การวินิจฉัยโรคหลอดเลือดสมองตีบ

เมื่อรวบรวมประวัติของโรค จำเป็นต้องค้นหาว่าโรคหลอดเลือดสมองเริ่มต้นเมื่อใด รวมถึงความเร็วและลำดับของอาการบางอย่างที่เกิดขึ้น ความสำคัญเป็นพิเศษคือการเปลี่ยนแปลงของอาการทางสมองทั่วไป (ระดับสติสัมปชัญญะลดลง อาเจียน ชักทั่วไป) และอาการเฉพาะที่ (ความผิดปกติของการเคลื่อนไหว การพูด การรับความรู้สึก) โดยทั่วไปแล้ว โรคหลอดเลือดสมองจะมีอาการทางระบบประสาทที่เกิดขึ้นอย่างกะทันหัน อาการเฉพาะที่อาจเป็นปัจจัยสำคัญในการวินิจฉัยโรคหลอดเลือดสมองเฉียบพลัน

ในการรวบรวมประวัติการรักษาของคนไข้ จำเป็นต้องระบุปัจจัยเสี่ยงที่อาจเกิดโรคหลอดเลือดสมอง ได้แก่ ความดันโลหิตสูง เบาหวาน ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะและความผิดปกติของจังหวะการเต้นของหัวใจอื่นๆ หลอดเลือดแดงแข็ง โรคหลอดเลือดในอดีต (เช่น กล้ามเนื้อหัวใจตาย อุบัติเหตุหลอดเลือดสมองเฉียบพลัน) ไขมันในเลือดสูง การสูบบุหรี่ เป็นต้น นอกจากนี้ ยังจำเป็นต้องค้นหาประวัติการรักษาทางหลอดเลือดที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมของญาติคนไข้ด้วย

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

การตรวจร่างกาย

การตรวจร่างกายผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองเฉียบพลันจะดำเนินการตามกฎเกณฑ์ที่ยอมรับกันโดยทั่วไปสำหรับระบบอวัยวะต่างๆ (ระบบทางเดินหายใจ ระบบหัวใจและหลอดเลือด ระบบย่อยอาหาร ระบบปัสสาวะ เป็นต้น) เมื่อประเมินสถานะทางระบบประสาท จะสังเกตการมีอยู่และความรุนแรงของอาการทางสมองทั่วไป (ระดับสติสัมปชัญญะลดลง ปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน อาการชักทั่วไป) อาการเยื่อหุ้มสมอง และอาการทางระบบประสาทเฉพาะที่ เพื่อระบุอาการเหล่านี้ จำเป็นต้องประเมินการทำงานของเส้นประสาทสมอง ระบบสั่งการ ระบบประสาทรับความรู้สึกและการประสานงาน ระบบสืบพันธุ์ และการทำงานของจิตใจขั้นสูงอย่างสม่ำเสมอ

การประเมินเชิงปริมาณความรุนแรงของความบกพร่องทางระบบประสาทในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองสามารถทำได้โดยใช้มาตราการให้คะแนนเฉพาะ เช่น NIH Stroke Scale, Scandinavian scale เป็นต้น ระดับการฟื้นตัวทางการทำงานของผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองจะได้รับการประเมินโดยใช้ดัชนี Barthel, มาตรา Rankin ที่ปรับเปลี่ยน และมาตราผลลัพธ์ของ Glasgow

การวินิจฉัยโรคหลอดเลือดสมองตีบในห้องปฏิบัติการ

ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองควรได้รับการตรวจเลือดทางคลินิก (รวมทั้งจำนวนเกล็ดเลือด) การวิเคราะห์ทางชีวเคมี (กลูโคส ครีเอตินิน ยูเรีย บิลิรูบิน โปรตีนทั้งหมด อิเล็กโทรไลต์ CPK) การแข็งตัวของเลือด (ปริมาณไฟบริโนเจน เวลาการกระตุ้นของลิ่มเลือดบางส่วน อัตราส่วนที่เป็นมาตรฐานระหว่างประเทศ) และการวิเคราะห์ปัสสาวะทั่วไป

การวินิจฉัยเครื่องมือ

การวินิจฉัยโรคด้วยเครื่องมือในโรคหลอดเลือดสมองนั้นอาศัยวิธีการสร้างภาพประสาท โดยเฉพาะ CT และ MRI วิธีการเหล่านี้ใช้ในการวินิจฉัยโรคหลอดเลือดสมองและโรคทางสมองอื่นๆ เพื่อชี้แจงลักษณะของโรค (ขาดเลือดหรือมีเลือดออก) และเพื่อติดตามลักษณะของการเปลี่ยนแปลงของเนื้อเยื่อในบริเวณที่ได้รับผลกระทบระหว่างการรักษาโรคหลอดเลือดสมอง

ในระยะเฉียบพลันของภาวะกล้ามเนื้อสมองตาย การเปลี่ยนแปลงของเนื้อเยื่อในบริเวณที่ได้รับความเสียหายจากการขาดเลือดมักเป็นอาการบวมน้ำจากพิษต่อเซลล์ ซึ่งมักมาพร้อมกับอาการบวมน้ำจากหลอดเลือดเมื่อระดับจุลภาคในเลือดได้รับผลกระทบ จากภาพ CT พบว่าบริเวณสมองตายในสัปดาห์แรกของโรคมีลักษณะเป็นบริเวณที่มีความหนาแน่นต่ำสม่ำเสมอ ซึ่งมักมีผลต่อปริมาตรของโครงสร้างสมองโดยรอบในระดับปานกลาง ในกรณีส่วนใหญ่ บริเวณนี้จะสัมพันธ์กับหลอดเลือดบางส่วนและมีรูปร่างคล้ายลิ่ม โดยฐานอยู่ด้านนอก โดยปกติแล้วบริเวณสมองตายจะเริ่มมองเห็นได้ในภาพ CT หลังจากเริ่มมีโรค 10-14 ชั่วโมง

สัญญาณ CT ในระยะเริ่มแรกของความเสียหายจากการขาดเลือดในระบบหลอดเลือดสมองส่วนกลางคือการขาดการมองเห็นนิวเคลียสเลนติคิวลาร์หรือคอร์เทกซ์อินซูลาร์เนื่องจากการพัฒนาของอาการบวมน้ำในสมองที่เป็นพิษต่อเซลล์ในบริเวณที่ได้รับผลกระทบ ในภาวะกล้ามเนื้อสมองขาดเลือดบริเวณซีกโลกขนาดใหญ่ ในช่วงชั่วโมงแรกๆ ของโรคหลอดเลือดสมอง แม้กระทั่งก่อนที่จะมีการเปลี่ยนแปลงความหนาแน่นต่ำในเนื้อสมอง ก็อาจตรวจพบผลทางปริมาตรในบริเวณนั้นในรูปแบบของการแคบลงของร่องคอร์เทกซ์ในบริเวณที่ได้รับผลกระทบและการไม่มีความแตกต่างระหว่างเนื้อสมองสีเทาและสีขาว

ในบางกรณีของโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือด การเปลี่ยนแปลงในระยะเริ่มต้นจะเผยให้เห็นความหนาแน่นเกินของส่วนต่างๆ ของหลอดเลือดสมองส่วนกลาง และพบได้น้อยครั้งกว่าในหลอดเลือดสมองส่วนหลังที่ได้รับผลกระทบ ซึ่งบ่งชี้ถึงการอุดตันของหลอดเลือดเหล่านี้ นอกจากนี้ CT ยังเผยให้เห็นการเปลี่ยนแปลงของหลอดเลือดต่างๆ ที่อาจทำให้เกิดความเสียหายของสมองจากการขาดเลือดได้ เช่น การสะสมของแคลเซียมในคราบไขมันในผนังหลอดเลือดแดง หลอดเลือดบิดเบี้ยวและขยายตัว โดยเฉพาะภาวะกระดูกสันหลังคด ความผิดปกติของหลอดเลือดสมอง

ตั้งแต่ปลายสัปดาห์แรกเป็นต้นไป เนื้อเทาในบริเวณที่เกิดความเสียหายจากการขาดเลือดจะแสดงความหนาแน่นเพิ่มขึ้นเป็นไอโซเดนซ์ และบางครั้งอาจถึงระดับความหนาแน่นสูงเล็กน้อย ซึ่งสัมพันธ์กับการพัฒนาของหลอดเลือดใหม่และการฟื้นฟูการไหลเวียนของเลือด ปรากฏการณ์นี้ก่อให้เกิด "เอฟเฟกต์หมอก" ซึ่งทำให้ยากต่อการระบุขอบเขตที่แท้จริงของบริเวณที่เกิดความเสียหายจากการขาดเลือดในช่วงกึ่งเฉียบพลันของภาวะกล้ามเนื้อสมองตาย อย่างไรก็ตาม เนื่องจากการพัฒนาของหลอดเลือดใหม่ในช่วงเวลานี้ จึงสังเกตเห็นการสะสมของสารทึบแสงในเนื้อเทาของบริเวณที่เกิดรอยโรค (ซึ่งเรียกว่าการเพิ่มสารทึบแสงแบบไจรัล) ซึ่งทำให้สามารถระบุขอบเขตของภาวะกล้ามเนื้อสมองตายได้อย่างแม่นยำ ในช่วงสัปดาห์ที่ 2 ของภาวะกล้ามเนื้อสมองตาย ผลเชิงบวกของการได้รับสารทึบแสงมักจะลดลง และต่อมา ผลของการสูญเสียเนื้อสมองจะเริ่มปรากฏให้เห็น หลังจาก 1.5-2 เดือน จะตรวจพบการเปลี่ยนแปลงของความหนาแน่นต่ำที่สอดคล้องกับซีสต์หลังภาวะกล้ามเนื้อสมองตายที่กำลังพัฒนาบนภาพ CT

การสแกน CT แสดงให้เห็นการเปลี่ยนแปลงของเลือดออกในบริเวณที่ได้รับบาดเจ็บจากการขาดเลือดเฉียบพลันได้อย่างชัดเจน เช่น เลือดซึมในเนื้อสมองหรือการเกิดเลือดออก ดังนั้น จึงพบการเปลี่ยนแปลงความหนาแน่นสูงที่แสดงออกปานกลางหรือแสดงออกอย่างชัดเจนในบริเวณที่มีการเปลี่ยนแปลงของเลือดออก

การเปลี่ยนแปลง MRI ในภาวะกล้ามเนื้อสมองตายจะเกิดขึ้นเร็วกว่าการเปลี่ยนแปลง CT ในภาพที่ถ่วงน้ำหนัก T2 โดยทั่วไปจะสังเกตเห็นการเพิ่มขึ้นของสัญญาณในภาวะกล้ามเนื้อสมองตายเร็วกว่าการเปลี่ยนแปลงความหนาแน่นต่ำในภาพ CT หลายชั่วโมง ซึ่งเกิดจากความไวสูงของภาพถ่วงน้ำหนัก T2 ต่อการเพิ่มขึ้นของปริมาณน้ำในสารในสมอง ในภาพที่ถ่วงน้ำหนัก T1 การลดลงของสัญญาณในโซนกล้ามเนื้อสมองตายอยู่ในระดับปานกลางและมีข้อมูลเพียงเล็กน้อยสำหรับการวินิจฉัย อย่างไรก็ตาม สำหรับการเปลี่ยนแปลงของเลือดออก การเพิ่มขึ้นของสัญญาณในภาพถ่วงน้ำหนัก T1 ที่เกี่ยวข้องกับการปรากฏตัวของเมทฮีโมโกลบินในพื้นที่นอกเซลล์เป็นเกณฑ์การวินิจฉัยหลัก สัญญาณนี้จะเริ่มตรวจพบ 5-7 วันหลังจากการพัฒนาของการเปลี่ยนแปลงของเลือดออกและคงอยู่เป็นเวลาหลายสัปดาห์ เมื่อสัญญาณ CT ของภาวะแทรกซ้อนของภาวะกล้ามเนื้อสมองตายนี้ลดลงแล้ว

ร่วมกับการเปลี่ยนแปลงของความเข้มของสัญญาณในภาพ MRI ผลการวัดปริมาตรจะปรากฏขึ้นและเพิ่มขึ้นในภาวะกล้ามเนื้อสมองตาย ซึ่งแสดงให้เห็นโดยการปรับรูปแบบของร่องและรอยหยักของสมองให้เรียบขึ้น การกดทับของช่องน้ำไขสันหลังภายนอกและภายใน การเปลี่ยนแปลงเหล่านี้ตรวจพบได้แม่นยำกว่าใน MRI เมื่อเทียบกับ CT เนื่องจากสามารถได้ภาพในโปรเจ็กชันต่างๆ ได้

ในระหว่างกระบวนการของภาวะกล้ามเนื้อสมองตาย มีการเปลี่ยนแปลงของเนื้อเยื่อหลัก 2 ประเภทที่สังเกตเห็นในบริเวณที่ได้รับผลกระทบ ได้แก่ การก่อตัวของโพรงซีสต์ที่เต็มไปด้วยน้ำหล่อเลี้ยงสมองและไขสันหลัง (การเปลี่ยนแปลงเป็นซีสต์) และการขยายตัวของเซลล์เกลีย (การเปลี่ยนแปลงเป็นเซลล์เกลีย) การแยกความแตกต่างของการเปลี่ยนแปลงของเนื้อเยื่อประเภทเหล่านี้ทำได้ยากทั้งในภาพถ่าย CT และภาพถ่ายแบบถ่วงน้ำหนัก T2 และ Tl ทั่วไป เนื่องจากในบริเวณที่เกิดการเปลี่ยนแปลงเป็นเซลล์เกลีย ปริมาณน้ำทั้งหมดจะเพิ่มขึ้นด้วย แม้ว่าจะน้อยกว่าในซีสต์หลังภาวะกล้ามเนื้อสมองตายก็ตาม

ในภาพที่ได้จากการใช้โหมด Fluid Attenuated Inversion Recovery (FLAIR) บริเวณที่เซลล์เกลียเปลี่ยนรูปจะมีสัญญาณสูง เนื่องจากน้ำในเซลล์เกลียถูกจับไว้ ในทางตรงกันข้าม ซีสต์หลังกล้ามเนื้อหัวใจตายจะมีความเข้มต่ำ เนื่องจากมีน้ำอิสระอยู่เป็นส่วนใหญ่ การใช้โหมดนี้ช่วยให้เราสามารถกำหนดอัตราส่วนของการเปลี่ยนแปลงเนื้อเยื่อ 2 ประเภทที่ระบุในโซนของกล้ามเนื้อหัวใจตายเรื้อรัง และด้วยเหตุนี้ จึงสามารถศึกษาอิทธิพลของปัจจัยต่างๆ ที่มีต่อการเปลี่ยนแปลงดังกล่าวได้ รวมถึงผลการรักษาด้วย

การใช้การตรวจหลอดเลือดด้วย CT หรือ MRI ช่วยให้สามารถระบุการอุดตันและการตีบของหลอดเลือดสมองและนอกสมองในโรคหลอดเลือดสมองตีบได้ รวมถึงประเมินการเปลี่ยนแปลงของโครงสร้างของหลอดเลือดวงกลมวิลลิสและโครงสร้างหลอดเลือดอื่นๆ

ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา วิธีการประเมินการไหลเวียนของเลือดในสมองโดยใช้เทคโนโลยี CT และ MRI ได้รับการนำมาใช้ในทางคลินิก ทั้งสองวิธีนี้ใช้การฉีดสารทึบแสงในปริมาณที่เหมาะสมทีละน้อย และทำให้ได้ภาพ CT และ MRI ที่ชั่งน้ำหนักตามพารามิเตอร์ต่างๆ ของการไหลเวียนของเลือดในสมอง (การไหลเวียนของเลือดในสมองในระดับภูมิภาค เวลาที่ใช้ในการเดินทางของเลือด ปริมาณเลือดในสมอง) วิธีการเหล่านี้ช่วยให้ระบุบริเวณที่มีการไหลเวียนของเลือดในสมองไม่เพียงพอ ซึ่งมีความสำคัญมากในอุบัติเหตุหลอดเลือดสมองเฉียบพลัน

โหมดการตรวจ MRI เป็นวิธีใหม่ที่มีประสิทธิภาพในการรักษาหลอดเลือดในสมอง ซึ่งช่วยให้ได้ภาพที่มีน้ำหนักการแพร่กระจาย การเกิดอาการบวมน้ำที่เป็นพิษในสมองที่ได้รับความเสียหายจากการขาดเลือดเฉียบพลันจะมาพร้อมกับการเปลี่ยนผ่านของโมเลกุลน้ำจากนอกเซลล์ไปยังภายในเซลล์ ซึ่งทำให้การแพร่กระจายของโมเลกุลน้ำลดลง ซึ่งจะเห็นได้ในภาพ MRI ที่มีน้ำหนักการแพร่กระจายเป็นสัญญาณที่เพิ่มขึ้น การเปลี่ยนแปลงที่รุนแรงดังกล่าวมักบ่งชี้ถึงการเกิดความเสียหายต่อโครงสร้างของเนื้อสมองที่ไม่สามารถย้อนกลับได้ และจะปรากฏในบริเวณที่เกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายตั้งแต่ช่วงนาทีแรกของการเกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายแล้ว

การใช้ภาพ MRI แบบกระจายน้ำหนักและการไหลเวียนของเลือดช่วยแก้ปัญหาการวินิจฉัยที่ไม่สามารถแก้ไขได้ด้วยวิธี CT และ MRI อื่นๆ ภาพ MRI แบบกระจายเลือดเผยให้เห็นบริเวณที่มีการไหลเวียนของเลือดในสมองต่ำ การเปรียบเทียบความชุกของการเปลี่ยนแปลงเหล่านี้กับขนาดของบริเวณที่มีการไหลเวียนของเลือดมากเกินไปในภาพ MRI แบบกระจายน้ำหนักช่วยให้แยกความแตกต่างระหว่างโซนของความเสียหายจากการขาดเลือดที่ไม่สามารถย้อนกลับได้ของสารในสมองกับบริเวณเงามัว ซึ่งเป็นโซนที่มีการไหลเวียนของเลือดต่ำที่มีการเปลี่ยนแปลงของเนื้อเยื่อที่อาจย้อนกลับได้

ระดับการพัฒนาวิธีการวินิจฉัยด้วย CT และ MRI ในปัจจุบันทำให้สามารถแก้ไขปัญหาการวินิจฉัยในโรคหลอดเลือดสมองเฉียบพลันได้สำเร็จ การใช้เทคนิคบางส่วนในการตรวจพลวัตช่วยให้สามารถติดตามการเปลี่ยนแปลงของเนื้อเยื่อในบริเวณที่ขาดเลือดได้ ซึ่งเปิดโอกาสใหม่ๆ ในการเลือกวิธีการแทรกแซงการรักษาที่เหมาะสมที่สุดและติดตามประสิทธิภาพของวิธีการใหม่ในการรักษาโรคหลอดเลือดสมองเฉียบพลัน

MRI เป็นวิธีที่ให้ข้อมูลได้ดีที่สุดสำหรับการวินิจฉัยภาวะกล้ามเนื้อสมองขาดเลือดภายในร่างกาย การมองเห็นภาวะขาดเลือดในสมองแบบโฟกัสเฉียบพลันสามารถทำได้ภายในไม่กี่นาทีหลังจากเริ่มมีอาการ (โดยใช้ลำดับน้ำหนักการแพร่กระจายและการไหลเวียนของเลือด) ข้อจำกัดของ MRI ได้แก่ การตรวจใช้เวลานานขึ้นและมีค่าใช้จ่ายสูงขึ้น และความเป็นไปไม่ได้ในการตรวจผู้ป่วยที่มีวัตถุโลหะในโพรงกะโหลกศีรษะและเครื่องกระตุ้นหัวใจ ปัจจุบัน มาตรฐานที่ยอมรับโดยทั่วไปในการตรวจผู้ป่วยที่มีพยาธิวิทยาทางระบบประสาทหลอดเลือดเฉียบพลันคือ การใช้ CT ในวันแรกของการเกิดโรคเพื่อวัตถุประสงค์ในการวินิจฉัยแยกโรคระหว่างความเสียหายจากการขาดเลือดและโรคหลอดเลือดสมองแตก เนื่องจากในขณะนี้ การตรวจพบเลือดออกด้วย CT สูงกว่า MRI ยกเว้นกรณีที่ใช้โหมดการตรวจพิเศษบนเครื่องสแกน MRI แบบสนามแสงสูง

การวินิจฉัยแยกโรคหลอดเลือดสมองตีบ

โรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดต้องแยกความแตกต่างจากเลือดออกในสมองเป็นหลัก การศึกษาภาพประสาท เช่น CT หรือ MRI มีบทบาทสำคัญ บางครั้งอาจจำเป็นต้องมีการวินิจฉัยแยกโรคสำหรับภาวะและโรคต่อไปนี้ด้วย:

• การบาดเจ็บที่กะโหลกศีรษะและสมอง
• โรคสมองจากการเผาผลาญหรือพิษ (ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำหรือสูง โรคสมองจากตับ พิษสุรา)
• อาการชักแบบโรคลมบ้าหมู (อัมพาตของทอดด์ หรืออาการชักแบบไม่ชัก)
• โรคสมองจากความดันโลหิตสูงเฉียบพลัน
• เนื้องอกในสมอง;
• โรคติดเชื้อในสมอง (สมองอักเสบ ฝี)
• โรคเส้นโลหิตแข็ง ฯลฯ

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]