โรคสมองเสื่อมจากการไหลเวียนโลหิตผิดปกติ - การวินิจฉัย

การวินิจฉัยภาวะหลอดเลือดสมองเสื่อม

ในการวินิจฉัยภาวะไหลเวียนเลือดในสมองไม่เพียงพอเรื้อรัง จำเป็นต้องเชื่อมโยงอาการทางคลินิกและพยาธิสภาพของหลอดเลือดสมองเข้าด้วยกัน เพื่อการตีความการเปลี่ยนแปลงที่ตรวจพบอย่างถูกต้อง จำเป็นต้องรวบรวมประวัติอย่างละเอียดร่วมกับการประเมินแนวทางการรักษาก่อนหน้านี้ของโรคและการสังเกตผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง จำเป็นต้องคำนึงถึงความสัมพันธ์แบบผกผันระหว่างความรุนแรงของอาการและอาการทางระบบประสาทและความคล้ายคลึงกันของอาการทางคลินิกและอาการข้างเคียงในระหว่างความก้าวหน้าของภาวะหลอดเลือดสมองไม่เพียงพอ

ขอแนะนำให้ใช้การทดสอบทางคลินิกและเครื่องวัดโดยคำนึงถึงอาการทางคลินิกที่พบบ่อยที่สุดของโรคนี้ (การประเมินการทรงตัวและการเดิน การระบุความผิดปกติทางอารมณ์และบุคลิกภาพ การทดสอบทางจิตวิทยา)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

ความทรงจำ

เมื่อทำการเก็บรวบรวมประวัติผู้ป่วยโรคหลอดเลือดบางชนิด ควรให้ความสนใจกับความคืบหน้าของความผิดปกติทางสติปัญญา การเปลี่ยนแปลงทางอารมณ์และส่วนบุคคล อาการทางระบบประสาทเฉพาะที่ที่ค่อยๆ ก่อตัวเป็นกลุ่มอาการที่ขยายใหญ่ขึ้น การระบุข้อมูลเหล่านี้ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดสมองหรือเคยเป็นโรคหลอดเลือดสมองและภาวะขาดเลือดชั่วคราว ซึ่งมีความน่าจะเป็นสูง ทำให้เราสงสัยว่ามีภาวะหลอดเลือดสมองเสื่อมเรื้อรัง โดยเฉพาะในผู้สูงอายุ

จากประวัติพบว่ามีโรคหัวใจขาดเลือด กล้ามเนื้อหัวใจตาย โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ หลอดเลือดแดงส่วนปลายส่วนปลายแข็ง ความดันโลหิตสูงที่ส่งผลต่ออวัยวะเป้าหมาย (หัวใจ ไต สมอง จอประสาทตา) การเปลี่ยนแปลงของลิ้นหัวใจห้องหัวใจ การเต้นของหัวใจผิดปกติ โรคเบาหวาน และโรคอื่นๆ

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

การตรวจร่างกาย

การตรวจร่างกายช่วยให้เราระบุพยาธิสภาพของระบบหัวใจและหลอดเลือดได้ จำเป็นต้องตรวจสอบความสมบูรณ์และความสมมาตรของการเต้นของชีพจรในหลอดเลือดหลักและหลอดเลือดส่วนปลายของแขนขาและศีรษะ รวมถึงความถี่และจังหวะของการเปลี่ยนแปลงของชีพจร ควรวัดความดันโลหิตที่แขนขาทั้ง 4 ข้าง จำเป็นต้องฟังเสียงหัวใจและหลอดเลือดแดงใหญ่ในช่องท้องเพื่อตรวจจับเสียงหัวใจเต้นผิดจังหวะและความผิดปกติของจังหวะการเต้นของหัวใจ รวมถึงหลอดเลือดแดงหลักของศีรษะ (หลอดเลือดในคอ) ซึ่งจะทำให้เราสามารถระบุเสียงที่ดังเหนือหลอดเลือดเหล่านี้ได้ ซึ่งบ่งชี้ถึงการมีอยู่ของกระบวนการตีบ

ภาวะตีบจากหลอดเลือดแดงแข็งมักเกิดขึ้นที่บริเวณส่วนต้นของหลอดเลือดแดงคาโรติดภายในและบริเวณที่หลอดเลือดแดงคาโรติดส่วนรวมแตกแขนง การตีบในตำแหน่งดังกล่าวทำให้ได้ยินเสียงซิสโตลิกระหว่างการฟังเสียงหลอดเลือดที่คอ หากมีเสียงดังเหนือหลอดเลือด ควรส่งผู้ป่วยไปทำการสแกนหลอดเลือดแดงหลักของศีรษะแบบดูเพล็กซ์

การวิจัยในห้องปฏิบัติการ

ทิศทางหลักของการวิจัยในห้องปฏิบัติการคือการชี้แจงสาเหตุของภาวะเลือดไหลเวียนในสมองล้มเหลวเรื้อรังและกลไกการก่อโรค การตรวจเลือดทางคลินิกจะตรวจสอบโดยสะท้อนถึงเนื้อหาของเกล็ดเลือด เม็ดเลือดแดง ฮีโมโกลบิน ฮีมาโตคริต เม็ดเลือดขาวที่มีสูตรเม็ดเลือดขาวขยายตัว ศึกษาคุณสมบัติการไหลของเลือด สเปกตรัมไขมัน ระบบการแข็งตัวของเลือด และปริมาณกลูโคสในเลือด หากจำเป็น จะทำการทดสอบเพิ่มเติมเพื่อแยกหลอดเลือดอักเสบเฉพาะ ฯลฯ

การวิจัยเชิงเครื่องมือ

หน้าที่ของวิธีการใช้เครื่องมือคือการชี้แจงระดับและระดับความเสียหายของหลอดเลือดและเนื้อสมอง ตลอดจนระบุโรคพื้นฐาน งานเหล่านี้ได้รับการแก้ไขด้วยการบันทึกคลื่นไฟฟ้าหัวใจซ้ำๆ การส่องกล้องตรวจตา การตรวจคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจ (ตามที่ระบุ) การตรวจกระดูกสันหลังส่วนคอ (หากสงสัยว่ามีพยาธิสภาพในระบบกระดูกสันหลังส่วนคอ) วิธีการตรวจด้วยอัลตราซาวนด์ (อัลตราซาวนด์ดอปเปลอรากราฟีของหลอดเลือดแดงหลักของศีรษะ การสแกนดูเพล็กซ์และทริเพล็กซ์ของหลอดเลือดนอกและในกะโหลกศีรษะ)

การประเมินโครงสร้างของเนื้อสมองและทางเดินน้ำไขสันหลังจะดำเนินการโดยใช้เทคนิคการถ่ายภาพ (MRI) เพื่อระบุปัจจัยที่ก่อให้เกิดโรคที่หายาก จะทำการตรวจหลอดเลือดแบบไม่รุกราน ซึ่งช่วยให้ระบุความผิดปกติของหลอดเลือดและระบุสถานะของการไหลเวียนข้างเคียงได้

การตรวจด้วยอัลตราซาวนด์ถือเป็นจุดสำคัญ ซึ่งสามารถตรวจพบความผิดปกติของการไหลเวียนเลือดในสมองและการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างของผนังหลอดเลือด ซึ่งอาจทำให้เกิดภาวะตีบได้ ภาวะตีบมักแบ่งออกเป็นภาวะที่มีนัยสำคัญทางเฮโมไดนามิกและภาวะที่ไม่มีนัยสำคัญ หากความดันเลือดลดลงบริเวณปลายของกระบวนการตีบ แสดงว่าหลอดเลือดตีบในระดับวิกฤตหรือมีความสำคัญทางเฮโมไดนามิก โดยเกิดขึ้นพร้อมกับการลดลงของลูเมนของหลอดเลือดแดง 70-75% ในกรณีที่มีคราบจุลินทรีย์ที่ไม่เสถียร ซึ่งมักตรวจพบในโรคเบาหวานร่วมด้วย การอุดตันของลูเมนของหลอดเลือดน้อยกว่า 70% ถือเป็นภาวะที่มีนัยสำคัญทางเฮโมไดนามิก เนื่องจากหากคราบจุลินทรีย์ไม่เสถียร อาจเกิดการอุดตันของหลอดเลือดแดงและเลือดออกในคราบจุลินทรีย์ โดยปริมาณจะเพิ่มขึ้นและระดับการตีบเพิ่มขึ้น

ผู้ป่วยที่มีคราบจุลินทรีย์ดังกล่าว รวมไปถึงภาวะตีบที่สำคัญทางด้านการไหลเวียนเลือด ควรได้รับการส่งตัวไปปรึกษาศัลยแพทย์หลอดเลือดเพื่อตัดสินใจเกี่ยวกับปัญหาการผ่าตัดเพื่อฟื้นฟูการไหลเวียนเลือดในหลอดเลือดแดงหลักของศีรษะ

เราไม่ควรลืมเกี่ยวกับภาวะหลอดเลือดสมองขาดเลือดที่ไม่มีอาการ ซึ่งจะตรวจพบได้ก็ต่อเมื่อใช้การตรวจเพิ่มเติมในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการหรืออาการทางคลินิก ภาวะหลอดเลือดสมองไม่เพียงพอเรื้อรังนี้มีลักษณะเฉพาะคือหลอดเลือดแดงหลักบริเวณศีรษะมีรอยโรคแบบหลอดเลือดแดงแข็ง (มีคราบจุลินทรีย์และตีบ) ภาวะเนื้อสมองตายแบบ "เงียบๆ" การเปลี่ยนแปลงแบบกระจายหรือแบบช่องว่างในเนื้อขาวของสมอง และการฝ่อของเนื้อสมองในผู้ที่มีรอยโรคทางหลอดเลือด

เชื่อกันว่าผู้ป่วยร้อยละ 80 ที่มีหลอดเลือดแดงหลักบริเวณศีรษะตีบจะมีภาวะระบบไหลเวียนเลือดในสมองล้มเหลวเรื้อรัง ซึ่งตัวบ่งชี้ดังกล่าวสามารถมีค่าสัมบูรณ์ได้หากมีการตรวจทางคลินิกและเครื่องมือที่เหมาะสมเพื่อระบุสัญญาณของภาวะขาดเลือดในสมองเรื้อรัง

เมื่อพิจารณาว่าภาวะหลอดเลือดสมองเสื่อมเรื้อรังส่งผลต่อเนื้อเยื่อสีขาวของสมองเป็นหลัก จึงให้ความสำคัญกับการตรวจ MRI มากกว่า CT การตรวจ MRI ในผู้ป่วยที่มีภาวะหลอดเลือดสมองเสื่อมเรื้อรังจะเผยให้เห็นการเปลี่ยนแปลงทั่วไปในเนื้อเยื่อสีขาว สมองฝ่อ และการเปลี่ยนแปลงเฉพาะจุดในสมอง

ผล MRI แสดงให้เห็นภาวะ periventricular leukoaraiosis (เนื้อเยื่อบางลง ความหนาแน่นของเนื้อเยื่อลดลง) ซึ่งสะท้อนถึงภาวะขาดเลือดในเนื้อสมอง ภาวะไฮโดรซีฟาลัสภายในและภายนอก (โพรงสมองและช่องใต้เยื่อหุ้มสมองขยายตัว) ซึ่งเกิดจากการฝ่อของเนื้อเยื่อสมอง อาจตรวจพบซีสต์ขนาดเล็ก (lacunae) ซีสต์ขนาดใหญ่ และ gliosis ซึ่งบ่งชี้ถึงภาวะกล้ามเนื้อสมองตายก่อนหน้านี้ รวมถึงภาวะ "เงียบ" ทางคลินิก

ควรสังเกตว่าอาการทั้งหมดที่ระบุไว้ไม่ถือเป็นอาการเฉพาะเจาะจง การวินิจฉัยภาวะหลอดเลือดสมองเสื่อมโดยใช้เพียงวิธีการตรวจทางภาพเพียงอย่างเดียวไม่ถูกต้อง

การวินิจฉัยแยกโรคหลอดเลือดสมองเสื่อม

อาการร้องเรียนที่กล่าวข้างต้น ซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะของระยะเริ่มแรกของการไหลเวียนเลือดในสมองที่ไม่เพียงพอเรื้อรัง ยังสามารถเกิดขึ้นได้จากกระบวนการมะเร็ง โรคทางกายต่างๆ เป็นผลสะท้อนของระยะก่อนอาการแสดง หรืออาการ "ท้าย" ของโรคติดเชื้อ เป็นส่วนหนึ่งของกลุ่มอาการของโรคทางจิตที่อยู่ระหว่างขั้นรุนแรง (โรคประสาท โรคจิต) หรือกระบวนการทางจิตที่เกิดขึ้นภายใน (โรคจิตเภท ภาวะซึมเศร้า)

อาการของโรคสมองเสื่อมในรูปแบบของความเสียหายของสมองหลายจุดแบบกระจายก็ถือเป็นแบบไม่จำเพาะเช่นกัน โดยทั่วไปแล้วโรคสมองเสื่อมจะกำหนดโดยสัญญาณที่ทำให้เกิดโรคหลัก (หลังภาวะขาดออกซิเจน หลังการบาดเจ็บ พิษ ติดเชื้อ-แพ้ พารานีโอพลาสต์ การเผาผลาญผิดปกติ ฯลฯ) โรคสมองเสื่อมจากการไหลเวียนโลหิตผิดปกติมักจะต้องแยกความแตกต่างจากภาวะการเผาผลาญผิดปกติ รวมถึงกระบวนการเสื่อมสภาพด้วย

โรคสมองเสื่อมจากการเผาผลาญผิดปกติที่เกิดจากความผิดปกติของการเผาผลาญในสมองอาจเป็นแบบปฐมภูมิ ซึ่งเกิดจากความผิดปกติของการเผาผลาญในเซลล์ประสาทตั้งแต่กำเนิดหรือที่เกิดภายหลัง (ภาวะเม็ดเลือดขาวผิดปกติ กระบวนการเสื่อม ฯลฯ) หรือแบบทุติยภูมิ ซึ่งเกิดจากความผิดปกติของการเผาผลาญในสมองที่พัฒนาขึ้นโดยมีสาเหตุมาจากกระบวนการนอกสมอง โรคสมองเสื่อมรอง (หรือการเผาผลาญผิดปกติ) แบ่งออกเป็น 2 ประเภท ได้แก่ โรคตับ โรคไต โรคทางเดินหายใจ โรคเบาหวาน โรคสมองเสื่อมที่มีระบบอวัยวะหลายส่วนล้มเหลวอย่างรุนแรง

การวินิจฉัยแยกโรคหลอดเลือดสมองไม่เพียงพอกับโรคทางระบบประสาทเสื่อมต่างๆ ซึ่งมักเกี่ยวข้องกับความบกพร่องทางการรับรู้และอาการทางระบบประสาทเฉพาะที่ ทำให้เกิดความยากลำบากมาก โรคเหล่านี้ได้แก่ การฝ่อหลายระบบ อัมพาตเหนือแกนสมองแบบก้าวหน้า ความเสื่อมของคอร์ติโคบาซาล โรคพาร์กินสัน โรคลูวีบอดีแบบกระจาย สมองเสื่อมส่วนหน้า และโรคอัลไซเมอร์ การแยกแยะระหว่างโรคอัลไซเมอร์และโรคหลอดเลือดสมองไม่เพียงพอมักไม่ใช่เรื่องง่าย โรคหลอดเลือดสมองไม่เพียงพอมักเริ่มต้นจากโรคอัลไซเมอร์ที่ไม่มีอาการ ในกว่า 20% ของกรณี โรคสมองเสื่อมในผู้สูงอายุเป็นแบบผสม (หลอดเลือดเสื่อม)

โรคสมองไหลเวียนเลือดผิดปกติจะต้องถูกแยกความแตกต่างจากโรคทางสมอง เช่น เนื้องอกในสมอง (แบบหลักหรือแพร่กระจาย) ภาวะสมองบวมน้ำจากความดันโลหิตปกติซึ่งแสดงอาการด้วยอาการอะแท็กเซีย ความผิดปกติทางการรับรู้ การควบคุมการทำงานของอุ้งเชิงกรานบกพร่อง อาการผิดปกติทางสติปัญญาโดยไม่ทราบสาเหตุร่วมกับความสามารถในการเดินและการทรงตัวบกพร่อง

จำเป็นต้องคำนึงถึงการมีอยู่ของภาวะสมองเสื่อมเทียม (กลุ่มอาการสมองเสื่อมจะหายไปเมื่อได้รับการรักษาโรคพื้นฐาน) โดยทั่วไปแล้ว คำนี้ใช้กับผู้ป่วยที่มีภาวะซึมเศร้าจากภายในร่างกายอย่างรุนแรง ซึ่งไม่เพียงแต่จะทำให้ความรู้สึกทางอารมณ์แย่ลงเท่านั้น แต่ยังทำให้การเคลื่อนไหวและสติปัญญาอ่อนแอลงด้วย ข้อเท็จจริงนี้เองที่ทำให้ต้องรวมปัจจัยด้านเวลาไว้ในการวินิจฉัยภาวะสมองเสื่อม (อาการคงอยู่นานกว่า 6 เดือน) เนื่องจากอาการซึมเศร้าจะบรรเทาลงภายในระยะเวลาดังกล่าว อาจเป็นไปได้ว่าคำนี้ใช้กับโรคอื่นๆ ที่มีความผิดปกติทางสติปัญญาที่สามารถกลับคืนสู่สภาพเดิมได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในโรคสมองเสื่อมจากการเผาผลาญผิดปกติที่เกิดขึ้นตามมา

[ 9 ], [ 10 ]