การรักษาโรคทางนรีเวชที่มีหนอง

กลวิธีในการจัดการผู้ป่วยที่เป็นโรคอักเสบเป็นหนองของอวัยวะในอุ้งเชิงกรานนั้นขึ้นอยู่กับความทันท่วงทีและความแม่นยำของการวินิจฉัยลักษณะของกระบวนการ ขอบเขตการแพร่กระจาย และการประเมินความเสี่ยงที่แท้จริงของการเกิดภาวะแทรกซ้อนของหนอง ในขณะที่แนวทางทางคลินิกและเป้าหมายสูงสุดนั้นมีความสำคัญโดยพื้นฐาน นั่นคือการขจัดกระบวนการนี้ให้หมดสิ้นและทันท่วงที ตลอดจนการป้องกันภาวะแทรกซ้อนและการกำเริบของโรค

ดังนั้น ความสำคัญของการวินิจฉัยที่ถูกต้องและสำคัญที่สุดคือการวินิจฉัยทันท่วงทีในผู้ป่วยเหล่านี้จึงเป็นสิ่งที่ประเมินค่าได้ยาก แนวคิดในการวินิจฉัยรอยโรคที่มีหนอง (ซึ่งได้รับการพิจารณาอย่างชัดเจนทางคลินิกและได้รับการพิสูจน์ด้วยเครื่องมือในการระบุระยะของตำแหน่งที่เกิดโรคและระยะของการเป็นหนอง) ควรเป็นรากฐานของการรักษาที่ประสบความสำเร็จ

สิ่งสำคัญในแนวคิดนี้คือ:

1. การระบุตำแหน่งที่แน่นอนของรอยโรคเป็นสิ่งสำคัญ ไม่เพียงแต่ต้องระบุ "อวัยวะสืบพันธุ์" หลักเท่านั้น แต่ยังต้องระบุจุดโฟกัสภายนอกอวัยวะด้วย จำเป็นต้องชี้แจงว่ามีจุดโฟกัสของการทำลายเซลล์ที่เป็นหนองในช่องว่างของอวัยวะที่อยู่ติดกันและอยู่ห่างไกลหรือไม่ และความลึกและระดับการแพร่ระบาดอยู่ที่เท่าใด
2. การกำหนดขอบเขตของความเสียหายต่ออวัยวะหรืออวัยวะต่างๆ (เช่น ท่อนำไข่อักเสบเป็นหนองหรือต่อมน้ำเหลืองโต เยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบเป็นหนอง เยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบเป็นหนอง หรือเยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบเป็นหนอง) คือ การแก้ปัญหาที่สำคัญที่สุดเกี่ยวกับการย้อนกลับของกระบวนการ และด้วยเหตุนี้ จึงกำหนดปริมาตรที่เหมาะสมของแต่ละบุคคลและวิธีการที่เหมาะสมที่สุดของการแทรกแซงทางการผ่าตัด (การระบายน้ำ การส่องกล้อง หรือการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง) รวมถึงการทำนายแนวโน้มในทันทีและในอนาคต (ชีวิต สุขภาพ การสืบพันธุ์) สำหรับผู้ป่วยแต่ละราย
3. การกำหนดรูปแบบของการอักเสบของหนอง (เฉียบพลัน กึ่งเฉียบพลัน เรื้อรัง) และระยะของกระบวนการอักเสบของหนองเรื้อรัง (กำเริบ หาย) เพื่อเลือกช่วงเวลาที่ดีที่สุดสำหรับการผ่าตัดและกำหนดปริมาณและลักษณะของการบำบัดแบบอนุรักษ์ในระหว่างการเตรียมการก่อนผ่าตัด (การรวมการบำบัดด้วยยาต้านแบคทีเรียในกลุ่มการเตรียมการหรือการปฏิเสธที่จะใช้ เช่น ในผู้ป่วยที่มีการอักเสบของหนองเรื้อรังในระยะหายของกระบวนการ)
4. การกำหนดระดับความรุนแรงของอาการมึนเมาและความผิดปกติทั่วไป เนื่องจากในผู้ป่วยที่เป็นโรคหนองในอวัยวะสืบพันธุ์ เช่นเดียวกับในกรณีของกระบวนการมีหนองในตำแหน่งอื่น ระดับของอาการมึนเมาจะสัมพันธ์โดยตรงกับลักษณะและความรุนแรงของความเสียหาย ดังนั้น จึงสามารถดำเนินการแก้ไขที่จำเป็น (จนถึงวิธีการล้างพิษภายนอกร่างกาย) และเตรียมผู้ป่วยสำหรับการจัดการและการแทรกแซงในภายหลังได้โดยการประเมินระดับของความผิดปกติของระบบเผาผลาญและอาการมึนเมาเท่านั้น

ดังนั้นแพทย์ผู้ให้การรักษาจะต้องตอบคำถามพื้นฐานว่ารอยโรคอยู่ที่ไหน อวัยวะและเนื้อเยื่อใด และมีส่วนเกี่ยวข้องในระดับใด ระยะของกระบวนการอักเสบคืออะไร และระดับของความเป็นพิษเป็นอย่างไร

การเลือกใช้วิธีการวิจัยทางเครื่องมือ ห้องปฏิบัติการ และวิธีการวินิจฉัยอื่นๆ ขึ้นอยู่กับตัวแพทย์เอง ไม่ว่าจะเป็นประสบการณ์ คุณสมบัติ และความรู้ แต่แพทย์ต้องทำทุกวิถีทางเพื่อให้ได้คำตอบสำหรับคำถามข้างต้นสำหรับผู้ป่วยเหล่านี้อย่างครบถ้วน เพราะผลลัพธ์ของโรคขึ้นอยู่กับสิ่งนี้ในที่สุด

ผลลัพธ์ที่ประสบความสำเร็จของการรักษาขึ้นอยู่กับส่วนประกอบของการผ่าตัดและยา และควรพิจารณาให้เป็นองค์รวมเดียวกันเสมอ ส่วนประกอบของยาเป็นบทนำของการรักษาด้วยการผ่าตัด (แม้แต่ในการแทรกแซงฉุกเฉินในผู้ป่วยที่มีการอักเสบเป็นหนอง การแก้ไขความผิดปกติของการขับถ่ายและการเผาผลาญอาหารในเวลาสั้นๆ แต่เข้มข้นก็มีความจำเป็น) และยิ่งไปกว่านั้น ส่วนประกอบของยาจะต้องตามหลังส่วนประกอบของการผ่าตัดเสมอ เพื่อให้แน่ใจว่าการฟื้นฟูจะเกิดขึ้นทันทีและล่าช้า

สิ่งต่อไปนี้เป็นสิ่งสำคัญพื้นฐานในส่วนประกอบของการรักษาทางการผ่าตัด:

1. การกำจัดจุดทำลายของหนองออกให้หมด นี่อาจเป็น "การอุดตัน" ของอวัยวะ อวัยวะ ส่วนหนึ่งของอวัยวะ เซลลูโลส ฯลฯ เงื่อนไขหลักในการทำการผ่าตัดสร้างอวัยวะใหม่เพื่อรักษาอวัยวะไว้คือการเอาหนอง เนื้อเยื่อเน่าที่ทำลายล้าง เยื่อหุ้มอักเสบ ฯลฯ ออกให้หมด ทฤษฎีที่ว่า "การรักษาการทำงานของระบบสืบพันธุ์โดยไม่คำนึงถึงต้นทุน" ในผู้ป่วยจำนวนมากที่มีรอยโรคที่อวัยวะเพศเป็นหนองนั้นเป็นสิ่งที่ยอมรับไม่ได้ ยิ่งไปกว่านั้น ยังเป็นอันตรายต่อชีวิตของพวกเขาอีกด้วย อย่างไรก็ตาม มีและจะมีสถานการณ์และการผ่าตัดที่เราเรียกว่า "สถานการณ์และการผ่าตัดที่มีความเสี่ยงโดยรู้ตัว" อยู่เสมอ ซึ่งส่วนใหญ่เป็นการผ่าตัดในผู้ป่วยเด็กที่มีการติดเชื้อหนองในรูปแบบที่ซับซ้อนและบางครั้งอาจติดเชื้อได้ เมื่อตามหลักเกณฑ์การผ่าตัดทั้งหมด จำเป็นต้องทำการผ่าตัดที่รุนแรง ซึ่งไม่ต้องสงสัยเลยว่าจะมีผลกระทบที่เลวร้ายที่สุดต่อชะตากรรมในอนาคตของเด็กสาวคนนี้ อย่างไรก็ตาม การจำกัดขอบเขตของการผ่าตัดอย่างมีสติและให้โอกาสผู้ป่วยได้ตระหนักถึงหน้าที่ของประจำเดือนและการสืบพันธุ์ในอนาคต ในทางกลับกัน แพทย์อาจเสี่ยงต่อการลุกลามหรือแม้กระทั่งอาการหนองในทั่วไป เช่น ภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงและบางครั้งอาจถึงแก่ชีวิต แพทย์ศัลยแพทย์ต้องรับผิดชอบอย่างเต็มที่ต่อชะตากรรมของผู้ป่วยและตัดสินใจในแต่ละกรณีว่าความเสี่ยงนั้นสมเหตุสมผลหรือไม่ มีเพียงผู้เชี่ยวชาญที่มีคุณสมบัติสูงเท่านั้นที่ใช้เทคนิคการผ่าตัดที่เหมาะสมที่สุด การระบายของเหลว การติดตามหลังการผ่าตัดแบบไดนามิก (ในกรณีที่อาการแย่ลง - การเปิดหน้าท้องซ้ำในเวลาที่เหมาะสมและการผ่าตัดแบบรุนแรง) และการรักษาอย่างเข้มข้น (รวมถึงการใช้ยาปฏิชีวนะเป็นทางเลือกสุดท้าย) จึงจะทำการผ่าตัด "เสี่ยงโดยรู้ตัว" ได้ ควรเน้นย้ำว่าในทุกสถานการณ์ แม้กระทั่งเมื่อทำการผ่าตัดแบบรุนแรง ก็จำเป็นต้องต่อสู้เพื่อรักษาหน้าที่ของฮอร์โมนของผู้ป่วยไว้เมื่อมีโอกาสน้อยที่สุด เช่น ปล่อยเนื้อเยื่อรังไข่ไว้อย่างน้อยบางส่วน (ในทุกช่วงอายุ ยกเว้นวัยหมดประจำเดือน) เนื่องจากการตอนทางศัลยกรรมแม้จะมีวิธีการบำบัดทดแทนสมัยใหม่ก็ตาม ถือเป็นการแทรกแซงที่ทำลายสุขภาพ
2. การระบายน้ำออกจากบริเวณที่ถูกทำลายจากการผ่าตัดทั้งหมดอย่างเพียงพอ ควรจำไว้ว่าคำว่า "เพียงพอ" หมายถึงการระบายน้ำจากการดูด ซึ่งจะช่วยให้การระบายน้ำออกจากแผลและพื้นผิวของแผล เช่น เลือดเหลวและลิ่มเลือด หนอง และก้อนเนื้อตายได้อย่างสม่ำเสมอ ดังนั้นการระบายน้ำจึงต้องทำอย่างต่อเนื่องและจำเป็น
3. การปฏิเสธการใช้เฉพาะที่ (ระหว่างผ่าตัด) ในผู้ป่วยที่มีรอยโรคที่เป็นหนองของอวัยวะในอุ้งเชิงกรานจากสารดูดซับเฉพาะที่ ฟองน้ำห้ามเลือด และโดยเฉพาะอย่างยิ่งผ้าอนามัยแบบสอด ฯลฯ เนื่องจากในกรณีเหล่านี้ มีการละเมิดเงื่อนไขหลักสำหรับผลลัพธ์ที่ประสบความสำเร็จ ซึ่งก็คือ การระบายของเหลวจากแผลออกได้อย่างอิสระ และสร้างเงื่อนไขเบื้องต้นสำหรับการสะสมของจุลินทรีย์และสารพิษ นั่นคือ สาเหตุที่แท้จริงของภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัด โดยเฉพาะการเกิดฝี
4. การปฏิเสธการใช้เครื่องกระตุ้นการแข็งตัวของเลือด มีดผ่าตัด และอุปกรณ์อื่นๆ สำหรับการแข็งตัวของเลือดในระหว่างการผ่าตัดในผู้ป่วยดังกล่าว ภาวะเนื้อตายจากการแข็งตัวของเลือดแม้เพียงเล็กน้อยในภาวะที่มีการอักเสบเป็นหนองจะทำให้ภาวะนี้รุนแรงขึ้น (สภาพแวดล้อมที่เหมาะสำหรับจุลินทรีย์ที่ไม่ใช้ออกซิเจน ความเป็นไปได้ของความเสียหายของเนื้อเยื่อจากการแข็งตัวของเลือดอย่างรุนแรงแม้จะใช้เครื่องมืออย่างถูกต้องเนื่องจากการขัดขวางการย่อยอาหารของเนื้อเยื่อและการเปลี่ยนแปลงของสภาพนำไฟฟ้า - ความชอบน้ำเพิ่มขึ้น การแทรกซึมของเนื้อเยื่อ การเปลี่ยนแปลงของความสัมพันธ์เชิงพื้นที่) และทำให้ขั้นตอนหลังการผ่าตัดซึ่งยากลำบากอยู่แล้วมีความซับซ้อนมากขึ้น

หลักการแนวคิดเหล่านี้ไม่ได้หมายความถึงการยกเว้นวิธีการผ่าตัดแบบรายบุคคลอย่างเคร่งครัดในแต่ละกรณีเลย ไม่ว่าจะเป็นในเทคนิคการเข้าถึงและแยกบริเวณที่ถูกทำลาย ในเทคนิคการเอาออกและการหยุดเลือด ในลักษณะและระยะเวลาของการระบายน้ำ ฯลฯ

ส่วนประกอบของยาเป็นการบำบัดแบบเข้มข้นสำหรับผู้ป่วยที่มีแผลหนองที่อวัยวะเพศ ปริมาณและลักษณะเฉพาะของแผลควรเป็นรายบุคคล แต่จำเป็นต้องยึดตามหลักการต่อไปนี้:

1. การบรรเทาอาการปวดที่เหมาะสมในช่วงหลังการผ่าตัด (ตั้งแต่ยาแก้ปวดที่ไม่ใช่นาร์โคติกไปจนถึงการวางยาสลบในช่องไขสันหลังเป็นเวลานาน) ส่วนประกอบนี้มีความสำคัญอย่างยิ่ง เนื่องจากกระบวนการฟื้นฟูจะไม่หยุดชะงักภายใต้สภาวะการบรรเทาอาการปวดเท่านั้น
2. การบำบัดด้วยยาต้านจุลินทรีย์ ความหมาย ความจำเป็น และความสำคัญที่ไม่จำเป็นต้องอธิบาย
3. การบำบัดด้วยการล้างพิษ แนวทางในการรักษาประเภทนี้ขึ้นอยู่กับแต่ละบุคคล แต่สิ่งสำคัญคือต้องจำไว้ว่าไม่มีกระบวนการเป็นหนองหากปราศจากอาการมึนเมา อาการมึนเมาจะคงอยู่เป็นเวลานานหลังจากกำจัดหนองและจุดที่มีหนองออก โดยมักจะขึ้นอยู่กับความรุนแรงของโรคที่เกิดขึ้นนอกอวัยวะเพศร่วมด้วย

แน่นอนว่าการบำบัดด้วยยาสำหรับผู้ป่วยเหล่านี้มีขอบเขตที่กว้างขวางกว่ามาก โดยแต่ละกรณีจะมีลักษณะเฉพาะตัวและมักรวมถึงการใช้ยาปรับภูมิคุ้มกัน สารอะแดปโตเจน ฮอร์โมนสเตียรอยด์ เฮปาริน ยาที่รักษาอาการ เป็นต้น

ดังนั้น ในความสัมพันธ์กับผู้ป่วยที่มีโรคหนองของอวัยวะสืบพันธุ์ แนวทางเชิงรุกโดยทั่วไปและโดยเฉพาะการยึดมั่นตามหลักเกณฑ์พื้นฐานทางแนวคิดจึงมีความสำคัญ เพราะหากไม่ยึดตามหลักเกณฑ์นี้ ผลลัพธ์ของกระบวนการก็อาจถูกตั้งคำถามได้

มุมมองที่แตกต่างกันเกี่ยวกับวิธีการรักษาที่มีอยู่ในปัจจุบันมีความเกี่ยวข้องกับการขาดการจำแนกประเภทแบบรวมของโรคหนองของอวัยวะในอุ้งเชิงกราน และคำศัพท์เพียงคำเดียวในการตีความรูปแบบของการอักเสบของหนอง

จากการจำแนกประเภทที่มีอยู่ในปัจจุบันจำเป็นต้องกล่าวว่าในต่างประเทศส่วนใหญ่ใช้การจำแนกประเภทของ G. Monif ซึ่งแบ่งกระบวนการอักเสบเฉียบพลันของอวัยวะสืบพันธุ์ภายในออกเป็น:

1. เยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบเฉียบพลันและท่อนำไข่อักเสบโดยไม่มีสัญญาณการอักเสบของเยื่อบุช่องท้องในอุ้งเชิงกราน
2. เยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบเฉียบพลันและท่อนำไข่อักเสบที่มีอาการอักเสบของเยื่อบุช่องท้อง
3. ภาวะท่อนำไข่และรังไข่อักเสบเฉียบพลันที่มีการอุดตันของท่อนำไข่และมีการสร้างท่อนำไข่และรังไข่
4. การแตกของการสร้างท่อนำไข่และรังไข่

จากการศึกษาทางคลินิกของโรคและพยาธิสรีรวิทยา คลินิกของเราเห็นว่าควรแยกโรคอักเสบหนองที่อวัยวะเพศออกเป็น 2 รูปแบบทางคลินิก คือ โรคไม่ซับซ้อนและโรคซับซ้อน ซึ่งในท้ายที่สุดแล้วจะกำหนดวิธีการรักษา โรคไม่ซับซ้อนโดยทั่วไปจะรวมถึงโรคท่อนำไข่อักเสบเป็นหนองเฉียบพลันเท่านั้น ส่วนโรคซับซ้อนจะรวมถึงเนื้องอกของต่อมน้ำเหลืองอักเสบที่มีเยื่อหุ้มทั้งหมด - เนื้องอกท่อนำไข่และรังไข่เป็นหนอง

โดยทั่วไปแล้ว ท่อนำไข่อักเสบแบบมีหนองเฉียบพลันจะเกิดจากการติดเชื้อเฉพาะอย่างหนึ่ง คือ หนองใน หากได้รับการวินิจฉัยอย่างทันท่วงทีและได้รับการรักษาอย่างตรงจุด ก็สามารถจำกัดกระบวนการนี้ให้เหลือเพียงความเสียหายต่อเอ็นโดซัลพิงซ์เท่านั้น โดยจะทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของการอักเสบและการฟื้นฟูตามมา

ในกรณีที่ได้รับการรักษาช้าหรือไม่เพียงพอ ภาวะท่อนำไข่อักเสบเฉียบพลันที่มีหนองจะเกิดภาวะแทรกซ้อนจากภาวะเยื่อบุช่องท้องอักเสบแบบอุ้งเชิงกรานอักเสบโดยมีหนองไหลออกจากถุงมดลูกและช่องทวารหนักบางส่วน (ฝีของถุงดักลาส) หรือกลายเป็นเรื้อรัง เช่น การเกิดท่อนำไข่อักเสบหรือการสร้างท่อรังไข่ที่มีหนอง ในกรณีเหล่านี้ การเปลี่ยนแปลงในทุกชั้นของท่อนำไข่และเนื้อเยื่อเกี่ยวพันของรังไข่จะกลับคืนสู่สภาพเดิมไม่ได้ ซึ่งได้รับการยืนยันจากการศึกษาทางสัณฐานวิทยา

หากการรักษาโรคท่อนำไข่อักเสบด้วยหนองในระยะเริ่มต้นและซับซ้อนเพียงพอทำให้ผู้ป่วยฟื้นตัวได้อย่างสมบูรณ์และการทำงานของระบบสืบพันธุ์ก็จะเกิดขึ้นได้ เมื่อมีท่อนำไข่และรังไข่เป็นหนอง โอกาสในการมีบุตรในภายหลังก็จะลดลงอย่างมากหรือมีปัญหา และผู้ป่วยจะฟื้นตัวได้หลังจากการรักษาด้วยการผ่าตัดเท่านั้น หากการผ่าตัดล่าช้าและกระบวนการดำเนินไปอย่างต่อเนื่อง ภาวะแทรกซ้อนจากหนองที่รุนแรงก็จะเกิดขึ้น ซึ่งคุกคามชีวิตของผู้ป่วย

การพัฒนาต่อไปของกระบวนการหนองจะดำเนินไปตามเส้นทางของภาวะแทรกซ้อน: รูรั่วที่อวัยวะเพศแบบเรียบง่ายและซับซ้อน ฝีหนองที่เจาะทะลุเข้าไปในช่องท้องพร้อมกับการก่อตัวของฝีระหว่างลำไส้และใต้กระบังลม เยื่อหุ้มสมองอักเสบจากหนองที่แทรกซึม อัตราการเสียชีวิตในกรณีดังกล่าวตามข้อมูลวรรณกรรมอยู่ที่ 15% ผลลัพธ์ขั้นสุดท้ายของภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงของกระบวนการหนองคือเยื่อบุช่องท้องอักเสบและการติดเชื้อในกระแสเลือด

อาการทางคลินิกของการอักเสบของหนองในส่วนประกอบของมดลูกมีความหลากหลาย โดยเกิดจากปัจจัยหลายประการ ได้แก่ ลักษณะของเชื้อก่อโรค ระยะเวลาของโรค ระยะของการอักเสบ ระดับของกระบวนการทำลาย และลักษณะของความเสียหายต่ออวัยวะและระบบ ตลอดจนลักษณะของการรักษาแบบอนุรักษ์นิยมก่อนหน้านี้ ขนาดยา และลักษณะของยาปฏิชีวนะที่ใช้

แม้จะมีความเป็นไปได้ที่จะใช้เทคนิคการวิจัยที่ทันสมัยที่สุด วิธีการวินิจฉัยหลักที่แสดงถึงคุณสมบัติระดับมืออาชีพและระดับความคิดทางคลินิกก็คือทางคลินิก ตามข้อมูลของเรา ความสอดคล้องกันของข้อมูลทางคลินิก (ประวัติทางการแพทย์ การตรวจทั่วไปและการตรวจทางสูตินรีเวช) และการวินิจฉัยระหว่างผ่าตัดอยู่ที่ 87.2% โรคหนองทั้งหมดมีอาการเฉพาะที่สะท้อนให้เห็นในอาการป่วยส่วนตัวหรือข้อมูลการตรวจที่เป็นกลาง การพัฒนาของภาวะแทรกซ้อนยังดำเนินไปตามขั้นตอนที่ต่อเนื่องกันและสามารถติดตามได้อย่างชัดเจนในผู้ป่วยทุกรายเมื่อรวบรวมข้อมูลเกี่ยวกับประวัติของโรค (แน่นอนว่าหากแพทย์ทราบถึงลักษณะเฉพาะของโรคและถามคำถามเฉพาะ) ตัวอย่างเช่น การมีประวัติทางการแพทย์ของอุจจาระบ่อยโดยมีเมือกหรือหนองแยกออกจากทวารหนักและอาการดีขึ้นในภายหลังของผู้ป่วยที่มีกระบวนการเป็นหนองเป็นเวลานานอาจบ่งชี้โดยอ้อมว่ามีฝีทะลุในทวารหนัก การกลับมาเกิดอาการดังกล่าวเป็นระยะๆ มักจะบ่งชี้ถึงความเป็นไปได้ของการติดเชื้อไส้ติ่งอักเสบแบบมีหนอง โดยสามารถระบุลักษณะของการติดเชื้อได้โดยใช้การอัลตราซาวนด์และการใช้สารทึบแสงเพิ่มเติมบริเวณทวารหนัก รวมทั้งอาจใช้วิธีการผ่าตัด เช่น การส่องกล้องลำไส้ใหญ่หรือ CT ร่วมกับการตรวจลำไส้อักเสบ

แม้ว่าโรคจะมีภาพทางคลินิกที่คล้ายคลึงกันในระดับหนึ่ง (เช่น ท่อนำไข่อักเสบเป็นหนอง ท่อนำไข่และรังไข่เป็นหนองในระยะเฉียบพลัน) แต่ก็ยังคงมีอาการทางคลินิกอยู่เสมอ (การเริ่มต้นของโรค ระยะเวลาของโรค ระดับของพิษ ฯลฯ เช่นเดียวกับอาการแสดงเล็กๆ น้อยๆ) ที่ทำให้สามารถวินิจฉัยทางคลินิกเบื้องต้นได้แม่นยำยิ่งขึ้น

มาตรการการวินิจฉัยที่ตามมาทั้งหมดควรมีจุดมุ่งหมายเพื่อกำหนดความลึกของรอยโรคที่ทำลายเป็นหนองของมดลูกและส่วนประกอบ เนื้อเยื่อในอุ้งเชิงกราน และอวัยวะในอุ้งเชิงกรานที่อยู่ติดกัน (ลำไส้ ท่อไต กระเพาะปัสสาวะ)

ต้องชี้แจงระยะเวลาในการเตรียมตัวก่อนผ่าตัดและขอบเขตของการผ่าตัดที่เสนอให้ชัดเจนก่อนเริ่มการผ่าตัด

สามารถรับข้อมูลที่เพียงพอได้โดยใช้วิธีการวินิจฉัยที่ไม่รุกรานและรุกราน

ในรูปแบบที่ไม่ซับซ้อน:

• ระยะที่ 1 - การตรวจทางคลินิก รวมทั้งการทดสอบด้วยมือทั้งสองข้าง รวมถึงการทดสอบทางแบคทีเรียและห้องปฏิบัติการ
• ระยะที่ 2 – การตรวจอัลตราซาวด์อวัยวะในอุ้งเชิงกรานผ่านช่องคลอด
• ระยะที่ 3 - การส่องกล้อง

ในรูปแบบที่ซับซ้อน:

• ระยะที่ 1 - การตรวจทางคลินิก รวมทั้งการตรวจทางทวารหนักและช่องคลอด การวินิจฉัยทางแบคทีเรียและห้องปฏิบัติการ
• ระยะที่ 2 - การตรวจอัลตราซาวนด์ช่องท้องและช่องคลอดของอวัยวะในอุ้งเชิงกราน ช่องท้อง ไต ตับ และม้าม; การตรวจอัลตราซาวนด์พร้อมคอนทราสต์เพิ่มเติมของทวารหนัก หากจำเป็น - การเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (เราใช้การตรวจนี้กับผู้ป่วยจำนวนจำกัดน้อยมากในช่วงหลังเนื่องจากอัลตราซาวนด์สมัยใหม่มีข้อมูลจำนวนมาก);
• ระยะที่ 3 - วิธีการตรวจเพิ่มเติมแบบเจาะลึก ได้แก่ การส่องกล้องกระเพาะปัสสาวะและการส่องกล้องลำไส้ใหญ่ การตรวจฟิสทูโลแกรม การตรวจเอกซเรย์ลำไส้และระบบทางเดินปัสสาวะ

หลักการรักษา

ความรุนแรงของการเปลี่ยนแปลงทั่วไปและเฉพาะที่ในผู้ป่วยที่มีการสร้างหนองของส่วนประกอบของมดลูก การเปลี่ยนแปลงที่ทำลายล้างซึ่งพิสูจน์แล้วทางสัณฐานวิทยา และในที่สุด อันตรายร้ายแรงของภาวะแทรกซ้อนที่มีลักษณะและความรุนแรงที่แตกต่างกัน ดูเหมือนจะให้เหตุผลมากมายที่จะเชื่อว่าการรักษาด้วยการผ่าตัดเท่านั้นที่ดีที่สุด และที่สำคัญที่สุดคือเป็นวิธีเดียวที่จะฟื้นฟูผู้ป่วยเหล่านี้ แม้ว่าความจริงข้อนี้จะชัดเจน แต่จนถึงทุกวันนี้ สูตินรีแพทย์บางคนยังคงสนับสนุนวิธีการจัดการแบบอนุรักษ์นิยมสำหรับผู้ป่วยดังกล่าว ซึ่งประกอบด้วยการจัดการสองวิธี:

1. การเจาะและการระบายหนอง;
2. การนำยาปฏิชีวนะและสารยาอื่นๆ เข้าไปในบริเวณแผล

เมื่อไม่นานมานี้ มีรายงานปรากฏในสื่อในประเทศและต่างประเทศเกี่ยวกับผลลัพธ์ที่ประสบความสำเร็จในการระบายหนองอักเสบของส่วนประกอบของมดลูกและฝีในอุ้งเชิงกรานโดยใช้การควบคุมด้วยอัลตราซาวนด์ทางช่องคลอดหรือการเอกซเรย์คอมพิวเตอร์

อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีการตกลงกันเกี่ยวกับข้อบ่งชี้ ข้อห้าม และความถี่ของภาวะแทรกซ้อนเมื่อเปรียบเทียบกับการผ่าตัดแบบเปิดหรือแบบส่องกล้องในเอกสารในประเทศหรือต่างประเทศ และยังไม่มีการตกลงกันเกี่ยวกับคำศัพท์เช่นกัน

ตามรายงานของ AN Strizhakov (1996) “ผู้สนับสนุนวิธีนี้สังเกตเห็นความปลอดภัย โดยเชื่อว่าการขับหนองและการนำยาปฏิชีวนะเข้าไปในบริเวณที่มีการอักเสบโดยตรงจะช่วยให้ผลการรักษาดีขึ้น และในหลายๆ กรณีสามารถหลีกเลี่ยงการผ่าตัดที่ทำให้เกิดบาดแผลได้”

แม้ว่าผู้เขียนเชื่อว่าไม่มีข้อห้ามเด็ดขาดในการใช้แนวทางที่เสนอ แต่พวกเขาก็เชื่อว่าการใช้แนวทางนี้ไม่เหมาะสม "ในกรณีที่มีหนองที่มีโพรงภายในจำนวนมาก (ฝีท่อรังไข่ที่มีโครงสร้างเป็นซีสต์หรือแข็ง) เช่นเดียวกับในกรณีที่มีความเสี่ยงสูงที่จะได้รับบาดเจ็บที่ห่วงลำไส้และหลอดเลือดหลัก"

งานของผู้เขียนชาวต่างชาติมีข้อมูลที่ขัดแย้งกัน ดังนั้น V. Caspi et al. (1996) จึงทำการระบายฝีที่ท่อนำไข่และรังไข่ภายใต้การควบคุมด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงร่วมกับการใส่ยาปฏิชีวนะเข้าไปในช่องฝีในผู้ป่วย 10 ราย ระยะเวลาเฉลี่ยของโรคก่อนการระบายคือ 9.5 สัปดาห์ ไม่พบภาวะแทรกซ้อนรุนแรงในช่วงหลังการผ่าตัดทันที อย่างไรก็ตาม ในเวลาต่อมามีการสังเกตเห็นการกลับเป็นซ้ำของกระบวนการเป็นหนองในผู้ป่วย 3 ใน 10 ราย (30%)

เชื่อกันว่าฝีหลายฝีสามารถระบายออกได้ภายใต้การควบคุมด้วยคลื่นอัลตราซาวนด์ ผู้เขียนพิจารณาวิธีการระบายหนองภายใต้การควบคุมด้วยคลื่นอัลตราซาวนด์เป็นวิธีการทางเลือกในการรักษาฝีในท่อนำไข่และรังไข่ ซึ่งในขณะเดียวกันในผู้ป่วยบางรายควรใช้เป็นการรักษาแบบประคับประคองก่อนการผ่าตัดเปิดหน้าท้องเท่านั้น

มีรายงานเกี่ยวกับภาวะแทรกซ้อนของวิธีนี้และการกลับเป็นซ้ำของโรค ดังนั้น T. Perez-Medina et al. (1996) จึงสังเกตเห็นการกลับเป็นซ้ำของกระบวนการหนองในผู้ป่วย 5% 4 สัปดาห์หลังจากออกจากโรงพยาบาล ตามรายงานของ G. Casola et al. (1992) หลังจากการระบายฝีที่ท่อรังไข่และท่อปัสสาวะ พบว่ามีภาวะแทรกซ้อนในผู้ป่วย 6 รายจาก 16 ราย (38%) (เกิดการติดเชื้อในกระแสเลือดในผู้ป่วย 3 ราย และผู้ป่วย 1 รายต้องได้รับการผ่าตัดแบบรุนแรงเนื่องจากการระบายฝีที่ไม่เพียงพอและมีเสมหะมาก) ผู้ป่วย 2 รายมีอาการกลับเป็นซ้ำ 3 และ 4 เดือนหลังจากการระบายฝี Sonnenberg et al. (1991) ทำการระบายฝีที่ท่อรังไข่และท่อปัสสาวะผ่านช่องคลอดในผู้ป่วย 14 ราย (โดยแบ่งครึ่งด้วยเข็ม ในผู้ป่วยรายอื่นๆ ใช้สายสวน) โดยสายสวนจะถูกนำออกโดยเฉลี่ยหลังจาก 6-7 วัน ผู้ป่วย 2 ราย (14%) เข้ารับการผ่าตัดในภายหลังเนื่องจากมีเสมหะมาก

อัตราการประสบความสำเร็จในการระบายฝีในช่องท้องผ่านผิวหนังคือ 95% ในขณะที่ 5% เสียชีวิตจากภาวะช็อกจากการติดเชื้อ

FWShuler และ CNNewman (1996) ประเมินประสิทธิผลของการระบายฝีผ่านผิวหนังใน 67% ของกรณี ผู้ป่วยหนึ่งในสาม (33%) ต้องได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัดเนื่องจากการระบายน้ำไม่เพียงพอ (22% เกิดจากการเสื่อมสภาพทางคลินิกหลังการระบายน้ำ และ 11% เกิดจากภาวะแทรกซ้อน เช่น ฝีทะลุและการเกิดรูรั่วในลำไส้ที่เป็นหนอง) นอกจากนี้ยังมีปัญหาทางเทคนิค เช่น การเคลื่อนตัวหรือสูญเสียการระบายน้ำใน 16.6% ของกรณี และการอุดตันใน 11.1% ของผู้ป่วย จากผลการศึกษา ผู้เขียนจึงสรุปได้ว่าวิธีการระบายน้ำไม่เหมาะสมใน 13% ของกรณี และเสนอให้ระบุกลุ่มผู้ป่วยที่การระบายน้ำไม่น่าจะประสบความสำเร็จในทันที

O.Goletti และ PVLippolis (1993) ใช้การระบายหนองผ่านผิวหนังในผู้ป่วย 200 รายที่มีฝีหนองในช่องท้องเพียงแห่งเดียวหรือหลายแห่ง โดยพบว่าร้อยละของความพยายามที่ประสบความสำเร็จคือ 88.5% (94.7% สำหรับฝีหนอง "ธรรมดา" และ 69% สำหรับฝีหนอง "ซับซ้อน") ในขณะเดียวกัน พบผลลัพธ์ที่ร้ายแรงใน 5% ของกรณี (1.3% สำหรับฝีหนองธรรมดา และ 16% สำหรับฝีหนองที่ซับซ้อน) ดังนั้น ผู้เขียนจึงเชื่อว่าการระบายหนองอาจเป็นขั้นตอนเริ่มต้นในผู้ป่วยที่เป็นฝีหนองในช่องท้อง "ธรรมดา" ในขณะที่การระบายหนองหลายแห่งถือเป็นการจัดการที่มีความเสี่ยง

TRMcLean และ K. Simmons (1993) ใช้การระบายหนองในช่องท้องหลังการผ่าตัดผ่านผิวหนังเป็นทางเลือกแทนวิธีการผ่าตัด มีเพียง 33% ของความพยายามทั้งหมดที่ประสบความสำเร็จ ผู้เขียนสรุปว่าวิธีนี้มีประโยชน์เฉพาะในสถานการณ์ที่หายากบางสถานการณ์เท่านั้น ในขณะที่การผ่าตัดเปิดหน้าท้องมีข้อบ่งชี้สำหรับสถานการณ์ส่วนใหญ่

ดังนั้นโดยเฉลี่ยแล้ว ผู้ป่วยทุกๆ 3 รายจะเกิดอาการกำเริบหรือเกิดภาวะแทรกซ้อนรุนแรงหลังจากการระบายฝี และใน 5% ของกรณี ผู้ป่วยจะเสียชีวิตจากกระบวนการแพร่ขยายของหนอง

การเจาะสามารถทำได้ในผู้ป่วยบางรายที่มีข้อบ่งชี้บางประการโดยเป็นการเตรียมตัวก่อนการผ่าตัด วิธีการรักษานี้ห้ามใช้ในผู้ป่วยที่มีอาการอักเสบที่ซับซ้อน เนื่องจากการก่อตัวของหนองในส่วนประกอบของมดลูกมีลักษณะเฉพาะคือมีโพรงหนองจำนวนมาก ซึ่งมีขนาดเล็กมากจนถึงขนาดใหญ่มาก ในกรณีนี้ ไม่สามารถพูดถึงการระบายหนองออกได้หมดในกรณีเหล่านี้ นอกจากนี้ เมื่อเนื้อหาที่เป็นหนองถูกกำจัดออกจากโพรงหลัก เนื้อหาดังกล่าวจะลดลงและเกิดโพรงอื่นๆ อีกหลายโพรง ซึ่งไม่สามารถกำจัดหนองออกได้หมด ในที่สุด กระบวนการทำลายล้างที่ไม่สามารถย้อนกลับได้ไม่เพียงแต่ในโพรงฝีเท่านั้น แต่ยังรวมถึงในเนื้อเยื่อโดยรอบด้วย ทำให้เกิดภาวะกำเริบอีกครั้ง การใช้การเจาะซ้ำหลายครั้งอาจทำให้เกิดการสร้างรูรั่วในช่องคลอด R. Feld (1994) ให้ข้อมูลที่คล้ายกัน โดยเขาได้อธิบายภาวะแทรกซ้อนจากการระบายน้ำในผู้ป่วย 22% โดยภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยที่สุดคือการเกิดรูรั่วระหว่างช่องคลอดและทวารหนัก

ควรให้ความสนใจเป็นพิเศษกับคำแนะนำของผู้เขียนทั้งในและต่างประเทศจำนวนหนึ่งในการใส่ยาปฏิชีวนะต่างๆ เข้าไปในโพรงหนอง

จำเป็นต้องแยกการใช้ยาปฏิชีวนะในพื้นที่ออกจากคลังแสงสำหรับกระบวนการที่มีหนอง (การให้ยาต้านแบคทีเรียโดยการเจาะหนอง การระบายยาเข้าไปในช่องท้อง ฯลฯ) โดยคำนึงถึงข้อเท็จจริงที่ว่าการใช้ยาในพื้นที่ ความต้านทานต่อยาจะพัฒนาเร็วกว่าวิธีการให้ยาอื่นๆ ความต้านทานดังกล่าวยังคงอยู่ในกลไกทางพันธุกรรมของเซลล์ ผลจากการถ่ายโอนปัจจัยความต้านทานทำให้เซลล์ที่ต้านทานยาต้านแบคทีเรียขยายตัวอย่างรวดเร็วในประชากรจุลินทรีย์และกลายเป็นกลุ่มใหญ่ ซึ่งนำไปสู่ประสิทธิภาพการรักษาในภายหลังที่ไม่มีประสิทธิภาพ

การใช้ยาปฏิชีวนะในบริเวณนั้นทำให้เชื้อดื้อยาหลายสายพันธุ์เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว เมื่อถึงวันที่ 5 ของการรักษา เชื้อก่อโรคที่ไวต่อยานี้จะหายไปเกือบหมดและเหลือเพียงเชื้อดื้อยาเท่านั้น ซึ่งเป็นผลจากการกระทำต่อเนื่องโดยตรงของยาปฏิชีวนะต่อจุลินทรีย์

เมื่อพิจารณาถึงความรุนแรงของการเปลี่ยนแปลงโดยทั่วไปและเฉพาะที่ในผู้ป่วยที่เป็นโรคหนองในอวัยวะในอุ้งเชิงกรานและมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดการเปลี่ยนแปลงทั่วไปของกระบวนการนี้ ในความเห็นของเรา ข้อกำหนดพื้นฐานต่อไปนี้จึงมีความสำคัญ: สำหรับการอักเสบของหนองในทุกรูปแบบ การรักษาสามารถทำได้เฉพาะแบบซับซ้อน อนุรักษ์นิยม-ผ่าตัด ประกอบด้วย:

• การเตรียมการก่อนการผ่าตัดที่มุ่งเป้าไปที่โรค
• ปริมาณการผ่าตัดที่เหมาะสมและทันท่วงทีเพื่อกำจัดแหล่งทำลายล้าง
• การจัดการที่สมเหตุสมผล รวมไปถึงการรักษาเข้มข้นในช่วงหลังการผ่าตัด (ยิ่งทำการผ่าตัดทำความสะอาดแผลเร็วขึ้นเท่าไร ผลลัพธ์ของโรคก็จะยิ่งดีมากขึ้นเท่านั้น)

แนวทางการดูแลผู้ป่วยที่มีอาการอักเสบเป็นหนองแบบไม่ซับซ้อน

การรักษาผู้ป่วยต้องได้รับการดูแลที่แตกต่างกัน โดยคำนึงถึงรูปแบบของการอักเสบเป็นหนอง ดังที่ได้กล่าวมาแล้วข้างต้น เราจัดโรคท่อนำไข่อักเสบเป็นหนองเป็นรูปแบบของการอักเสบเป็นหนองแบบไม่มีภาวะแทรกซ้อน

การเตรียมการก่อนผ่าตัดในผู้ป่วยที่เป็นโรคท่อนำไข่อักเสบเป็นหนอง ควรมุ่งเน้นไปที่การบรรเทาอาการอักเสบเฉียบพลันและระงับการรุกรานของเชื้อก่อโรค ดังนั้น การบำบัดด้วยยาสำหรับโรคท่อนำไข่อักเสบเป็นหนองจึงเป็นการรักษาพื้นฐาน โดย “มาตรฐานทองคำ” คือการเลือกยาปฏิชีวนะที่ถูกต้อง

หากเป็นการรักษาแบบอนุรักษ์นิยม จำเป็นต้องดูดของเหลวที่เป็นหนองออกใน 2-3 วันแรก (ส่วนประกอบของการรักษาคือการผ่าตัด)

วิธีการผ่าตัด "เล็กน้อย" อาจแตกต่างกันไป และการเลือกวิธีการผ่าตัดขึ้นอยู่กับปัจจัยหลายประการ ได้แก่ ความรุนแรงของอาการของผู้ป่วย ภาวะแทรกซ้อนของกระบวนการมีหนอง และอุปกรณ์ทางเทคนิคของโรงพยาบาล วิธีที่ง่ายและสะดวกที่สุดในการกำจัดสารคัดหลั่งที่มีหนองคือการเจาะโพรงมดลูกและช่องทวารหนักผ่านช่องทวารหลังช่องคลอด ซึ่งมีวัตถุประสงค์เพื่อลดระดับความเป็นพิษของร่างกายอันเป็นผลจากการกระทำของผลิตภัณฑ์จากการสลายตัวที่มีหนอง และเพื่อป้องกันการลุกลามของกระบวนการ (เยื่อบุช่องท้องอักเสบและภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ ของฝีในอุ้งเชิงกราน) การเจาะจะมีประสิทธิภาพมากขึ้นหากทำภายในสามวันแรก

การใช้การระบายหนองจะเพิ่มประสิทธิภาพการรักษา NJ Worthen และคณะ รายงานการระบายหนองในอุ้งเชิงกราน 35 แห่งผ่านผิวหนังในโรคท่อนำไข่อักเสบเป็นหนอง เปอร์เซ็นต์ของความพยายามระบายหนองแบบธรรมดาคือ 77% ในขณะที่การระบายหนองเพิ่มขึ้นเป็น 94%

อย่างไรก็ตาม วิธีการผ่าตัดรักษาท่อนำไข่อักเสบเป็นหนองที่ได้ผลที่สุดในระยะปัจจุบันควรพิจารณาใช้การส่องกล้อง ซึ่งระบุให้ใช้ในผู้ป่วยทุกรายที่เป็นโรคท่อนำไข่อักเสบเป็นหนองและมีอาการอักเสบแบบซับซ้อนบางรูปแบบ (pyosalpinx, pyovar และ purulent tubo-ovarian formation) เมื่อโรคดำเนินมาไม่เกิน 2-3 สัปดาห์ และเมื่อไม่มีกระบวนการยึดติดแบบรุนแรงในอุ้งเชิงกรานเล็ก

หากวินิจฉัยว่าเป็นท่อนำไข่อักเสบได้ทันเวลาและผู้ป่วยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลทันเวลา ควรทำการส่องกล้องภายใน 3-7 วัน เมื่ออาการอักเสบเฉียบพลันทุเลาลงแล้ว ในระหว่างการส่องกล้อง จะต้องทำความสะอาดอุ้งเชิงกราน ผ่าตัดเอาเนื้อเยื่อที่ได้รับผลกระทบออกให้น้อยที่สุด (หากท่อนำไข่และรังไข่ก่อตัวขึ้น) และระบายอุ้งเชิงกรานผ่านแผลที่ช่องคลอด การใส่ท่อระบายน้ำผ่านช่องเปิดที่ผนังหน้าท้องด้านหน้าจะมีประสิทธิภาพน้อยกว่า โดยจะได้ผลดีที่สุดเมื่อดูดของเหลวที่เป็นหนองออก การส่องกล้องมีความจำเป็นสำหรับผู้ป่วยอายุน้อย โดยเฉพาะผู้ป่วยที่ยังไม่เคยคลอดบุตร

ในโรคท่อนำไข่อักเสบเป็นหนอง ปริมาณการแทรกแซงที่เหมาะสมคือการสลายกาว การสุขาภิบาล และการระบายของเหลวผ่านช่องคลอด (ผ่านช่องเปิดของท่อนำไข่) ของอุ้งเชิงกรานเล็ก ในกรณีของท่อนำไข่อักเสบเป็นหนองและเยื่อบุช่องท้องในอุ้งเชิงกรานอักเสบที่มีการสร้างฝีห่อหุ้มในถุงทวารหนักและมดลูก การช่วยเหลือที่เหมาะสมคือการเคลื่อนไหวของส่วนประกอบของมดลูกตามข้อบ่งชี้ การตัดท่อนำไข่ การระบายฝี การสุขาภิบาล และการระบายของเหลวออกผ่านช่องเปิดของท่อนำไข่ หากมีการเกิด Pyosalpinx จำเป็นต้องตัดท่อนำไข่หรือท่อหลายท่อออก ในกรณีที่มี Pyoovarium ขนาดเล็ก (เส้นผ่านศูนย์กลางไม่เกิน 6-8 ซม.) และรักษาเนื้อเยื่อรังไข่ให้สมบูรณ์ แนะนำให้ลอกเนื้อเยื่อหนองออก หากมีฝีที่รังไข่ ให้ทำการกำจัด ข้อบ่งชี้ในการตัดเอาส่วนประกอบของมดลูกออก คือ มีการเปลี่ยนแปลงของหนองและเนื้อตายที่ไม่สามารถกลับคืนได้ ในช่วงหลังผ่าตัด 2-3 วัน แนะนำให้ทำการดูดและล้างด้วยอุปกรณ์ OP-1

ในช่วงหลังการผ่าตัด (ไม่เกิน 7 วัน) จะให้ยาต้านแบคทีเรีย การให้สารน้ำ และการบำบัดด้วยการดูดซึมต่อไป ตามด้วยการฟื้นฟูอีก 6 เดือน

การฟื้นฟูการทำงานของระบบสืบพันธุ์จะทำได้โดยการส่องกล้องควบคุมเพื่อทำการสลายพังผืดหลังจาก 3-6 เดือน

กลวิธีการจัดการผู้ป่วยที่มีโรคหนองในรูปแบบซับซ้อน

นอกจากนี้ยังประกอบด้วยส่วนประกอบหลักสามส่วน อย่างไรก็ตาม ในกรณีที่มีการสร้างหนองห่อหุ้มของส่วนประกอบมดลูก ส่วนประกอบพื้นฐานที่จะกำหนดผลลัพธ์ของโรคคือการรักษาด้วยการผ่าตัด

ส่วนใหญ่ฝีในอุ้งเชิงกรานที่ห่อหุ้มทั้งหมดมักเป็นภาวะแทรกซ้อนของกระบวนการมีหนองเฉียบพลัน และในความเป็นจริงแล้ว เป็นรูปแบบหนึ่งของการอักเสบที่มีหนองเรื้อรัง

ไม่เหมือนผู้ป่วยที่มีภาวะอักเสบเป็นหนองเฉียบพลัน (ท่อนำไข่อักเสบเป็นหนอง เยื่อบุช่องท้องอักเสบ) การใช้ยาปฏิชีวนะในผู้ป่วยที่มีฝีหนองในระยะก่อนผ่าตัดโดยไม่มีปฏิกิริยาอักเสบเฉียบพลันนั้นไม่เหมาะสมด้วยเหตุผลดังต่อไปนี้:

• เนื่องจากการหยุดชะงักหรือไม่มีการไหลเวียนของเลือดในเนื้อเยื่อเน่าที่มีหนองอย่างชัดเจน ทำให้มีความเข้มข้นของยาไม่เพียงพอ
• ในผู้ป่วยที่มีอาการอักเสบที่ซับซ้อนซึ่งมีกระบวนการกินเวลาหลายเดือน ผู้ป่วยจะดื้อต่อยาหลายชนิด เนื่องจากในแต่ละระยะของกระบวนการรักษา ผู้ป่วยจะได้รับยาปฏิชีวนะอย่างน้อย 2-3 ชุด
• เชื้อก่อโรคส่วนใหญ่นั้นดื้อต่อยาต้านแบคทีเรียนอกเหนือจากช่วงที่อาการกำเริบ และการทำ "สิ่งกระตุ้น" ในผู้ป่วยดังกล่าวถือเป็นสิ่งที่ห้ามทำโดยเด็ดขาด
• การใช้ยาปฏิชีวนะสำรองในช่วง “หวัด” ที่ออกฤทธิ์กับสายพันธุ์เบตาแลกทาเมส ทำให้ไม่สามารถใช้ในช่วงระหว่างและหลังการผ่าตัดซึ่งมีความจำเป็นจริงๆ ได้

ดังนั้นในกรณีส่วนใหญ่ การบำบัดด้วยยาปฏิชีวนะจึงไม่เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่มีอาการอักเสบเป็นหนองแบบซับซ้อน (กระบวนการสร้างหนองเรื้อรัง) อย่างไรก็ตาม มีสถานการณ์ทางคลินิกที่เป็นข้อยกเว้นสำหรับกฎนี้ ได้แก่:

• การมีอาการทางคลินิกและทางห้องปฏิบัติการที่ชัดเจนของการกระตุ้นการติดเชื้อ รวมถึงการมีอาการทางคลินิก ทางห้องปฏิบัติการ และทางเครื่องมือของฝีก่อนการเจาะหรือการติดเชื้อทั่วไป
• การติดเชื้อทั่วไปทุกประเภท (เยื่อบุช่องท้องอักเสบ ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด)

ในกรณีเหล่านี้ จะมีการกำหนดให้ใช้การบำบัดด้วยยาปฏิชีวนะตามประสบการณ์ทันที ให้ต่อเนื่องระหว่างการผ่าตัด (ป้องกันภาวะช็อกจากแบคทีเรียและภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัด) และในช่วงหลังการผ่าตัด

ดังนั้น การล้างพิษและการบำบัดด้วยการล้างพิษจึงมีความสำคัญเป็นอย่างยิ่งในการเตรียมตัวก่อนการผ่าตัด (มีรายละเอียดอยู่ในบทที่ 4 ของเอกสารประกอบนี้)

ผลของการกำจัดสารพิษและการเตรียมผู้ป่วยเพื่อการผ่าตัดได้รับการเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญจากการระบายของเหลวที่เป็นหนองออกไป

การระบายน้ำโดยรวมทั้งการส่องกล้องเป็นวิธีการรักษาอิสระที่ปลอดภัยและประสบความสำเร็จได้เฉพาะในกรณีของท่อนำไข่อักเสบเป็นหนองและเยื่อบุช่องท้องอักเสบในอุ้งเชิงกรานที่มีการก่อตัวของฝีในถุงทวารหนัก-มดลูกเท่านั้นเนื่องจากในกรณีนี้จะไม่มีแคปซูลของการก่อตัวและการกำจัดของเหลวที่เป็นหนองจะทำจากช่องท้องซึ่งเนื่องจากข้อกำหนดทางกายวิภาคเบื้องต้นจึงสามารถระบายน้ำได้ดีในทุกตำแหน่งของคนไข้

ในกรณีอื่นๆ การระบายน้ำควรพิจารณาเป็นองค์ประกอบของการเตรียมการก่อนการผ่าตัดที่ซับซ้อน เพื่อให้สามารถทำการผ่าตัดได้ภายใต้สภาวะที่การอักเสบสงบลง

ข้อบ่งชี้ในการระบายของเหลวจากการผ่าตัดบรรเทา (การเจาะหรือการผ่าตัดลำไส้ใหญ่) ในผู้ป่วยที่มีการอักเสบเป็นหนองในรูปแบบที่ซับซ้อน ได้แก่:

• ภัยคุกคามจากการทะลุของฝีในช่องท้องหรืออวัยวะกลวง (เพื่อป้องกันเยื่อบุช่องท้องอักเสบหรือการเกิดรูรั่ว)
• การมีเยื่อบุช่องท้องอักเสบเฉียบพลันซึ่งการรักษาด้วยการผ่าตัดพื้นหลังให้ผลดีที่สุด
• พิษในระดับรุนแรง เงื่อนไขในการเจาะมีดังนี้:
• การเข้าถึงขั้วล่างของฝีผ่านทางฟอร์นิกซ์ช่องคลอดด้านหลัง (ขั้วล่างจะนิ่ม โป่งพอง หรือระบุได้ง่ายเมื่อตรวจ)
• จากการตรวจและวิจัยเพิ่มเติม พบว่ามีฝีหนอง แต่ไม่พบฝีหนองหลายฝี (ในส่วนต่อขยายและบริเวณนอกอวัยวะเพศ)

แนะนำให้ทำการผ่าตัดลำไส้ใหญ่เฉพาะในกรณีที่ต้องระบายน้ำออกโดยการดูดและล้างเท่านั้น การระบายน้ำแบบพาสซีฟจะทำให้การไหลของหนองหยุดลงอย่างรวดเร็ว ในขณะที่การใส่ของเหลวปลอดเชื้อเพื่อล้างฝีไม่ได้รับประกันว่าฝีจะหมดไปอย่างสมบูรณ์และยังส่งผลต่อการแพร่กระจายของจุลินทรีย์อีกด้วย การเจาะและการระบายน้ำผ่านช่องคลอดด้านข้างและด้านหน้า รวมถึงผนังหน้าท้องด้านหน้า ถือเป็นสิ่งที่ยอมรับไม่ได้ การเจาะช่องคลอดด้านหลังและการผ่าตัดลำไส้ใหญ่ซ้ำๆ ในผู้ป่วยรายหนึ่งก็ไม่แนะนำเช่นกัน เนื่องจากจะทำให้เกิดพยาธิสภาพร้ายแรง เช่น ช่องคลอดอักเสบจากการติดเชื้อในช่องคลอด

ระยะเวลาในการเตรียมตัวก่อนผ่าตัดจะพิจารณาเป็นรายบุคคล ระยะที่เหมาะสมในการผ่าตัดคือระยะสงบของกระบวนการมีหนอง

ในกรณีที่มีฝีในอุ้งเชิงกรานเล็ก การรักษาแบบอนุรักษ์นิยมเข้มข้นไม่ควรเกิน 10 วัน และหากพบว่ามีภาวะเสี่ยงต่อการทะลุ ไม่ควรเกิน 12-24 ชั่วโมง (หากไม่สามารถทำการรักษาแบบประคับประคองเพื่อขจัดภาวะดังกล่าวได้)

ในกรณีฉุกเฉินที่ต้องผ่าตัด จะต้องเตรียมการก่อนผ่าตัดภายใน 1.5-2 ชั่วโมง โดยรวมถึงการใส่สายสวนหลอดเลือดดำใต้ไหปลาร้าร่วมกับการบำบัดด้วยการถ่ายเลือดภายใต้การควบคุมความดันหลอดเลือดดำส่วนกลางในปริมาณของเหลวอย่างน้อย 1,200 มล. (คอลลอยด์ โปรตีน และคริสตัลลอยด์ในอัตราส่วน 1:1:1)

ข้อบ่งชี้สำหรับการแทรกแซงฉุกเฉินมีดังนี้:

• การเจาะของฝีในช่องท้องพร้อมกับการพัฒนาของเยื่อบุช่องท้องอักเสบเป็นหนองแบบแพร่กระจาย
• การเจาะของฝีในกระเพาะปัสสาวะหรือภัยคุกคามจากฝีดังกล่าว
• ช็อกจากการติดเชื้อ

ในการพัฒนาของภาวะช็อกจากการติดเชื้อ ควรเริ่มการรักษาด้วยยาต้านแบคทีเรียหลังจากที่พารามิเตอร์ของระบบไดนามิกมีเสถียรภาพแล้วเท่านั้น ในกรณีอื่น ๆ ควรเริ่มทันทีหลังจากที่ได้รับการวินิจฉัย

ในกรณีทั่วไป ลักษณะของส่วนประกอบของการผ่าตัดก็แตกต่างกัน ในกรณีเหล่านี้ ระบุเฉพาะการผ่าตัดเปิดหน้าท้องเท่านั้น

ขอบเขตของการแทรกแซงทางการผ่าตัดในผู้ป่วยที่มีโรคหนองในอวัยวะในอุ้งเชิงกรานนั้นแตกต่างกันออกไปและขึ้นอยู่กับประเด็นหลักดังต่อไปนี้: ลักษณะของกระบวนการ, พยาธิสภาพที่เกิดร่วมกันของอวัยวะเพศ และอายุของผู้ป่วย

ควรมีการจัดทำแนวคิดเกี่ยวกับขอบเขตของการผ่าตัดก่อนที่จะรับข้อมูลการตรวจและการกำหนดระดับความเสียหายของมดลูก อวัยวะส่วนต่อพ่วง การระบุภาวะแทรกซ้อนและจุดที่อยู่ภายนอกอวัยวะเพศ

ข้อบ่งชี้ในการทำศัลยกรรมตกแต่งโดยคงสภาพมดลูกไว้ ได้แก่ ไม่มีเยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบเป็นหนองหรือเยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบ มีจุดเลือดออกนอกอวัยวะเพศหลายแห่งในอุ้งเชิงกรานเล็กและช่องท้อง รวมถึงมีพยาธิสภาพของอวัยวะเพศที่รุนแรงอื่นๆ ร่วมด้วย (อะดีโนไมโอซิส เนื้องอกมดลูก) ในกรณีที่มีฝีหนองในท่อนำไข่และรังไข่ทั้งสองข้างร่วมกับรูรั่วบริเวณอวัยวะเพศ มีกระบวนการทำลายหนองในอุ้งเชิงกรานกว้างขวางอย่างชัดเจนโดยมีฝีหนองหลายแห่งและเนื้อเยื่ออุ้งเชิงกรานและพาราเมทรอลแทรกซึม ยืนยันเยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบเป็นหนองหรือเยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบ จำเป็นต้องตัดมดลูกออกโดยคงสภาพรังไข่ที่ไม่เปลี่ยนแปลงไว้หากเป็นไปได้อย่างน้อยบางส่วน

ในกรณีที่มีหนองไหลออกมากในอุ้งเชิงกรานเล็ก ทั้งแบบมีหรือไม่มีภาวะแทรกซ้อนจากการเกิดรูรั่ว การตัดมดลูกเหนือช่องคลอดถือเป็นสิ่งที่ไม่เหมาะสม เนื่องจากการอักเสบที่ตอปากมดลูกจะทำให้เกิดความเสี่ยงที่กระบวนการหนองจะกลับมาเป็นซ้ำหลังการผ่าตัด และอาจทำให้เกิดฝีหนองตามมาได้ โดยอาจเกิดความล้มเหลวและรูรั่วได้ โดยเฉพาะในกรณีที่ใช้ไหมและไนลอนเย็บแผล นอกจากนี้ การตัดมดลูกเหนือช่องคลอดยังสร้างเงื่อนไขสำหรับการระบายน้ำทางช่องคลอดได้ยาก

เพื่อป้องกันอาการช็อกจากพิษแบคทีเรีย ผู้ป่วยทุกรายจะได้รับยาปฏิชีวนะพร้อมกันในระหว่างการผ่าตัด และยังคงให้การรักษาด้วยยาต้านแบคทีเรียต่อเนื่องในช่วงหลังการผ่าตัด

หลักการสำคัญของการระบายน้ำคือการติดตั้งท่อระบายน้ำในจุดหลักของการเคลื่อนตัวของของเหลวในช่องท้องและอุ้งเชิงกรานเล็ก กล่าวคือ ส่วนหลักของท่อระบายน้ำควรอยู่ในคลองด้านข้างและช่องหลังมดลูก ซึ่งจะทำให้แน่ใจได้ว่าพื้นผิวทางพยาธิวิทยาจะถูกกำจัดออกอย่างสมบูรณ์ เราใช้วิธีการใส่ท่อระบายน้ำดังต่อไปนี้:

• ผ่านช่องคลอดผ่านโดมช่องคลอดที่เปิดอยู่หลังจากการขับมดลูกออก (การระบายน้ำที่มีเส้นผ่านศูนย์กลาง 11 มม.)
• โดยวิธีการผ่าตัดตัดมดลูกส่วนหลังโดยที่ยังเก็บมดลูกไว้ (ควรใช้ท่อระบายขนาดเส้นผ่านศูนย์กลาง 11 มม. เส้นเดียว หรือท่อระบายขนาดเส้นผ่านศูนย์กลาง 8 มม. เส้นที่สอง)
• นอกจากการระบายน้ำผ่านช่องคลอดและช่องท้องผ่านช่องเปิดที่เคาน์เตอร์ในบริเวณเมโสหรือเอพิกัสตริกในกรณีที่มีฝีใต้ตับหรือระหว่างลำไส้ (การระบายน้ำที่มีเส้นผ่านศูนย์กลาง 8 มม.) โหมดสูญญากาศที่เหมาะสมที่สุดในเครื่องระหว่างการระบายน้ำจากช่องท้องคือ 30-40 ซม. H2O ระยะเวลาการระบายน้ำโดยเฉลี่ยในผู้ป่วยเยื่อบุช่องท้องอักเสบคือ 3 วัน เกณฑ์ในการหยุดการระบายน้ำ ได้แก่ อาการของผู้ป่วยดีขึ้น ฟื้นฟูการทำงานของลำไส้ บรรเทาการอักเสบในช่องท้อง แนวโน้มที่จะกลับสู่ภาวะปกติของผลการตรวจเลือดทางคลินิกและอุณหภูมิร่างกาย การระบายน้ำสามารถหยุดได้เมื่อน้ำล้างกลายเป็นใส ใส และไม่มีตะกอน

หลักการของการบำบัดเข้มข้นที่มุ่งแก้ไขความผิดปกติของอวัยวะต่างๆ (การบำบัดด้วยยาปฏิชีวนะ การบรรเทาอาการปวดที่เหมาะสม การบำบัดด้วยการให้สารน้ำทางเส้นเลือด การกระตุ้นลำไส้ การใช้สารยับยั้งโปรตีเอส การบำบัดด้วยเฮปาริน การรักษาด้วยกลูโคคอร์ติคอยด์ การให้ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ ยาที่เร่งกระบวนการฟื้นฟู การใช้วิธีการล้างพิษนอกร่างกาย) มีการอธิบายไว้โดยละเอียดในบทที่ 4 ของเอกสารประกอบนี้

ในบทสรุปของบทนี้ เราขอเน้นย้ำว่านรีเวชวิทยาที่มีหนองเป็นสาขาวิชาพิเศษที่แตกต่างจากการผ่าตัดที่มีหนองอย่างมาก เนื่องจากมีลักษณะเฉพาะทั้งในด้านสาเหตุ พยาธิสภาพ และแนวทางการรักษา รวมถึงผลลัพธ์ที่เกิดขึ้น นอกจากผลลัพธ์ที่มักเกิดขึ้นจากการผ่าตัดและนรีเวชวิทยา เช่น เยื่อบุช่องท้องอักเสบ การติดเชื้อในกระแสเลือด อวัยวะหลายส่วนล้มเหลว การเสียชีวิตแล้ว การเสียชีวิตยังมีลักษณะเฉพาะคือมีการทำงานผิดปกติเฉพาะของร่างกายผู้หญิง โดยเฉพาะการทำงานของระบบสืบพันธุ์ ยิ่งกระบวนการมีหนองเป็นเวลานานเท่าไร โอกาสที่ระบบสืบพันธุ์จะคงอยู่ก็ยิ่งน้อยลงเท่านั้น นี่คือเหตุผลที่เราไม่เห็นด้วยกับการรักษาแบบอนุรักษ์นิยมในระยะยาวสำหรับผู้ป่วยที่มีการอักเสบของหนองทั้งแบบไม่มีภาวะแทรกซ้อนและแบบซับซ้อน และเชื่อว่าการรักษาทำได้เฉพาะแบบอนุรักษ์นิยมและการผ่าตัดเท่านั้น ซึ่งจะทำให้ได้ผลลัพธ์ที่น่าพอใจยิ่งขึ้น

การเลือกวิธีการ การเข้าถึง และปริมาณของการผ่าตัดนั้นขึ้นอยู่กับแต่ละบุคคล แต่ไม่ว่าจะอย่างไรก็ตาม หลักการสำคัญคือ การตัดบริเวณที่ถูกทำลายออกอย่างสิ้นเชิง การแทรกแซงที่ไม่ก่อให้เกิดการบาดเจ็บหากเป็นไปได้ การสุขาภิบาลและการระบายน้ำในช่องท้องและช่องเชิงกรานที่เหมาะสม การเลือกการบำบัดเข้มข้นที่ถูกต้อง และการฟื้นฟูในภายหลัง