็นลักษณะเฉพาะของการอักเสบเรื้อรังของเยื่อบุหลอดลมได้ เช่น การเปลี่ยนแปลงของเยื่อบุหลอดลม อาการบวมน้ำและการแทรกซึมของเม็ดเลือดขาวของผนังหลอดลม การเพิ่มจำนวนของต่อมหลอดลม ฯลฯ ในผู้ป่วยโรคหลอดลมอักเสบฝ่อ พบว่าจำนวนของเซลล์ถ้วยที่หลั่งและเซลล์ชั้นฐานลดลง ปริมาณเซลล์ที่เสื่อมของเยื่อบุหลอดลมเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ และพบสัญญาณทางเนื้อเยื่อวิทยาของการฝ่อและเมตาพลาเซียของเยื่อบุหลอดลม

การประเมินการทำงานของระบบหายใจภายนอก

วิธีการที่สำคัญที่สุดในการประเมินเชิงปริมาณของระดับความผิดปกติของระบบระบายอากาศในผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง ความรุนแรงของโรค และลักษณะของการอุดตันของหลอดลม คือ การพิจารณาการทำงานของระบบทางเดินหายใจภายนอก (ERF)

ภาพรวมที่สมบูรณ์ที่สุดของความผิดปกติเหล่านี้สามารถได้มาจากการวิเคราะห์โครงสร้างของความจุปอดทั้งหมด ซึ่งกำหนดโดยใช้วิธีการตรวจพลีทิสโมกราฟีทั้งตัว อย่างไรก็ตาม การใช้การวิจัยวิธีที่ซับซ้อนและมีราคาแพงนี้ยังมีข้อจำกัดในการปฏิบัติทางคลินิกอย่างกว้างขวาง ดังนั้น การประเมิน FVD ในผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังจึงมักดำเนินการโดยใช้วิธีการตรวจสไปโรกราฟีด้วยคอมพิวเตอร์และการวิเคราะห์เชิงปริมาณของลูปการไหล-ปริมาตร ในผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง วิธีนี้ให้ผลลัพธ์ที่ยอมรับได้ค่อนข้างมากในการประเมินระดับการแสดงออกของกลุ่มอาการหลอดลมอุดตัน

ตามแนวคิดสมัยใหม่ สัญญาณหลักของอาการหายใจลำบากคือการหายใจออกช้าๆ เนื่องจากความต้านทานทางเดินหายใจเพิ่มขึ้น ตัวบ่งชี้หลักของอาการหายใจลำบากที่สะท้อนถึงความผิดปกติเหล่านี้ ได้แก่:

• FEV1 - ปริมาตรการหายใจออกแรงใน 1 วินาที
• FEV1/FVC (ดัชนี Tiffeneau);
• อัตราการหายใจออกแรงโดยเฉลี่ยอยู่ที่ 25-75% ของ FVC (FEV 25%-75%)
• อัตราการหายใจออกแรงสูงสุดที่ 25%, 50% และ 75% ของ FVC (FVC25%, FVC50%, FVC75%)

ในทางคลินิกโดยทั่วไป จะใช้ตัวบ่งชี้ FEV1 ซึ่งถือเป็นเครื่องหมายบ่งชี้ของโรคหลอดลมอุดตัน เชื่อกันว่าการลดลงของตัวบ่งชี้นี้ต่ำกว่า 80% ของค่าที่คาดไว้เป็นสัญญาณของโรคหลอดลมอุดตัน

ในขณะเดียวกัน ควรจำไว้ว่าค่าสัมบูรณ์ของ FEV1 อาจลดลงได้ไม่เฉพาะในกรณีที่หลอดลมอุดตันเท่านั้น แต่ยังรวมถึงอาการผิดปกติที่จำกัดอย่างรุนแรงด้วย เนื่องจากปริมาตรและความจุของปอดทั้งหมดลดลงตามสัดส่วน รวมทั้ง FVC และ FEV1 ดังนั้น ดัชนี Tiffio จึงเป็นตัวบ่งชี้ที่เชื่อถือได้มากกว่าสำหรับอาการหลอดลมอุดตัน ซึ่งก็คือ อัตราส่วนของ FEV1 ต่อ FVC (FEV1/FVC) การลดลงของตัวบ่งชี้นี้น้อยกว่า 70% ในกรณีส่วนใหญ่บ่งชี้ว่ามีภาวะหลอดลมอุดตัน

ตัวบ่งชี้ที่ให้ข้อมูลได้มากกว่าสำหรับการอุดตันทางเดินหายใจขนาดเล็กคือตัวบ่งชี้ SOC25-75% ซึ่งก็คืออัตราการไหลของอากาศโดยเฉลี่ยระหว่างการหายใจออกแรงๆ โดยวัดที่ระดับปริมาตรปอดที่ค่อนข้างเล็ก ตัวอย่างเช่น ได้มีการแสดงให้เห็นว่าตัวบ่งชี้ SOC25-75% เป็นเครื่องหมายสไปโรกราฟีที่วัดค่าความต้านทานทางเดินหายใจขนาดเล็กที่เพิ่มขึ้นได้เร็วและไวกว่า ในกรณีนี้ รูปร่างของห่วงการไหล-ปริมาตรจะเปลี่ยนไป โดยบริเวณปลายสุดของส่วนการหายใจออกของห่วงจะเว้าลง ซึ่งบ่งชี้ว่าส่วนหนึ่งของ FVC ที่ระดับปริมาตรปอดขนาดเล็กจะถูกหายใจออกด้วยอัตราปริมาตรที่ค่อนข้างต่ำ ซึ่งเป็นเรื่องปกติสำหรับการอุดตันทางเดินหายใจขนาดเล็ก

ในขณะเดียวกัน ควรจำไว้ว่าการตีความการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นในตัวบ่งชี้ SOC25-75% และรูปร่างของส่วนสุดท้ายของวงจรการไหล-ปริมาตรนั้นยังไม่ได้รับการยอมรับโดยทั่วไป

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

การประเมินระดับการอุดตันของหลอดลม

ตามคำแนะนำของ European Respiratory Society (ERS) ในปี 1995 เพื่อประเมินระดับการอุดตันของหลอดลมในผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังและความรุนแรงของโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง ค่า FEV1 จึงถูกนำมาใช้ในทางคลินิกในปัจจุบัน เนื่องจากแม้จะมีข้อจำกัดมากมาย แต่ตัวบ่งชี้นี้วัดได้ง่ายมากและทำซ้ำได้เพียงพอ โดยสามารถแยกแยะระดับการลดลงของค่า FEV1 ที่เกี่ยวข้องได้ 3 ระดับ

• ระดับอ่อน - FEV1 > 70% ของค่าที่คาดการณ์
• ระดับปานกลาง - FEV1 อยู่ในช่วง 50 ถึง 69%;
• ระดับรุนแรง - FEV1 < 50%

ระดับการลดลงของค่าสัมบูรณ์ของ FEV1 มีความสัมพันธ์ที่ดีกับการพยากรณ์โรค ดังนั้น ในผู้ป่วยที่มีอาการทางเดินหายใจอุดตันปานกลางและค่า FEV1 มากกว่า 1 ลิตร อัตราการเสียชีวิตใน 10 ปีจะสูงกว่าในผู้ที่ไม่ได้เป็นโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังเล็กน้อย หากในผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังที่มีค่า FEV1 สัมบูรณ์น้อยกว่า 0.75 ลิตร อัตราการเสียชีวิตในช่วง 1 ปีแรกนับจากวันที่เริ่มสังเกตอาการจะอยู่ที่ประมาณ 30% และในช่วง 10 ปีของการสังเกตอาการ อัตราการเสียชีวิตจะสูงถึง 90-95%

เกณฑ์การจำแนกผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังตามระยะของโรคที่ American Thoracic Society แนะนำและพบเห็นทั่วไปในเอกสารทางการแพทย์ของรัสเซียในปัจจุบันนั้นส่วนใหญ่มักจะพิจารณาจากระดับการลดลงของ FEV1 อย่างไรก็ตาม เกณฑ์ดังกล่าวมีความแตกต่างเล็กน้อยจากคำแนะนำข้างต้นของ EPO ตามข้อเสนอของ American Thoracic Society ควรแบ่งระยะของโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังออกเป็น 3 ระยะ ดังนี้

• ระยะที่ 1 - FEV1 มากกว่า 50% ของค่าที่คาดไว้ โรคนี้ทำให้คุณภาพชีวิตลดลงเล็กน้อยและต้องไปพบแพทย์ทั่วไปเป็นระยะๆ ไม่จำเป็นต้องตรวจผู้ป่วยอย่างละเอียดมากขึ้น เช่น การศึกษาองค์ประกอบของก๊าซในเลือดแดงและปริมาตรปอด
• ระยะที่ 2 - FEV1 จาก 35% เป็น 49% ของค่าที่คาดหวัง คุณภาพชีวิตลดลงอย่างมีนัยสำคัญ จำเป็นต้องไปพบแพทย์ที่สถานพยาบาลเป็นประจำ สังเกตอาการโดยแพทย์โรคปอด และกำหนดองค์ประกอบของก๊าซในเลือด โครงสร้างของความจุปอดทั้งหมด ความจุการแพร่กระจายของปอด และพารามิเตอร์อื่นๆ
• ระยะที่ 3 - FEV1 น้อยกว่า 35% ของค่าที่คาดไว้ โรคนี้ทำให้คุณภาพชีวิตลดลงอย่างมาก จำเป็นต้องไปพบแพทย์ที่สถานพยาบาลเป็นประจำ สังเกตอาการโดยแพทย์โรคปอด ตรวจร่างกายผู้ป่วยอย่างละเอียด รวมทั้งตรวจวัดองค์ประกอบของก๊าซในเลือด โครงสร้างของความจุปอดทั้งหมด ความสามารถในการแพร่กระจายของปอด การต้านทานหลอดลม เป็นต้น หากตรวจพบว่าหลอดเลือดแดงมีออกซิเจนในเลือดต่ำ (PaO2 น้อยกว่า 55 มม.ปรอท) ผู้ป่วยจะเป็นผู้เข้ารับการบำบัดด้วยออกซิเจน

ดังนั้น ตามการจำแนกประเภทนี้ การลดลงของ FEV1 เหลือต่ำกว่า 50% ถือเป็นสัญญาณของระยะที่ 2 ของโรค (และโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังระดับปานกลาง) ในขณะที่ตามเกณฑ์ของระดับการอุดตันของหลอดลมที่ ERS แนะนำ การลดลงเดียวกันของตัวบ่งชี้นี้สอดคล้องกับการอุดตันของหลอดลมรุนแรง

เกณฑ์สำหรับระดับของการอุดตันของหลอดลมที่ European Respiratory Society แนะนำนั้นสอดคล้องกับวัตถุประสงค์ของการแพทย์ในประเทศมากกว่า เนื่องจากเกณฑ์ดังกล่าวช่วยให้แพทย์สามารถให้ผู้เชี่ยวชาญ (แพทย์โรคปอด) เข้ามามีส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังได้เร็วขึ้น นอกจากนี้ การวินิจฉัยโรคจะแม่นยำกว่าหากไม่ระบุระยะของโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง ซึ่งไม่เพียงแต่ขึ้นอยู่กับค่า FEV1 เท่านั้น แต่ยังขึ้นอยู่กับลักษณะการทำงานและสัณฐานวิทยาเชิงวัตถุของโรคด้วย เช่น ระดับของการอุดตันของหลอดลมและภาวะระบบทางเดินหายใจล้มเหลว การมีถุงลมโป่งพองในปอด ระดับและลักษณะของความผิดปกติของการแลกเปลี่ยนก๊าซ การมีสัญญาณของความดันโลหิตสูงในหลอดเลือดแดงปอด รวมถึงโรคหัวใจปอดเรื้อรังที่มีการชดเชยและชดเชย เป็นต้น

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

การตรวจสอบความสามารถในการกลับคืนได้ของการอุดตันของหลอดลม

เพื่อตรวจสอบความสามารถในการกลับคืนสู่ภาวะหลอดลมอุดตันในผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง แนะนำให้ใช้การทดสอบขยายหลอดลม โดยส่วนใหญ่การทดสอบจะทำโดยการสูดดมสารกระตุ้นตัวรับอะดรีเนอร์จิกเบตา₂ ที่ออกฤทธิ์สั้น:

• ซัลบูตามอล (2.5-5 มก.);
• เฟโนเทอรอล (0.5-1.5 มก.);
• เทบูทามีน (5-10 มก.)

ประเมินผลการขยายหลอดลมหลังจาก 15 นาที

ยังสามารถใช้ยาต้านโคลีเนอร์จิกได้ เช่น ไอพราโทรเปียมโบรไมด์ ในขนาด 0.5 มก. (สูดพ่น) โดยวัดผลการขยายหลอดลม 30 นาทีหลังการสูดพ่น

ค่า FEV1 ที่เพิ่มขึ้น 15% หรือมากกว่านั้นบ่งชี้ว่ามีองค์ประกอบที่สามารถกลับคืนได้ของการอุดตันของหลอดลม โดยเฉพาะหลอดลมหดเกร็ง ซึ่งทำให้แนะนำให้กำหนดยาขยายหลอดลมที่เหมาะสมสำหรับการรักษาผู้ป่วยเหล่านี้อย่างแน่นอน ในขณะเดียวกัน ควรคำนึงไว้ด้วยว่าการไม่มีการตอบสนองต่อการสูดพ่นยาขยายหลอดลมระหว่างการทดสอบครั้งเดียวไม่ใช่เหตุผลที่จะไม่กำหนดการบำบัดด้วยยาขยายหลอดลม

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

การตรวจติดตาม FEV1

การตรวจ FEV1 ซ้ำๆ (การตรวจติดตาม) ช่วยให้ยืนยันการวินิจฉัยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังได้ในที่สุด เนื่องจากค่า FEV1 ลดลงมากกว่า 50 มล. ต่อปี ถือเป็นลักษณะเฉพาะของโรคนี้ โดยปกติแล้ว ในวัยผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ ตั้งแต่อายุ 35-40 ปี ค่า FEV1 ลดลงตามสรีรวิทยาไม่เกิน 25-30 มล. ต่อปี ความรุนแรงของค่า FEV1 ที่ลดลงต่อปีในผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังถือเป็นตัวบ่งชี้การพยากรณ์โรคที่แข็งแกร่งที่สุดซึ่งบ่งชี้ถึงอัตราการดำเนินของโรคหลอดลมอุดกั้นเรื้อรัง นอกจากนี้ อัตราการลดลงของค่า FEV1 ในผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังยังขึ้นอยู่กับอายุของผู้ป่วย ระยะเวลาในการสูบบุหรี่ จำนวนบุหรี่ที่สูบในแต่ละวัน ความถี่และความรุนแรงของการกำเริบของกระบวนการอักเสบในหลอดลมประจำปี จากการศึกษาพบว่าการกำเริบที่สำคัญทางคลินิกของหลอดลมอุดกั้นเรื้อรังทำให้ค่า FEV1 ลดลงอย่างรวดเร็ว ซึ่งจะคงอยู่นานถึง 3 เดือนหลังจากบรรเทาอาการอักเสบ

การกำหนดโครงสร้างความจุปอดรวม (TLC)

ในกรณีส่วนใหญ่ การจะระบุระดับการอุดตันของหลอดลมในผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังนั้น การระบุค่า FEV1, FEV1/FVC และ SEF 25-75% ก็เพียงพอแล้ว อย่างไรก็ตาม หากค่า FEV1 ลดลงอย่างมีนัยสำคัญ (น้อยกว่า 50% ของค่าที่คาดไว้) ตามกฎแล้ว จำเป็นต้องมีการศึกษาอย่างละเอียดมากขึ้นเกี่ยวกับกลไกของการลดการหายใจเข้าของปอด จำไว้ว่าการเปลี่ยนแปลงของการอักเสบและโครงสร้างในหลอดลมขนาดใหญ่และขนาดเล็ก อาการผิดปกติของหลอดลมและหลอดลมฝอยขณะหายใจออก หลอดลมขนาดเล็กที่ยุบตัวลง โรคถุงลมโป่งพองในปอด เป็นต้น สามารถระบุลักษณะเฉพาะที่ละเอียดยิ่งขึ้นเกี่ยวกับการมีส่วนร่วมของกลไกเหล่านี้ในการลดการหายใจเข้าของปอดได้ก็ต่อเมื่อศึกษาโครงสร้างของความจุปอดทั้งหมด (TLC) เท่านั้น

โดยทั่วไป ผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังจะมีความจุปอดทั้งหมด (TLC) ความจุคงเหลือของปอด (FRC) ปริมาตรคงเหลือ (RV) และอัตราส่วน RV/TLC เพิ่มขึ้น อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยบางรายอาจไม่แสดงการเพิ่มขึ้นของ TLC และ TLC ตามสัดส่วน เนื่องจากตัวบ่งชี้หลังอาจยังคงปกติ สาเหตุประการแรกคือความแตกต่างในระดับของการอุดตันของหลอดลม ดังนั้น หากการอุดตันของทางเดินหายใจขนาดใหญ่มีมากกว่า แสดงว่า TLC เพิ่มขึ้น ในขณะที่ TLC มักจะไม่เพิ่มขึ้น ในทางกลับกัน หากการอุดตันของหลอดลมส่วนปลายที่มีขนาดเล็กกว่า ตัวบ่งชี้ทั้งสองจะเพิ่มขึ้นควบคู่กัน

ผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังชนิดถุงลมโป่งพองจะมีค่า RVC และ TLC ที่เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ ซึ่งสะท้อนถึงการยืดตัวของเนื้อปอดมากเกินไปอย่างเห็นได้ชัด ผู้ป่วยเหล่านี้มี FEV1 ลดลงอย่างมีนัยสำคัญ ในขณะที่ความต้านทานการหายใจเข้าของหลอดลมทั้งหมดยังคงปกติ

ในผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังชนิดหลอดลมอักเสบ ปริมาตรคงเหลือ (RV) จะเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ แม้ว่าความจุรวมของปอด (TLC) อาจยังคงปกติหรือเพิ่มขึ้นเพียงเล็กน้อยก็ตาม FEV1 จะลดลงควบคู่ไปกับการเพิ่มขึ้นของความต้านทานของหลอดลมระหว่างการหายใจเข้า

เมื่อมีโรคที่จำกัดการระบายอากาศ ค่า RVC และ TLC จะยังคงปกติหรือลดลงพร้อมกับ FRC ในกรณีของโรคอุดกั้นทางเดินหายใจ ค่า RVC/TLC จะเพิ่มขึ้น (มากกว่า 35%) และ FRC/TLC (มากกว่า 50%) ในกรณีของโรคที่มีการระบายอากาศผิดปกติแบบผสม ค่า TLC ลดลงและอัตราส่วน RVC/TLC และ FRC/TLC เพิ่มขึ้นพร้อมกัน

อย่างไรก็ตาม ควรจำไว้ว่าการกำหนดโครงสร้างของความจุปอดทั้งหมดยังคงเป็นสิทธิพิเศษของศูนย์การแพทย์เฉพาะทางขนาดใหญ่

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

การศึกษาความสามารถในการแพร่กระจายของปอด

ความสามารถในการแพร่กระจายของปอดที่บกพร่องยังเป็นหนึ่งในจังหวะที่สำคัญที่สุดในการพัฒนาภาวะขาดออกซิเจนในหลอดเลือดแดงในผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังและถุงลมโป่งพอง ความสามารถในการแพร่กระจายของปอดที่ลดลงมีความเกี่ยวข้องกับการลดลงของพื้นที่ที่มีประสิทธิภาพของเยื่อบุถุงลม-หลอดเลือดฝอย ซึ่งเป็นเรื่องปกติมากในผู้ป่วยโรคถุงลมโป่งพองในปอดชนิดปฐมภูมิ ในโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังชนิดหลอดลมอักเสบ ความสามารถในการแพร่กระจายของปอดจะลดลงในระดับที่น้อยกว่า

องค์ประกอบของก๊าซในเลือด

การกำหนดองค์ประกอบของก๊าซ (PaO2, PaCO2) และค่า pH ของเลือดเป็นลักษณะที่สำคัญที่สุดอย่างหนึ่งของภาวะระบบทางเดินหายใจล้มเหลวที่เกิดขึ้นในผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังที่รุนแรง ขอให้เราจำไว้ว่าสาเหตุของภาวะขาดออกซิเจนในเลือดแดง (PaO2 ลดลง) ในผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังคือความผิดปกติของความสัมพันธ์ระหว่างการระบายอากาศและการไหลเวียนของเลือดในปอด ซึ่งเกิดจากความไม่สม่ำเสมออย่างชัดเจนของการระบายอากาศในถุงลม รวมถึงความผิดปกติของความสามารถในการแพร่กระจายของปอดในระหว่างการพัฒนาของโรคถุงลมโป่งพอง ภาวะคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูง (PaCO2 เพิ่มขึ้น > 45 mmHg) ซึ่งเกิดขึ้นในระยะหลังของโรคนั้นเกี่ยวข้องกับภาวะระบบทางเดินหายใจล้มเหลวที่เกิดจากการเพิ่มขึ้นของช่องว่างที่ไม่ทำงานและการลดลงของการทำงานของกล้ามเนื้อหายใจของกะบังลม

ภาวะกรดในทางเดินหายใจ (ค่า pH ในเลือดลดลงเหลือต่ำกว่า 7.35) ซึ่งมักพบในผู้ป่วยที่มีภาวะระบบทางเดินหายใจล้มเหลวเรื้อรัง จะได้รับการชดเชยเป็นระยะเวลานานโดยการผลิตโซเดียมไบคาร์บอเนตโดยไตเพิ่มขึ้น ซึ่งเป็นเหตุผลในการรักษาระดับ pH ให้เป็นปกติ

โดยทั่วไปแล้ว ความจำเป็นในการกำหนดองค์ประกอบของก๊าซในเลือดและความสมดุลของกรด-ด่างจะเกิดขึ้นในผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังที่อยู่ในภาวะวิกฤต เช่น ผู้ป่วยที่มีภาวะระบบทางเดินหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน การวัดเหล่านี้จะดำเนินการในหน่วยดูแลผู้ป่วยหนัก (การช่วยชีวิต) เนื่องจากการกำหนดองค์ประกอบของก๊าซต้องได้รับตัวอย่างเลือดจากหลอดเลือดแดงโดยการเจาะหลอดเลือดแดงต้นขาหรือหลอดเลือดแดงต้นแขน วิธีดังกล่าวจึงไม่ถือเป็นกิจวัตรและปลอดภัยอย่างสมบูรณ์ ดังนั้น ในทางปฏิบัติ มักใช้การวัดออกซิเจนในเลือดซึ่งเป็นวิธีที่ค่อนข้างง่าย เพื่อประเมินความสามารถของปอดในการทำให้เลือดอิ่มตัวด้วยออกซิเจน (ออกซิเจน)

การตรวจวัดออกซิเจนในเลือดเป็นวิธีการวัดค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนในฮีโมโกลบิน (SaO2) ในหลอดเลือดแดงที่เต้นเป็นจังหวะ

วิธีนี้ไม่สามารถประเมินระดับ PaCO2 ได้ ซึ่งจำกัดความสามารถในการวินิจฉัยได้อย่างมาก นอกจากนี้ ควรจำไว้ว่าตัวบ่งชี้ O2 ได้รับอิทธิพลจากหลายปัจจัย เช่น อุณหภูมิร่างกาย ความเข้มข้นของเฮโมโกลบินในเลือด ค่า pH ของเลือด และคุณลักษณะทางเทคนิคบางประการของอุปกรณ์

เชื่อกันว่าเมื่อตัวบ่งชี้ SaO2 ลดลงต่ำกว่า 94% ควรตรวจการกำหนดองค์ประกอบก๊าซในเลือดแดงแบบเจาะลึก หากภาวะดังกล่าวจำเป็นต้องประเมินออกซิเจนและการระบายอากาศของปอดที่แม่นยำกว่า

การตรวจคนไข้

ข้อมูลการตรวจร่างกายขึ้นอยู่กับความรุนแรงและระยะเวลาของหลอดลมอักเสบอุดกั้นเรื้อรัง ในระยะเริ่มแรกของโรคไม่มีลักษณะเด่นใดๆ เมื่อหลอดลมอักเสบอุดกั้นเรื้อรังดำเนินไปเนื่องจากการเกิดโรคถุงลมโป่งพอง รูปร่างของทรวงอกจะเปลี่ยนไป กลายเป็นรูปทรงกระบอก คอสั้น ซี่โครงตั้งตรง ขนาดทรวงอกด้านหน้า-หลังเพิ่มขึ้น กระดูกสันหลังส่วนอกโก่งมากขึ้น ช่องว่างเหนือกระดูกไหปลาร้าโป่งขึ้น การเคลื่อนตัวของทรวงอกขณะหายใจมีจำกัด การหดตัวของช่องว่างระหว่างซี่โครงจะชัดเจนมากขึ้น

ในโรคหลอดลมอักเสบอุดกั้นเรื้อรังที่รุนแรง หลอดเลือดดำคอจะบวม โดยเฉพาะขณะหายใจออก ส่วนขณะหายใจเข้า อาการบวมของหลอดเลือดดำคอจะลดลง

เมื่อระบบทางเดินหายใจล้มเหลวและหลอดเลือดแดงขาดออกซิเจน จะเกิดอาการเขียวคล้ำทั่วตัวและเยื่อเมือกที่มองเห็นได้ เมื่อหัวใจล้มเหลวในปอดเกิดขึ้น จะเกิดอาการเขียวคล้ำบริเวณขาส่วนล่าง อาการบวมน้ำบริเวณลิ้นปี่ และการหายใจส่วนบนจะมีลักษณะเฉพาะ

อาการทั่วไปของหลอดลมอักเสบอุดกั้นเรื้อรังคือการหายใจออกช้าๆ เพื่อตรวจจับอาการนี้ ผู้ป่วยจะถูกขอให้หายใจเข้าลึกๆ แล้วหายใจออกให้เร็วที่สุดและเต็มที่ โดยปกติ การหายใจออกเต็มกำลังจะใช้เวลาน้อยกว่า 4 วินาที แต่ในหลอดลมอักเสบอุดกั้นเรื้อรัง การหายใจจะใช้เวลานานกว่านี้มาก

การตรวจปอด

เสียงกระทบที่เกิดขึ้นในระหว่างการพัฒนาของโรคถุงลมโป่งพองในปอดจะมีสีเหมือนกล่อง ขอบล่างของปอดจะลดลง และการเคลื่อนไหวของขอบล่างของปอดจะลดลงอย่างมาก

การตรวจฟังเสียงปอดจะเผยให้เห็นการหายใจออกเป็นเวลานานและรูปแบบการหายใจแบบมีถุงลมโป่งพอง สัญญาณการตรวจฟังเสียงปอดแบบคลาสสิกของหลอดลมอักเสบเรื้อรังแบบอุดกั้นคือเสียงหวีดแห้งขณะหายใจตามปกติหรือหายใจออกแรงๆ ควรสังเกตว่าในกรณีที่หลอดลมอุดตันเล็กน้อย เสียงหวีดหรือเสียงหวีดจะตรวจพบได้เฉพาะในท่านอนราบเท่านั้น โดยเฉพาะขณะหายใจออกแรงๆ ("การอุดกั้นหลอดลมแฝง") ในกรณีที่หลอดลมอุดตันรุนแรง เสียงหวีดแห้งจะได้ยินได้แม้ในระยะไกล

ในการวินิจฉัยการอุดตันของหลอดลม ผู้ป่วยสามารถใช้การคลำการหายใจออกและการทดสอบการจับคู่ที่เสนอโดย BE Votchal

การคลำการหายใจออกทำได้ดังนี้ ในท่ายืน ผู้ป่วยหายใจเข้าลึกๆ จากนั้นหายใจออกด้วยแรงสูงสุดในฝ่ามือของแพทย์ซึ่งอยู่ห่างจากปากของผู้ป่วย 12 ซม. แพทย์จะกำหนดแรงของกระแสลมที่หายใจออก (แรง อ่อน ปานกลาง) โดยเปรียบเทียบกับแรงของการหายใจออกของตัวเอง ในเวลาเดียวกัน จะกำหนดระยะเวลาของการหายใจออก (ยาว - มากกว่า 6 วินาที สั้น - ตั้งแต่ 3 ถึง 6 วินาที สั้นมาก - มากถึง 2 วินาที) หากความสามารถในการเปิดของหลอดลมบกพร่อง แรงของการหายใจออกจะลดลงและระยะเวลาจะยาวนานขึ้น

การทดสอบไม้ขีดไฟทำได้ดังนี้ โดยวางไม้ขีดไฟห่างจากปากผู้ป่วย 8 ซม. แล้วให้ผู้ป่วยดับไฟ หากผู้ป่วยดับไม่ได้ แสดงว่าหลอดลมเปิดได้ไม่เต็มที่

การตรวจหัวใจและหลอดเลือด

เมื่อตรวจระบบหัวใจและหลอดเลือด มักตรวจพบภาวะหัวใจเต้นเร็วและความดันโลหิตอาจสูงขึ้น การเปลี่ยนแปลงเหล่านี้เกิดจากภาวะคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูงร่วมกับภาวะหลอดเลือดส่วนปลายขยายตัวและปริมาณเลือดที่สูบฉีดออกจากหัวใจเพิ่มขึ้น

ผู้ป่วยหลายรายมีอาการเต้นของลิ้นหัวใจส่วนบนเนื่องจากห้องล่างขวา การเต้นนี้อาจเกิดจากภาวะหัวใจห้องล่างขวาโตเกินปกติ (ในโรคหัวใจปอดเรื้อรัง) หรือตำแหน่งการเคลื่อนตัวของหัวใจเนื่องจากภาวะถุงลมโป่งพองในปอด

เสียงหัวใจจะอู้อี้เนื่องจากโรคถุงลมโป่งพอง และมักพบว่าเสียงที่สองในหลอดเลือดแดงปอดมีความดังมากขึ้นเนื่องจากความดันโลหิตสูงในปอด

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

การตรวจระบบย่อยอาหาร

ในโรคหลอดลมอักเสบเรื้อรังที่รุนแรง มักตรวจพบโรคกระเพาะเรื้อรังที่มีการทำงานของสารคัดหลั่งลดลง และอาจเกิดแผลในกระเพาะอาหารหรือลำไส้เล็กส่วนต้นได้ ในโรคถุงลมโป่งพองในปอดที่รุนแรง ตับจะยุบลง เส้นผ่านศูนย์กลางปกติ ซึ่งแตกต่างจากตับที่มีเลือดคั่ง ตับจะไม่เจ็บปวดและขนาดจะไม่เปลี่ยนแปลงหลังจากใช้ยาขับปัสสาวะ

อาการทางคลินิกของภาวะคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูง

เมื่อหลอดลมอุดตันอย่างต่อเนื่อง อาจทำให้เกิดภาวะคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูงเรื้อรังได้ อาการทางคลินิกในระยะเริ่มแรกของภาวะคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูง ได้แก่:

• การรบกวนการนอนหลับ - โรคนอนไม่หลับ ซึ่งอาจมาพร้อมกับความสับสนเล็กน้อย
• อาการปวดศีรษะ โดยจะรุนแรงมากขึ้นในเวลากลางคืน (ในช่วงเวลานี้ของวัน ภาวะคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูงจะรุนแรงขึ้นเนื่องจากระบบระบายอากาศไม่ดี)
• เพิ่มเหงื่อมากขึ้น
• ความอยากอาหารลดลงอย่างรวดเร็ว
• อาการกระตุกของกล้ามเนื้อ;
• อาการสั่นของกล้ามเนื้อใหญ่

เมื่อศึกษาองค์ประกอบของก๊าซในเลือด จะพบว่ามีการเพิ่มขึ้นของความดันย่อยของคาร์บอนไดออกไซด์

เมื่อระดับคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูงเพิ่มขึ้น ความสับสนก็จะเพิ่มมากขึ้น อาการรุนแรงของระดับคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูงคือโคม่าจากภาวะคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดต่ำ ซึ่งมาพร้อมกับอาการชัก

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

สไปโรกราฟี

ความสามารถในการเปิดของหลอดลมที่บกพร่องจะบ่งชี้โดยการลดลงของความจุชีวิตสูงสุดในปอด (FVC) และปริมาตรการหายใจออกแรงในวินาทีแรก (FEV1)

FVC คือปริมาณอากาศที่สามารถหายใจออกได้เร็วที่สุด ในผู้ที่มีสุขภาพดี FVC จะสูงกว่า 75% ของ VC ในภาวะหลอดลมอุดตัน FVC จะลดลงอย่างมาก

ในกรณีที่ไม่มีการอุดตันของหลอดลม อากาศอย่างน้อย 70% จะออกจากปอดในวินาทีแรกของการหายใจออกแรง

โดยทั่วไป FEV1 จะคำนวณเป็นเปอร์เซ็นต์ของความสามารถในการหายใจสูงสุด (ดัชนี Tiffeneau) ซึ่งปกติจะอยู่ที่ 75-83% ในโรคหลอดลมอักเสบอุดกั้นเรื้อรัง ดัชนี Tiffeneau จะลดลงอย่างมาก การพยากรณ์โรคหลอดลมอักเสบอุดกั้นเรื้อรังจะสัมพันธ์กับค่า FEV1 โดยที่ค่า FEV1 มากกว่า 1.25 ลิตร อัตราการรอดชีวิต 10 ปีจะอยู่ที่ประมาณ 50% และค่า FEV1 1 ลิตร หมายความว่าอายุขัยเฉลี่ยอยู่ที่ 5 ปี และค่า FEV1 0.5 ลิตร หมายความว่าผู้ป่วยมักมีอายุยืนยาวไม่เกิน 2 ปี ตามคำแนะนำของ European Respiratory Society (1995) ผู้ป่วยจะประเมินความรุนแรงของโรคหลอดลมอักเสบอุดกั้นเรื้อรังโดยคำนึงถึงค่า FEV1 การกำหนดค่า FEV1 ซ้ำๆ กันจะใช้เพื่อพิจารณาการดำเนินของโรค การลดลงของค่า FEV1 มากกว่า 50 มล. ต่อปีบ่งชี้ถึงการดำเนินของโรค

อาการหลอดลมอุดตันมีลักษณะเฉพาะคือมีอัตราการไหลออกสูงสุดลดลงในช่วง 25-75% ของ FVC (MEF25%) ซึ่งกำหนดโดยการวิเคราะห์เส้นโค้งปริมาตรการไหล

MEF25-75 ขึ้นอยู่กับความพยายามน้อยกว่า FEV1 ดังนั้นจึงทำหน้าที่เป็นตัวบ่งชี้การอุดตันของการไหลเวียนของอากาศในระยะเริ่มแรกของโรคได้ละเอียดอ่อนกว่า

ในโรคหลอดลมอักเสบอุดกั้นเรื้อรัง การระบายอากาศสูงสุดของปอด (MVL) จะลดลงอย่างมีนัยสำคัญ ซึ่งก็คือ ปริมาณอากาศสูงสุดที่ปอดระบายออกได้ใน 1 นาทีจากการหายใจเข้าลึกและบ่อยครั้ง

ค่าปกติของ MVL:

• ผู้ชายอายุต่ำกว่า 50 ปี – 80-100 ลิตร/นาที
• ผู้ชายอายุมากกว่า 50 ปีขึ้นไป - 50-80 ลิตร/นาที
• ผู้หญิงอายุต่ำกว่า 50 ปี - 50-80 ลิตร/นาที
• ผู้หญิงอายุมากกว่า 50 ปีขึ้นไป – 45-70 ลิตร/นาที

ค่าการระบายอากาศสูงสุดที่เหมาะสม (IMV) คำนวณได้จากสูตร:

DMVL = YEL x 35

โดยทั่วไป MVL จะอยู่ที่ 80-120% ของ DMVL ใน COB MVL จะลดลงอย่างมาก

การวัดความดันลม

โดยการใช้เครื่องวัดนิวโมตาโชเมทรี จะสามารถระบุความเร็วเชิงปริมาตรของกระแสอากาศในขณะหายใจเข้าและหายใจออกได้

ในผู้ชาย อัตราการไหลออกสูงสุดอยู่ที่ประมาณ 5-8 ลิตรต่อวินาที ในผู้หญิงอยู่ที่ 4-6 ลิตรต่อวินาที ตัวบ่งชี้เหล่านี้ยังขึ้นอยู่กับอายุของผู้ป่วยด้วย เราจึงเสนอให้กำหนดอัตราการไหลออกสูงสุดที่เหมาะสม (PMEF)

DMSF = VC จริง χ 1.2

เมื่อความสามารถในการเปิดของหลอดลมลดลง ความเร็วของการไหลเวียนของอากาศขณะหายใจออกจะลดลงอย่างมาก

การวัดอัตราการไหลสูงสุด

ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา การกำหนดสถานะของการเปิดผ่านของหลอดลมโดยใช้การวัดอัตราการไหลสูงสุด - การวัดอัตราการไหลสูงสุดขณะหายใจออก (ลิตร/นาที) - ได้รับความนิยมอย่างแพร่หลาย

ในความเป็นจริง การวัดอัตราการไหลสูงสุดช่วยให้เราสามารถกำหนดอัตราการไหลสูงสุดขณะหายใจออก (PEF) ได้ ซึ่งก็คือความเร็วสูงสุดที่อากาศสามารถออกจากทางเดินหายใจในระหว่างการหายใจออกแรงหลังจากการหายใจเข้าสูงสุด

ค่า PSV ของผู้ป่วยจะถูกเปรียบเทียบกับค่าปกติซึ่งคำนวณขึ้นอยู่กับส่วนสูง เพศ และอายุของผู้ป่วย

ในกรณีของภาวะหลอดลมเปิดผิดปกติ ค่า PSV จะต่ำกว่าปกติอย่างมีนัยสำคัญ ค่า PSV จะสัมพันธ์อย่างใกล้ชิดกับค่าปริมาตรการหายใจออกแรงๆ ในวินาทีแรก

แนะนำให้ทำการตรวจวัดอัตราการไหลสูงสุดไม่เพียงแต่ในโรงพยาบาลเท่านั้น แต่ยังทำที่บ้านด้วย เพื่อติดตามภาวะการเปิดของหลอดลม (PSV จะถูกกำหนดในเวลาต่างๆ ของวันก่อนและหลังการใช้ยาขยายหลอดลม)

หากต้องการทราบลักษณะเฉพาะที่ละเอียดมากขึ้นเกี่ยวกับสถานะของความสามารถในการเปิดของหลอดลมและการสร้างส่วนประกอบที่สามารถกลับคืนได้ของการอุดตันของหลอดลม จะใช้การทดสอบด้วยยาขยายหลอดลม (ยาต้านโคลีเนอร์จิกและยากระตุ้นเบตา 2-อะดรีเนอร์จิก)

การทดสอบเบโรดูอัล (การเตรียมละอองลอยแบบผสมที่มีไอพราโทรเปียมโบรไมด์ที่มีฤทธิ์ต้านโคลิเนอร์จิกและเฟโนเทอรอล ซึ่งเป็นสารกระตุ้นเบต้า2-อะดรีเนอร์จิก) ช่วยให้สามารถประเมินองค์ประกอบทั้งอะดรีเนอร์จิกและโคลิเนอร์จิกในการย้อนกลับการอุดตันของหลอดลมได้อย่างเป็นรูปธรรม ในผู้ป่วยส่วนใหญ่ หลังจากการสูดดมสารต้านโคลิเนอร์จิกหรือสารกระตุ้นเบต้า2-อะดรีเนอร์จิก พบว่าค่า FVC เพิ่มขึ้น การอุดตันของหลอดลมถือว่าย้อนกลับได้เมื่อค่า FVC เพิ่มขึ้น 15% หรือมากกว่าหลังจากสูดดมยาที่ระบุ ก่อนที่จะสั่งจ่ายยาขยายหลอดลม ขอแนะนำให้ทำการทดสอบทางเภสัชวิทยาที่ระบุ ผลการทดสอบการสูดดมจะประเมินหลังจากผ่านไป 15 นาที

การกำหนดการวินิจฉัย

ในการวินิจฉัยโรคหลอดลมอักเสบเรื้อรัง จำเป็นต้องพิจารณาถึงลักษณะของโรคต่อไปนี้ให้ครบถ้วนที่สุด:

• แบบหลอดลมอักเสบเรื้อรัง (อุดตัน, ไม่อุดตัน);
• ลักษณะทางคลินิก ห้องปฏิบัติการ และสัณฐานวิทยาของกระบวนการอักเสบในหลอดลม (หวัด, หนอง, หนอง);
• ระยะของโรค (กำเริบ, อาการหายแล้ว);
• ความรุนแรง (ตามการจำแนกประเภท ERS)
• การมีภาวะแทรกซ้อน (ถุงลมโป่งพองในปอด, ระบบทางเดินหายใจล้มเหลว, หลอดลมโป่งพอง, หลอดเลือดแดงปอดเกินขนาด, โรคหัวใจปอดเรื้อรัง, หัวใจล้มเหลว)

นอกจากนี้ หากเป็นไปได้ ควรถอดรหัสลักษณะของการติดเชื้อของโรค ซึ่งบ่งชี้ถึงเชื้อก่อโรคที่เป็นไปได้ของกระบวนการอักเสบในหลอดลม ในกรณีที่สามารถระบุความเกี่ยวข้องของโรค (หลอดลมอักเสบ) ได้อย่างชัดเจน อาจละคำว่า "COPD" ออกไปได้ ตัวอย่างเช่น:

• โรคหลอดลมอักเสบเรื้อรังชนิดไม่อุดตัน ระยะกำเริบ เกิดจากเชื้อนิวโมคอคคัส
• หลอดลมอักเสบเรื้อรังมีหนองไม่อุดตัน ระยะกำเริบ
• โรคหลอดลมอักเสบเรื้อรังแบบอุดกั้น ถุงลมโป่งพอง ระยะรุนแรงเล็กน้อย ระยะกำเริบ ภาวะหายใจล้มเหลวระดับ 1

คำว่า "COPD" มักใช้เมื่อทำการวินิจฉัยในกรณีที่รุนแรงมากขึ้น (ระดับปานกลางและรุนแรง) เมื่อระบุความเกี่ยวข้องทางโรคกับโรคทำให้เกิดความยากลำบากบางประการ แต่มีอาการทางคลินิกของโรคหลอดลมอุดตันและความเสียหายต่อโครงสร้างทางเดินหายใจของปอด ในกรณีนี้ คำว่า "COPD" หากเป็นไปได้จะถอดรหัสโดยระบุโรคที่ทำให้เกิดโรคนี้ ตัวอย่างเช่น:

• COPD: โรคหลอดลมอักเสบเรื้อรังจากการอุดกั้น โรคถุงลมโป่งพองในปอด ความรุนแรงปานกลาง ระยะกำเริบ ภาวะระบบหายใจล้มเหลวระดับ II โรคหัวใจปอดเรื้อรัง ชดเชย
• COPD: หลอดลมอักเสบเรื้อรังจากหนอง, ถุงลมโป่งพองในปอดแบบอุดกั้น อาการรุนแรง ระยะที่อาการทางคลินิกสงบ ภาวะหายใจล้มเหลวระดับ II โรคเม็ดเลือดแดงมาก โรคหัวใจปอดเรื้อรัง เสื่อมลง ภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง II FC
• โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง: หอบหืด หลอดลมอักเสบเรื้อรังมีหนอง ปอดโป่งพอง อาการรุนแรง ระยะกำเริบจากการรวมกันของเชื้อ Haemophilus influenzae และ Moraxella ภาวะหายใจล้มเหลวระดับ II โรคหัวใจปอดเรื้อรัง ภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง II FC