การวินิจฉัยโรคหอบหืดในเด็ก

สำหรับการร้องเรียนของผู้ป่วยทั่วไป จะมีการใช้อัลกอริทึมเฉพาะในการวินิจฉัยโรคหอบหืด

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

ประวัติและการตรวจร่างกาย

ความเสี่ยงต่อโรคหอบหืดจะเพิ่มขึ้นหากประวัติทางการแพทย์รวมถึง:

• โรคผิวหนังอักเสบจากภูมิแพ้
• โรคภูมิแพ้จมูกและเยื่อบุตาอักเสบ;
• ประวัติครอบครัวที่มีโรคหอบหืดหรือโรคภูมิแพ้อื่นๆ

การวินิจฉัยโรคหอบหืดมักจะสันนิษฐานได้หากผู้ป่วยมีอาการดังต่อไปนี้:

• อาการหายใจไม่ออก
• หายใจมีเสียงหวีด;
• อาการไอที่รุนแรงมากขึ้นส่วนใหญ่ในเวลากลางคืนหรือตอนเช้าตรู่
• อาการคัดแน่นหน้าอก

การปรากฏหรือการเพิ่มขึ้นของอาการของโรคหอบหืด:

• หลังจากการสัมผัสสารก่อภูมิแพ้ (สัมผัสสัตว์ ไรฝุ่น สารก่อภูมิแพ้จากละอองเกสรดอกไม้)
• ในเวลากลางคืนและตอนเช้ามืด;
• เมื่อสัมผัสกับสิ่งกระตุ้น (ละอองสารเคมี ควันบุหรี่ กลิ่นแรง);
• เมื่ออุณหภูมิโดยรอบเปลี่ยนแปลง;
• สำหรับโรคติดเชื้อเฉียบพลันของระบบทางเดินหายใจ
• ภายใต้ความเครียดทางอารมณ์ที่รุนแรง
• ขณะออกกำลังกาย (ผู้ป่วยจะสังเกตเห็นอาการทั่วไปของโรคหอบหืด หรือบางครั้งอาจมีอาการไอเป็นเวลานาน มักเกิดขึ้น 5-10 นาทีหลังจากหยุดออกกำลังกาย และเกิดขึ้นไม่บ่อยในระหว่างออกกำลังกาย โดยอาการจะหายไปเองภายใน 30-45 นาที)

ระหว่างการตรวจจำเป็นต้องใส่ใจอาการต่อไปนี้ซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะของโรคหอบหืด:

• หายใจลำบาก;
• รูปถุงลมโป่งพองในทรวงอก
• ท่าบังคับ
• เสียงหายใจมีเสียงหวีดในระยะไกล

ในการตีเพอร์คัสชัน อาจเกิดเสียงเพอร์คัสชันแบบกล่องได้

ในระหว่างการฟังเสียงหัวใจ ผู้ป่วยจะมีอาการหายใจออกเป็นเวลานานหรือมีเสียงหวีด ซึ่งอาจไม่มีอยู่ในช่วงการหายใจปกติ และจะตรวจพบได้เฉพาะในช่วงหายใจออกแรงเท่านั้น

จำเป็นต้องคำนึงว่าเนื่องจากโรคหอบหืดมีความหลากหลาย อาการของโรคอาจไม่ปรากฏ ซึ่งไม่ตัดโรคหอบหืดหลอดลมออก ในเด็กอายุต่ำกว่า 5 ปี การวินิจฉัยโรคหอบหืดหลอดลมจะอาศัยข้อมูลประวัติและผลการตรวจทางคลินิก (แต่ไม่ใช่การตรวจร่างกาย) เป็นหลัก (คลินิกเด็กส่วนใหญ่ไม่มีอุปกรณ์ที่แม่นยำเช่นนี้) ในทารกที่มีอาการหายใจมีเสียงหวีด 3 ครั้งขึ้นไปซึ่งเกี่ยวข้องกับปัจจัยกระตุ้น หากมีโรคผิวหนังอักเสบจากภูมิแพ้และ/หรือโรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ การมีอีโอซิโนฟิลในเลือด โรคหอบหืดหลอดลม ควรได้รับการตรวจและวินิจฉัยแยกโรค

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

การวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการและเครื่องมือสำหรับโรคหอบหืด

การตรวจวัดสมรรถภาพปอด

ในเด็กอายุมากกว่า 5 ปี จำเป็นต้องประเมินการทำงานของการหายใจภายนอก การตรวจสมรรถภาพปอดช่วยให้ประเมินระดับการอุดตัน ความสามารถในการกลับคืนสู่ปกติและความแปรปรวน ตลอดจนความรุนแรงของโรค อย่างไรก็ตาม การตรวจสมรรถภาพปอดช่วยให้ประเมินสภาพของเด็กได้เฉพาะในเวลาที่ตรวจเท่านั้น เมื่อประเมิน FEV ₁และความจุปอดที่จำเป็น (FVC) สิ่งสำคัญคือต้องเน้นที่ตัวบ่งชี้ที่เหมาะสมซึ่งได้มาจากการศึกษาประชากรโดยคำนึงถึงลักษณะทางชาติพันธุ์ เพศ อายุ ส่วนสูง

จึงมีการประเมินตัวชี้วัดดังนี้

• ออฟวี;
• เอฟวีซี;
• อัตราส่วน FEV/FVC;
• การกลับคืนได้ของการอุดตันของหลอดลม - การเพิ่มขึ้นของ FEV อย่างน้อย 12% (หรือ 200 มล.) หลังจากการสูดดมซัลบูตามอลหรือตอบสนองต่อการทดลองใช้กลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์

การวัดอัตราการไหลสูงสุด

การวัดค่าพีคโฟลว์มิเตอร์ (ค่าพีคโฟลว์มิเตอร์) เป็นวิธีการสำคัญในการวินิจฉัยและติดตามผลการรักษาโรคหอบหืด เครื่องวัดค่าพีคโฟลว์มิเตอร์รุ่นล่าสุดมีราคาไม่แพง พกพาสะดวก ทำจากพลาสติก และเหมาะสำหรับให้ผู้ป่วยอายุมากกว่า 5 ปีใช้ที่บ้านเพื่อประเมินการดำเนินโรคหอบหืดทุกวัน เมื่อวิเคราะห์ค่าพีคโฟลว์มิเตอร์ในเด็ก จะใช้โนโมแกรมพิเศษ แต่การติดตามค่าพีคโฟลว์มิเตอร์ทุกวันเป็นเวลา 2-3 สัปดาห์จะให้ข้อมูลได้มากกว่าในการกำหนดค่าพีคโฟลว์มิเตอร์ที่ดีที่สุดสำหรับผู้ป่วยแต่ละราย โดยจะวัดค่าพีคโฟลว์มิเตอร์ในตอนเช้า (โดยปกติจะเป็นค่าต่ำสุด) ก่อนสูดดมยาขยายหลอดลม หากเด็กได้รับยา และในตอนเย็นก่อนเข้านอน (โดยปกติจะเป็นค่าสูงสุด) การกรอกบันทึกประจำวันเพื่อติดตามผลการรักษาด้วยตนเองของผู้ป่วยโดยบันทึกอาการและผลพีคโฟลว์มิเตอร์ทุกวันมีบทบาทสำคัญในกลยุทธ์การรักษาโรคหอบหืด การติดตามค่าพีคโฟลว์มิเตอร์สามารถให้ข้อมูลเพื่อระบุอาการเริ่มต้นของการกำเริบของโรคได้ การเปลี่ยนแปลงค่า PEF ในแต่ละวันมากกว่า 20% ถือเป็นสัญญาณในการวินิจฉัยโรคหอบหืด และขนาดของค่าเบี่ยงเบนจะแปรผันโดยตรงกับความรุนแรงของโรค ผลการวัดการไหลสูงสุดสนับสนุนการวินิจฉัยโรคหอบหืดหากค่า PEF เพิ่มขึ้นอย่างน้อย 15% หลังจากการสูดดมยาขยายหลอดลมหรือด้วยการทดลองให้กลูโคคอร์ติคอยด์

ดังนั้นจึงเป็นสิ่งสำคัญที่จะต้องประเมิน:

• ความแปรปรวนรายวันของ PSV (ความแตกต่างระหว่างค่าสูงสุดและต่ำสุดในหนึ่งวัน แสดงเป็นเปอร์เซ็นต์ของค่า PSV เฉลี่ยรายวันและเฉลี่ยในช่วง 1-2 สัปดาห์)
• ค่าต่ำสุดของ PSV ใน 1 สัปดาห์ (วัดในตอนเช้าก่อนใช้ยาขยายหลอดลม) เป็นเปอร์เซ็นต์ของค่าที่ดีที่สุดในช่วงเวลาเดียวกัน (Min/Max)

การตรวจจับการตอบสนองเกินของทางเดินหายใจ

สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการทั่วไปของโรคหอบหืด แต่มีผลการทดสอบการทำงานของปอดปกติ การทดสอบการออกกำลังกายทางเดินหายใจอาจช่วยในการวินิจฉัยโรคหอบหืดได้

ในเด็กบางคน อาการหอบหืดมักเกิดจากการออกกำลังกายเท่านั้น ในกลุ่มนี้ การทดสอบการออกกำลังกาย (โปรโตคอลการวิ่ง 6 นาที) มีประโยชน์ การใช้การทดสอบนี้ร่วมกับการวัด FEV หรือ PSV อาจมีประโยชน์ในการวินิจฉัยโรคหอบหืดได้อย่างแม่นยำ

การตรวจหาภาวะหลอดลมไวเกินปกติอาจใช้การทดสอบด้วยเมทาโคลีนหรือฮีสตามีน ในเด็ก แพทย์จะสั่งจ่ายยานี้ให้น้อยมาก (ส่วนใหญ่ในวัยรุ่น) และควรใช้ด้วยความระมัดระวังเป็นพิเศษตามข้อบ่งชี้พิเศษ ในการวินิจฉัยโรคหอบหืด การทดสอบเหล่านี้มีความไวสูงแต่มีความจำเพาะต่ำ

การวินิจฉัยโรคภูมิแพ้โดยเฉพาะจะดำเนินการโดยผู้เชี่ยวชาญด้านโรคภูมิแพ้/นักภูมิคุ้มกันวิทยาในสถาบันเฉพาะทาง (แผนก/สำนักงาน)

การตรวจภูมิแพ้เป็นสิ่งจำเป็นสำหรับผู้ป่วยโรคหอบหืดทุกราย ซึ่งรวมถึงการเก็บประวัติภูมิแพ้ การทดสอบทางผิวหนัง การตรวจวัดระดับ IgE ทั้งหมด (และ IgE เฉพาะในกรณีที่ไม่สามารถทดสอบทางผิวหนังได้)

การทดสอบผิวหนังด้วยสารก่อภูมิแพ้และการกำหนดระดับ IgE ที่จำเพาะต่อซีรั่มจะช่วยระบุลักษณะของโรคภูมิแพ้ ระบุสารก่อภูมิแพ้ที่ทำให้เกิดโรค จากนั้นจึงแนะนำการควบคุมปัจจัยสิ่งแวดล้อมที่เหมาะสม (ระบอบการกำจัด) และพัฒนาระบอบการบำบัดภูมิคุ้มกันเฉพาะ

การระบุเครื่องหมายของการอักเสบของทางเดินหายใจแบบไม่รุกราน (วิธีการวินิจฉัยเพิ่มเติม):

• การตรวจเสมหะที่เกิดขึ้นเองหรือเหนี่ยวนำโดยการสูดดมสารละลายโซเดียมคลอไรด์ที่มีความเข้มข้นสูงเพื่อหาเซลล์อักเสบ (อีโอซิโนฟิลหรือนิวโทรฟิล)
• การกำหนดระดับไนตริกออกไซด์ (NO) และคาร์บอนมอนอกไซด์ (FeCO) ในอากาศที่หายใจออก

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

การกำหนดระดับความรุนแรงของการกำเริบของโรคหอบหืดและข้อบ่งชี้ในการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลระหว่างการกำเริบของโรค

การประเมินความรุนแรงของการกำเริบของโรคหอบหืด

ตัวบ่งชี้	อาการกำเริบเล็กน้อย	อาการกำเริบปานกลางถึงรุนแรง	อาการกำเริบรุนแรง	อาการหยุดหายใจเป็นสิ่งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้
อาการหายใจลำบาก	ขณะเดิน สามารถนอนได้	เวลาพูดคุย ร้องไห้เบาลงและสั้นลง กินอาหารลำบาก ชอบนั่งมากกว่า	พัก หยุดรับประทานอาหาร นั่งเอนไปข้างหน้า
คำพูด	ข้อเสนอ	วลีเดี่ยว	คำเดี่ยว
ระดับความตื่นตัว	อาจจะตื่นเต้น	มักจะตื่นเต้น	มักจะตื่นเต้น	อยู่ในภาวะเฉื่อยชาหรือสับสน
มูลค่าปัจจุบันสุทธิ	เพิ่มขึ้น	เพิ่มขึ้น	สูง (>30 ต่อหนึ่งนาที)	การหายใจที่ขัดแย้ง
เสียงหายใจมีเสียงหวีด	ปานกลาง	ดัง	โดยปกติจะเสียงดัง	ไม่มี
อัตราการเต้นของหัวใจ	<100/นาที	100-120 ต่อ 1 นาที	>120 ต่อ 1 นาที	หัวใจเต้นช้า
พีเอสวี	มากกว่า 80%	60-80%	<60%
พีเอซีโอ2	โดยปกติแล้วไม่จำเป็นต้องวัด	>60 มม.ปรอท	<60 มม.ปรอท
พีเอซีโอ2	<45 มม.ปรอท	<45 มม.ปรอท	>45 มม.ปรอท
SaO2	มากกว่า 95%	91-95%	<90%
ชีพจรที่ขัดแย้ง	ไม่มี <10 mmHg	เป็นไปได้ 10-25 มม.ปรอท.	บ่อยครั้ง 20-40 mmHg.	การขาดหายไปแสดงถึงความเมื่อยล้าของกล้ามเนื้อทางเดินหายใจ
การมีส่วนร่วมของกล้ามเนื้อเสริมในการหายใจ การหดตัวของโพรงเหนือไหปลาร้า	โดยปกติไม่มี	โดยปกติจะมี	โดยปกติจะมี	การเคลื่อนไหวผิดปกติของหน้าอกและผนังหน้าท้อง

อัตราการหายใจปกติในเด็ก:

• มากกว่า 2 เดือน - <60 ต่อหนึ่งนาที
• 2-12 เดือน - <50 ต่อนาที;
• 1-5 ปี - <40 ต่อหนึ่งนาที;
• 6-8 ปี - <30 ครั้งต่อนาที

ชีพจรปกติในเด็ก:

• 2-12 เดือน - <160 ต่อนาที;
• 1-2 ปี - <120 ต่อหนึ่งนาที:
• 2-8 ปี - <110 ต่อนาที

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

การวินิจฉัยแยกโรคหอบหืด

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

เด็กเล็ก

การวินิจฉัยโรคหอบหืดในเด็กเล็กเป็นเรื่องยากเนื่องจากมีข้อจำกัดด้านอายุในการใช้มาตรการวินิจฉัยหลายอย่าง โดยอาศัยอาการทางคลินิก การประเมินอาการ และข้อมูลการตรวจร่างกายเป็นหลัก

อาการหายใจมีเสียงหวีดในประวัติของเด็กเล็กมี 3 ประเภท:

• อาการหายใจมีเสียงหวีดชั่วคราวในช่วง 3 ปีแรกของชีวิต และมีความเกี่ยวข้องกับการคลอดก่อนกำหนดและการสูบบุหรี่ของผู้ปกครอง (แม้ว่าจะมีหลักฐานบางประการที่ระบุว่าโรคหลอดลมปอดผิดปกติในทารกคลอดก่อนกำหนดเป็นตัวทำนายโรคหอบหืดในเด็ก; Eliezer Seguerra et al., 2006)
• อาการหายใจมีเสียงหวีดอย่างต่อเนื่องและเกิดขึ้นตั้งแต่เนิ่นๆ มักสัมพันธ์กับการติดเชื้อไวรัสทางเดินหายใจเฉียบพลัน (ในเด็กอายุต่ำกว่า 2 ปี - การติดเชื้อไวรัสซิงซิเชียลทางเดินหายใจ) โดยไม่มีสัญญาณของโรคภูมิแพ้ในเด็ก
• อาการหายใจมีเสียงหวีดร่วมกับโรคหอบหืดที่เริ่มเป็นในระยะหลัง มักเกิดขึ้นในช่วงวัยเด็กและต่อเนื่องไปจนถึงวัยผู้ใหญ่ในผู้ป่วยที่มีประวัติโรคภูมิแพ้

เกณฑ์ทางคลินิกในการวินิจฉัยแยกโรคหอบหืดและอาการอุดตันร่วมกับการติดเชื้อทางเดินหายใจเฉียบพลันในเด็กเล็ก

ป้าย	โรคหอบหืด	อาการของการอุดตันในทางเดินหายใจส่วนบน
อายุ	อายุมากกว่า 1.5 ปี	อายุต่ำกว่า 1 ปี
การปรากฏตัวของกลุ่มอาการหลอดลมอุดตัน	เมื่อสัมผัสกับสารก่อภูมิแพ้และ/หรือในวันที่แรกของ ARI	ไม่มีการติดต่อกับสารก่อภูมิแพ้ อาการปรากฏในวันที่ 3 ของ ARI และหลังจากนั้น
ระยะเวลาของการเกิดภาวะหลอดลมอุดกั้นในผู้ใหญ่ร่วมกับโรคทางเดินหายใจเฉียบพลัน	1-2 วัน	3-4 วันขึ้นไป
การเกิดซ้ำของโรคหลอดลมอุดตัน	2 ครั้งขึ้นไป	เป็นครั้งแรก
ภาระทางกรรมพันธุ์ของโรคภูมิแพ้	กิน	เลขที่
รวมถึงโรคหอบหืดในฝั่งมารดาด้วย	กิน	เลขที่
ประวัติการแพ้อาหาร ยา หรือวัคซีนทันที	กิน	เลขที่
ปริมาณแอนติเจนในครัวเรือนมากเกินไป มีความชื้น มีเชื้อราในที่พักอาศัย	กิน	เลขที่

หากมีอาการหายใจมีเสียงหวีดซ้ำๆ ควรแยกโรคต่อไปนี้ออกไป:

• การสำลักสิ่งแปลกปลอม
• โรคซีสต์ไฟบโรซิส;
• โรคหลอดลมปอดเสื่อม;
• ข้อบกพร่องทางการพัฒนาที่ทำให้ทางเดินหายใจในช่องทรวงอกแคบลง
• โรคกล้ามเนื้อขนตาผิดปกติชนิดปฐมภูมิ
• โรคหัวใจพิการแต่กำเนิด;
• กรดไหลย้อน;
• โรคไซนัสอักเสบเรื้อรัง
• วัณโรค;
• ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง

เด็กโต

ในผู้ป่วยสูงอายุ จำเป็นต้องมีการวินิจฉัยแยกโรคหอบหืดกับโรคต่อไปนี้:

• การอุดตันทางเดินหายใจส่วนบน (respiratory papillomatosis);
• การดูดสิ่งแปลกปลอมเข้ามา
• วัณโรค;
• อาการหายใจเร็วเกินไปและอาการตื่นตระหนก
• โรคปอดอุดตันอื่น ๆ;
• ภาวะผิดปกติของเส้นเสียง;
• โรคปอดที่ไม่อุดตัน (เช่น รอยโรคแบบแพร่กระจายในเนื้อปอด)
• ความผิดปกติอย่างรุนแรงของทรวงอกที่มีการกดทับของหลอดลม
• โรคหัวใจพิการ;
• โรคหลอดลมโป่งพองหรือโรคหลอดลมอ่อน

หากเกิดอาการดังต่อไปนี้ แสดงว่าควรสงสัยว่าเป็นโรคอื่นที่ไม่ใช่โรคหอบหืด

• ข้อมูลการจดจำ:
  • ภาวะผิดปกติทางระบบประสาทในทารกแรกเกิด
  • การขาดประสิทธิผลจากการใช้ยาขยายหลอดลม
  • มีเสียงหวีดเมื่อกินอาหารหรืออาเจียน
  • อาการกลืนลำบากและ/หรืออาเจียนเป็นประจำ
  • ท้องเสีย;
  • น้ำหนักเพิ่มขึ้นน้อย
  • ความจำเป็นต้องมีการบำบัดด้วยออกซิเจนอย่างต่อเนื่องนานกว่า 1 สัปดาห์หลังจากการกำเริบของโรค
• ข้อมูลทางกายภาพ:
  • ความผิดปกติของนิ้วที่มีลักษณะเหมือน “ไม้กลอง”
  • เสียงหัวใจเต้นผิดปกติ;
  • เสียงหายใจดัง:
  • การเปลี่ยนแปลงเฉพาะจุดในปอด:
  • เสียงกรอบแกรบเมื่อฟังเสียง:
  • อาการเขียวคล้ำ
• ผลการศึกษาวิจัยในห้องปฏิบัติการและเครื่องมือ:
  • การเปลี่ยนแปลงแบบโฟกัสหรือการซึมผ่านบนภาพเอกซเรย์ทรวงอก:
  • โรคโลหิตจาง:
  • การอุดตันทางเดินหายใจที่ไม่สามารถกลับคืนได้
  • ภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำ