การปฏิบัติการใส่ปุ๋ย

การผ่าตัดทำลายทารกในครรภ์ (เอ็มบริโอโทมี) ดำเนินการเพื่อลดขนาดของทารกในครรภ์ ซึ่งทำให้สามารถนำทารกออกมาผ่านช่องคลอดธรรมชาติได้ โดยที่มารดาจะได้รับบาดเจ็บน้อยที่สุด

ปฏิบัติการทำลายผลไม้ทั้งหมดจะถูกแบ่งออกเป็น 3 กลุ่ม:

1. การผ่าตัดเพื่อลดปริมาตรของทารกในครรภ์: การเปิดกระโหลกศีรษะ, การผ่าตัดแบบอีเวนเทอราเนีย:
2. การผ่าตัดแยกชิ้นส่วนทารกออกเป็นส่วนๆ และนำออกมาทีละชิ้น ได้แก่ การตัดศีรษะ การผ่าตัดกระดูกสันหลัง การเอาข้อออก
3. การผ่าตัดที่ช่วยลดปริมาตรของร่างกายทารกในครรภ์โดยเพิ่มการเคลื่อนไหวระหว่างส่วนต่างๆ ของร่างกายให้มากที่สุด เช่น การตัดเส้นประสาทไขสันหลัง การเจาะกะโหลกศีรษะเพื่อรักษาภาวะน้ำในสมองคั่ง การหักของกระดูกแขนขา

การผ่าตัดกระโหลกศีรษะ การตัดศีรษะ และการเปิดช่องเปิดสมองมักทำบ่อยกว่า ดังนั้นจึงถือเป็นการผ่าตัดเอ็มบริโอแบบทั่วไป

การตัดกระดูกสันหลังและการแยกส่วนอวัยวะภายในออกหรือที่เรียกว่าการตัดตัวอ่อนออกนั้นถือเป็นการตัดตัวอ่อนที่ไม่ปกติ ข้อบ่งชี้หลักในการทำการผ่าตัดทำลายทารกในครรภ์ในสูติศาสตร์สมัยใหม่คือการมีทารกในครรภ์ที่ตายแล้ว ในสถานการณ์พิเศษ การผ่าตัดตัดตัวอ่อนจะทำกับทารกในครรภ์ที่ยังมีชีวิต (ทารกในครรภ์มีรูปร่างผิดปกติอย่างรุนแรงจนไม่สามารถดำรงชีวิตอยู่ได้) นอกจากนี้ การผ่าตัดตัดตัวอ่อนยังทำในสภาวะที่รุนแรงซึ่งคุกคามชีวิตของมารดาที่กำลังคลอดบุตร โดยไม่มีสภาวะอื่นใดที่สามารถคลอดด้วยวิธีอื่นได้

การผ่าตัดกระโหลกศีรษะ

คำว่า "การเปิดกะโหลกศีรษะ" หมายความรวมถึงการแทรกแซงตามลำดับต่อไปนี้:

• การเจาะศีรษะ (perforatio capitis)
• การขับสมองออกทางศีรษะ (excerebratio capitis) - การทำลายสมองและการนำเนื้อสมองออก;
• กะโหลกศีรษะและคลาเซีย - การกดทับศีรษะที่มีรูพรุนโดยการผ่าตัดเอาออกทางช่องคลอด

ข้อบ่งชี้สำหรับการผ่าตัดเปิดกระโหลกศีรษะ: กรณีทารกเสียชีวิตทุกรายโดยมีน้ำหนักตัวที่คาดว่ามากกว่า 2,500 กรัม, ป้องกันการบาดเจ็บที่ช่องคลอด, ความไม่ตรงกันระหว่างขนาดอุ้งเชิงกรานของมารดาและศีรษะของทารก, การใส่และนำเสนอศีรษะไม่ถูกต้อง (การนำเสนอใบหน้าส่วนหน้า, การนำเสนอคิ้ว, การใส่ศีรษะส่วนหลังของข้างขม่อม), ไม่สามารถนอนศีรษะของทารกคนต่อไปได้เมื่อนำเสนอในท่าก้นก่อน

ข้อกำหนดเบื้องต้นสำหรับการทำการผ่าตัดกระโหลกศีรษะ:

• การไม่มีอุ้งเชิงกรานแคบโดยสิ้นเชิง (c. vera > 6 ซม.)
• การเปิดปากมดลูกในระหว่างการเจาะและการขับถ่ายของศีรษะควรเกิน 6 ซม. และในกรณีที่มีภาวะกะโหลกศีรษะแตก - ควรมีขนาดเท่ากับขนาดของทารกที่จะถูกนำออก
• ศีรษะของทารกจะต้องได้รับการตรึงโดยผู้ช่วยทั้ง 3 ช่วงของการผ่าตัดเปิดกระโหลกศีรษะ
• การผ่าตัดกระโหลกศีรษะจะทำภายใต้การวางยาสลบ ซึ่งจะมีฤทธิ์ระงับปวด ช่วยปกป้องจิตใจของสตรีที่กำลังคลอดบุตร และช่วยให้สามารถตรึงศีรษะของทารกผ่านผนังหน้าท้องได้ด้วยผู้ช่วย
• การผ่าตัดจะต้องดำเนินการภายใต้การควบคุมด้วยสายตา แม้ว่าในกรณีที่ศีรษะของทารกในครรภ์อยู่คงที่ในช่องอุ้งเชิงกรานและปากมดลูกเปิดเต็มที่ก็ตาม

ในการผ่าตัดเปิดกระโหลกศีรษะ จำเป็นต้องใช้เครื่องมือพิเศษดังต่อไปนี้:

• สว่านกระแทกของ Fenomenov หรือสว่านกระแทกของ Blo หรือสว่านกระแทกแบบกรรไกรของ Smellie
• ช้อน-สายสวน (อุปกรณ์ช่วยสอดใส่ Agafonov) หรือช้อนทื่อขนาดใหญ่ หรืออุปกรณ์ขูดทื่อ
• กะโหลกศีรษะของบราวน์
• การส่องช่องคลอดและการยกกระชับ
• คีมปากแหลมหรือคีมปากแหลม
• มีดผ่าตัด;
• กรรไกรเฟโนเมนอฟหรือซีโบลด์

[ 1 ]

การเจาะทะลุบริเวณศีรษะของทารกในครรภ์

การใช้เครื่องมือส่องช่องคลอดแบบแบนกว้างช่วยให้เข้าถึงปากมดลูกและขั้วล่างของศีรษะของทารกในครรภ์ได้ หากศีรษะของทารกในครรภ์อยู่ในตำแหน่งที่ไม่มั่นคง ควรให้ผู้ช่วยดูแลให้การตรึงศีรษะสมบูรณ์ เพื่อให้การตรึงศีรษะดีขึ้น ควรใช้คีมปากแหลมสองคู่ (หรือคีมปากแหลม) ที่แข็งแรงสองคู่กดลงบนผิวหนังของศีรษะ โดยควรอยู่ตรงกลาง จากนั้นใช้มีดผ่าตัดหรือกรรไกรเปิดผิวหนังบริเวณกระดูกกะโหลกศีรษะของทารกในครรภ์ออก 2-3 ซม. โดยควรตั้งฉากกับรอยต่อด้านข้าง จากนั้นใช้มือลอกผิวหนังออกจากกระดูกกะโหลกศีรษะผ่านรูเปิด เจาะรูในแนวตั้งฉากกับกระดูกที่เปิดออก แต่ไม่เฉียง เพราะมิฉะนั้นอาจลื่นไถลและทำให้ช่องคลอดบาดเจ็บได้ คีมปากแหลมเจาะไหมและมงกุฎได้ง่าย แต่การเจาะกระดูกกะโหลกศีรษะนั้นยากกว่ามาก เจาะกระดูกอย่างระมัดระวังมากจนส่วนที่กว้างที่สุดของเครื่องเจาะมีขนาดเท่ากับเส้นผ่านศูนย์กลางของรูเจาะ หลังจากนั้นจึงสอดปลายที่เป็นรูปหอกของเครื่องเจาะที่มีแผ่นเลื่อนเข้าไปในรูเจาะแล้วหมุนแรงๆ ในทิศทางหนึ่งและอีกทิศทางหนึ่ง (ประมาณ 90°) เพื่อให้รูเจาะในกะโหลกศีรษะขยายออกจนมีเส้นผ่านศูนย์กลาง 3-4 ซม.

สว่านเจาะ HH Fenomenov มีลักษณะคล้ายสว่าน ที่ปลายด้านหนึ่งของเครื่องมือ ด้ามจับมีคานขวาง และอีกด้านหนึ่งมีปลายสว่านทรงกรวย เครื่องมือประกอบด้วยฟิวส์ที่มีลักษณะเป็นปลอกซึ่งใส่ไว้ที่สว่านเจาะ ขอบของรูเจาะที่ได้ระหว่างการเจาะด้วยสว่านเจาะ Blo นั้นคมและอาจทำให้ช่องคลอดได้รับบาดเจ็บได้ ขอบของรูในกะโหลกศีรษะหลังจากการเจาะด้วยสว่านเจาะ Fenomenov มีพื้นผิวค่อนข้างเรียบ จึงอันตรายน้อยกว่าเมื่อนำออกผ่านช่องคลอด

การเจาะจะทำในบริเวณศีรษะที่อยู่ตามแนวแกนนำของกระดูกเชิงกรานเล็ก ในกรณีที่มีการแทรกของศีรษะและการนำเสนอของท้ายทอยแบบซิงคลีติก รอยต่อซากิตตัลหรือกระหม่อมเล็กจะสามารถเข้าถึงได้เพื่อการเจาะ ในกรณีที่มีการแทรกแบบอะซิงคลีติก หัวจะถูกเจาะผ่านกระดูก ในกรณีที่มีการนำเสนอของศีรษะด้านหน้า จุดที่มีการเจาะคือกระหม่อมใหญ่ ในกรณีที่มีการนำเสนอคิ้วคือกระดูกหน้าผากหรือรอยต่อหน้าผาก ในกรณีที่มีการนำเสนอใบหน้าคือช่องเปิดของตาหรือเพดานแข็ง ในกรณีที่มีการนำเสนอส่วนอื่น ๆ ของศีรษะคือโพรงใต้ท้ายทอยหรือบริเวณใต้ขากรรไกร

การขับออก

ช้อนทื่อขนาดใหญ่ (ช้อนของเฟโนเมนอฟ) หรืออุปกรณ์ขูดขนาดใหญ่จะถูกสอดเข้าไปในรูเจาะ ซึ่งจะใช้ในการทำลายและดูดสมองของทารกในครรภ์ สามารถใช้เครื่องดูดสูญญากาศได้

ในกรณีที่เกิดภาวะน้ำคั่งในสมองอย่างรุนแรง การเจาะศีรษะเพื่อระบายของเหลวออกก็เพียงพอแล้ว หลังจากนั้นขนาดของศีรษะจะลดลง และในอนาคตอาจให้กำเนิดทารกเองได้

ในการดึงหัวที่เจาะออก อาจใช้คีมคีบแบบหนังหัวหรือคีมปากจระเข้หลายแฉกหลายอันเพื่อดึงหัวที่เจาะออก หากอาการของแม่เป็นที่น่าพอใจและมีอาการเจ็บท้องคลอดดี การคลอดบุตรอาจยุติลงเองได้ 

หากมีข้อบ่งชี้ว่าการคลอดบุตรจะเสร็จสิ้นในทันที แพทย์จะทำการผ่ากะโหลกศีรษะภายใต้การดมยาสลบ โดยจะใช้การผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะแบบบราวน์

กะโหลกศีรษะมีโครงสร้างเหมือนกะโหลกศีรษะและประกอบด้วยกิ่งก้าน 2 กิ่ง คือ กิ่งภายนอกและกิ่งภายใน เช่นเดียวกับคีมสูติกรรม กะโหลกศีรษะประกอบด้วยกิ่งก้าน กุญแจ ด้ามจับพร้อมอุปกรณ์สกรูและน็อต ช้อนกะโหลกศีรษะมีส่วนโค้งของกระดูกเชิงกราน ช้อนด้านในมีขนาดใหญ่ แข็งแรง มีร่องตามขวางบนพื้นผิวด้านใน ช้อนด้านนอกมีช่องเปิด กว้างกว่าช้อนด้านใน

ช้อนด้านในจะถูกสอดเข้าไปในรูพรุนโดยควบคุมด้วยนิ้วมือซ้ายก่อนเสมอ หลังจากนั้นให้ส่งด้ามของช้อนที่สอดเข้าไปให้ผู้ช่วย ช้อนด้านนอกจะถูกสอดเข้าไปโดยควบคุมด้วยมือซ้ายเช่นกันเพื่อไม่ให้ทำอันตรายต่อผนังช่องคลอด และจะถูกวางไว้บนพื้นผิวด้านนอกของกะโหลกศีรษะเพื่อให้ตรงกับตำแหน่งของกิ่งด้านใน กิ่งด้านนอกจะถูกวางไว้ด้วยความระมัดระวังอย่างยิ่งและตรวจสอบทิศทางเพื่อไม่ให้เกิดข้อผิดพลาดและไม่จับเนื้อเยื่ออ่อนใกล้กับกระดูกคอ เมื่อแน่ใจว่ากิ่งของกะโหลกศีรษะถูกวางไว้อย่างถูกต้องแล้ว กลไกสกรูและน็อตจะถูกนำไปใช้และปิดโดยการขัน สถานการณ์บังคับให้ต้องวางกะโหลกศีรษะกับส่วนของกะโหลกศีรษะที่เข้าถึงได้มากที่สุด แต่ถ้ามีทางเลือกอื่น ทางที่ดีที่สุดคือวางกะโหลกศีรษะกับส่วนใบหน้าหรือท้ายทอยของกะโหลกศีรษะ

ก่อนเริ่มการดึง สูติแพทย์จะตรวจสอบความถูกต้องของการใช้แขนงของกะโหลกศีรษะอีกครั้ง ขั้นแรก การทดลองดึงมักจะแสดงให้เห็นว่าใช้แขนงของกะโหลกศีรษะได้ถูกต้องเพียงใด ศีรษะยืดหยุ่นหรือไม่ ทิศทางและลักษณะของการดึงควรเหมือนกับตอนที่ใช้คีมคีบสูติกรรม: หากศีรษะอยู่สูง ให้ดึงลง หากศีรษะอยู่บนพื้นเชิงกราน ให้ดึงขึ้น เมื่อโพรงใต้ท้ายทอยปรากฏขึ้น ให้ดึงขึ้น ช้อนกะโหลกศีรษะจะถูกนำออกทันทีที่นำศีรษะออกจากช่องคลอด

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

การตัดศีรษะ

หลังจากแยกหัวออกจากตัวแล้ว จะต้องนำตัวและหัวที่ถูกตัดออกทีละหัว หลังจากผ่าตัด จำเป็นต้องตรวจมดลูกและตรวจช่องคลอดด้วยตนเอง เนื่องจากช่องคลอดของแม่อาจได้รับบาดเจ็บได้ ในบางกรณี แม้ว่าทารกในครรภ์จะเสียชีวิตแล้ว แพทย์จะเลือกผ่าตัดคลอดแทน

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

ข้อบ่งชี้สำหรับการตัดศีรษะ

ตำแหน่งทารกในครรภ์ขวางขั้นสูง

ข้อกำหนดเบื้องต้นสำหรับการนำไปใช้งาน:

• การเปิดปากมดลูกอย่างสมบูรณ์
• การเข้าถึงคอของทารกในครรภ์เพื่อการตรวจและการจัดการ
• ขนาดอุ้งเชิงกรานที่เพียงพอ (s. vera > 6 ซม.)

เครื่องมือ - ตะขอสีน้ำตาล และกรรไกร Siebold

เทคนิคการผ่าตัดตัดศีรษะ

แขนที่ยื่นออกมาของทารกในครรภ์จะถูกยึดด้วยผ้าก็อซแบบห่วง แล้วส่งต่อไปยังผู้ช่วยซึ่งจะเลื่อนแขนลงและไปทางปลายอุ้งเชิงกรานของทารกในครรภ์ 

จากนั้นสอดมือเข้าไปในช่องคลอดแล้วจึงสอดเข้าไปในมดลูก หากด้ามจับยังไม่หลุดออก ให้ค้นหาคอของทารกในครรภ์แล้วจับไว้ โดยวางนิ้วชี้ไว้ข้างหน้าและนิ้วอีกสี่นิ้วไว้ที่คอจากด้านหลัง เลื่อนไปตามมือ สอดตะขอสำหรับการตัดหัว (แบบติดกระดุม) เข้าไปในมดลูกแล้ววางไว้บนคอของทารกในครรภ์ จากนั้นดึงด้ามจับของตะขอ Braun ลงมาอย่างแรงแล้วหมุนไปมา เมื่อกระดูกสันหลังหัก จะได้ยินเสียงกรอบแกรบอันเป็นเอกลักษณ์ เมื่อถอดตะขอออกโดยใช้มือด้านในควบคุมแล้ว ให้ใช้กรรไกรตัดเนื้อเยื่ออ่อนของคอของทารกในครรภ์ เมื่อตัดเนื้อเยื่ออ่อน สิ่งสำคัญมากคือต้องจับเนื้อเยื่ออ่อนของศีรษะด้วยเครื่องมือยาวหนึ่งหรือสองชิ้น (ที่หนีบ) หรือเย็บด้วยเชือกผูกที่หนาและยาว เพื่อให้เมื่อถอดร่างกายออกแล้ว จะสามารถดึงให้เข้าใกล้ปากมดลูกได้

ตามปกติแล้ว สามารถนำตัวออกได้ง่าย ๆ เพียงดึงที่จับที่หลุดออกมา อย่างไรก็ตาม บางครั้งอาจเกิดความยากลำบากในการถอดไหล่ ในกรณีดังกล่าว กระดูกไหปลาร้าจะถูกตัดออก (ทำการผ่าตัดตัดกระดูกอ่อน) การถอดหัวออกมักมีความยุ่งยากมาก จึงต้องนำหัวออกจากโพรงมดลูกด้วยมือ เพื่อความสะดวกและเชื่อถือได้ ให้ใช้ปลายนิ้วของมือด้านในสอดเข้าไปในปากของทารกในครรภ์ หากพยายามถอดหัวออกไม่สำเร็จ จะทำการผ่าตัดเปิดกระโหลกศีรษะ จากนั้นจึงทำการควักเอาส่วนต่างๆ ของร่างกายออก แล้วใช้เครื่องมือ โดยควรใช้คีมปากแหลมสองแฉกเพื่อถอดหัวออก

หลังจากทำการผ่าตัดเสร็จแล้ว จำเป็นต้องทำการแก้ไขผนังมดลูกด้วยตนเอง โดยตัดรกออกก่อน เพื่อให้แน่ใจว่าผนังมดลูกยังคงสภาพดี กฎนี้บังคับใช้กับการผ่าตัดทำลายทารกในครรภ์ทุกประเภท

การข้ามกระดูกไหปลาร้า

การผ่าตัดตัดกระดูกไหปลาร้าจะทำเพื่อลดปริมาตรของกระดูกไหล่ โดยการตัดกระดูกไหปลาร้า การผ่าตัดจะทำเมื่อไหล่มีขนาดใหญ่ จึงทำให้ต้องค้างอยู่ในช่องคลอดและระงับการคลอดบุตร ภาวะแทรกซ้อนนี้มักพบในทารกที่มีแก๊สในช่องท้อง แต่ยังพบในทารกที่มีศีรษะยื่น (ไหล่ติด) ได้ด้วย

อาการ: มีความยากลำบากในการดึงไหล่ของทารกออกมา

เส้นรอบวงของเข็มขัดไหล่ด้วย cleidotomy ข้างเดียวจะลดลง 2.5-3 ซม. โดยสองข้างจะลดลง 5-6 ซม. ผู้ช่วยดึงศีรษะของทารกในครรภ์ลงมา ผู้ปฏิบัติการสอดนิ้วสองนิ้วของมือซ้ายเข้าไปในช่องคลอด คลำกระดูกไหปลาร้าด้านหน้า ใช้มือขวาหยิบกรรไกรปลายทู่ที่แข็งแรง (Phenomenov หรือ Siebold) ขึ้นมาแล้วผ่าออก ด้วยนิ้วมือซ้าย ผู้ปฏิบัติการจะหยิบกระดูกไหปลาร้าด้านหลังออกมาแล้วผ่าออกในลักษณะเดียวกัน การผ่าตัดส่วนใหญ่มักจะทำหลังจากการผ่าตัดกระโหลกศีรษะ

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

การควักไส้และการผ่าตัดกระดูกสันหลัง

การตัดออก (การเอาอวัยวะภายในออกจากช่องท้องหรือช่องอก) และการผ่าตัดกระดูกสันหลัง (การแยกกระดูกสันหลัง) จะดำเนินการในกรณีที่ไม่สามารถเข้าถึงคอของทารกในครรภ์ได้หรือเข้าถึงได้ยาก

การเข้าถึงคอของทารกในท่านอนตะแคงในขั้นสูงนั้นไม่สามารถทำได้เสมอไป เนื่องจากคอของทารกอาจอยู่สูงมากจนทำให้ไม่สามารถทำ decapigapia ได้ ในกรณีนี้จำเป็นต้องลดปริมาตรของตัวทารกโดยนำอวัยวะในช่องท้องหรือทรวงอกออกและนำทารกออกมาในลักษณะพับหรือพับเป็น 2 ชั้น

ในกรณีพิเศษ หลังจากการควักไส้ออก จำเป็นต้องทำการผ่าตัดกระดูกสันหลังทุกระดับ - การผ่าตัดกระดูกสันหลัง

เทคนิคการใช้งาน

• การสอดมือซ้ายเข้าไปในช่องคลอดและค้นหาตำแหน่งที่จะเจาะผนังของร่างกาย (หน้าอกหรือช่องท้อง)
• การใส่เครื่องเจาะภายใต้การควบคุมของมือด้านใน 
• การเจาะทะลุของลำตัวในช่องระหว่างซี่โครงและการขยายรูเจาะให้กว้างขึ้นเรื่อยๆ หากจำเป็น จะต้องผ่าตัดซี่โครงหนึ่งหรือสองซี่ออก
• การผ่าตัดจะทำโดยนำอวัยวะที่ถูกทำลายในช่องท้องหรือช่องอกออกทีละน้อยโดยใช้คีมหรือคีมสำหรับทำแท้งผ่านรูที่เกิดขึ้นในร่างกาย กระดูกสันหลังจะถูกกรีดด้วยกรรไกร Fenomenov หรือ Siebold การควักไส้ออกยังระบุไว้ในกรณีของฝาแฝดที่ติดกันหรือความผิดปกติอื่นๆ ที่เห็นได้ชัด ในกรณีนี้ การตัดศีรษะเพิ่มเติม การบำบัดด้วยการผ่าตัดศีรษะเพิ่มเติม หรือการควักไส้ของช่องอกหรือช่องท้องเพิ่มเติม เป็นต้น ขึ้นอยู่กับสถานการณ์

การผ่าตัดกระดูกสันหลังจะทำโดยสอดกรรไกรเข้าไปในรูที่เจาะไว้ ความสมบูรณ์ของกระดูกสันหลังอาจถูกรบกวนได้โดยใช้ตะขอสำหรับตัดหัว หลังจากนั้น ผนังหน้าอก (ช่องท้อง) จะถูกผ่าออกด้วยกรรไกรภายใต้การควบคุมด้วยสายตา และส่วนปลายศีรษะและเท้าของทารกในครรภ์จะถูกนำออกทีละชิ้น

หลังการผ่าตัดทำลายทารกในครรภ์ จำเป็นต้องตรวจสอบความสมบูรณ์ของช่องคลอดอย่างระมัดระวัง ตรวจผนังมดลูกด้วยมือ และตรวจกระเพาะปัสสาวะด้วยการสวนสาย