การตั้งครรภ์แฝด - แนวทางการรักษาและภาวะแทรกซ้อน

การตั้งครรภ์แฝด

การตั้งครรภ์แฝดนั้น ร่างกายของผู้หญิงต้องทำงานหนักขึ้น ระบบหัวใจและหลอดเลือด ปอด ตับ ไต และอวัยวะอื่นๆ ต้องทำงานภายใต้สภาวะกดดันสูง อัตราการเจ็บป่วยและการเสียชีวิตของมารดาในการตั้งครรภ์แฝดนั้นเพิ่มขึ้น 3-7 เท่าเมื่อเทียบกับการตั้งครรภ์เดี่ยว ยิ่งการตั้งครรภ์แฝดมีลำดับสูงขึ้นเท่าใด ความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนของมารดาก็จะยิ่งสูงขึ้นเท่านั้น สตรีที่มีโรคทางกายร่วมจะมีอาการกำเริบเกือบ 100% ของกรณี

อุบัติการณ์ของภาวะรกเกาะต่ำในสตรีที่ตั้งครรภ์แฝดสูงถึง 45% ในการตั้งครรภ์แฝด ภาวะรกเกาะต่ำมักเกิดขึ้นเร็วกว่าและรุนแรงกว่าในการตั้งครรภ์เดี่ยว ซึ่งอธิบายได้จากปริมาณมวลรกที่เพิ่มมากขึ้น (hyperplacentosis)

ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีลูกแฝดจำนวนมาก ความดันโลหิตสูงและอาการบวมน้ำเกิดจากการขยายตัวของปริมาตรภายในหลอดเลือดมากเกินไป และถูกจัดประเภทอย่างผิดพลาดว่าเป็นหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะ gestosis ในกรณีดังกล่าว อัตราการกรองของไตจะเพิ่มขึ้น โปรตีนในปัสสาวะมีน้อยหรือไม่มีเลย และค่าฮีมาโตคริตที่ลดลงเมื่อเวลาผ่านไปบ่งชี้ว่าปริมาตรพลาสมาของเลือดเพิ่มขึ้น ในหญิงตั้งครรภ์เหล่านี้ การปรับปรุงอย่างเห็นได้ชัดจะเกิดขึ้นเมื่อนอนพักบนเตียง

โรคโลหิตจางซึ่งพบได้บ่อยในหญิงตั้งครรภ์แฝดอยู่ที่ 50–100% ถือเป็นภาวะแทรกซ้อน “ทั่วไป” และสัมพันธ์กับปริมาตรภายในหลอดเลือดที่เพิ่มขึ้น เนื่องจากองค์ประกอบหลักคือปริมาตรพลาสมาที่เพิ่มขึ้น (มากกว่าในหญิงตั้งครรภ์เดี่ยว) ผลลัพธ์สุดท้ายคือระดับฮีมาโตคริตและฮีโมโกลบินลดลง โดยเฉพาะในไตรมาสที่สองของการตั้งครรภ์ โรคโลหิตจางจากการทำงานผิดปกติจะเด่นชัดมากขึ้นในหญิงตั้งครรภ์แฝด การเพิ่มขึ้นของเม็ดเลือดแดงอย่างมีนัยสำคัญในระหว่างการตั้งครรภ์แฝดอาจนำไปสู่การขาดธาตุเหล็กในผู้ป่วยบางราย และมีบทบาทในกลไกกระตุ้นการพัฒนาของภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก วิธีที่ดีที่สุดในการแยกแยะภาวะน้ำในเลือดจากภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็กในหญิงตั้งครรภ์แฝดคือการตรวจเลือด

การตั้งครรภ์แฝดมักมีความซับซ้อนเนื่องจากการเจริญเติบโตช้าของทารกในครรภ์หนึ่งคน ซึ่งความถี่ของการเจริญเติบโตช้ากว่าการตั้งครรภ์เดี่ยวถึง 10 เท่า และในฝาแฝดที่มีรกเกาะเดียวและแยกรกมีอัตราการเติบโต 34% และ 23% ตามลำดับ ความถี่ของการเจริญเติบโตช้าของทารกในครรภ์ทั้งสองตัวขึ้นอยู่กับประเภทของรกนั้นชัดเจนมากขึ้น โดยในฝาแฝดที่มีรกเกาะเดียวมีอัตราการเติบโต 7.5% และในฝาแฝดที่มีรกเกาะคู่แยกรกมีอัตราการเติบโต 1.7%

ภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยที่สุดอย่างหนึ่งของการตั้งครรภ์แฝดคือการคลอดก่อนกำหนด ซึ่งถือเป็นผลจากการที่มดลูกยืดออกมากเกินไป ยิ่งไปกว่านั้น ยิ่งจำนวนทารกที่ตั้งครรภ์มากขึ้นเท่าไร ก็ยิ่งพบการคลอดก่อนกำหนดบ่อยขึ้นเท่านั้น ดังนั้น ในกรณีแฝด มักจะคลอดเมื่ออายุครรภ์ 36-37 สัปดาห์ ในกรณีแฝดสาม คลอดเมื่ออายุครรภ์ 33.5 สัปดาห์ และในกรณีแฝดสี่ คลอดเมื่ออายุครรภ์ 31 สัปดาห์

ภาวะแทรกซ้อนของการตั้งครรภ์แฝด

กลยุทธ์การบริหารจัดการ

ในการตั้งครรภ์แฝด อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนหลายอย่างที่ไม่เหมือนปกติในการตั้งครรภ์เดี่ยว เช่น กลุ่มอาการการถ่ายเลือดจากแฝดถึงแฝด การไหลเวียนเลือดไปยังหลอดเลือดแดงย้อนกลับ การเสียชีวิตของทารกในครรภ์คนหนึ่ง ความผิดปกติแต่กำเนิดในด้านพัฒนาการของทารกในครรภ์คนหนึ่ง แฝดติดกัน ความผิดปกติทางโครโมโซมของทารกในครรภ์คนหนึ่ง

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

กลุ่มอาการการถ่ายเลือดระหว่างทารกกับทารก

กลุ่มอาการนี้ได้รับการอธิบายครั้งแรกโดย Schatz ในปี 1982 และทำให้การตั้งครรภ์แฝดหลายมดลูกมีความซับซ้อนขึ้น 5–25% อัตราการเสียชีวิตของทารกในครรภ์ก่อนคลอดในกลุ่ม FFG อยู่ที่ 60–100%

SFFG ซึ่งเป็นสารตั้งต้นทางสัณฐานวิทยาที่เชื่อมต่อหลอดเลือดระหว่างระบบไหลเวียนเลือดของทารกในครรภ์สองระบบ เป็นภาวะแทรกซ้อนเฉพาะสำหรับฝาแฝดที่เป็นไข่ใบเดียวกันที่มีการสร้างรกแบบโมโนโคริโอนิก โดยพบใน 63–74% ของการตั้งครรภ์แฝดที่เป็นไข่ใบเดียวกัน โอกาสที่ไข่ใบจะเชื่อมต่อในฝาแฝดที่เป็นไข่ใบเดียวกันที่มีการสร้างรกแบบไดโคริโอนิกนั้นไม่มากกว่าในฝาแฝดที่เป็นไข่ใบเดียวกัน

ลักษณะเฉพาะของ SFFH คือมีหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำเชื่อมต่อกันซึ่งไม่ได้อยู่บนพื้นผิว แต่ในความหนาของรก และมักจะผ่านชั้นเส้นเลือดฝอยของใบเลี้ยง ความรุนแรงของ SFFH (เล็กน้อย ปานกลาง รุนแรง) ขึ้นอยู่กับระดับการกระจายตัวของเลือดผ่านหลอดเลือดเหล่านี้

ปัจจัยกระตุ้นหลักของการเกิด SFFH คือพยาธิสภาพของรกของทารกในครรภ์หนึ่งตัว ซึ่งกลายมาเป็นทารกผู้บริจาค ความต้านทานของการไหลเวียนเลือดของรกที่เพิ่มขึ้นทำให้เลือดไหลออกไปยังทารกในครรภ์ตัวอื่นที่เรียกว่าทารกผู้รับ ดังนั้น สภาพของทารกที่เรียกว่าทารกผู้บริจาคจึงได้รับผลกระทบเนื่องจากปริมาณเลือดต่ำเนื่องจากการเสียเลือดและการขาดออกซิเจนเนื่องจากรกมีปริมาณไม่เพียงพอ ทารกผู้รับจะชดเชยปริมาณเลือดที่ไหลเวียนเพิ่มขึ้นด้วยปัสสาวะบ่อย ในกรณีนี้ แรงดันออสโมซิสของคอลลอยด์ที่เพิ่มขึ้นจะนำไปสู่การบริโภคของเหลวมากเกินไปจากกระแสเลือดของมารดาผ่านรก ส่งผลให้สภาพของทารกผู้รับได้รับผลกระทบเนื่องจากหัวใจทำงานไม่เพียงพออันเนื่องมาจากปริมาณเลือดสูง

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

การวินิจฉัยการถ่ายเลือดระหว่างทารกกับทารก

เป็นเวลาหลายปีที่การวินิจฉัย FTTS จะทำโดยย้อนหลังในช่วงแรกเกิด โดยอาศัยความแตกต่างของความเข้มข้นของเฮโมโกลบิน (50 กรัมต่อลิตรหรือมากกว่า) ในเลือดส่วนปลายของฝาแฝด และความแตกต่างของน้ำหนักแรกเกิดของทารกแรกเกิด (20% หรือมากกว่า) อย่างไรก็ตาม ความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในความเข้มข้นของเฮโมโกลบินและน้ำหนักแรกเกิดยังเป็นลักษณะเฉพาะของฝาแฝดไดโคริโอนิกบางราย และในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา ตัวบ่งชี้เหล่านี้ไม่ถือเป็นสัญญาณของกลุ่มอาการการถ่ายเลือดจากแฝดสู่แฝดอีกต่อไป

โดยอาศัยเกณฑ์อัลตราซาวนด์ พัฒนาระยะของโรคการถ่ายเลือดระหว่างทารกในครรภ์ ซึ่งใช้ในทางปฏิบัติเพื่อกำหนดวิธีการจัดการการตั้งครรภ์ ดังนี้

• ระยะที่ 1 - ตรวจสอบกระเพาะปัสสาวะของทารกที่บริจาค
• ระยะที่ 2 – ยังไม่ชัดเจนเกี่ยวกับกระเพาะปัสสาวะของทารกในครรภ์ที่บริจาค สถานะของการไหลเวียนเลือด (ในหลอดเลือดแดงสะดือและ/หรือท่อหลอดเลือดดำ) ไม่ถือว่าอยู่ในภาวะวิกฤต
• ระยะที่ 3 - ภาวะวิกฤตของการไหลเวียนเลือด (ในหลอดเลือดแดงสะดือและ/หรือท่อหลอดเลือดดำ) ในผู้บริจาคและ/หรือผู้รับ
• ระยะที่ 4 - ภาวะน้ำคร่ำในทารกผู้รับ
• ระยะที่ 5 - การเสียชีวิตก่อนคลอดของทารกในครรภ์หนึ่งคนหรือทั้งคู่

อาการของโรค SFFH ขั้นรุนแรง ได้แก่ การมีกระเพาะปัสสาวะขนาดใหญ่ในทารกในครรภ์ของผู้รับ โดยมีปัสสาวะบ่อยร่วมกับภาวะน้ำคร่ำมากผิดปกติอย่างรุนแรง และ "ไม่มี" กระเพาะปัสสาวะในทารกในครรภ์ของผู้บริจาค โดยมีภาวะปัสสาวะไม่ออก ซึ่งมีลักษณะเฉพาะคือ มีกิจกรรมทางการเคลื่อนไหวลดลงร่วมกับภาวะน้ำคร่ำน้อยผิดปกติอย่างรุนแรง

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]