การรักษาภาวะช็อกจากการติดเชื้อ

การบำบัดแบบเข้มข้นสำหรับภาวะช็อกจากการติดเชื้อจะดำเนินการร่วมกันโดยผู้ช่วยชีวิตและสูตินรีแพทย์ หากจำเป็น โดยมีแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านโรคไต แพทย์ด้านระบบทางเดินปัสสาวะ และแพทย์ด้านโลหิตวิทยา-ระบบการแข็งตัวของเลือดเข้าร่วม

การดำเนินการรักษาต้องได้รับการติดตามอย่างต่อเนื่อง (ควรติดตามอย่างใกล้ชิด) จำเป็นต้องติดตามอุณหภูมิร่างกาย สภาพผิว อัตราการหายใจและชีพจร ดัชนี CVP และฮีมาโตคริต ECG การขับปัสสาวะทุกชั่วโมง ส่วนประกอบของกรด-เบสและอิเล็กโทรไลต์ในพลาสมา โปรตีนแกรม ปริมาณขยะไนโตรเจนและบิลิรูบินในเลือด การแข็งตัวของเลือด ควรกำหนด BCC และค่าของเลือดที่ออกจากหัวใจ การรักษาจะดำเนินการอย่างครอบคลุม มีวัตถุประสงค์เพื่อต่อสู้กับอาการช็อกและการติดเชื้อ ป้องกันและรักษาภาวะแทรกซ้อนของภาวะช็อกจากการติดเชื้อ ได้แก่ ไตวายเฉียบพลันและระบบทางเดินหายใจล้มเหลว และเลือดออกเนื่องจากความผิดปกติของระบบการแข็งตัวของเลือด

การจัดการภาวะช็อกควรเน้นที่การฟื้นฟูการไหลเวียนโลหิตในเนื้อเยื่อ การแก้ไขความผิดปกติของการเผาผลาญ และรักษาการแลกเปลี่ยนก๊าซให้เพียงพอ

งานสองอย่างแรกจะได้รับการแก้ไขโดยการบำบัดด้วยการให้สารน้ำทางเส้นเลือด ซึ่งจะต้องเริ่มให้เร็วที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้และดำเนินการเป็นเวลานาน เพื่อจุดประสงค์นี้ จะมีการใส่สายสวนถาวรเข้าไปในเส้นเลือดใหญ่ (โดยปกติจะอยู่ใต้กระดูกไหปลาร้า)

เนื่องจากภาวะปริมาตรเลือดต่ำเกิดขึ้นค่อนข้างเร็วในภาวะช็อกจากการติดเชื้อ ซึ่งเป็นผลมาจากความไม่สมดุลระหว่างความจุของชั้นหลอดเลือดและปริมาตรของ BCC การต่อสู้กับภาวะช็อกจึงประกอบด้วยการเติมเต็ม BCC เป็นหลัก

อนุพันธ์ของเดกซ์แทรน (รีโอโพลีกลูซิน 400-800 มล. และ/หรือโพลีกลูซิน) และโพลีไวนิลไพร์โรลิโดน (เฮโมเดซ 400 มล.) เป็นที่นิยมใช้เป็นสื่อการให้สารละลายในระยะแรกของการรักษา ยาเหล่านี้ช่วยฟื้นฟูและปรับปรุงคุณสมบัติการไหลของเลือด จึงช่วยลดความหนืด ขจัดภาวะคั่งค้างและการรวมตัวของธาตุที่เกิดขึ้น และปรับปรุงการไหลเวียนโลหิตในระดับจุลภาค นอกจากนี้ สารทดแทนเลือดเหล่านี้ยังช่วยเพิ่ม BCC ได้อย่างมากโดยดึงดูดของเหลวในเนื้อเยื่อ ข้อได้เปรียบที่สำคัญของสื่อการให้สารละลายเหล่านี้คือความสามารถในการดูดซับสารพิษและกำจัดออกจากร่างกาย

สารละลายเจลาติน โดยเฉพาะเจลาตินอลที่ผ่านการดีแคลซิทแล้ว ซึ่งสามารถให้ได้ถึง 1,000 มล. ถูกนำมาใช้ในการบำบัดภาวะช็อกจากการติดเชื้อ ยานี้ผู้ป่วยสามารถทนต่อยาได้ดี สามารถผสมกับเลือดของผู้บริจาคในสัดส่วนใดก็ได้โดยไม่ทำให้เม็ดเลือดแดงเกาะตัวกัน และขับออกทางไตได้อย่างรวดเร็ว ช่วยให้ขับสารพิษออกได้ง่าย

เมื่อทำการบำบัดด้วยการให้สารน้ำทางเส้นเลือดในผู้ป่วยช็อก จำเป็นต้องปฏิบัติตามปริมาณยาทดแทนพลาสมาโดยเฉลี่ย เนื่องจากหากใช้เกินขนาด ผลข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์ของสารสื่อเหล่านี้อาจเกิดขึ้นได้ เดกซ์ทรานส์ที่มีโมเลกุลขนาดใหญ่สามารถปิดกั้นระบบเรติคูโลเอนโดทีเลียม ส่วนเดกซ์ทรานส์ที่มีโมเลกุลขนาดเล็กจะทำให้เกิดภาวะไตเสื่อมจากแรงดันออสโมซิส เจลาตินอลสามารถกระตุ้นการปลดปล่อยฮีสตามีนและมีผลในการรวมตัวกับเซลล์เม็ดเลือด

เพื่อเพิ่มความดันออสโมซิสของคอลลอยด์เพื่อวัตถุประสงค์ในการเคลื่อนย้ายของเหลวจากช่องว่างระหว่างเซลล์เข้าสู่กระแสเลือด ให้ใช้การเตรียมโปรตีน ได้แก่ สารละลายอัลบูมิน 5-10% 400 มล. และโปรตีน 500 มล. การเตรียมโปรตีนเหล่านี้จะช่วยขจัดภาวะโปรตีนในเลือดต่ำซึ่งมักเกิดขึ้นกับภาวะช็อกจากการติดเชื้อ และยังมีผลในการล้างพิษอย่างชัดเจน การถ่ายพลาสมาแห้งและพลาสมาปกติมีประโยชน์ เพราะช่วยรักษาความดันออสโมซิสได้ดี และด้วยเหตุนี้จึงส่งเสริมการฟื้นฟู BCC

การถ่ายเลือดไม่ใช่วิธีหลักในการกำจัดภาวะเลือดต่ำในภาวะช็อกจากการติดเชื้อ การถ่ายเลือดหรือมวลเม็ดเลือดแดงเป็นสิ่งจำเป็นหากดัชนีเฮมาโตคริตต่ำกว่า 30 โดยปกติแล้ว เลือดหรือมวลเม็ดเลือดแดงในปริมาณเล็กน้อยจะถูกให้ไม่เกินวันที่ 3 ของการเก็บรักษา (300-500 มล.) การถ่ายเลือดจะดำเนินการควบคู่ไปกับการให้สารทดแทนพลาสมาที่มีฤทธิ์ทางรีโอโลยีหรือสารละลายคริสตัลลอยด์ในโหมดการทำให้เลือดเจือจาง ผลลัพธ์ที่ดีที่สุดคือการใช้เลือดที่ "อุ่น" ที่ผ่านการทำให้เฮปารินละลาย หากภาวะช็อกจากการติดเชื้อรวมกับการมีเลือดออก การถ่ายเลือดควรสอดคล้องกับระดับของการสูญเสียเลือด

การบำบัดด้วยการให้สารน้ำทางเส้นเลือดประกอบด้วยสารละลายกลูโคส 10% หรือ 20% ในปริมาณ 300-500 มล. พร้อมอินซูลินในปริมาณที่เหมาะสม ข้อดีของสารละลายกลูโคสเข้มข้นก็คือ ขณะเดียวกันก็ช่วยเติมพลังงานที่ร่างกายใช้ไป ก็ยังมีคุณสมบัติขับปัสสาวะแบบออสโมซิส ซึ่งมีความสำคัญในการรักษาผู้ป่วยที่ช็อกจากการติดเชื้อ

อัตราและปริมาณของของเหลวที่ฉีดเข้าเส้นเลือดขึ้นอยู่กับการตอบสนองของผู้ป่วยต่อการรักษา ควรประเมินชีพจร ความดันหลอดเลือดแดง ความดันหลอดเลือดดำส่วนกลาง และภาวะขับปัสสาวะทุกๆ 500 มล. หลังจากฉีดของเหลวเข้าไปแล้ว ปริมาณของเหลวทั้งหมดในวันแรกโดยทั่วไปคือ 3,000-4,500 มล. แต่สามารถสูงถึง 6,000 มล. ได้ ควรเปรียบเทียบปริมาตรของสารละลายที่ฉีดเข้าเส้นเลือดกับภาวะขับปัสสาวะ การสูญเสียของเหลวผ่านผิวหนังและปอด (700-400 มล. ต่ออุณหภูมิร่างกายที่เพิ่มขึ้น 1 องศา) การอาเจียน เป็นต้น

เกณฑ์ทางคลินิกหลักที่บ่งชี้ถึงการกำจัดภาวะเลือดจางและฟื้นฟูปริมาณเลือดหมุนเวียน ได้แก่ สีผิวปกติ ค่า CVP ที่เหมาะสม (5.0-100 mm H2O) ขับปัสสาวะเพียงพอ (มากกว่า 30 มล./ชม. โดยไม่ใช้ยาขับปัสสาวะ 60-100 มล./ชม. หากขับปัสสาวะโดยบังคับ) หากเป็นไปได้ ควรกำหนดปริมาณเลือดหมุนเวียนและค่าการทำงานของหัวใจ ความดันโลหิตในภาวะช็อกจากการติดเชื้อสามารถคงอยู่ที่ค่าค่อนข้างต่ำเป็นเวลานานที่ 90 มม. ปรอท ไม่จำเป็นต้องเพิ่มระดับความดันโลหิตโดยเด็ดขาดหากมีสัญญาณของการไหลเวียนโลหิตในระดับจุลภาคที่ดีขึ้น (สีผิว ขับปัสสาวะเพียงพอทุกชั่วโมง)

เพื่อเป็นการเติมเต็ม BCC และการปรับปรุงคุณสมบัติการไหลของเลือด จำเป็นต้องใช้ตัวแทนที่มีฤทธิ์ต่อหัวใจและหลอดเลือดเพื่อแก้ไขการไหลเวียนของเลือดและฟื้นฟูการไหลเวียนของเลือดในเนื้อเยื่อ ไกลโคไซด์ของหัวใจจะได้รับการบริหารทางหลอดเลือดดำร่วมกับสารละลายกลูโคส 40% 20 มล. ในขนาดปกติ: 0.5-1 มล. ของสารละลายสโตรแฟนธิน 0.05% หรือ 0.5-1 มล. ของสารละลายคอร์กลีคอน 0.06% หรือ 1-2 มล. ของสารละลายเซลาไนด์ (ไอโซลาไนด์) 0.02% 1-2 มล. ของสารละลายดิจอกซิน 0.025% หลังจากขจัดภาวะเลือดต่ำแล้ว แนะนำให้ใช้สารละลายคูรันทิล 0.5% ซึ่งควรให้ช้าๆ ในปริมาณ 2-4 มล. เนื่องจากความดันโลหิตทั่วร่างกายอาจลดลง Curantil ช่วยขยายหลอดเลือดหัวใจ เพิ่มความทนทานของกล้ามเนื้อหัวใจต่อการขาดออกซิเจน และยังช่วยยับยั้งการรวมตัวของเกล็ดเลือดอีกด้วย

โดพามีนในปริมาณน้อย (โดพามีน) ได้ผลดี ยานี้เพิ่มความดันโลหิต เพิ่มการบีบตัวของหัวใจ และเพิ่มการทำงานของหัวใจ นอกจากนี้ โดพามีนในปริมาณน้อย (1-5 mcg / (kg • นาที) จะลดความต้านทานของหลอดเลือดไต เพิ่มการไหลเวียนของเลือดในไตและการกรองของไต ซึ่งเพิ่มประสิทธิภาพของยาในภาวะช็อกจากการติดเชื้อ สารละลายโดพามีน 0.5% 5 มล. เจือจางในสารละลายโซเดียมคลอไรด์ไอโซโทนิก 125 มล. หรือสารละลายกลูโคส 5% แล้วให้ทางเส้นเลือดดำช้าๆ 2-10 หยดต่อนาที

หลังจากเติมปริมาตรของ BCC เสร็จเรียบร้อยแล้ว โดยที่หลอดเลือดหดตัวอย่างต่อเนื่อง อาจใช้ angiotensinamide หยดช้าๆ ได้ (อย่างระมัดระวัง) โดยปกติแล้ว ให้เริ่มให้ยาด้วยอัตรา 3-5 mcg/min โดยเพิ่มขนาดยาเป็น 10-20 mcg/min หากจำเป็น เมื่อได้ผลลัพธ์ตามต้องการ (ความดันโลหิตเพิ่มขึ้นเป็น 90-100 mmHg) ก็สามารถลดขนาดยาที่ให้ลงได้ ในการเตรียมความเข้มข้น 1 mcg/ml ให้ละลายยา 1 ขวด (1 มก.) ในสารละลายโซเดียมคลอไรด์ไอโซโทนิก 1,000 มล. หรือสารละลายกลูโคส 5% และสำหรับความเข้มข้น 2 mcg/ml ให้ละลายในตัวทำละลาย 500 มล.

ในการรักษาภาวะช็อกจากการติดเชื้อ ยาขยายหลอดเลือด เช่น ยูฟิลลิน ปาปาเวอรีน โนชปา หรือคอมพลามีน มักใช้เพื่อขยายหลอดเลือดส่วนปลาย ยาเหล่านี้จะถูกกำหนดหลังจากเติม BCC พร้อมติดตามตัวเลขความดันหลอดเลือดแดงตามคำสั่ง ขนาดยาที่ใช้โดยทั่วไปคือ ยูฟิลลิน 2.4% 5-10 มล. ปาปาเวอรีน 2% 2 มล. โนชปา 2% 2-4 มล. คอมพลามีนขยายหลอดเลือดแดงขนาดเล็กและหลอดเลือดดำได้ดีมาก ในเวลาเดียวกัน ร่วมกับความต้านทานต่อส่วนปลายที่ลดลง ปริมาณเลือดที่สูบฉีดจากหัวใจจะเพิ่มขึ้น ควรให้สารละลาย 15% ในปริมาณ 2 มล. ทางเส้นเลือดดำอย่างช้าๆ

ยาบล็อกเบต้า เช่น อะนาพริลินหรือออกซีพรีโนโลน ช่วยเพิ่มการไหลเวียนของเลือดในปอดและอวัยวะในช่องท้อง เพิ่มประสิทธิภาพการไหลเวียนของเลือดในหลอดเลือดหัวใจ และช่วยปิดทางเชื่อมหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำ คุณสมบัติเหล่านี้ของยาได้รับการทดลองใช้ในการรักษาผู้ป่วยที่ช็อกจากการติดเชื้อ อย่างไรก็ตาม ผลข้างเคียงของยาลดความดันเลือดและความดันโลหิตต่ำต่อหัวใจมีข้อจำกัดในขอบเขตการใช้งาน

ประเด็นการใช้คอร์ติโคสเตียรอยด์ในการรักษาภาวะช็อกจากการติดเชื้อยังคงเป็นที่ถกเถียงกัน ข้อมูลจากวรรณกรรมและประสบการณ์ทางคลินิกของเราเองสนับสนุนยาเหล่านี้ คอร์ติโคสเตียรอยด์ไม่เพียงแต่ช่วยปรับปรุงการไหลเวียนของเลือดเท่านั้น แต่ยังส่งผลดีต่อการเชื่อมโยงทางพยาธิวิทยาหลายประการของภาวะช็อกจากการติดเชื้ออีกด้วย กลูโคคอร์ติคอยด์ช่วยเพิ่มการทำงานของหัวใจ ปรับการทำงานของหัวใจให้เหมาะสม มีคุณสมบัติในการขยายหลอดเลือดในระดับปานกลาง ปรับปรุงการไหลเวียนโลหิต ลดการไหลของทรอมโบพลาสตินในเนื้อเยื่อ และป้องกันการเพิ่มขึ้นของการเกาะตัวของเกล็ดเลือด ลดความรุนแรงของโรค DIC นอกจากนี้ ยาเหล่านี้ยังลดผลของเอนโดทอกซิน กระตุ้นการทำงานของเอนไซม์ที่เกี่ยวข้องกับกระบวนการออกซิเดชัน เพิ่มความทนทานของเซลล์ต่อการขาดออกซิเจน ส่งเสริมการคงตัวของเยื่อหุ้มเซลล์ ป้องกันการเกิดภาวะช็อกในปอด และมีคุณสมบัติต่อต้านฮิสตามีน

ฤทธิ์ต้านอาการช็อกของคอร์ติโคสเตียรอยด์จะปรากฏเมื่อให้ยาในขนาดปานกลางและสูง โดยให้ไฮโดรคอร์ติโซน 250-500 มก. ครั้งเดียว หรือเพรดนิโซโลน 60-120 มก. หรือเดกซาเมทาโซน 8-16 มก. หลังจากนั้น 2-4 ชั่วโมง ให้ยาซ้ำอีกครั้ง

เกณฑ์สำหรับประสิทธิผลของการรวมคอร์ติโคสเตียรอยด์เข้าในมาตรการการรักษาที่ซับซ้อน ได้แก่ สภาพทั่วไปของผู้ป่วย สีและอุณหภูมิของผิวหนัง ความดันโลหิต และปริมาณปัสสาวะต่อชั่วโมง

ไฮโดรคอร์ติโซน 1,000-3,000 มก. หรือเพรดนิโซโลนและเดกซาเมทาโซนในปริมาณที่เท่ากันจะต้องรับประทานทุกวัน โดยให้รับประทานยาในปริมาณดังกล่าวเป็นเวลา 1-2 วัน จึงไม่ต้องกังวลว่าคอร์ติโคสเตียรอยด์จากภายนอกจะส่งผลเสียต่อการทำงานของต่อมหมวกไตและภูมิคุ้มกันของร่างกาย การที่กลูโคคอร์ติคอยด์ในปริมาณมากไม่มีผลต่อการรักษา (ไฮโดรคอร์ติโซน 1,000 มก. หรือเพรดนิโซโลนหรือเดกซาเมทาโซนในปริมาณที่เท่ากัน) บ่งชี้ถึงการเปลี่ยนแปลงของอวัยวะสำคัญอย่างไม่สามารถกลับคืนสู่สภาวะปกติได้ในระยะลุกลาม และเป็นสัญญาณบ่งชี้ที่ไม่ดี ในกรณีดังกล่าว ไม่จำเป็นต้องใช้การบำบัดด้วยสเตียรอยด์ต่อไป

โดยคำนึงถึงการเปลี่ยนแปลงของระบบฮีสตามีน-ฮีสตามิเนสในภาวะช็อกจากการติดเชื้อ จำเป็นต้องให้ยาแก้แพ้ ได้แก่ สารละลายไดเฟนไฮดรามีน 1% 1-2 มิลลิลิตร สารละลายพิโพลเฟน 2.5% 1-2 มิลลิลิตร สารละลายซูพราสติน 2% 1-2 มิลลิลิตร หรือทาเวจิล 2 มิลลิลิตร

ควบคู่ไปกับการทำให้การไหลเวียนของเลือดเป็นปกติ การบำบัดด้วยการให้สารน้ำทางเส้นเลือดเพื่อรักษาภาวะช็อกจากการติดเชื้อควรมีเป้าหมายเพื่อแก้ไขภาวะสมดุลกรด-เบสและอิเล็กโทรไลต์

ในภาวะช็อกจากการติดเชื้อ กรดเมตาโบลิกจะพัฒนาขึ้นอย่างรวดเร็ว ซึ่งในช่วงแรกสามารถชดเชยได้ด้วยภาวะด่างในเลือดจากการหายใจ เพื่อแก้ไขภาวะกรดในเลือด จำเป็นต้องใส่แล็กตาซอล 500 มล. แล็กเตตริงเกอร์ 500 มล. หรือโซเดียมไบคาร์บอเนต 4-5% 150-200 มล. ลงในการบำบัดด้วยการให้สารละลาย ปริมาณที่แน่นอนของสารละลายจะถูกกำหนดขึ้นอยู่กับค่าเบสที่ขาด (-BE)

เพื่อปรับปรุงกระบวนการออกซิเดชัน-รีดักชัน ขอแนะนำให้ใช้สารละลายกลูโคสที่มีอินซูลินและวิตามินในปริมาณที่เหมาะสม: สารละลายวิตามินบี 2 6% 1-2 มล. สารละลายวิตามินบี 6 5% 1-2 มล. วิตามินบี 12 400-500 มก. โคคาร์บอกซิเลส 100-200 มก. สารละลายกรดแอสคอร์บิก 5% 5-10 มล. ควรจำไว้ว่าไม่สามารถผสมวิตามินบีในไซริงค์เดียวกันได้ เพื่อปรับปรุงการทำงานของตับ นอกเหนือจากวิตามินและโคเอนไซม์แล้ว ขอแนะนำให้ใช้โคลีนคลอไรด์ในปริมาณ 200 มล. เป็นสารละลาย 1% เอสเซนเชียล 10-20 มล. ซิเรพาร์ 2 มล. หรือสารกระตุ้นตับอื่นๆ

ภาวะช็อกจากการติดเชื้อทำให้เกิดความไม่สมดุลของอิเล็กโทรไลต์ได้อย่างรวดเร็ว ในระยะเริ่มแรกของการพัฒนาจะมีการลดลงของปริมาณไอออน K, Na, Ca, Mg ในพลาสมา ในวันแรกของการรักษาจำเป็นต้องแก้ไขการขาดไอออนเหล่านี้โดยการให้น้ำเกลือทางเส้นเลือดดำ เพื่อจุดประสงค์นี้คุณสามารถใช้ Panangin ในปริมาณ 10-20 มล. หรือสารละลายโพแทสเซียมคลอไรด์ 4% ในปริมาณ 10-20 มล. หรือสารละลายโพแทสเซียมคลอไรด์ 4% ในปริมาณ 50 มล. กับสารละลายกลูโคสไอโซโทนิก 400-500 มล. อย่าลืมใส่สารละลายแคลเซียมคลอไรด์ 10% 10 มล. หรือสารละลายยาตัวเดียวกัน 1% 100 มล. มีรายงานว่าการใช้สารละลายโพลีอิออนที่มีพลังงานขององค์ประกอบต่อไปนี้ประสบความสำเร็จ: โพแทสเซียมคลอไรด์ 3 กรัม แคลเซียมคลอไรด์ 0.8 กรัม และแมกนีเซียมคลอไรด์ 0.4 กรัมถูกเติมลงในสารละลายกลูโคส 25% 1 ลิตร ต้องให้ยาอินซูลินในปริมาณที่เหมาะสม ความจำเป็นในการให้สารละลายอิเล็กโทรไลต์เพิ่มเติมควรได้รับการยืนยันจากข้อมูลในห้องปฏิบัติการ และควรใช้ความระมัดระวังเป็นพิเศษในกรณีที่มีอาการไตวายเฉียบพลัน

ควบคู่ไปกับการฟื้นฟูความผิดปกติของการไหลเวียนโลหิตและการแก้ไขความผิดปกติของการเผาผลาญ สิ่งสำคัญคือต้องแน่ใจว่ามีการให้ออกซิเจนอย่างเพียงพอ การให้ออกซิเจนควรเริ่มตั้งแต่นาทีแรกของการรักษา โดยใช้ทุกวิธีที่มีอยู่สำหรับสิ่งนี้ รวมถึงการช่วยหายใจด้วยเครื่องช่วยหายใจ (ALV) ข้อบ่งชี้ที่แน่นอนสำหรับ ALV คือค่า P ₀₂ ลด ลงต่ำกว่า 8-9.3 kPa (60-70 mmHg) ในระหว่างการสูดออกซิเจน 100% ผ่านหน้ากาก

นอกจากมาตรการป้องกันการช็อกแล้ว การต่อสู้กับการติดเชื้อยังถือเป็นส่วนสำคัญของการดูแลผู้ป่วยหนักในกรณีช็อกจากการติดเชื้อ

หากทราบสาเหตุของการติดเชื้อในกระแสเลือดแล้ว จะทำการบำบัดแบบตรงเป้าหมาย เช่น การบำบัดด้วยยาต้านเชื้อซูโดโมนอล (antipseudomonal therapy) อย่างไรก็ตาม ในกรณีส่วนใหญ่ การรักษาการติดเชื้อในกระแสเลือดแบบอิงประสบการณ์มักดำเนินการเนื่องจากการทดสอบแบคทีเรียไม่เพียงพอ ซึ่งมักจะประสบความสำเร็จเนื่องจากต้องสั่งยาที่มีขอบเขตการออกฤทธิ์กว้างที่สุด ดังนั้น การบำบัดด้วยยาต้านจุลชีพแบบอิงประสบการณ์เบื้องต้นในผู้ป่วยติดเชื้อในกระแสเลือดจึงมีประสิทธิภาพใน 91% ของผู้ป่วย และขยายเวลาการรักษาออกไปหลังจากทราบผลการทดสอบแบคทีเรียในเลือดแล้ว

การรักษาจะดำเนินการด้วยขนาดยาสูงสุดครั้งเดียวและรายวัน เป็นระยะเวลา 6-8 วัน การรักษาจะดำเนินต่อไปจนกว่าอุณหภูมิร่างกายจะกลับสู่ภาวะปกติอย่างน้อย 3-4 วัน ในบางกรณี จำเป็นต้องเปลี่ยนยาปฏิชีวนะและดำเนินการรักษาต่อไป

อีกครั้งหนึ่ง ฉันต้องการเน้นย้ำว่าการรักษาแบบอนุรักษ์นิยมจะได้ผลเฉพาะในกรณีของการทำความสะอาดจุดที่เป็นหนองโดยการผ่าตัดเท่านั้น และการที่อาการทางคลินิกของการมึนเมาและอาการแสดงอื่นๆ ของกระบวนการติดเชื้อยังคงเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องท่ามกลางการรักษาด้วยยาต้านแบคทีเรียที่เหมาะสม อาจบ่งบอกถึงลักษณะที่ไม่รุนแรงของการผ่าตัดหรือการปรากฏของจุดที่เป็นหนองขนาดใหญ่ ซึ่งต้องมีการระบุและทำความสะอาดจุดดังกล่าว

ในทางคลินิก ยาหรือการใช้ยาผสมต่อไปนี้ใช้รักษาภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดได้สำเร็จ:

• การรักษาแบบเดี่ยวด้วยยาปฏิชีวนะเบตาแลกแทมที่มีสารยับยั้งเบตาแลกแทมเมส - TIC/CC - ไทคาร์ซิลลิน/กรดคลาวูแลนิก (ทิเมนติน) ในขนาดเดียว 3.1 มิลลิกรัม ปริมาณยาต่อวัน 18.6 กรัม
• เซฟาโลสปอรินรุ่นที่สามที่รวมกับไนโตรอิมิดาโซล เช่น เซโฟแทกซิม (คลาโฟราน) + คลีออน (เมโทรนิดาโซล) หรือ เซฟตาซิดีม (ฟอร์ทุม) + คลีออน (เมโทรนิดาโซล) เซโฟแทกซิม (คลาโฟราน) ในขนาดยาเดียว 2 กรัม ขนาดยาต่อวัน 6 กรัม ขนาดยาหลัก 48 กรัม
  • อะมิโนไกลโคไซด์, เซฟาโลสปอริน (รุ่นที่ 3), แอมพิซิลลิน + ซัลแบคแทม, อะม็อกซิลลิน + กรดคลาวูแลนิก, ไพเพอราซิลลิน + ทาโซแบคแทม, ไทคาร์ซิลลิน + กรดคลาวูแลนิก
  • เซฟตาซิดีม (Fortum) ในขนาดยาเดียว 2 กรัม, ขนาดยาต่อวัน 6 กรัม, ขนาดยาหลัก 48 กรัม;
  • คลีออน (เมโทรนิดาโซล) ในขนาดยาเดียว 0.5 กรัม, ขนาดยาต่อวัน 1.5 กรัม, ขนาดยาหลักสูตร 4.5 กรัม;
• การรวมกันของลินโคซามีนและอะมิโนไกลโคไซด์ เช่น ลินโคไมซิน + เจนตามัยซิน (เนโตรมัยซิน) หรือ คลินดาไมซิน + เจนตามัยซิน (เนโตรมัยซิน)
  • ลินโคไมซินในขนาดเดียว 0.9 กรัม ปริมาณยาต่อวัน 2.7 กรัม คลินดาไมซินในขนาดเดียว 0.9 กรัม ปริมาณยาต่อวัน 2.7 กรัม เจนตามัยซินในขนาดต่อวัน 0.24 กรัม เนโตรไมซินในขนาดต่อวัน 0.4 กรัม ปริมาณยา 2.0 กรัม ฉีดเข้าเส้นเลือดดำ
• การบำบัดเดี่ยวด้วยยา meropenem เช่น: meronem ในขนาดยาเดียว 1 กรัม ปริมาณยา 3 กรัมต่อวัน; gienam ในขนาดยาเดียว 1 กรัม ปริมาณยา 3 กรัมต่อวัน

ร่วมกับยาปฏิชีวนะ โดยเฉพาะในกรณีที่รุนแรง แนะนำให้ใช้ยาฆ่าเชื้อ: ไดออกซิดินสูงสุด 1.2 กรัม/วัน - 120 มล. ของสารละลาย 1% ฉีดเข้าเส้นเลือด หรือฟูราจินสูงสุด 0.3-0.5 กรัม/วัน

การบำบัดด้วยการให้เลือดเข้าทางเส้นเลือดสำหรับภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดมีจุดมุ่งหมายเพื่อรักษาระดับปริมาณเลือดที่ไหลเวียน การไหลเวียนของเลือดในเนื้อเยื่อให้เพียงพอ แก้ไขความผิดปกติของภาวะสมดุลภายใน และตอบสนองความต้องการพลังงาน

เนื่องจากกระบวนการย่อยสลายเกิดขึ้นบ่อยในผู้ป่วยโรคติดเชื้อในกระแสเลือด ความต้องการพลังงานของร่างกายระหว่างการให้สารอาหารทางเส้นเลือดคือ กลูโคส 200-300 กรัม/วัน ร่วมกับอินซูลิน และโปรตีนอย่างน้อย 1.5 กรัม/กิโลกรัม

จะมีการเติมสารละลายคริสตัลลอยด์ (สารละลายกลูโคสกับอินซูลิน กลูคาสเตอริล ไอโอโนสเตอริล) คอลลอยด์ (สารละลายออกซีเอทิลสตาร์ช-พลาสมาสเตอริล 6% และ 10% HAES-สเตอริล) สารละลายพลาสมาสดแช่แข็ง และอัลบูมิน ปริมาตรของสารละลายจะแตกต่างกันและขึ้นอยู่กับลักษณะของความดันในหลอดเลือดดำส่วนกลางและปริมาณการขับปัสสาวะ โดยเฉลี่ยแล้ว จะให้สารละลายสารละลาย 2-2.5 ลิตร

การบำบัดด้วยยาต้านแบคทีเรียสำหรับภาวะช็อกจากการติดเชื้อเป็นเรื่องเร่งด่วน ไม่มีเวลาที่จะระบุจุลินทรีย์และพิจารณาความไวต่อยาปฏิชีวนะ ดังนั้นการรักษาจึงเริ่มต้นด้วยการแนะนำยาปฏิชีวนะแบบกว้างสเปกตรัม ขนาดยาโดยทั่วไปจะสูงกว่าค่าเฉลี่ยอย่างมาก โซเดียมเกลือเบนซิลเพนิซิลลินจะได้รับการบริหารสูงสุด 40,000,000-60,000,000 IU ต่อวันทางเส้นเลือดดำ โดยแบ่งเป็น 2-3 ครั้ง โซเดียมเกลือเบนซิลเพนิซิลลินจะได้รับการบริหารทางเส้นเลือดดำเฉพาะเมื่อได้รับการยืนยันจากห้องปฏิบัติการว่ามีโพแทสเซียมในเลือดต่ำ ควรคำนึงว่าโซเดียมเกลือเบนซิลเพนิซิลลิน 1,000,000 IU มีโพแทสเซียม 65.7 มก. นั่นคือ ยาปฏิชีวนะ 25,000,000 IU สามารถให้โพแทสเซียมตามความต้องการขั้นต่ำของร่างกายในแต่ละวันได้

เพนนิซิลลินกึ่งสังเคราะห์ใช้กันอย่างแพร่หลาย เกลือโซเดียมเมธิซิลลิน 1-2 กรัม ทุก 4 ชั่วโมง ฉีดเข้ากล้ามหรือเข้าเส้นเลือดดำ สำหรับการฉีดเข้าเส้นเลือดดำ ให้เจือจางยา 1 กรัมในสารละลายโซเดียมคลอไรด์ไอโซโทนิก 100 มล. ปริมาณสูงสุดต่อวันคือ 12 กรัม ใช้เกลือโซเดียมออกซาซิลลินและไดคลอกซาซิลลิน 1 กรัม ทุก 4 ชั่วโมง ฉีดเข้ากล้ามหรือเข้าเส้นเลือดดำ (สำหรับการฉีดเข้าเส้นเลือดดำ ให้เจือจางยาในสารละลายโซเดียมคลอไรด์ไอโซโทนิก 100 มล.) ปริมาณสูงสุดต่อวันคือ 6 กรัม ใช้เกลือโซเดียมแอมพิซิลลิน (เพนเทรกซิล) 1.5-2 กรัม ทุก 4 ชั่วโมง ฉีดเข้ากล้ามหรือเข้าเส้นเลือดดำร่วมกับสารละลายโซเดียมคลอไรด์ไอโซโทนิก 20 มล. ปริมาณสูงสุดต่อวันคือ 12 กรัม เกลือไดโซเดียมคาร์เบนิซิลลิน (ไพโอเพน) ให้ 2 กรัม ทุก 4 ชั่วโมง ฉีดเข้ากล้ามเนื้อหรือฉีดเข้าเส้นเลือดดำในสารละลายโซเดียมคลอไรด์ไอโซโทนิก 40 มล. ขนาดยาต่อวันคือ 12 กรัม

เมื่อเลือกใช้ยา ควรจำไว้ว่าแอมพิซิลลินและคาร์เบนิซิลลินมีฤทธิ์ออกฤทธิ์กว้างที่สุด เมธิซิลลิน ไดคลอกซาซิลลิน และออกซาซิลลินมีลักษณะเฉพาะคือดื้อต่อเพนิซิลลิเนส จึงมีผลชัดเจนต่อจุลินทรีย์ที่สร้างเพนิซิลลิเนส คาร์เบนิซิลลินมีผลฆ่าเชื้อแบคทีเรีย Pseudomonas aeruginosa ซึ่งดื้อต่อยาปฏิชีวนะในกลุ่มเพนิซิลลินชนิดอื่น

ยาในกลุ่มเซฟาโลสปอรินใช้ได้ผลดี โดยกำหนดให้ใช้เซฟาโลริดีน (เซโปริน) เซฟาโซลิน (เคฟโซล) และเซฟาเล็กซิน 1 กรัม ทุก 4 ชั่วโมง หรือ 2 กรัม ทุก 6 ชั่วโมง โดยฉีดเข้ากล้ามเนื้อหรือทางเส้นเลือดดำ ขนาดยาสูงสุดคือ 8 กรัม

ยาปฏิชีวนะกลุ่มอะมิโนไกลโคไซด์มีฤทธิ์ต้านจุลินทรีย์ในวงกว้าง ขนาดยาสูงสุดต่อวันคือ คานาไมซินซัลเฟต - 2 กรัม (0.5 กรัม ให้ทุก 6 ชั่วโมง) เจนตามัยซินซัลเฟต - 240 มิลลิกรัม (ให้ยา 80 มิลลิกรัม ทุก 8 ชั่วโมง) โทบราไมซินซัลเฟตใช้ในปริมาณเท่ากัน อะมิคาซิน (คานาไมซินซัลเฟตกึ่งสังเคราะห์) - 2 กรัม (0.5 กรัม ให้ทุก 6 ชั่วโมง) โดยปกติแล้วจะให้อะมิโนไกลโคไซด์เข้ากล้ามเนื้อ แต่ในกรณีที่มีภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดอย่างรุนแรง อาจให้ยาทางเส้นเลือดดำได้เป็นเวลา 2-3 วัน ยาขนาดเดียวเจือจางในสารละลายโซเดียมคลอไรด์ไอโซโทนิก 200 มล. หรือสารละลายกลูโคส 5% อัตราการให้ยาคือ 60-80 หยดต่อนาที

โซเดียมซักซิเนตเลโวไมเซติน (คลอแรมเฟนิคอล) ยังคงมีความสำคัญในการบำบัดด้วยยาต้านแบคทีเรียสำหรับภาวะช็อกจากการติดเชื้อ โดยสามารถใช้ฉีดเข้าเส้นเลือดดำหรือฉีดเข้ากล้ามเนื้อได้ 1 กรัม ทุก ๆ 6-8 ชั่วโมง โดยปริมาณสูงสุดต่อวันคือ 4 กรัม นอกจากยาที่ได้รับการพิสูจน์แล้วข้างต้นแล้ว ยังสามารถใช้ยาปฏิชีวนะแบบกว้างสเปกตรัมรุ่นล่าสุดได้อีกด้วย

ขนาดของยาขึ้นอยู่กับการทำงานของไตในการขับถ่ายเป็นหลัก ในกรณีที่มีภาวะขับปัสสาวะปกติและโดยเฉพาะเมื่อขับปัสสาวะในปริมาณมาก ควรใช้ยาปฏิชีวนะในปริมาณสูงสุด

เพื่อเพิ่มฤทธิ์ต้านจุลินทรีย์และขยายขอบเขตการออกฤทธิ์ ยาปฏิชีวนะสามารถรวมกันได้ เมื่อเลือกใช้ยาหลายชนิดร่วมกัน จำเป็นต้องคำนึงถึงลักษณะของปฏิกิริยาระหว่างยา (ไม่ออกฤทธิ์ ออกฤทธิ์เสริม เซโรโทนิน หรือเป็นปฏิปักษ์) ผลรวมของผลข้างเคียงที่เป็นไปได้ และความเป็นไปได้ในการให้ยาอย่างน้อยหนึ่งชนิดเข้าทางเส้นเลือด ยาปฏิชีวนะที่ใช้กันทั่วไป ได้แก่ แอมพิซิลลินกับออกซาซิลลิน เพนนิซิลลินธรรมชาติและกึ่งสังเคราะห์กับอะมิโนไกลโคไซด์ เซฟาโลสปอรินกับอะมิโนไกลโคไซด์ คลอแรมเฟนิคอลกับเจนตามัยซินหรือลินโคไมซิน

เมื่อพิจารณาถึงความแพร่หลายของการติดเชื้อแบบไม่ใช้ออกซิเจน ควรจะรวมการเตรียมเมโทรนิดาโซล (สารละลาย 0.5% 100 มล. วันละ 2-3 ครั้ง) ไว้ในสารประกอบของสารต้านเชื้อแบคทีเรีย

อย่างที่ทราบกันดีว่าการต่อสู้กับการติดเชื้อนั้นรวมไปถึงการกำจัดแหล่งที่มาของการติดเชื้อ ในการผ่าตัด ปัญหาของการกำจัดจุดติดเชื้อให้หมดสิ้นและเร็วนั้นเป็นสิ่งที่ไม่ต้องสงสัยเลย การแก้ไขปัญหาการกำจัดแหล่งที่มาของการติดเชื้อในทางการแพทย์นรีเวชนั้นไม่ใช่เรื่องง่ายนักหากแหล่งที่มานั้นคือมดลูก ดังนั้น ผู้เขียนที่น่าเชื่อถือหลายรายที่มีอาการช็อกจากการแท้งบุตรเนื่องจากการติดเชื้อจึงแนะนำให้ทำการระบายมดลูกด้วยเครื่องมืออย่างระมัดระวังควบคู่ไปกับการบำบัดด้วยยาต้านช็อกและยาปฏิชีวนะในปริมาณมาก ผู้เขียนรายอื่นๆ เชื่อว่าการจัดการในโพรงมดลูกส่งผลเสียต่อภาวะช็อกจากการติดเชื้อและทำให้การพยากรณ์โรคแย่ลง ประสบการณ์ของเราได้ยืนยันถึงอันตรายของการแทรกแซงดังกล่าว แน่นอนว่าความเห็นที่ว่าการไหลอย่างต่อเนื่องของจุลินทรีย์หรือสารพิษของจุลินทรีย์เข้าสู่กระแสเลือดของผู้ป่วยนั้นอันตรายมากกว่าการที่จุลินทรีย์จะทะลุเข้าไปในกระแสเลือดเพียงครั้งเดียวในระหว่างการระบายมดลูกด้วยเครื่องมือนั้นน่าดึงดูดใจมาก อย่างไรก็ตาม การปฏิบัติทางคลินิกแสดงให้เห็นว่าในภาวะช็อกจากการติดเชื้อ โดยเฉพาะอย่างยิ่งที่เกิดขึ้นในโถงทางเดินของการทำแท้งนอกโรงพยาบาล การติดเชื้อมักไม่ได้จำกัดอยู่แค่ไข่ของทารกในครรภ์เท่านั้น แต่ส่วนใหญ่มักเกิดจากกล้ามเนื้อมดลูก เส้นเลือดในมดลูก หรือการติดเชื้อลุกลามเกินมดลูก ในกรณีดังกล่าว การนำไข่ออกด้วยเครื่องมือไม่ได้ให้ผลตามที่ต้องการ

ประสบการณ์ในการปฏิบัติทางสูตินรีเวชแสดงให้เห็นว่าแนวทางในการกำจัดแหล่งที่มาของการติดเชื้อในภาวะช็อกจากการติดเชื้อควรพิจารณาเป็นรายบุคคลอย่างเคร่งครัด ในกรณีของการแท้งบุตรในระยะเริ่มต้นจากการติดเชื้อ ในกรณีที่ไม่มีสัญญาณของกระบวนการอักเสบในกล้ามเนื้อมดลูกและนอกมดลูก การขูดมดลูกออกอย่างอ่อนโยนเป็นสิ่งที่ยอมรับได้ การขูดมดลูกนั้นมีข้อบ่งชี้สำหรับเลือดออกที่ไม่ใช่ผลจากกลุ่มอาการ DIC ในกรณีของการแท้งบุตรในระยะท้าย ไข่ที่ติดเชื้อจะถูกกำจัดออกโดยการทำการบำบัดกระตุ้นการคลอดโดยการฉีดออกซิโทซินหรือพรอสตาแกลนดินเข้าทางเส้นเลือดดำ จากนั้นจึงนำรกที่ค้างอยู่ออกโดยใช้เครื่องมือ

วิธีที่รุนแรงที่สุดในการต่อสู้กับแหล่งที่มาของการติดเชื้อคือการตัดมดลูก การผ่าตัดนี้ควรใช้เมื่อการบำบัดอย่างเข้มข้นสำหรับอาการช็อกซึ่งดำเนินการเป็นเวลา 4-6 ชั่วโมงไม่ประสบผลสำเร็จ ความแตกต่างหลักระหว่างอาการช็อกจากการติดเชื้อและอาการช็อกประเภทอื่นคืออัตราการพัฒนาของการเปลี่ยนแปลงที่ลึกและไม่สามารถย้อนกลับได้ในอวัยวะสำคัญ ดังนั้นปัจจัยด้านเวลาจึงมีความสำคัญอย่างยิ่งในการรักษาผู้ป่วยดังกล่าว ความล่าช้าในการกำจัดจุดโฟกัสของการติดเชื้ออย่างรุนแรงซึ่งเกี่ยวข้องกับการเอาชนะอุปสรรคทางศีลธรรมของการหลีกเลี่ยงไม่ได้ของการตัดมดลูกในหญิงสาวและความจำเป็นในการผ่าตัดในผู้ป่วยที่มีอาการร้ายแรงมากอาจทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้ การผ่าตัดที่เลือกคือการตัดมดลูกโดยการตัดท่อนำไข่ การระบายพารามีเทรียมและช่องท้อง ในบางกรณี ในผู้ป่วยที่มีอาการร้ายแรงมาก ในกรณีที่ไม่มีการเปลี่ยนแปลงที่แสดงออกในระดับมหภาคในเนื้อเยื่อมดลูก การตัดมดลูกเหนือช่องคลอดก็ได้รับอนุญาต การผ่าตัดเอาท่อนำไข่ออกและการระบายช่องท้องก็เป็นสิ่งสำคัญในกรณีเหล่านี้เช่นกัน

การพัฒนาของภาวะช็อกจากการติดเชื้อโดยมีภาวะเยื่อบุช่องท้องอักเสบจำกัดหรือแพร่กระจายนั้นจำเป็นต้องมีการผ่าตัดเอาแหล่งที่มาของการติดเชื้อออก (มดลูก ส่วนต่อขยาย) พร้อมทั้งระบายน้ำออกจากช่องท้องให้กว้าง

การแก้ไขภาวะภูมิคุ้มกันผิดปกติในผู้ป่วยติดเชื้อในกระแสเลือด

การบำบัดภูมิคุ้มกันสำหรับภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดเป็นเรื่องที่ซับซ้อนมาก และสามารถดำเนินการได้อย่างมีประสิทธิผลและมีจุดมุ่งหมายก็ต่อเมื่อมีการศึกษาด้านภูมิคุ้มกันที่เหมาะสมเท่านั้น โดยควรทำโดยนักภูมิคุ้มกันวิทยา เนื่องจากการเชื่อมโยงใดๆ ในระบบภูมิคุ้มกันหรือหลายๆ ส่วนอาจถูกทำลายได้

ในกรณีที่ขาดปัจจัยเซลล์ (ระบบ T) แนะนำให้ให้เม็ดเลือดขาวแขวนลอย (3-4 โดส โดสละ 300 มล.) เม็ดเลือดขาวอินเตอร์เฟอรอนของมนุษย์ โดสละ 10,000-20,000 IU ในกรณีที่ขาดปัจจัยภูมิคุ้มกันแบบฮิวมอรัล (ระบบ B) ให้ใช้พลาสมาไฮเปอร์อิมมูโนเฉพาะ 5-7 มล./กก. สูงสุด 10 โดสต่อคอร์ส ในการรักษาภูมิคุ้มกันบกพร่องร่วมกัน แนะนำให้ใช้เม็ดเลือดขาวแขวนลอย การเตรียมไทมัส - T-acgavin หรือ Thymalin ในกรณีที่ขาดกลุ่มย่อยของเม็ดเลือดขาว T และ B ร่วมกัน หรือภูมิคุ้มกันที่ไหลเวียนในพลาสมาเพิ่มขึ้น ตามที่ผู้เขียนแนะนำ แนะนำให้ดูดซับเลือด ซึ่งจะมีผลในการปรับภูมิคุ้มกัน

หากทราบเชื้อก่อโรคแล้ว การใช้เซรุ่มกระตุ้นภูมิคุ้มกันที่เหมาะสม (แอนติสตาฟิโลค็อกคัส, แอนติซูโดโมนัล) ก็มีประสิทธิผล

เมื่อไม่นานมานี้ มีรายงานในเอกสารเกี่ยวกับประสิทธิภาพของวิธีการรักษาทางพยาธิวิทยา ซึ่งถือเป็นข้อเท็จจริงที่น่ายินดีอย่างยิ่ง นั่นคือการใช้โพลีโคลนัลอิมมูโนโกลบูลิน (เพนตาโกลบิน) ในปริมาณเอนโดทอกซินสูงในพลาสมาของผู้ป่วยโรคติดเชื้อที่มีพิษจากเชื้อแบคทีเรียแกรมลบ

มีการศึกษามากมายที่รายงานว่าการใช้แอนติบอดีโมโนโคลนัลกับเอนโดทอกซินและไซโตไคน์แต่ละตัวที่สามารถจับกับ TNF, IL-1 และ IFN-gamma ได้สำเร็จในการรักษาภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดและภาวะแทรกซ้อน

การบำบัดตามอาการจะใช้กับผู้ป่วยที่ติดเชื้อในกระแสเลือดทุกราย โดยจะพิจารณาเป็นรายบุคคลและรวมถึงการใช้ยาแก้ปวด ยาแก้แพ้ ยาแก้เกร็ง ยากล่อมประสาท วิตามิน โคเอนไซม์ ตัวแทนที่ปรับปรุงกระบวนการสร้างหลอดเลือดและซ่อมแซมเนื้อเยื่อ และหากจำเป็น ตัวแทนที่กระตุ้นหัวใจ กระตุ้นตับ และกระตุ้นระบบประสาท

การกำจัดความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือดจะทำได้โดยกำหนดให้ใช้สารยับยั้งโปรตีเอสในเลือด ได้แก่ กอร์ดอกซ์ ขนาดยา 300,000-500,000 ยูนิต คอนตริก ขนาดยา 800,000-1,500,000 ยูนิต หรือทราซิลอล ขนาดยา 125,000-200,000 ยูนิตต่อวัน

แนะนำให้ให้เฮปารินภายใต้การควบคุมของการตรวจการแข็งตัวของเลือดหรือการตรวจรวมเลือดในกรณีที่มีกลุ่มอาการ DIC เรื้อรังและมีคุณสมบัติการเกาะตัวของเลือดเพิ่มขึ้น ปริมาณเฮปารินโดยเฉลี่ยคือ 10,000 หน่วยต่อวัน (2,500 หน่วย x 4 ครั้งใต้ผิวหนัง)

ปัจจุบัน การกำหนดอะนาล็อกของเฮปารินที่มีโมเลกุลต่ำเป็นเวลานานจะมีประสิทธิภาพมากกว่า เช่น ฟราซิพาริน 0.4 มล. วันละครั้ง หรือเคล็กเซน 20 มก. (0.2 มล.) วันละครั้ง โดยฉีดใต้ผิวหนังบริเวณด้านหน้าหรือด้านหลังด้านข้างของผนังหน้าท้องที่ระดับเอว เมื่อให้ยา ต้องปฏิบัติตามเงื่อนไขหลายประการ: เมื่อฉีด เข็มต้องวางในแนวตั้งและทะลุความหนาของผิวหนังทั้งหมด โดยหนีบไว้ในรอยพับ ห้ามถูบริเวณที่ฉีด สำหรับผู้ป่วยโรคอ้วนที่มีน้ำหนักเกิน 100 กก. ควรเพิ่มขนาดยาเฮปารินและอะนาล็อกเป็นสองเท่า

ผู้ป่วยทุกรายได้รับการกำหนดให้ใช้ยาต้านเกล็ดเลือด ยา Rheopolyglucin จะรวมอยู่ในยาฉีดเข้าเส้นเลือด และมีการใช้ Curantil (Trental) ด้วย ยานี้จะรวมอยู่ในยาฉีดเข้าเส้นเลือดโดยเฉลี่ย 100-200 มก./วัน และหากจำเป็น (ไม่สามารถใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดโดยตรงได้) สามารถเพิ่มขนาดยาเป็น 500 มก./วัน โดยค่อยๆ เริ่มให้ยาทีละน้อย

การใช้พลาสมาสดแช่แข็งยังช่วยขจัดความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือดได้ ในขณะที่พลาสมาสดแช่แข็งเป็นยาสากลที่ขจัดทั้งภาวะการแข็งตัวของเลือดต่ำและมากเกิน และมีข้อบ่งใช้สำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดทุกคน

[ 1 ], [ 2 ]

วิธีการล้างพิษแบบนอกร่างกาย

ข้อบ่งชี้ในการใช้การล้างพิษนอกร่างกายในผู้ป่วยโรคติดเชื้อในกระแสเลือด ได้แก่:

• ความก้าวหน้าของภาวะตับไตวายเฉียบพลัน
• อาการพิษจากระบบประสาทส่วนกลาง (มึนเมา เพ้อ โคม่า);
• ความไม่มีประสิทธิผลของการบำบัดแบบอนุรักษ์นิยม

วิธีการล้างพิษนอกร่างกายนั้นใช้กับผู้ป่วยที่มีภาวะอวัยวะหลายส่วนล้มเหลวอย่างรุนแรง การเลือกวิธีการล้างพิษนั้นขึ้นอยู่กับงานที่ต้องทำ โดยส่วนใหญ่แล้วจะขึ้นอยู่กับความรุนแรงของอาการของผู้ป่วย (รุนแรงหรือรุนแรงมาก) และที่สำคัญที่สุดคือขึ้นอยู่กับความสามารถทางเทคนิคของโรงพยาบาล หากวิธีการฉายรังสีอัลตราไวโอเลตในเลือด (UVI) มีอยู่และควรใช้กันอย่างแพร่หลายในการรักษาผู้ป่วยที่มีหนองในโรงพยาบาลเกือบทั้งหมด สำหรับการรักษาโดยใช้วิธีอื่น จำเป็นต้องใช้แผนกที่เหมาะสมของโรงพยาบาลสหสาขาวิชาชีพ

ดังนั้น การติดเชื้อในกระแสเลือดจึงเป็นภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงที่สุดของกระบวนการเกิดหนอง ซึ่งการรักษาทำได้ยากและไม่ได้ผลเสมอไป ดังนั้น จึงมีความสำคัญอย่างยิ่งที่จะต้องดำเนินมาตรการป้องกันภาวะแทรกซ้อนร้ายแรงนี้ให้ทันท่วงที โดยมาตรการหลักคือการตรวจหาและทำความสะอาดบริเวณที่มีหนอง

ดังที่ได้กล่าวมาแล้ว มาตรการการรักษาที่ซับซ้อนสำหรับภาวะช็อกจากการติดเชื้อควรประกอบด้วยตัวแทนที่ป้องกันการเกิดภาวะไตวายเฉียบพลันหรือช่วยกำจัดภาวะไตวายเฉียบพลัน การป้องกันภาวะไตวายเฉียบพลันทำได้โดยการเติม BCC อย่างรวดเร็วและเพียงพอด้วยการรวมของเหลวที่มีฤทธิ์ทางรีโอโลยีและตัวแทน (rheopolyglucin, polyglucinn, hemodez, trental) ลงในสื่อการให้ยาทางเส้นเลือด ตามด้วยการให้สารละลายยูฟิลลิน 2.4% 10 มล. สารละลายโนชปา 2% 2-3 มล. และลาซิกซ์ 40 มก. ทางเส้นเลือด

ในกรณีไตวายเฉียบพลัน ให้ปฐมพยาบาลโดยสูตินรีแพทย์ร่วมกับเครื่องช่วยหายใจ แพทย์โรคไตจะปรับแนวทางการรักษาต่อไป หรือส่งผู้ป่วยไปยังแผนกที่เหมาะสม การรักษาไตวายเฉียบพลันเริ่มต้นด้วยการเติม BCC ซึ่งจะใช้สารละลายที่ปรับปรุงการไหลเวียนโลหิตขนาดเล็ก ได้แก่ รีโอโพลีกลูซิน โพลีกลูซิน เฮโมเดส จากนั้นจึงกำหนดยาที่บรรเทาอาการกระตุกของหลอดเลือด ได้แก่ ยูฟิลลิน 2.4% 5-10 มล. และโนชปา 2% 2-4 มล. ทุก 4 ชั่วโมง สามารถใช้ส่วนผสมกลูโคส-โนโวเคนได้ (กลูโคส 20% 250 มล. โนโวเคน 0.25% 250 มล. และอินซูลิน 12 หน่วย) ใช้ยาขับปัสสาวะควบคู่กับยาที่มีฤทธิ์ขยายหลอดเลือด ลาซิกซ์ซาลูเรติกให้ยา 80-120 มก. ทุก 3-4 ชั่วโมง แมนนิทอลเป็นยาขับปัสสาวะแบบออสโมซิสที่ออกฤทธิ์เร็ว โดยให้ยาในรูปสารละลาย 15% ในปริมาณ 200 มล. หากให้ยานี้แล้วได้ผลดี ควรให้ยาทางเส้นเลือดต่อไปตามปริมาณปัสสาวะที่ขับออกมา หากยาแมนนิทอลไม่มีผลต่อการให้ยา จะต้องลดอัตราการให้ของเหลวทางเส้นเลือดลง และเพื่อหลีกเลี่ยงอาการบวมน้ำระหว่างเซลล์ของอวัยวะที่มีเนื้อ ไม่ควรใช้ยาขับปัสสาวะแบบออสโมซิสอีก หากปัสสาวะไม่ออกอย่างต่อเนื่องและมีเลือดไหลเวียนในปริมาณที่เพียงพอ จำเป็นต้องจำกัดปริมาณของเหลวที่ฉีดให้เหลือ 700-1,000 มล./วัน

ในภาวะช็อกจากการติดเชื้อ ภาวะไตวายเฉียบพลันในระยะที่มีภาวะไตวายเรื้อรังจะมีลักษณะเฉพาะคือมีภาวะเลือดไหลไม่หยุดและโพแทสเซียมในเลือดสูงอย่างรวดเร็ว ดังนั้นจึงต้องให้สารละลายกลูโคส 20% ร่วมกับอินซูลินอย่างน้อย 500 มล. ร่วมกับการให้สารละลาย กลูโคสจะยับยั้งการย่อยสลายโปรตีนและยังช่วยลดโพแทสเซียมในเลือดได้อีกด้วย สารละลายแคลเซียมกลูโคเนตหรือคลอไรด์ 10% และโซเดียมไบคาร์บอเนต 4-5% ยังใช้เป็นยาแก้พิษโพแทสเซียมอีกด้วย เพื่อปรับปรุงการกำจัดของเสียไนโตรเจนควบคู่ไปกับมาตรการที่ทำให้ไตทำงานเป็นปกติ เราไม่ควรลืมวิธีง่ายๆ เช่น การล้างกระเพาะด้วยสารละลายโซเดียมไบคาร์บอเนต ตามด้วยการใส่ Almagel และสวนล้างด้วยสารละลายโซเดียมไบคาร์บอเนต

การรักษาภาวะไตวายเฉียบพลันแบบอนุรักษ์นิยมสามารถใช้ได้กับภาวะไตวายเฉียบพลันและภาวะเลือดไหลเวียนไม่ดีที่เพิ่มขึ้นอย่างช้าๆ เท่านั้น ข้อบ่งชี้ที่ยอมรับโดยทั่วไปสำหรับการส่งตัวผู้ป่วยไปฟอกไตไปยังแผนกไตเทียม ได้แก่ ระดับโพแทสเซียมในซีรั่มเพิ่มขึ้นเป็น 7 มิลลิโมลต่อลิตรหรือมากกว่า ระดับยูเรียสูงถึง 49.8 มิลลิโมลต่อลิตรหรือมากกว่า ระดับครีเอตินินสูงถึง 1.7 มิลลิโมลต่อลิตรหรือมากกว่า ค่า pH ต่ำกว่า 7.28 - BE สูงถึง 12 มิลลิโมลต่อลิตร ภาวะน้ำในร่างกายสูงเกินปกติพร้อมกับอาการบวมน้ำในปอดและสมอง

สำหรับการป้องกันและรักษาภาวะระบบทางเดินหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน จำเป็นต้องมีมาตรการดังต่อไปนี้:

• การแก้ไขสมดุลของน้ำอย่างเคร่งครัด ซึ่งประกอบด้วยการเติม BCC ให้ตรงเวลาและการป้องกันหรือการกำจัดภาวะน้ำเกิน
• รักษาระดับความดันโลหิตให้อยู่ในเกณฑ์ที่ต้องการโดยการใช้ยาโปรตีนเตรียม
• การใช้การบำบัดด้วยคอร์ติโคสเตียรอยด์อย่างทันท่วงที
• การบำบัดหัวใจและการใช้ยาขยายหลอดเลือดที่จำเป็น
• การให้ออกซิเจนเพียงพอ และหากภาวะขาดออกซิเจนเพิ่มขึ้น ควรเปลี่ยนไปใช้เครื่องช่วยหายใจทันที

ดังนั้นมาตรการหลักทั้งหมดที่มุ่งเป้าไปที่การขจัดภาวะช็อกจากการติดเชื้อจะทำหน้าที่ขจัดอาการของภาวะระบบทางเดินหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน

กลุ่มอาการ DIC เป็นส่วนสำคัญในการเกิดโรคช็อกจากการติดเชื้อ ดังนั้นการป้องกันเลือดออกที่เกี่ยวข้องกับโรคนี้ รวมทั้งเลือดออกในมดลูก จึงประกอบด้วยการรักษาภาวะช็อกอย่างทันท่วงทีและเพียงพอเพื่อเพิ่มการไหลเวียนของเลือดในเนื้อเยื่อ การรวมเฮปารินเป็นสารกันเลือดแข็งเฉพาะในกลุ่มการรักษานั้นเป็นสิ่งที่ไม่อาจโต้แย้งได้ แม้ว่าเฮปารินจะมีคุณสมบัติเชิงบวกหลายประการ เช่น ความสามารถในการเพิ่มความต้านทานของร่างกายต่อภาวะขาดออกซิเจนในเนื้อเยื่อและการกระทำของสารพิษจากแบคทีเรีย แต่การใช้สารกันเลือดแข็งนี้ควรพิจารณาเป็นรายบุคคล โดยปกติ การรักษาจะดำเนินการโดยนักโลหิตวิทยาภายใต้การควบคุมของการตรวจการแข็งตัวของเลือด โดยคำนึงถึงระยะของ DIC และความไวของผู้ป่วยแต่ละรายต่อเฮปาริน

ฤทธิ์ต้านการแข็งตัวของเลือดและป้องกันการเกิดลิ่มเลือดของเฮปารินมีความเกี่ยวข้องกับปริมาณแอนติทรอมบิน III ซึ่งระดับจะลดลงในภาวะช็อกจากการติดเชื้อ ดังนั้นการบำบัดด้วยเฮปารินจะต้องทำควบคู่ไปกับการถ่ายเลือดสดจากผู้บริจาคในปริมาณ 200-300 มล.

การรักษาภาวะช็อกจากการติดเชื้อในระยะท้ายที่มีอาการเลือดออก เช่น เลือดออกในมดลูก ต้องใช้แนวทางการรักษาที่แตกต่างกัน ในภาวะติดเชื้อในร่างกาย ร่างกายของผู้ป่วยแม้จะทำความสะอาดแหล่งติดเชื้อแล้วก็ตาม ก็ยังเกิดภาวะหยุดเลือดอย่างรุนแรงถึง 2 ครั้ง คือ เลือดแข็งตัวในหลอดเลือดทั่วร่างกาย ส่งผลให้ระบบไหลเวียนเลือดในอวัยวะต่างๆ บกพร่อง และกลไกการหยุดเลือดก็ลดลง ทำให้มีเลือดออกไม่หยุด

ขึ้นอยู่กับผลการตรวจการแข็งตัวของเลือด อาจมีการบำบัดด้วยการทดแทน ("เลือดบริจาคที่อุ่น" พลาสมาที่ทำให้แห้งแบบแห้ง พลาสมาดั้งเดิมและสดแช่แข็ง ไฟบริโนเจน) และ/หรือให้ยาต้านไฟบริโนไลติก (คอนทริคัล กอร์ดอกซ์)

เกณฑ์สำหรับประสิทธิผลของการบำบัดแบบผสมผสานสำหรับภาวะช็อกจากการติดเชื้อ ได้แก่ ผู้ป่วยมีสติสัมปชัญญะดีขึ้น อาการเขียวคล้ำหายไป ผิวหนังอุ่นขึ้นและมีสีชมพู ลดอัตราการเต้นของหัวใจเร็วและหายใจลำบาก ความดันในหลอดเลือดดำส่วนกลางและหลอดเลือดแดงกลับสู่ปกติ ปัสสาวะบ่อยขึ้น และกำจัดภาวะเกล็ดเลือดต่ำ ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของภาวะช็อกจากการติดเชื้อที่เกี่ยวข้องกับลักษณะของจุลินทรีย์และปฏิกิริยาของจุลินทรีย์ ความตรงเวลาของการเริ่มต้นและความเหมาะสมของการบำบัด การทำให้ตัวบ่งชี้ข้างต้นกลับสู่ปกติภายในเวลาไม่กี่ชั่วโมงหรือไม่กี่วัน อย่างไรก็ตาม การทำให้ผู้ป่วยออกจากภาวะช็อกไม่ควรเป็นสัญญาณบอกถึงการสิ้นสุดการบำบัดแบบเข้มข้นสำหรับโรคติดเชื้อหนองที่ทำให้เกิดภาวะช็อก การบำบัดด้วยยาต้านแบคทีเรีย การล้างพิษ และการกระตุ้นการแข็งตัวของเลือด การเติมแหล่งพลังงานและการเพิ่มการป้องกันของร่างกาย การทำให้สมดุลกรด-ด่างและภาวะสมดุลอิเล็กโทรไลต์กลับสู่ปกติควรดำเนินต่อไปจนกว่ากระบวนการติดเชื้อจะถูกกำจัดออกไปอย่างสมบูรณ์

หลังจากออกจากโรงพยาบาลแล้ว ผู้ป่วยจะต้องอยู่ภายใต้การสังเกตอาการของแพทย์เป็นเวลา 5 ปี เพื่อระบุและรักษาผลที่อาจเกิดขึ้นในระยะยาวจากภาวะช็อกจากการติดเชื้อ ได้แก่ ไตวายเรื้อรัง กลุ่มอาการ Sheehan กลุ่มอาการ diencephalic เช่น โรค Itsenko-Cushing เบาหวาน และกลุ่มอาการ Waterhouse-Friderichsen

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]