การรักษาภาวะวิกฤตของระบบประสาทอัตโนมัติ

การรักษาโรคตื่นตระหนก

ก่อนเริ่มการรักษาด้วยยา จำเป็นต้องประเมินศักยภาพของการรักษาแบบไม่ใช้ยาสำหรับผู้ป่วยโรคตื่นตระหนกเสียก่อน ในการติดต่อผู้ป่วยครั้งแรก แพทย์จะประเมินสิ่งต่อไปนี้:

• ระยะเวลาของการเจ็บป่วย
• ความรุนแรงของอาการวิตกกังวล
• ความตระหนักของผู้ป่วยถึงธรรมชาติของโรค
• การมีหรือไม่มีการตรวจร่างกายเบื้องต้นและหากจำเป็น การตรวจระบบประสาท
• ประสบการณ์ก่อนหน้าในการรักษาด้วยยาหรือจิตบำบัด

ในกรณีที่อาการชักเกิดขึ้นเมื่อไม่นานนี้ และอาการทางจิตเวชแบบพืชรองยังไม่เกิดขึ้น และผู้ป่วยได้รับการตรวจร่างกายอย่างเพียงพอแล้ว การสนทนาเพื่ออธิบายลักษณะของโรคกับแพทย์ก็เพียงพอแล้ว โดยอาจใช้ร่วมกับการบำบัดด้วยยาหลอก

การศึกษาพิเศษที่ดำเนินการโดยผู้เขียนร่วมกับ OV Vorobyeva และ IP Shepeleva จากศูนย์พยาธิวิทยาของระบบประสาทอัตโนมัติแสดงให้เห็นว่าผู้ป่วย 35-42% ที่ประสบปัญหาอาการตื่นตระหนกได้รับการปรับปรุงทางคลินิกและจิตสรีรวิทยาอย่างมีนัยสำคัญโดยได้รับความช่วยเหลือจากการบำบัดด้วยยาหลอกเท่านั้น

การบำบัดด้วยยาสำหรับผู้ป่วยโรคตื่นตระหนกมีกลยุทธ์การบำบัดหลายประการ ดังนี้

1. การหยุดการโจมตีเอง;
2. การป้องกันการเกิดซ้ำของอาการชักกระตุก
3. บรรเทาอาการทางจิตเวชพืชขั้นรอง

ในการกำหนดกลยุทธ์ในการรักษาผู้ป่วยด้วยยาทางเภสัชวิทยา ประโยชน์ของการรักษาจะเกี่ยวข้องกับความเสี่ยงในการใช้ยาเป็นหลัก

ปัจจัยเสี่ยงในการบำบัดด้วยยา ได้แก่ ผลข้างเคียง ภาวะแทรกซ้อนระหว่างการบำบัด และความเป็นไปได้ของการหยุดยาโดยไม่เจ็บปวด ประโยชน์ของการบำบัด ได้แก่ การฟื้นฟูสุขภาพ การทำหน้าที่ทางสังคมของผู้ป่วย และความเป็นไปได้ในการป้องกันการกำเริบของโรค

การหยุดอาการตื่นตระหนก

ผู้ป่วยมักจะได้รับประสบการณ์ส่วนตัวในการหยุดการโจมตีหลังจากเกิดอาการตื่นตระหนกหลายครั้ง หากผู้ป่วยหันไปขอความช่วยเหลือจากแพทย์ (เรียกรถพยาบาล) เพื่อหยุดอาการชักกระตุกครั้งแรก ซึ่งมักจะเป็นอาการรุนแรงที่สุด จากนั้นในอาการชักครั้งต่อไป เมื่อแน่ใจแล้วว่าจะไม่เกิดหายนะขึ้น ผู้ป่วยจะหาวิธีหยุดการโจมตีด้วยตนเอง โดยทั่วไปแล้วนี่คือการใช้ยาหลายกลุ่ม ซึ่งการเลือกใช้ขึ้นอยู่กับความคิดของผู้ป่วยเกี่ยวกับลักษณะของโรคและประสบการณ์ครั้งแรกในการสื่อสารกับยา หากประเมินอาการตื่นตระหนกว่าเป็น "อาการหัวใจวาย" หรือ "วิกฤตความดันโลหิตสูง" ยาที่หยุดการโจมตีจะเป็น valocordin, corvalol, ยาลดความดันโลหิต หรือ beta-blockers (anaprilin, obzidan); หากประเมินโรคว่าเป็น "โรคทางประสาท" ผู้ป่วยก็จะเลือกใช้ยาที่สงบประสาท ซึ่งโดยทั่วไปจะเป็นยาเบนโซไดอะซีปีน หรือที่เรียกกันว่า "ยาเบนโซไดอะซีปีนทั่วไป" (เซดูเซน รีลาเนียม ทาซีแพม รูโดเทล เป็นต้น)

ผู้ป่วยมักจะมาพบแพทย์ครั้งแรกพร้อมกับยา "ช่วยชีวิต" ในกระเป๋า การรับประทานยาเบนโซไดอะซีพีนทั่วไปเป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพที่สุดในการหยุดอาการตื่นตระหนก รวมถึงอาการอื่นๆ ที่เกิดขึ้นซ้ำๆ (เช่น อาการชัก) อย่างไรก็ตาม หากใช้วิธีการรักษาตามอาการดังกล่าว จำเป็นต้องเพิ่มขนาดยาขึ้นเรื่อยๆ และการใช้ยาเบนโซไดอะซีพีนไม่สม่ำเสมอและอาการซ้ำๆ ที่เกี่ยวข้องอาจทำให้อาการตื่นตระหนกเพิ่มขึ้นได้

ดังนั้นสรุปได้ว่า การบรรเทาอาการตื่นตระหนกแบบรายบุคคลด้วยยาเบนโซไดอะซีพีนไม่เพียงแต่จะไม่ทำให้ผู้ป่วยหายขาดเท่านั้น แต่ยังส่งผลต่อการดำเนินของโรคและเรื้อรังอีกด้วย

การป้องกันการเกิดซ้ำของอาการตื่นตระหนก

การศึกษามากมายที่ดำเนินการโดยใช้การควบคุมยาหลอกแบบปกปิดสองชั้นได้แสดงให้เห็นอย่างน่าเชื่อว่ายาสองกลุ่มที่มีประสิทธิผลมากที่สุดในการป้องกันอาการตื่นตระหนก ได้แก่ ยาต้านอาการซึมเศร้าและเบนโซไดอะซีพีนที่ไม่ปกติ (ABDs)

ปัจจุบัน กลุ่มยาต้านอาการซึมเศร้าที่มีประสิทธิภาพในการรักษาอาการตื่นตระหนกขยายตัวเพิ่มขึ้นอย่างมาก และประกอบด้วย:

1. ยาต้านอาการซึมเศร้าสามชนิด ได้แก่ อิมิพรามีน (เมลิพรามีน), อะมิทริปไทลีน (ทริปติซอล), นอร์ทริปไทลีน, คลอมีพรามีน (อานาฟรานิล, กิดิเฟน);
2. ยาต้านอาการซึมเศร้าชนิดเตตราไซคลิก - ไพราซิดอล, เมียนเซอริน (เมียนซาน, เลอริวอน);
3. สารยับยั้ง MAO - ฟีเนลซีน, โมโคลบีไมด์ (ออรอริกซ์);
4. สารต้านอาการซึมเศร้าของกลุ่มเคมีอื่น ๆ - ฟลูออกซิทีน (Prozac), ฟลูวอกซามีน (Avoxin), เทียนเนปทีน (Coaxil, Stablon), เซอร์ทราลีน (Zoloft)

กลไกการออกฤทธิ์ของยาต้านอาการตื่นตระหนกยังคงเป็นที่ถกเถียงกัน ความคิดเบื้องต้นเกี่ยวกับผลของยาต้านอาการซึมเศร้าที่มีต่อระบบนอร์อะดรีเนอร์จิกเป็นหลัก (การยับยั้งการดูดซึมกลับของนอร์อะดรีนาลีนในช่องซินแนปส์) ยังไม่ได้รับการยืนยันจากผู้เขียนส่วนใหญ่ในปัจจุบัน มีการแสดงให้เห็นว่ายาที่ออกฤทธิ์เฉพาะกับระบบนอร์อะดรีเนอร์จิก (เดซิพรามีนและมาโปรติลีน) ไม่มีประสิทธิภาพในการป้องกันอาการตื่นตระหนก ปัจจุบัน ทฤษฎีที่เชื่อมโยงประสิทธิผลของยาต้านอาการตื่นตระหนกกับผลที่โดดเด่นต่อระบบเซโรโทนินถือว่ามีความน่าจะเป็นมากขึ้น การศึกษาในอนาคตอาจช่วยให้สามารถแยกกลุ่มย่อยทางคลินิกระหว่างผู้ป่วยที่มีอาการตื่นตระหนกที่ตอบสนองต่อยาต้านอาการซึมเศร้าอย่างมีประสิทธิภาพด้วยกลไกการออกฤทธิ์ที่แตกต่างกันได้

เบนโซไดอะซีพีนที่ไม่ทั่วไป ได้แก่ โคลนาซีแพม (Antelepsin, Rivotril) และอัลปราโซแลม (Xanax, Cassadane)

เบนโซไดอะซีพีน (ทั้งแบบปกติและแบบผิดปกติ) ช่วยเพิ่มการทำงานของ GABA (กรดแกมมา-อะมิโนบิวทิริก) ซึ่งเป็นตัวกลางยับยั้งหลักในระบบประสาทส่วนกลาง จุดประสงค์ของการใช้ยากลุ่มนี้คือการสร้างคอมเพล็กซ์ตัวรับ GABA-เบนโซไดอะซีพีน ลักษณะเด่นของ ABD คือมีความสัมพันธ์สูงกับตัวรับเบนโซไดอะซีพีน (สูงกว่าเบนโซไดอะซีพีนทั่วไปถึง 3 เท่า)

ประสบการณ์ทางคลินิกแสดงให้เห็นว่าการใช้ยาจากทั้งสองกลุ่มมีทั้งด้านบวกและด้านลบ

เป็นที่ทราบกันดีว่าการใช้ยาต้านอาการซึมเศร้า โดยเฉพาะยากลุ่มไตรไซคลิก ในช่วง 10 แรกของการรักษา อาจมีอาการรุนแรงขึ้น เช่น วิตกกังวล กระสับกระส่าย กระสับกระส่าย และบางครั้งอาจมีอาการตื่นตระหนกมากขึ้น ผลข้างเคียงของยาต้านอาการซึมเศร้ากลุ่มไตรไซคลิกส่วนใหญ่เกี่ยวข้องกับฤทธิ์สลายคอลีน และอาจแสดงอาการออกมาเป็นหัวใจเต้นเร็วผิดปกติ ปากแห้ง เวียนศีรษะ ตัวสั่น ท้องผูก น้ำหนักขึ้น อาการดังกล่าวข้างต้นอาจทำให้ปฏิเสธการรักษาโดยไม่ได้ตั้งใจในตอนแรก โดยเฉพาะอย่างยิ่งเนื่องจากฤทธิ์ต้านอาการตื่นตระหนกทางคลินิกมักจะล่าช้าออกไป 2-3 สัปดาห์นับจากเริ่มการรักษา

ในกรณีของ ABD ผลข้างเคียงจะแสดงออกมาในลักษณะของอาการง่วงนอนเป็นหลัก ซึ่งมักจะหายไปหลังจาก 3-4 วันเมื่อการรักษาดำเนินต่อไป ปรากฏการณ์ที่กลับมาเกิดขึ้นซ้ำ โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อเกิดกับอัลปราโซแลม จำเป็นต้องใช้ยาบ่อยครั้ง ในที่สุด การติดยาอย่างรุนแรง โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีที่มีประวัติอาการเมาสุรา จะทำให้การใช้ยากลุ่มนี้ถูกจำกัดลง

ในทั้งสองกรณี การหยุดการรักษาด้วยยาอย่างกะทันหันจะทำให้เกิดอาการถอนยา นั่นคืออาการของโรคจะรุนแรงขึ้นอย่างรวดเร็ว

ในแง่บวก ควรสังเกตว่าในการรักษาโรคตื่นตระหนก สามารถบรรลุผลการรักษาได้ด้วยยาต้านซึมเศร้าในขนาดเล็กหรือเบนโซไดอะซีพีนที่ไม่ธรรมดา ดังนั้น จึงสามารถบรรลุผลในเชิงบวกได้โดยใช้ยาในขนาดรายวันดังต่อไปนี้: อะมิทริปไทลีน 75 มก. คลอมีพรามีน 25-50 มก. ไมแอนเซอริน 30-60 มก. ฟลูออกซิทีน 20 มก. โคลนาซีแพม 2 มก. อะลิทราโซแลม 2-3 มก.

ในการกำหนดวิธีการรักษา จำเป็นต้องแก้ไขประเด็นหลักสองประเด็นคือ การเลือกยาและการกำหนดขนาดยา

การเลือกใช้ยาขึ้นอยู่กับภาพทางคลินิกของโรคและลักษณะการออกฤทธิ์ของยาเป็นหลัก คำถามเกี่ยวกับลักษณะของอาการชักกระตุกเป็นสิ่งสำคัญ ก่อนอื่นจำเป็นต้องชี้แจงให้ชัดเจนว่าอาการนี้เป็นอาการตื่นตระหนกหรืออาการชักแบบแสดงอาการ ในกรณีหลังนี้ ตามที่การศึกษาของเราได้แสดงให้เห็น ผลของการบำบัดด้วยยาไม่เกินประสิทธิภาพของยาหลอก ดังนั้นจึงควรพิจารณาวิธีการรักษาทางเลือกทันที ซึ่งอาจเป็นการบำบัดด้วยจิตบำบัด ในกรณีที่จัดอาการชักกระตุกเป็นอาการตื่นตระหนก จำเป็นต้องประเมินระยะเวลาของโรคและอาการของช่วงชัก หากอาการตื่นตระหนกเพิ่งเกิดขึ้นหรือการเริ่มต้นของอาการตื่นตระหนกเกี่ยวข้องกับแอลกอฮอล์มากเกินไป และไม่มีอาการกลัวที่โล่งแจ้ง แนะนำให้เริ่มการบำบัดด้วย ABD

หากเกิดอาการตื่นตระหนกร่วมกับอาการกลัวที่โล่งแจ้งหรืออาการทางจิตเวชอื่นๆ (อาการกลัว ซึมเศร้า วิตกกังวล) จำเป็นต้องใช้ยาต้านอาการซึมเศร้า ในกรณีที่มีอาการกลัวที่โล่งแจ้งอย่างรุนแรง อาจแนะนำให้ใช้คลอมีพรามีน หากเกิดอาการตื่นตระหนกร่วมกับอาการกลัวสังคม ยาต้านอาการซึมเศร้า MAO จะให้ผลดี โดยเฉพาะโมโคลบีไมด์ เมื่อเลือกใช้ยา แนะนำให้ใช้ยาต้านอาการซึมเศร้าที่มีฤทธิ์ต้านโคลิเนอร์จิกน้อยที่สุด เช่น ไพราซิดอล มิอานเซอริน ฟลูออกซิทีน เทียนเนปทีน

ในบางกรณี จำเป็นต้องใช้ยาต้านอาการซึมเศร้าและยาแก้ซึมเศร้าร่วมกัน เนื่องจากยาต้านอาการซึมเศร้าจะให้ผลทางคลินิกในระยะเริ่มต้น (เกือบจะในสัปดาห์แรกของการรักษา) และช่วยหยุดอาการตื่นตระหนกก่อนที่ยาต้านอาการซึมเศร้าจะเริ่มทำงาน

กฎต่อไปนี้อาจมีประโยชน์เมื่อกำหนดขนาดยา:

1. จำเป็นต้องเริ่มการบำบัดด้วยขนาดยาเล็กน้อย (1/4-1/2 ของขนาดยาที่วางแผนไว้) และค่อยๆ เพิ่มขนาดยาทีละน้อย (ภายใน 2-3 วัน)
2. เกณฑ์สำหรับขนาดยาสูงสุดอาจเป็นความรุนแรงของอาการข้างเคียงที่ไม่หายไปภายใน 3-4 วัน
3. แนะนำให้แบ่งยาออกเป็นวันๆ ขึ้นอยู่กับฤทธิ์ในการสะกดจิต ดังนั้น หากมีอาการง่วงนอนอย่างรุนแรง แนะนำให้เปลี่ยนการรับประทานยาเป็นช่วงเย็น
4. หากไม่สามารถรับขนาดยาที่เหมาะสมได้เนื่องจากผลข้างเคียง การใช้ยาจากกลุ่มต่าง ๆ ร่วมกันก็เป็นไปได้
5. เพื่อให้ได้ขนาดยาที่เหมาะสม อาจใช้ตัวแก้ไข เช่น เบต้าบล็อกเกอร์

ก่อนที่จะกำหนดหลักสูตรการบำบัดด้วยยา แพทย์ควรอธิบายหลักการพื้นฐานของการรักษาให้ผู้ป่วยทราบและเตือนเกี่ยวกับความยากลำบากที่อาจเกิดขึ้นในกระบวนการรักษา ในการสนทนานี้ จำเป็นต้องเน้นย้ำประเด็นต่อไปนี้:

1. การรักษาน่าจะต้องใช้ระยะเวลายาวนาน บางครั้งอาจใช้เวลานานถึงหนึ่งปี
2. แก่นแท้ของการรักษาคือการป้องกันการเกิดซ้ำของอาการป่วยและการปรับตัวทางสังคมของผู้ป่วย
3. อาจเกิดความยากลำบากในช่วงการปรับตัวให้เข้ากับการรักษา เนื่องจากในระยะเริ่มแรกของการออกฤทธิ์ ทั้งยาต้านซึมเศร้าและ ABD อาจทำให้เกิดผลข้างเคียง ซึ่งในที่สุดจะหายได้เองหรือภายใต้อิทธิพลของการบำบัดแก้ไข บางครั้งอาจแนะนำให้ปล่อยให้ผู้ป่วยออกจากงานในช่วงการปรับตัวให้เข้ากับการรักษา
4. ในช่วงปรับตัวต่อการรักษา อาการตื่นตระหนกอาจเกิดขึ้นซ้ำได้ ซึ่งไม่ใช่หลักฐานที่บ่งชี้ว่าการบำบัดไม่ได้ผล หากต้องการหยุดอาการดังกล่าว ผู้ป่วยอาจใช้ยาตามปกติ ได้แก่ เบนโซไดอะซีพีน หรือรับประทานยา ABD เพิ่มเติม (โคลนาซีแพม อัลโปรซาแลม)
5. ผลของการบำบัดอาจล่าช้า เนื่องจากในกรณีส่วนใหญ่ ผลของยาต้านอาการซึมเศร้าจะแสดงออกมาในระยะเวลาแฝง 14 ถึง 21 วันหลังจากเริ่มใช้ยา
6. การหยุดยาอย่างกะทันหันในระยะใดๆ ของการรักษาอาจทำให้โรคกำเริบได้ ดังนั้น เมื่อสิ้นสุดการรักษา ควรหยุดยาอย่างค่อยเป็นค่อยไป

การบรรเทาอาการทางจิตเวชซ้ำ ในการรักษาผู้ป่วยที่มีอาการตื่นตระหนก มักจำเป็นต้องใช้ยาพื้นฐานเพื่อป้องกันอาการตื่นตระหนกซ้ำๆ ร่วมกับยาที่ช่วยควบคุมอาการทางจิตเวชซ้ำ ดังที่ได้กล่าวไปแล้ว อาการเหล่านี้อาจเป็นอาการซึมเศร้า ความวิตกกังวล โรคย้ำคิดย้ำทำ และโรคฮิสทีเรีย ในสถานการณ์เหล่านี้ ขอแนะนำให้เพิ่มยาในกลุ่มยาคลายเครียด เช่น เมลเลอร์ิล (โซนาแพ็กซ์) เทอราเลน เฟรโนลอน นิวเลปทิล อีโกลนิล คลอร์โพรธิซีน เอตาเปอราซีน

การคัดเลือกยาทางเภสัชวิทยาเป็นรายบุคคล การใช้ยาขนาดเล็ก และการผสมผสานกับจิตบำบัดทางพฤติกรรมและการปรับตัวทางสังคม ทำให้ปัจจุบันสามารถรับมือกับความทุกข์ทรมานที่แพร่หลายและปรับตัวทางสังคมไม่ได้อย่างโรคตื่นตระหนกได้สำเร็จ