การรักษาโรคต้อหินมุมปิด

การโจมตีของม่านตาและการปิดมุมห้องด้านหน้าเนื่องจากการอุดตันของรูม่านตาทำให้ความดันลูกตาเพิ่มสูงขึ้นอย่างรวดเร็วและเกิดต้อหินทุติยภูมิในผู้ป่วยที่เป็นโรคยูเวอไอติส ในกรณีที่มีการไหลออกของของเหลวในลูกตาบกพร่องเนื่องจากการอุดตันของรูม่านตา การสื่อสารระหว่างห้องด้านหน้าและด้านหลังสามารถฟื้นฟูได้โดยใช้เลเซอร์อาร์กอนหรือ YAG นีโอไดเมียมหรือการผ่าตัดม่านตา การผ่าตัดม่านตาด้วยเลเซอร์อาจทำให้การอักเสบในห้องด้านหน้าเพิ่มขึ้นหรือรุนแรงขึ้น เพื่อลดโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนนี้ ควรทำการรักษาด้วยกลูโคคอร์ติคอยด์ก่อนและหลังขั้นตอนการรักษา ซึ่งแตกต่างจากเลเซอร์อาร์กอน เลเซอร์ YAG นีโอไดเมียมใช้พลังงานน้อยกว่า ดังนั้นจึงมีการอักเสบหลังการผ่าตัดน้อยลง เนื่องจากการอุดตันของช่องเปิดของม่านตาเป็นไปได้ด้วยกระบวนการอักเสบที่ยังคงดำเนินอยู่ จึงควรทำการผ่าตัดม่านตาหลายครั้งเพื่อฟื้นฟูการไหลของของเหลวในลูกตาอย่างถาวร จำเป็นต้องทำซ้ำขั้นตอนในประมาณ 40% ของกรณี เพื่อลดความเสี่ยงต่อความเสียหายต่อเยื่อบุผนังกระจกตา ไม่ควรทำการตัดม่านตาด้วยเลเซอร์ในกรณีที่มีภาวะยูเวอไอติสรุนแรงในระยะที่มีอาการและมีอาการบวมของกระจกตา และในบริเวณที่มีเยื่อบุผิวส่วนหน้ารอบนอก

หากการตัดม่านตาด้วยเลเซอร์ไม่ประสบผลสำเร็จหรือมีข้อห้ามในการรักษาด้วยเลเซอร์ ควรใช้การผ่าตัดตัดม่านตา การผ่าตัดดังกล่าวถือเป็นทางเลือกที่ดี ได้มีการแสดงให้เห็นว่าการผ่าตัดตัดม่านตามีประสิทธิผลในการรักษาโรคยูเวอไอติสหากเยื่อแก้วตาส่วนปลายครอบคลุมน้อยกว่า 75% ของมุมห้องหน้า แม้ว่าการผ่าตัดจะมีประสิทธิภาพมากกว่าเมื่อเทียบกับการตัดม่านตาด้วยเลเซอร์ แต่การอักเสบหลังการผ่าตัดอาจรุนแรงขึ้นได้ ซึ่งจะช่วยบรรเทาได้โดยการกำหนดให้ใช้ยาต้านการอักเสบอย่างเข้มข้นก่อนและหลังการผ่าตัด การผ่าตัดตัดม่านตาครั้งใหญ่จะทำให้เกิดต้อกระจกช้าลงเมื่อเทียบกับการผ่าตัดตัดม่านตาด้วยเลเซอร์

เมื่อมุมห้องหน้าปิดลงเนื่องจากการหมุนไปข้างหน้าของซีเลียรีบอดีโดยไม่มีการบล็อกรูม่านตา การตัดม่านตาด้วยเลเซอร์หรือการผ่าตัดม่านตาจะไร้ประโยชน์ เมื่อมุมห้องหน้าปิดลงและความดันลูกตาเพิ่มขึ้นเนื่องจากเหตุผลหายากนี้ การรักษาด้วยการกดภูมิคุ้มกันและการรักษาด้วยยาที่ลดการผลิตของเหลวในลูกตาจะดำเนินการ หากไม่สามารถควบคุมความดันลูกตาด้วยยาได้และมุมยังคงปิดอยู่เนื่องจากการก่อตัวของซิเนเคียด้านหน้าส่วนปลาย อาจจำเป็นต้องทำการผ่าตัดเพื่อปรับปรุงการไหลออก

มีการแสดงให้เห็นว่าเมื่อการปิดมุมเฉียบพลันสัมพันธ์กับการเกิดพังผืดบริเวณปลายลูกตาส่วนหน้าอย่างกว้าง การทำลายโกนิโอซินีไคโอไลซิสจะช่วยลดความดันลูกตาและฟื้นฟูโครงสร้างปกติของมุมห้องหน้า ในเด็กและผู้ป่วยอายุน้อยที่มีต้อหินทุติยภูมิที่ควบคุมไม่ได้ จะใช้การฟอกไตด้วยทราเบคูโลไดอะไลซิส ซึ่งเป็นการแยกทราเบคูลาออกจากเดือยของลูกตาโดยใช้มีดผ่าตัดโกนิโอโทมี ซึ่งจะทำให้ของเหลวภายในลูกตาไหลเข้าสู่ช่องของชเลมม์ได้โดยตรง

เนื่องจากผลกระทบจากความร้อนและการเกิดอาการอักเสบที่เกิดจากเลเซอร์ ซึ่งอาจทำให้เกิดความเสียหายเพิ่มเติมต่อตาข่ายเยื่อบุตา จึงไม่แนะนำการทำเลเซอร์เยื่อบุตาอักเสบแบบอาร์กอนสำหรับคนไข้ที่เป็นต้อหินทุติยภูมิหรือความดันลูกตาสูงอันเนื่องมาจากยูเวอไอติส

กลไกทางพยาธิวิทยาหลักในโรคต้อหินอักเสบรองคือความดันลูกตาสูง ผู้ป่วยโรคยูเวอไอติสมักมีอายุค่อนข้างน้อยและมักไม่มีพยาธิสภาพของหัวประสาทตาหลัก จึงมีความต้านทานต่อความดันลูกตาสูงได้นานกว่า รวมถึงต้านทานต่อระดับความดันลูกตาที่สูงขึ้นโดยไม่ต้องผ่าตัด อย่างไรก็ตาม หากไม่สามารถควบคุมความดันลูกตาให้สูงสุดด้วยยา หรือหากเส้นประสาทตาได้รับความเสียหายหรือเกิดความบกพร่องของลานสายตา จำเป็นต้องผ่าตัดเพื่อให้ความดันลูกตาเป็นปกติ

การผ่าตัดที่ดำเนินการกับผู้ป่วยโรคต้อหินอักเสบ ได้แก่ การผ่าตัดตัดท่อน้ำดีร่วมกับหรือไม่ร่วมกับยาต้านเมตาบอไลต์ และการใส่ท่อระบายของ Ahmed, Baerveldt และ Molteno ยังไม่มีการค้นพบวิธีการรักษาด้วยการผ่าตัดที่ดีที่สุดสำหรับผู้ป่วยโรคต้อหินรอง

การผ่าตัดใดๆ ในผู้ป่วยโรคยูเวอไอติสมีความเสี่ยงที่จะเกิดการอักเสบหลังผ่าตัด 1 สัปดาห์หลังการผ่าตัด คาดว่าใน 5.2-31.1% ของกรณีการรักษาด้วยการผ่าตัดต้อหินที่เกี่ยวข้องกับโรคยูเวอไอติส จะเกิดการอักเสบหลังผ่าตัดหรืออาการยูเวอไอติสกำเริบ ความเสี่ยงในการเกิดการอักเสบหลังผ่าตัดจะลดลงหากดวงตาสงบก่อนการผ่าตัด ในบางกรณี จำเป็นต้องไม่มีอาการยูเวอไอติสกำเริบอย่างน้อย 3 เดือนก่อนการผ่าตัด เพื่อลดความเสี่ยงในการเกิดการอักเสบหลังผ่าตัด ควรเพิ่มการบำบัดภูมิคุ้มกันเฉพาะที่และ/หรือระบบภายใน 1 สัปดาห์ก่อนการผ่าตัดตามแผน จากนั้นจึงค่อยลดลงในช่วงหลังผ่าตัดตามการตอบสนองของการอักเสบ จะให้กลูโคคอร์ติคอยด์รอบดวงตาระหว่างการผ่าตัด เมื่อต้องทำการแทรกแซงโรคต้อหินอย่างเร่งด่วนด้วยกระบวนการอักเสบที่รุนแรง ควรคาดหวังว่าโรคจะกำเริบมากขึ้น ดังนั้น ในช่วงหลังการผ่าตัด อาจจำเป็นต้องใช้ยาเฉพาะที่อย่างเข้มข้นด้วยกลูโคคอร์ติคอยด์ขนาดสูง (0.5-1.5 มก./กก.) รับประทานหรือฉีดเข้าเส้นเลือด

การใช้ trabeculectomy ในผู้ป่วยต้อหินอักเสบได้ผลดี (73-81%) อย่างไรก็ตาม ความน่าเชื่อถือของข้อมูลเหล่านี้ยังไม่ทราบ เมื่อทำ trabeculectomy ในผู้ป่วยที่เป็น uveitis การอักเสบหลังผ่าตัดจะเร่งการรักษาของช่องเปิดผ่าตัด ทำให้ไม่มีผลของการผ่าตัดกรองแสง ประสิทธิภาพของ trabeculectomy ในผู้ป่วยที่เป็น uveitis สามารถเพิ่มขึ้นได้ด้วยการบำบัดต้านการอักเสบก่อนผ่าตัดอย่างเข้มข้นและการบำบัดด้วยสารต้านเมแทบอไลต์ เช่น ไมโทไมซิน ซึ่งมีประสิทธิภาพมากกว่า 5-fluorouracil นอกจากการเพิ่มประสิทธิภาพการผ่าตัดกรองแสงแล้ว การใช้ยาเหล่านี้ยังเพิ่มความเสี่ยงของความดันโลหิตต่ำหลังผ่าตัด การกรองแสงภายนอก และเยื่อบุตาอักเสบ ซึ่งอุบัติการณ์หลังการผ่าตัด trabeculectomy จะสูงถึง 9.4% นอกจากนี้ มักพบความก้าวหน้าของต้อกระจกหลังการผ่าตัดเพื่อปรับปรุงการกรองแสงในต้อหินอักเสบ

เมื่อการผ่าตัดเพื่อปรับปรุงการกรองไม่ได้ผลในการรักษาผู้ป่วยต้อหินทุติยภูมิ จะมีการใส่ท่อระบายน้ำเข้าไปแทน ซึ่งได้รับการพิสูจน์แล้วว่าการผ่าตัดเหล่านี้มีประสิทธิภาพมากกว่าการผ่าตัดตัดท่อน้ำตาซ้ำในผู้ป่วยที่เป็นโรคยูเวอไอติส ภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัด เช่น การหลุดลอกของเยื่อบุตา เลือดออกที่เยื่อบุตา และช่องหน้าม่านตาที่มีลักษณะคล้ายรอยแยก มักเกิดขึ้นบ่อยในต้อหินอักเสบมากกว่าในต้อหินมุมเปิดปฐมภูมิ

ในกรณีที่การรักษาด้วยยาและการผ่าตัดไม่ได้ผล การรักษาด้วยการทำลายเซลล์เยื่อบุตาเป็นวิธีสุดท้ายในการทำให้ความดันลูกตาเป็นปกติ การรักษาด้วยการแช่เย็น การรักษาด้วยการแช่เย็นด้วยเลเซอร์แบบสัมผัสและไม่สัมผัสจะช่วยลดความดันลูกตาได้เท่าๆ กัน ข้อเสียเปรียบหลักของวิธีการรักษาเหล่านี้คือ ทำให้เกิดการอักเสบอย่างรุนแรงและเกิดการฝ่อของลูกตาในประมาณ 10% ของกรณี