การผ่าตัดแบบทำลายล้างเพื่อรักษาต้อหิน

ความดันลูกตาที่เพิ่มขึ้นเป็นปัจจัยเสี่ยงสำคัญของโรคต้อหินที่จักษุแพทย์สามารถควบคุมได้

เพื่อลดความดันลูกตาอย่างมีประสิทธิภาพโดยลดการผลิตของเหลวหรือเพิ่มการไหลออกของของเหลว จึงต้องใช้ยา (ยาหยอดตาหรือยาเม็ด) การผ่าตัดและเลเซอร์ส่วนใหญ่ การผ่าตัดผ่านกล้อง การผ่าตัดกรองแสง การผ่าตัดท่อนำน้ำ การผ่าตัดเปิดคอ การผ่าตัดม่านตา การผ่าตัดเลเซอร์ การผ่าตัดเปิดคอและการผ่าตัดม่านตาด้วยเลเซอร์จะช่วยลดความดันลูกตาโดยเพิ่มการไหลออก การผ่าตัดทำลายล้างด้วยเลเซอร์มีจุดมุ่งหมายเพื่อทำลายกระบวนการของซิเลียรีบอดี และลดการผลิตของเหลวในลูกตา เนื่องจากการผ่าตัดเหล่านี้ไม่สามารถคาดเดาได้ว่าจะลดความดันลูกตาได้อย่างไรและเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการใช้ยา การผ่าตัดทำลายล้างด้วยเลเซอร์จึงถูกใช้เป็นขั้นตอนสุดท้าย

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

ข้อบ่งชี้สำหรับการทำลายแบบไซโคล

การทำลายเซลล์เยื่อบุตาด้วยเลเซอร์มักจะสงวนไว้สำหรับผู้ป่วยที่ดื้อต่อการรักษาด้วยยาหรือการผ่าตัด ข้อยกเว้นของกฎนี้ได้แก่ ผู้ป่วยที่ไม่สามารถเข้ารับการผ่าตัดได้ด้วยเหตุผลทางการแพทย์หรือในประเทศที่ด้อยพัฒนา ในประเทศเหล่านี้ซึ่งการรักษาทางการแพทย์มีราคาแพงและหาได้ยาก การรักษาด้วยไดโอดคอนแทค DPC ซึ่งเป็นวิธีพกพาสะดวกและทำได้ค่อนข้างง่าย อาจกลายเป็นแนวทางการรักษาขั้นแรกสำหรับโรคต้อหินในอนาคต ขั้นตอนดังกล่าวมีประโยชน์ในการบรรเทาอาการปวดที่เกี่ยวข้องกับโรคต้อหินและการสูญเสียการมองเห็น ซึ่งอาจช่วยให้ผู้ป่วยหลีกเลี่ยงการควักลูกตาออกได้จนกว่าจะตรวจพบมะเร็งด้วยอัลตราซาวนด์ เทคนิคเหล่านี้ถูกนำมาใช้ด้วยระดับความสำเร็จที่แตกต่างกันในการรักษาโรคต้อหินมุมเปิดในระยะสุดท้าย โรคต้อหินหลอดเลือดใหม่ ตาพร่ามัว ต้อหินหลังการผ่าตัดกระจกตาทะลุ ต้อหินมุมปิดแบบก้าวหน้า โรคต้อหินทั้งชนิดปฐมภูมิและทุติยภูมิ โรคต้อหินจากอุบัติเหตุ โรคต้อหินชนิดร้ายแรง โรคต้อหินที่เกิดจากน้ำมันซิลิโคน โรคต้อหินแต่กำเนิด โรคต้อหินมุมเปิดแบบเทียมและแบบไม่มีเลนส์ และโรคต้อหินมุมเปิดทุติยภูมิ การรักษาทางเลือกที่อาจใช้กับผู้ป่วยกลุ่มนี้ ได้แก่ ขั้นตอนการใส่ท่อช่วยหายใจโดยใช้สารต้านเมตาบอไลต์หรือท่อต่อ

ข้อห้ามในการใช้ cyclodestruction

การผ่าตัดเหล่านี้มีข้อห้ามเพียงเล็กน้อย ข้อห้ามโดยตรงคือการมีเลนส์ตาและการมองเห็นที่ดี ในกรณีเหล่านี้ ควรใช้การรักษาทางเลือกอื่นก่อน ภาวะยูเวอไอติสรุนแรงเป็นข้อห้ามที่เกี่ยวข้อง เนื่องจากอาการอักเสบรุนแรงเกิดขึ้นหลังจากทำหัตถการ จึงต้องดูแลอย่างระมัดระวังก่อนทำหัตถการ อย่างไรก็ตาม โรคต้อหินจากยูเวอไอติสเป็นต้อหินรองชนิดหนึ่งที่รักษาได้สำเร็จด้วยวิธีที่อธิบายไว้ สำหรับวิธีการทั้งหมดข้างต้น ยกเว้นการแข็งตัวของเลือดด้วยแสงแบบไซโคลโฟโตโคแอกกูเลชั่นผ่านกล้อง จำเป็นต้องให้ผู้ป่วยให้ความร่วมมือ และการไม่มีวิธีนี้ถือเป็นข้อห้าม

วิธีการทำลายล้างแบบไซโคล

มีการใช้หลายวิธีในการทำลายด้วยแสงเลเซอร์แบบไซโคล ได้แก่ การแข็งตัวของเลือดแบบไซโคลโฟโตโคแอกกูเลชั่น (CPC) แบบไม่สัมผัส การแข็งตัวของเลือดแบบไซโคลไครโอเทอราพี การแข็งตัวของเลือดแบบไซโคลโฟโตโคแอกกูเลชั่นแบบสัมผัส การแข็งตัวของเลือดแบบไซโคลโฟโตโคแอกกูเลชั่นผ่านรูม่านตา และการแข็งตัวของเลือดแบบไซโคลโฟโตโคแอกกูเลชั่นผ่านกล้อง หากไม่สามารถบรรลุระดับความดันที่ต้องการ การแทรกแซงเหล่านี้สามารถทำซ้ำได้หลายครั้งเท่าที่จำเป็น โดยปกติจะเว้นระยะห่าง 1 เดือน

การแข็งตัวของเลือดแบบไซโคลโฟโตโคแอกกูเลชันแบบไม่สัมผัสผ่านลูกตา

การผ่าตัดนี้ใช้เลเซอร์ YAG นีโอไดเมียม ก่อนหน้านี้ใช้เลเซอร์ไดโอดเซมิคอนดักเตอร์ และใช้ไมโครเลเซอร์ด้วย การให้ยาสลบที่หลังกระบอกตาจะถูกนำมาใช้ หากไม่ใช้คอนแทคเลนส์ จะใส่กระจกส่องเปลือกตา บางครั้งจะใช้คอนแทคเลนส์ที่พัฒนาโดย Bruce Shields ข้อดีของเลนส์ดังกล่าวคือ ทำเครื่องหมายที่ระยะห่าง 1 มม. เพื่อระบุระยะห่างไปยังขอบตาได้แม่นยำยิ่งขึ้น ปิดกั้นส่วนหนึ่งของลำแสงเลเซอร์ไม่ให้เข้าสู่รูม่านตา และทำให้เยื่อบุตาอักเสบจางลงเพื่อลดการไหม้ที่ผิวเผิน ที่ระยะห่าง 1 ถึง 3 มม. จากขอบตา (ดีที่สุดคือ 1.5 มม.) จะมีการเผา 8-10 ครั้งในมุม 180-360° โดยหลีกเลี่ยงเส้นลมปราณที่ 3 และ 9 นาฬิกา เพื่อไม่ให้หลอดเลือดแดงขนตาส่วนหลังที่ยาวแข็งตัว และด้วยเหตุนี้จึงไม่ทำให้ส่วนหน้าตาย ใช้พลังงาน 4-8 J ลำแสงเลเซอร์จะโฟกัสไปที่เยื่อบุตา แต่เลเซอร์จะกระจายในลักษณะที่เอฟเฟกต์ตกกระทบลงไปใต้เยื่อบุตาพอดี 3.6 มม. พลังงานส่วนใหญ่จะถูกดูดซับโดย ciliary body โดยทั่วไป ยิ่งระดับพลังงานที่ใช้สูงขึ้น การอักเสบก็จะยิ่งมากขึ้น

ติดต่อการแข็งตัวของเลือดแบบไซโคลโฟโตโคแอกกูเลชั่น

ปัจจุบันเทคนิคนี้ถือเป็นวิธีการที่นิยมใช้กันมากที่สุดสำหรับการผ่าตัดแบบทำลายล้างด้วยเลเซอร์ โดยจะใช้หัววัดเซมิคอนดักเตอร์เลเซอร์แบบสัมผัสที่มีขนาดค่อนข้างเล็ก (G-probe; IRIS Medical Instruments, Inc., Mountain View, CA) นอกจากนี้ ยังใช้เลเซอร์ Nd:YAG และคริปทอนสำหรับ CPC แบบสัมผัสผ่านสเกลอรัลด้วย

วิธีการ: ทำการดมยาสลบที่หลังกระบอกตาและใส่กระจกส่องช่องปาก ผู้ป่วยนอนหงาย วางปลายด้านหน้าของหัววัดไว้ที่บริเวณขอบตา

เนื่องจากการออกแบบของหัววัด G ทำให้พลังงานไปตกที่จุดที่ห่างจากขอบหลอดเลือด 1.2 มม. ทำการแผ่พลังงาน 1.5-2 วัตต์ 30-40 ครั้ง เป็นเวลา 1.5-2 วินาที ที่ 360° โดยหลีกเลี่ยงตำแหน่ง 3 และ 9 นาฬิกา หากได้ยินเสียงดังป๊อป ให้ลดพลังงานลง 0.25 โวลต์ เพื่อป้องกันการอักเสบที่รุนแรงและการเกิดภาวะเลือดออกในสมอง

ไซโคลไครโอเทอราพี

ในเทคนิคนี้ จะมีการทำความเย็นหัววัดขนาด 2.5 มม. ในไนโตรเจนเหลวที่อุณหภูมิ -80°C จากนั้นจึงวางไว้ด้านหลังลิมบัสประมาณ 1 มม. เป็นเวลา 60 วินาที การรักษาจะดำเนินการใน 2-3 ส่วน โดยแต่ละส่วนจะมีการทำ cryotherapy 4 ครั้ง ไม่รวมตำแหน่ง 3 และ 9 นาฬิกา

การแข็งตัวของเลือดแบบไซโคลโฟโตโคแอกกูเลชันผ่านรูม่านตา

เลเซอร์อาร์กอนแบบต่อเนื่องจะถูกกำหนดทิศทางโดยใช้กล้องจุลทรรศน์ชีวภาพ วิธีนี้ใช้แนวคิดของการกระทำโดยตรงของพลังงานเลเซอร์กับกระบวนการของขนตาแทนที่จะกระทำโดยบังคับผ่านโครงสร้างอื่นๆ เช่น เยื่อบุตาและตาขาว เพื่อให้มองเห็นกระบวนการของขนตาได้ จำเป็นต้องใช้โกนิโอปริซึมโกลด์มันน์ รอยกดของตาขาว และการตัดม่านตาเป็นเซกเมนต์ขนาดใหญ่ จุดกระทำของเลเซอร์มีขนาด 50 ถึง 100 ไมโครเมตร โดยมีพลังงาน 700 ถึง 1,000 มิลลิวัตต์ โดยแต่ละการกระทำมีระยะเวลา 0.1 วินาที ปริมาณพลังงานที่ใช้จะถูกเลือกเพื่อให้เนื้อเยื่อซีดจาง กระบวนการที่มองเห็นได้แต่ละอย่างจะถูกจัดการด้วยวิธีนี้ ข้อเสียเปรียบหลักของวิธีนี้คือการมองเห็นได้ยาก

การแข็งตัวของเลือดแบบไซโคลโฟโตโคแอกกูเลชั่นผ่านกล้อง

เทคนิคนี้จะทำในห้องผ่าตัดภายใต้การดมยาสลบเฉพาะที่บริเวณหลังลูกตา มีสองวิธีที่แตกต่างกัน คือ การผ่าตัดผ่านขอบตาและการผ่าตัดผ่านพาร์สพลานา การผ่าตัดผ่านขอบตาจะทำให้รูม่านตาขยายออกมากที่สุด จากนั้นกรีดด้วยเคอราโทมประมาณ 2.5 มม. และใส่สารหนืดหยุ่นระหว่างเลนส์กับม่านตาจนกระทั่งถึงกระบวนการของขนตา โดยสามารถผ่าตัดผ่านขอบตาได้ 180 องศา เพื่อรักษา 180 องศาที่เหลือ จะต้องกรีดอีก 2 แผลตรงข้ามกับแผลแรก หลังจากผ่าตัดเสร็จสิ้นแล้ว ให้ล้างสารหนืดหยุ่น...

การแข็งตัวของเลือดด้วยกล้องผ่านพาร์สพลานาทำได้เฉพาะในผู้ป่วยที่ไม่มีตาหรือไม่มีตาเท่านั้น โดยจะทำการผ่าพาร์สพลานาโดยทั่วไปห่างจากลิมบัส 3.5-4.0 มม. จากนั้นจึงทำการตัดวุ้นตาส่วนหน้าออก และสอดกล้องเอนโดสโคปเลเซอร์เข้าไป หากต้องรักษาส่วนต่อขยายมากกว่า 180 ส่วน จะต้องผ่า 2 แผล แผลที่สเกลอรัลจะเย็บด้วยวิครีล 7-0 กล้องเอนโดสโคปเลเซอร์ประกอบด้วยตัวนำวิดีโอ ตัวนำทางแสง และตัวนำเลเซอร์ในเอ็นโดโพรบขนาด 18 หรือ 20 เกจ

หัววัดขนาด 20 เกจมีระยะการมองเห็น 70 องศา และระยะโฟกัส 0.5 ถึง 15 มม. หัววัดขนาด 18 เกจมีระยะการมองเห็น 110° และระยะโฟกัส 1 ถึง 30 มม. หัววัดเชื่อมต่อกับกล้องวิดีโอ แหล่งกำเนิดแสง จอมอนิเตอร์วิดีโอ และเครื่องบันทึกวิดีโอ เลเซอร์ไดโอดเซมิคอนดักเตอร์ที่มีความยาวคลื่น 810 นาโนเมตรเชื่อมต่อกับตัวนำเลเซอร์ การฉายแสงเลเซอร์ 500-900 มิลลิวัตต์เป็นเวลา 0.5 ถึง 2 วินาทีใช้เพื่อทำให้กระบวนการขนตาแต่ละส่วนขาวขึ้นและย่นในที่สุด หากได้ยินเสียงป๊อปหรือเสียงฟองอากาศแตก ควรลดระยะเวลาและ/หรือกำลังของการฉายแสงลง ศัลยแพทย์ทำการผ่าตัดโดยสังเกตการกระทำของเขาผ่านจอมอนิเตอร์วิดีโอ

การดูแลหลังการผ่าตัด

การรักษาทั้งหมดนี้ใช้กลูโคคอร์ติคอยด์เฉพาะที่และใต้แคปซูลของเทนอนเพื่อบรรเทาการอักเสบซึ่งเกิดขึ้นในผู้ป่วยทุกราย บางครั้งแพทย์จะสั่งให้หยอดอะโทรพีน สำหรับอาการปวดจะใช้ยาแก้ปวดและประคบน้ำแข็ง

ภาวะแทรกซ้อนจากการทำลายล้างด้วยพลังไซโคล

ภาวะแทรกซ้อนที่อันตรายที่สุดคือภาวะความดันโลหิตต่ำเรื้อรัง ทำให้เกิดภาวะถุงน้ำในตา ซึ่งเกิดขึ้นในผู้ป่วย 8-10% และภาวะตาโปนแบบซิมพาเทติก ซึ่งพบได้น้อยครั้ง ผู้ป่วยประมาณ 50% มักมีอาการปวดรุนแรง ซึ่งอาจกินเวลานานหลายชั่วโมงถึงหลายสัปดาห์ โดยปกติอาการปวดจะบรรเทาลง 2-3 วันหลังทำหัตถการ อาการปวดจะบรรเทาลงได้โดยรับประทานยาแก้ปวดและประคบน้ำแข็ง