การวินิจฉัยอาการปวดข้อ

อาการหลักของผู้ป่วยที่มีอาการข้ออาจรวมถึงอาการข้อเคลื่อนตัวได้จำกัดในข้อที่ได้รับผลกระทบ อาการข้อแข็งในตอนเช้า อาการบวมและการเปลี่ยนแปลงของรูปร่างข้อ เสียงกรอบแกรบ เสียงคลิกในข้อขณะเคลื่อนไหว (เสียงกรอบแกรบ) และการเปลี่ยนแปลงของการเดิน อาการข้อแข็งในตอนเช้าหมายถึงเวลาที่ผู้ป่วยใช้ในการ "ออกกำลังกาย" ข้อ ในกรณีที่ข้อได้รับความเสียหายจากการอักเสบ อาการข้อแข็งในตอนเช้าจะนานกว่า 1 ชั่วโมง ในขณะที่อาการที่ไม่เกิดจากการอักเสบ (ข้อเสื่อม) อาจมาพร้อมกับอาการข้อแข็งในตอนเช้าชั่วคราวที่กินเวลานานหลายสิบนาทีหรือน้อยกว่า อาการที่พบได้น้อยกว่ามากคืออาการรู้สึกเหมือนมีสิ่งแปลกปลอมในข้อ (joint mouse) ในกลุ่มอาการเนื้อตายจากการขาดเลือด (osteochondritis dissecans) ซึ่งมีลักษณะเฉพาะคือเนื้อตายเฉพาะที่ของกระดูกอ่อนข้อและเนื้อเยื่อกระดูกด้านล่าง กระดูกที่ตายบางส่วนจะแยกออกและเคลื่อนเข้าไปในโพรงข้อ ในกรณีเหล่านี้ อาการปวดข้อจะมาพร้อมกับการอุดตันของข้อเป็นระยะๆ นอกจากนี้ อาการปวดกล้ามเนื้อ (myalgia) อาการปวดตามเอ็นและเส้นเอ็นก็มีความสำคัญเช่นกัน อาการแดงของข้อที่ได้รับผลกระทบอาจทำให้สงสัยว่าเป็นโรคข้ออักเสบติดเชื้อ โรคไขข้ออักเสบเฉียบพลัน (rheumatism) แต่บางครั้งก็เป็นสัญญาณของเนื้องอกร้าย

อาการร้องเรียนทั่วไปอาจรวมถึงอุณหภูมิร่างกายที่เพิ่มขึ้น ตลอดจนอาการร้องเรียนอื่น ๆ ที่สะท้อนถึงการมีอยู่และความรุนแรงของกลุ่มอาการพิษ เช่น อ่อนแรง เซื่องซึม ขาดความกระตือรือร้น อ่อนเพลีย และการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมของผู้ป่วย

หลังจากการสำรวจและการตรวจทั่วไปแล้ว แพทย์จะดำเนินการตรวจสอบส่วนต่างๆ ของร่างกายอย่างละเอียดมากขึ้น

ลักษณะเฉพาะของข้อต่อต่อไปนี้จะถูกกำหนดด้วยสายตา: ปริมาตร ความสมมาตร โครงร่าง ความไม่สมมาตรของข้อต่อมักเกิดขึ้นเมื่อแขนขาข้างหนึ่งสั้นลง (hemiatrophy - การพัฒนาของแขนขาที่ไม่สมบูรณ์, hemihypertrophy - การขยายตัวของแขนขาข้างเดียว) การมีอาการบวม เช่น ปริมาตรของข้อต่อเพิ่มขึ้นพร้อมกับรูปร่างที่เรียบเนียนขึ้น (มักเกิดจากอาการบวมน้ำของเนื้อเยื่อรอบข้อหรือการซึมเข้าไปในช่องว่างของข้อต่อ) การผิดรูป - การเปลี่ยนแปลงรูปร่างของข้อต่ออย่างต่อเนื่องและหยาบ (ในกรณีที่มีการเจริญเติบโตของกระดูก) ความผิดปกติของข้อต่อ - การเปลี่ยนแปลงโครงร่างที่ไม่สม่ำเสมอ (เนื่องจากกระบวนการแพร่กระจายหรือการไหลซึม) จะถูกแยกออก ไม่มีการไม่มี/ไม่มีการเปลี่ยนแปลงในเนื้อเยื่ออ่อนเหนือข้อต่อที่ได้รับผลกระทบ - ผิวซีดหรือเลือดคั่ง, ฝ้า, รูรั่ว กล้ามเนื้อฝ่อ, การเคลื่อนไหวของข้อต่อที่จำกัด, ตำแหน่งบังคับของแขนขา, เท้าแบน

การมีเท้าแบน (ไม่มีส่วนโค้งตามยาวและตามขวางที่มองเห็นได้ของเท้า) เท้าปุก เท้าโค้งสูง (เท้ากลวง) ความผิดปกติแบบ varus หรือ valgus จะเป็นสาเหตุของอาการปวดข้อเรื้อรัง ไม่เพียงแต่ที่เท้าเท่านั้น แต่ยังรวมถึงข้อเข่าและข้อสะโพกด้วย

การคลำสามารถตรวจจับการเพิ่มขึ้นของอุณหภูมิในบริเวณข้อที่ได้รับผลกระทบ (เช่น ในโรคไขข้ออักเสบรูมาตอยด์) หรือการลดลงของอุณหภูมิในกรณีที่มีกลุ่มอาการผิดปกติทางโภชนาการหรือหลอดเลือดอุดตัน โดยปกติอุณหภูมิของผิวหนังเหนือข้อเข่าจะต่ำกว่าอุณหภูมิของกระดูกแข้ง นอกจากนี้ การคลำยังสามารถตรวจจับการมีอยู่ของความเจ็บปวดได้อีกด้วย ความเจ็บปวดระหว่างการคลำบริเวณข้อเป็นตัวบ่งชี้ที่ดีที่สุดของเยื่อหุ้มข้ออักเสบ การคลำจะใช้สองประเภทในการตรวจ:

• การคลำแบบผิวเผิน โดยการใช้หลังมือหรือลูบบริเวณที่ได้รับผลกระทบเบา ๆ ด้วยปลายนิ้ว วิธีนี้จะตรวจดูอุณหภูมิ ความเจ็บปวด การมีหรือไม่มีอาการบวมที่ข้อ การเปลี่ยนแปลงของกระดูก (เช่น การเคลื่อนออกของกระดูก)
• การคลำลึก - ช่วยให้ตรวจพบของเหลวในช่องข้อได้ อาการปวดเฉพาะที่ ไม่สามารถตรวจพบด้วยการคลำตื้น

วิธีการคลำช่วยในการตรวจหา "ลูกประคำแบบ rachitic" ("ลูกประคำแบบ rachitic") "สร้อยข้อมือ" "สร้อยไข่มุก" ความผิดปกติของ rachitic ของกะโหลกศีรษะ เป็นต้น ในการคลำแบบลึก ควรใช้ "หลักเกณฑ์ทั่วไป" ในกรณีนี้ การคลำจะทำเพื่อให้แรงในการคลำทำให้บริเวณเล็บของนิ้วหัวแม่มือของแพทย์ซีด การคลำแบบลึกจะทำอย่างระมัดระวังในกรณีที่มีอาการปวดอย่างรุนแรงที่ข้อหรือกระดูกที่ได้รับผลกระทบ

การศึกษาหน้าที่ของข้อต่อในระหว่างการเคลื่อนไหวแบบพาสซีฟและแบบแอ็กทีฟ (การงอและเหยียด การเคลื่อนออก การเคลื่อนเข้า การหมุน) ถือเป็นสิ่งที่สำคัญมาก การเคลื่อนไหวแบบพาสซีฟคือการเคลื่อนไหวที่แพทย์ทำโดยไม่ได้รับความช่วยเหลือจากคนไข้ ส่วนการเคลื่อนไหวแบบแอ็กทีฟคือการเคลื่อนไหวที่คนไข้เป็นคนทำ ความแตกต่างที่เห็นได้ชัดระหว่างปริมาตรของการเคลื่อนไหวแบบแอ็กทีฟและแบบแอ็กทีฟทำให้เราสามารถคิดเกี่ยวกับตำแหน่งของกระบวนการทางพยาธิวิทยาในเนื้อเยื่อรอบข้อได้ ในขณะที่ข้อจำกัดของปริมาตรของการเคลื่อนไหวแบบแอ็กทีฟและแบบแอ็กทีฟก็เป็นลักษณะเฉพาะของกระบวนการทางพยาธิวิทยาของข้อต่อ

ระหว่างการตรวจ พบว่าสามารถตรวจพบความคล่องตัวของข้อต่อที่เพิ่มขึ้น (ความคล่องตัวเกิน) ได้ - ในกลุ่มอาการเอเลอร์ส-ดันลอส กลุ่มอาการมาร์แฟน ดาวน์ซินโดรม ความคล่องตัวเกินของข้อต่อในครอบครัว รวมถึงความคล่องตัวที่จำกัด - ในภาวะหดเกร็ง ภาวะยึดติด อัมพาตและอัมพาตแบบเกร็ง ข้อสะโพกเคลื่อนแต่กำเนิด และภาวะกระดูกต้นขาส่วนปลายหลุดในเด็ก

ในทางปฏิบัติ มีการใช้การทดสอบง่ายๆ หลายอย่างเพื่อวินิจฉัยอาการข้อต่อหย่อน เช่น การเหยียดข้อศอกและข้อเข่ามากเกินไป (มากกว่า 10°) การเหยียดนิ้วหัวแม่มือจนแตะพื้นผิวด้านหน้าของปลายแขน การงอลำตัวโดยให้ฝ่ามือแตะพื้นอย่างอิสระ การเหยียดนิ้วเมื่อแกนของนิ้วขนานกับแกนของปลายแขน การงอเท้าไปด้านหลังมากกว่า 20° จากมุมฉากระหว่างพื้นผิวด้านหลังของเท้าและพื้นผิวด้านหน้าของหน้าแข้ง เพื่อวินิจฉัยอาการข้อเคลื่อนเกิน ต้องมีเกณฑ์อย่างน้อย 3 ข้อ นอกจากนี้ ในภาวะทางพยาธิวิทยาที่ร่วมกับเนื้อเยื่อเกี่ยวพันอ่อนแรง จะพบว่ามีอาการ Gorlin ในเชิงบวก ถือว่าเป็นผลบวกหากผู้ป่วยสามารถสัมผัสปลายจมูกด้วยลิ้นได้

บางครั้งการทดสอบพิเศษอื่น ๆ จะช่วยวินิจฉัยความเสียหายของข้อต่อต่างๆ

การทดสอบการหมุน - การทำงานแบบพาสซีฟของผู้ป่วยในการหมุนไหล่ออกด้านนอกทั้งหมด - ช่วยให้แพทย์สามารถสงสัยถึงการมีอยู่ของพยาธิสภาพของข้อต่อสะบักและไหล่ได้

หากสงสัยว่าข้อสะโพกได้รับความเสียหาย ให้ทำการทดสอบ “log rolling” และการทดสอบ Trendelenburg โดยจะทำการทดสอบ “log rolling” ในท่าเหยียดขา แพทย์จะจับต้นขาและหน้าแข้งของผู้ป่วยแล้วหมุนออกด้านนอก โดยที่ข้อสะโพกเป็นจุดหมุน หากมีการจำกัดความกว้างของการหมุนเข้าและออกของขาเนื่องจากอาการปวดบริเวณขาหนีบ แสดงว่าข้อสะโพกมีพยาธิสภาพผิดปกติ โดยปกติแล้ว ผู้ป่วยที่ยืนขาเดียว การหดตัวของกล้ามเนื้อก้นกลางที่ด้านข้างของขาที่รับน้ำหนักจะส่งผลให้กระดูกเชิงกรานครึ่งตรงข้ามยกขึ้น หากไม่เกิดการยกขึ้น อาจสงสัยได้ว่าเป็นโรคข้อสะโพก ซึ่งกล้ามเนื้อก้นกลางจะอ่อนแรง (การทดสอบ Trendelenburg ให้ผลบวก)

กลุ่มอาการผิดปกติหลายอย่างร่วมกับข้อเคลื่อนเกินและปวดข้อ ข้ออักเสบ

รูปแบบโนโซโลยี หมายเลขแค็ตตาล็อก McKusick	ภาวะข้อต่อเคลื่อนที่เกินและเกณฑ์การวินิจฉัยสำคัญอื่นๆ
กลุ่มอาการข้อเคลื่อนเกินในครอบครัว (MIM: 147900)	รูปแบบทางพันธุกรรมของข้อต่อที่มีการเคลื่อนไหวมากเกินไปในระดับที่แตกต่างกัน บางครั้งอาจเกิดร่วมกับการยืดหยุ่นมากเกินไปของผิวหนัง
กลุ่มอาการข้อเคลื่อนเกินของมาร์ฟานอยด์ (MIM: 154750)	ฟีโนไทป์มาร์ฟานอยด์ ความยืดหยุ่นและความเปราะบางของผิวหนังที่เพิ่มขึ้น ลิ้นหัวใจไมทรัลหย่อน หลอดเลือดแดงใหญ่โป่งพอง เป็นต้น
ลาร์เซนซินโดรม (MIM-150250, 245600)	การเคลื่อนตัวแต่กำเนิดของข้อต่อขนาดใหญ่ ใบหน้าผิดปกติ จมูกเบี้ยว นิ้วทรงกระบอก
กลุ่มอาการเล็บและสะบ้า (M1M:161200)	กระดูกสะบ้าเคลื่อนและการเจริญเติบโตไม่สมบูรณ์ ภาวะ onychodystrophy (ยีนอยู่ในตำแหน่ง 9q34)
กลุ่มอาการกระดูกสะบ้าเคลื่อนซ้ำแบบครอบครัว (MIM:169000)	ข้อเคลื่อนเกินปกติ กระดูกสะบ้าเคลื่อนซ้ำๆ
โรคโพรงสมองบวม ความสูงตัวสูง ข้อเคลื่อนไหวได้มากผิดปกติ และโรคกระดูกสันหลังคด (MIM: 236660)	ภาวะน้ำในสมองคั่ง สูง อกโก่ง กระดูกสันหลังส่วนอกยื่น มีอาการลิ้นหัวใจหย่อนโดยไม่มีการไหลย้อนอย่างชัดเจน
รูปแบบโปรเจรอยด์ของโรคเอห์เลอร์ส-ดันลอส (MIM: 130070)	การแก่ก่อนวัย ความยืดหยุ่นเกินปกติ และความเปราะบางของผิวหนัง ข้อบกพร่องในการสังเคราะห์โปรทิวเดอร์มาแทนซัลเฟต สติปัญญาและพัฒนาการลดลง

การตรวจยืนยันการมีอยู่ของของเหลวในช่องข้อเข่าจะยืนยันได้จากอาการ ballottement ที่เป็นบวก เมื่อตรวจอาการ ballottement ของกระดูกสะบ้า แพทย์จะกดบริเวณที่อยู่เหนือกระดูกสะบ้าจากด้านหน้า ซึ่งทำให้ของเหลวเคลื่อนเข้าไปในช่องว่างด้านล่างและให้ความรู้สึกเหมือนกระดูกสะบ้า "ลอย" การเคาะกระดูกสะบ้าด้วยปลายนิ้วจะทำให้กระดูกสะบ้า "กระทบ" กับปุ่มกระดูกต้นขา ซึ่งถือว่าเป็นอาการ ballottement ที่เป็นบวก การตรวจวินิจฉัยความเสียหายที่พื้นผิวด้านล่างของกระดูกสะบ้า (เช่น ในโรคข้อเสื่อม) สามารถระบุได้โดยการทดสอบแรงกดของกระดูกสะบ้าหัวเข่า ผู้ป่วยจะถูกขอให้เหยียดข้อเข่าซึ่งอยู่ในภาวะงอ ในกรณีนี้ แพทย์จะกดกระดูกสะบ้าในทิศทางของปุ่มกระดูกต้นขา หากเกิดอาการปวดเมื่อกระดูกสะบ้าเคลื่อนไปทางด้านใกล้ของผิวกระดูก การทดสอบจะถือว่าผลเป็นบวก

การวินิจฉัยแยกโรคปวดข้อบางชนิด

โรค	ความทรงจำ	ข้อมูลการตรวจร่างกาย	การวิจัย ในห้องปฏิบัติการ และเครื่องมือ
โรคเนื้อเยื่อเกี่ยวพันแบบแพร่กระจาย
โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์	อาการข้อแข็งในตอนเช้า ปวดตามข้อส่วนปลาย อ่อนเพลีย	เยื่อหุ้มข้ออักเสบ ข้อผิดรูป ก้อนรูมาตอยด์	ปัจจัยรูมาตอยด์ ตัวบ่งชี้อาการอักเสบ เอกซเรย์
โรคซิสเต็มิก ลูปัส เอริทีมาโทซัส	อาการอ่อนเพลีย ปวดข้อ บวมน้ำ โรคเรย์โนด์ ปวดหัว ผิวหนังเปลี่ยนแปลง เยื่อบุตาอักเสบ เป็นต้น	การเปลี่ยนแปลงของผิวหนัง เยื่อบุข้ออักเสบ เส้นประสาทอักเสบ	AHA, OsDNA, Sm Ro-antibodies C3, C4 การวิเคราะห์ปัสสาวะทั่วไป ตัวบ่งชี้การอักเสบ
โรคสเกลโรเดอร์มาแบบระบบ	อาการเรย์โนด์ อาการอ่อนล้า ปวดข้อส่วนปลาย บวมน้ำ อาการทางหลอดอาหารและปอด	โรคสเกลโรเดอร์มา อาการบวมของมือ พยาธิวิทยาของรอยพับรอบเล็บภายใต้กล้องจุลทรรศน์	AHA, แอนติเซนโทรเมียร์, แอนติบอดี Scl-70 การศึกษาการเคลื่อนไหวของหลอดอาหาร การทดสอบการทำงานของปอด
โรคโจเกรน	ปวดตามข้อปลายมือปลายเท้า บวม อ่อนเพลีย เยื่อบุช่องปากและเยื่อบุตาแห้ง	ต่อมน้ำลายโต เยื่อบุตาอักเสบแห้ง เยื่อบุข้ออักเสบ	แอนติบอดี AHA, RO-, La ทดสอบเชอร์เมอร์และโรส ตัวบ่งชี้อาการอักเสบ
โรคกล้ามเนื้ออักเสบ	กล้ามเนื้ออ่อนแรง ปวดกล้ามเนื้อ อ่อนเพลีย	กล้ามเนื้ออ่อนแรง	CPK, อัลโดเลส, AHA EMG/SPNI การตรวจชิ้นเนื้อกล้ามเนื้อ ตัวบ่งชี้การอักเสบ
โรคโพลีไมอัลเจียจากโรคไขข้ออักเสบ	อาการข้อแข็งในตอนเช้า ปวดไหล่ สะโพก แขนขา และคอ ปวดหัว	ปวดตามหลอดเลือดขมับร่วมกับ GCA	ESR สูงขึ้น บ่งชี้ถึงการอักเสบ การตรวจชิ้นเนื้อหลอดเลือดแดงขมับเพื่อตรวจ GCA ที่สงสัย
โรคข้อกระดูกสันหลังเคลื่อนจากเซรุ่ม
โรคข้ออักเสบกระดูกสันหลังแข็ง	อาการข้อแข็งในตอนเช้า ปวดตามข้อส่วนปลาย บวม ปวดหลังส่วนล่าง ปวดกระดูกสันหลังส่วนคอ	การจำกัดการเคลื่อนไหวของกระดูกสันหลังส่วนคอและส่วนเอว เยื่อบุข้ออักเสบของข้อต่อส่วนปลาย ม่านตาอักเสบ	เอกซเรย์ข้อเอว เอกซเรย์กระดูกสันหลัง ข้อปลายแขน ตัวบ่งชี้การอักเสบ
โรคข้ออักเสบลำไส้ใหญ่	ปวดท้อง ท้องเสีย ปวดตามแกนกระดูก ปวดตามข้อปลายมือปลายเท้า บวม	เยื่อบุข้ออักเสบบริเวณปลายข้อ เคลื่อนไหวได้จำกัดบริเวณกระดูกสันหลังส่วนคอและส่วนเอว เยื่อบุโพรงมดลูก (รังไข่ซ่อนอยู่ในอุจจาระ)	การส่องกล้องลำไส้ใหญ่ (การตรวจเอกซเรย์ด้วยสารทึบรังสี) การเอกซเรย์กระดูกสันหลัง ข้อต่อส่วนปลาย ตัวบ่งชี้การอักเสบ
โรคอื่นๆ
โรคหยุดหายใจขณะหลับ	อาการอ่อนเพลีย นอนไม่หลับ (ไม่ได้พักผ่อน)	ไม่มีพยาธิวิทยา	การวิจัยเกี่ยวกับโครงสร้างการนอนหลับ
ภาวะไทรอยด์ทำงานน้อย	อาการอ่อนเพลีย ปวดตามข้อส่วนปลาย บวม	ต่อมไทรอยด์โต	การประเมินการทำงานของต่อมไทรอยด์

อาการปวดข้อศอกแบบไม่ใช่ข้อจะแสดงอาการโดยอาการปวดข้อศอกด้านใน มักเกิดจากการเกร็งกล้ามเนื้องอ-ลงน้ำหนักมากเกินไปขณะเสิร์ฟลูก เล่นรักบี้ กอล์ฟ ("ข้อศอกนักกอล์ฟ") ซึ่งจะทำให้เอ็นด้านในของข้อศอกรับน้ำหนักมากขึ้น และอาจเกิดการฉีกขาดของอะพอฟิซิสร่วมด้วย อาการปวดข้อศอกด้านข้างเรียกว่า "ข้อศอกเทนนิส" โดยจะแสดงอาการโดยเกิดอาการปวดบริเวณเอ็นด้านข้างระหว่างการทดสอบที่ท้าทาย โดยผู้ป่วยจะกำมือเป็นกำปั้นและเหยียดแขนออก ในขณะที่แพทย์พยายามงอมือโดยจับปลายแขนไว้

ทั้งหมดข้างต้นหมายความว่าในการวินิจฉัยแยกโรคนั้น ไม่จำเป็นจะต้องมุ่งเน้นไปที่กลุ่มอาการของข้อมากนัก แต่ต้องทำการวินิจฉัยแยกโรคระหว่างรายการรูปแบบทางโรคที่ค่อนข้างยาว เพื่อพิจารณาว่าโรคมีพื้นฐานมาจากอะไร โดยกลุ่มอาการนั้นเป็นกระบวนการหลักหรือรองที่ประกอบไปพร้อมกับรายการโรคทั้งหมดในสาขาการแพทย์ต่างๆ

เมื่อทำการวินิจฉัยแยกโรค บางครั้งการทดสอบในห้องปฏิบัติการบางอย่างอาจช่วยระบุสาเหตุของอาการปวดข้อได้

การทดสอบในห้องปฏิบัติการบางอย่างมีประโยชน์ในการวินิจฉัยแยกโรคปวดข้อ

ศึกษา	โรคที่สามารถตรวจพบได้
การนับเม็ดเลือดสมบูรณ์รวมทั้งการนับเกล็ดเลือด	โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว โรคติดเชื้อของกระดูก ข้อต่อ กล้ามเนื้อ โรคเนื้อเยื่อเกี่ยวพันระบบ
อัตราการตกตะกอนของเม็ดเลือดแดง	การติดเชื้อ การอักเสบของถุงน้ำดี โรคเนื้อเยื่อเกี่ยวพันระบบ เนื้องอก
เอกซเรย์	เนื้องอกกระดูกชนิดไม่ร้ายแรงและร้ายแรงต่างๆ กระดูกอักเสบ (เรื้อรัง) ดิสโคซิส (ระยะท้าย) กระดูกหัก โรคกระดูกสันหลังคด โรคกระดูกอ่อน การเคลื่อนตัวของปลายกระดูกแข้ง โรคเลก-คาลเว-เพิร์ทส์ โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว
การสแกนกระดูกด้วยไอโซโทปรังสี	โรคกระดูกอักเสบ (เฉียบพลันและเรื้อรัง) ดิสโคซิส ออสติออยด์ ออสติโอมา เนื้องอกกระดูกร้ายแรงและการแพร่กระจาย ภาวะกระดูกตายเนื่องจากเลือดไปเลี้ยงไม่เพียงพอ
กิจกรรมเอนไซม์กล้ามเนื้อในซีรั่ม	โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงแบบรีเฟล็กซ์ โรคกล้ามเนื้ออักเสบ (ไม่ทราบสาเหตุหรือเกิดจากไวรัส) โรคกล้ามเนื้อเสื่อม โรคกล้ามเนื้อลายสลาย

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]