การรักษาโรคปอดอักเสบเฉียบพลัน

ปอดบวมมักมาพร้อมกับอาการของระบบทางเดินหายใจและหัวใจล้มเหลว ในความเป็นจริง หายใจลำบากเป็นหนึ่งในอาการทางคลินิกที่สำคัญของโรคปอดบวม โดยทั่วไป ARF จะสังเกตได้ในกระบวนการอักเสบอย่างรุนแรงในปอด (ปอดบวมแบบครูปัส หลายส่วน) หรือในปอดบวมแบบซับซ้อน ซึ่งมาพร้อมกับการทำลายเนื้อเยื่อปอดและการเกิดเยื่อหุ้มปอดอักเสบ ในปอดบวม มักพบการอุดตันของทางเดินหายใจส่วนล่าง ดังนั้นอัตราส่วนของระยะการหายใจจึงยังคงใกล้เคียงปกติ

การรักษาโรคปอดบวมในเด็กซึ่งมาพร้อมกับ ARF มีลักษณะหลายประการ แต่โดยปกติจะกำจัดได้ด้วยการบำบัดโรคปอดบวมโดยตรง การบำบัดด้วยออกซิเจนมีไว้สำหรับภาวะขาดออกซิเจนในเลือด เนื่องจากการสูญเสียของเหลวจำนวนมากจากการระบายอากาศที่มากเกินไป จึงควรให้ออกซิเจนในปริมาณที่ชื้นถึง 90% และอุ่นที่อุณหภูมิ 30-35 °C การสูดดมยาละลายเสมหะไม่ค่อยได้ใช้ ในทางกลับกัน ในโรคปอดบวมชนิดทำลายเซลล์ แพทย์จะสั่งจ่ายยาที่ยับยั้งการสลายโปรตีน (contrycal, gordox)

ข้อบ่งชี้สำหรับการใช้เครื่องช่วยหายใจเทียมในเด็กอาจรวมถึงอาการเป็นพิษ ภาวะขาดออกซิเจนอย่างรุนแรงเนื่องจากการแทรกซึมของเนื้อปอดจำนวนมากหรือเยื่อหุ้มปอดอักเสบ (ชนิดจำกัด) รวมถึงการใช้ร่วมกัน โดยเฉพาะในทารก ในกรณีหลังนี้ การใช้เครื่องช่วยหายใจเทียมไม่ควรมาพร้อมกับการเพิ่มขึ้นของ DO อย่างมีนัยสำคัญและค่า PEEP ที่สูง การใช้เครื่องช่วยหายใจเทียมแบบกลับด้าน ความถี่สูง หรือการใช้ร่วมกับเครื่องช่วยหายใจเทียมแบบดั้งเดิม จะใช้รูปแบบต่างๆ ของการใช้ออกซิเจน

เนื่องจากเชื้อนิวโมคอคคัสยังคงมีบทบาทสำคัญในการก่อให้เกิดโรคปอดบวมจากชุมชน ยาเริ่มต้นคือเพนิซิลลินหรืออะมิโนเพนิซิลลิน เพนิซิลลินที่ได้รับการปกป้อง (อะม็อกซิคลาฟ เป็นต้น) ประการที่สอง เซฟาโลสปอรินรุ่นที่ 3-4 หรือใช้ร่วมกับอะมิโนไกลโคไซด์ ในกรณีที่รุนแรงเป็นพิเศษ ให้ใช้อิมิเพเนม (ไทแนม เมอโรเนม) ฟลูออโรควิโนโลน (ซิฟราน เป็นต้น) แอซโลซิลลิน (สำหรับการติดเชื้อซูโดแอรูจิโนซา) ร่วมกับเมโทรนิดาโซล (คลีออน) ในขนาด 7.5 มก./กก. ฉีดเข้าเส้นเลือดดำโดยหยด 2-3 ครั้งต่อวัน

แนวทางหลักในการบำบัดโรคปอดอักเสบเรื้อรัง ได้แก่ การเลือกยาปฏิชีวนะที่ออกฤทธิ์ต่อเชื้อก่อโรคแกรมบวก การเปลี่ยนแปลงของสเปกตรัมของเชื้อก่อโรคปอดอักเสบแบบผู้ป่วยนอก (เชื้อ Haemophilus influenzae ไมโคพลาสมา และแบคทีเรียชนิดอื่นที่ไม่ไวต่อเพนนิซิลลินมีสัดส่วนค่อนข้างสูง) ทำให้เราต้องเปลี่ยนวิธีการให้เพนนิซิลลินเข้ากล้ามเนื้อที่ใช้ในประเทศของเรามานานหลายปี การเกิดขึ้นของเชื้อนิวโมคอคคัสที่ดื้อต่อเพนนิซิลลิน รวมถึงความจำเป็นในการให้เพนนิซิลลินทุก 3-4 ชั่วโมง ทำให้ต้องเปลี่ยนยาหลักสำหรับการรักษาโรคปอดอักเสบแบบผู้ป่วยนอก

ซิโปรฟลอกซาซิน ออฟลอกซาซิน และฟลูออโรควิโนโลนอื่นๆ มีประสิทธิภาพในการรักษาโรคปอดบวมที่เกิดจากเชื้อ H. influenzae, Legionella pneumoniae และ Mycoplasma pneumoniae

กลุ่มเชื้อก่อโรคหลักในโรคปอดบวมจากโรงพยาบาลคือเชื้อจุลินทรีย์ที่ไม่ใช้ออกซิเจนและแกรมลบ ดังนั้นจึงใช้เซฟาโลสปอรินและอะมิโนไกลโคไซด์ในการรักษาโดยไม่ต้องรอผลการตรวจทางแบคทีเรียวิทยา ควิโนโลนก็มีประสิทธิภาพเช่นกัน เนื่องจากสามารถรวมตัวได้ดีในจุดที่เกิดการอักเสบ เช่นเดียวกับแมโครไลด์

ยาที่ช่วยกระตุ้นภูมิคุ้มกัน (ยาต้านเชื้อสแตฟิโลค็อกคัส Ig, พลาสมา) รวมไปถึงยาที่ออกฤทธิ์เฉพาะกับ Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella และจุลินทรีย์อื่นๆ ยา Ig ในประเทศสำหรับการให้ทางหลอดเลือดดำ, octagam, pentaglobin เป็นต้น จะช่วยได้มาก

ในผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง การเลือกใช้ยาต้านแบคทีเรียจะขึ้นอยู่กับลักษณะของเชื้อก่อโรค โดยส่วนใหญ่มักใช้เซฟาโลสปอริน โดยเฉพาะเซฟาคลอร์ (เวอร์เซฟ) และอะมิโนไกลโคไซด์ ในผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อราในทางเดินหายใจ แอมโฟเทอริซินบี ไนโซรัล และยาต้านเชื้อราชนิดอื่นจะได้ผลดี ในกรณีของโรคปอดบวมจากเชื้อนิวโมซิสติส แพทย์จะสั่งจ่ายบิเซปทอลและโคไตรม็อกซาโซล

การบำบัดโรคปอดอักเสบทุติยภูมิอย่างมีเหตุผล (โดยคำนึงถึงเชื้อสายพันธุ์ที่ดื้อยาในโรงพยาบาลและสภาพเริ่มแรกที่ไม่พึงประสงค์ของผู้ป่วย) เกี่ยวข้องกับการใช้ยาปฏิชีวนะร่วมกัน (เพื่อขยายขอบเขตการออกฤทธิ์และเพิ่มประสิทธิภาพ) เช่นเดียวกับการใช้ยาปฏิชีวนะรุ่นใหม่ (ฟลูออโรควิโนโลน ยาต้านเบตาแลกทาเมส)

ในกรณีส่วนใหญ่ การบำบัดด้วยการให้น้ำทางเส้นเลือดไม่จำเป็นสำหรับการรักษาโรคปอดบวม เฉพาะในโรคปอดบวมที่รุนแรงและซับซ้อน โดยเฉพาะโรคปอดบวมที่มีหนองและมีอาการมึนเมาอย่างรุนแรงเท่านั้น ที่แนะนำให้ใช้การรักษาแบบให้น้ำทางเส้นเลือดเพื่อรักษาสมดุลของน้ำ BCC และการขับสารพิษ ในกรณีส่วนใหญ่ ปริมาณการให้น้ำทางเส้นเลือดไม่ควรเกิน 30 มล./กก. ต่อวันสำหรับเด็กเล็ก และ 20 มล./กก. สำหรับเด็กโต อัตราการบริหารสารละลายคือ 2-4 มล./กก. ชม. ซึ่งจะช่วยหลีกเลี่ยงการให้หัวใจรับภาระมากเกินไปและเคลื่อนย้ายของเหลวเพิ่มเติมไปยังบริเวณที่อักเสบ ปริมาตรรวมของของเหลว (ร่วมกับอาหาร) จะถูกกำหนดโดยอิงจากภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน (AF) ในภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันร่วมด้วย ปริมาตรจะลดลงโดย Uz

ถือว่ามีความเหมาะสมที่จะจ่ายยูฟิลลิน (ขนาด 2-3 มก./กก.) เข้าเส้นเลือดดำโดยการหยดหรือรับประทาน (สูงสุด 12 มก./กก. ต่อวัน) วันละ 2-3 ครั้ง วิตามินซี (100-300 มก.) โคคาร์บอกซิเลส (สูงสุด 5 หน่วย/กก.) วันละ 1 ครั้ง ให้กับเด็กที่เป็นโรคปอดบวม โดยมีระยะเวลาการรักษา 7-10 วัน

การรักษาภาวะแทรกซ้อนของโรคปอดบวมในเด็ก

ภาวะเสียสมดุลของน้ำ (exicosis) ระดับ I (มากถึง 5% ของน้ำหนักตัว) เกิดจากการสูญเสียน้ำจากเหงื่อ ซึ่งมาพร้อมกับภาวะปัสสาวะน้อยเนื่องจากมีการหลั่งฮอร์โมนต่อต้านการขับปัสสาวะ (ADH) เข้าสู่เลือด:

• การให้ของเหลวทางเส้นเลือดดำ ไม่เกิน 20-30 มล./กก. (ควรให้ทางปาก) ปริมาณของเหลวทั้งหมดในวันที่ 1 ไม่ควรเกิน FP

สำหรับ DN จะใช้ดังต่อไปนี้:

• ออกซิเจน 30-40% ในเต็นท์ ผ่านหน้ากากหรือสายสวนจมูก จนกระทั่งภาวะระบบทางเดินหายใจล้มเหลวหมดไป
• การระบายอากาศเทียมถ้าจำเป็น

ในกรณีหัวใจล้มเหลว จะใช้ยาคลายกล้ามเนื้อ ยาขับปัสสาวะ และยาโพแทสเซียม หากมีอาการหัวใจล้มเหลวอย่างต่อเนื่องและเพิ่มมากขึ้น จำเป็นต้องให้ไกลโคไซด์ของหัวใจ (ควรใช้ดิจอกซินในปริมาณที่ช้าหรือทันทีในปริมาณคงที่) ในกรณีไฮโปซิสโทล ควรมีอาการของหลอดเลือดไม่เพียงพอ ยาบำรุงหัวใจ (โดพามีน โดบูเทร็กซ์)

อาการบวมน้ำในปอดซึ่งเป็นกลุ่มอาการของภาวะหัวใจห้องล่างซ้ายล้มเหลว มักเกิดขึ้นพร้อมกับ "ภาวะปริมาตรเกิน" การให้ของเหลวทางเส้นเลือดมากเกินไป (ส่วนใหญ่เป็นสารละลายผลึก) ในปริมาณมากกว่า 50 มิลลิลิตรต่อกิโลกรัมต่อวันในเด็กโต และ 80 มิลลิลิตรต่อกิโลกรัมต่อวันในเด็กเล็ก:

• การยกเลิกการให้ยาชั่วคราว การใช้ยาขับปัสสาวะ ยาบล็อกอัลฟา-อะดรีเนอร์จิก (droperidol) ยาแก้ปวด (promedol)
• การระบายอากาศเชิงกลในโหมด PEEP

กลุ่มอาการ DIC:

• ในกรณีของภาวะการแข็งตัวของเลือดมากเกินไป (ภาวะไฟบรินในเลือดสูง จำนวนเกล็ดเลือดเพิ่มขึ้น จำนวนเม็ดเลือดลดลง การแทรกซึมเพิ่มขึ้น ผิวหนังซีดอย่างรุนแรง มีรอยด่าง) - เฮปารินในขนาดยา 200-400 U/(กก./วัน) แบ่งให้ 4 ครั้ง หรือต่อเนื่องกับเครื่องจ่ายยา เช่น รีโอโพลีกลูซิน (10-15 มล./กก.) คูรันทิล เทรนทัล
• ในกรณีที่มีภาวะการแข็งตัวของเลือดต่ำ (เลือดออก, PTI ลดลง, VSC เพิ่มขึ้น) - เฮปารินในขนาดยา 50-100 U/kg/วัน), ยาที่ยับยั้งการสลายโปรตีน (contrycal - สูงสุด 1,000 U/kg, gordox - 10,000 U/kg ต่อวัน), FFP - 10-20 มล./(กก.-วัน)

อาการพิษ (พิษ) - ซึมหรือหงุดหงิด อุณหภูมิสูง มีจุด ผิวหนังเขียว การเปลี่ยนแปลงของพิษในเลือด:

• การล้างพิษทางปากภายในปริมาตร 0.5-1.0 ของภาวะขับปัสสาวะที่เกี่ยวข้องกับอายุ; ฉีดเข้าเส้นเลือดดำในปริมาณเท่ากันตลอดทั้งวันโดยมีการกระตุ้น;
• พลาสมาเฟอเรซิสในปริมาณ 0.5-1.0 VCP ต่อวัน
• อิมมูโนโกลบูลิน พลาสมา

พิษต่อระบบประสาท

• ยากันชักร่วมกับ droperidol (การบล็อกระบบประสาทและพืช) ฉีดเข้าเส้นเลือด;
• การบำบัดด้วยออกซิเจนหรือการช่วยหายใจด้วยเครื่องจักรในโหมดหายใจเร็ว
• เพื่อต่อต้านอาการบวมน้ำในสมอง (GCS โดยเฉพาะเดกซาโซนในขนาด 0.5-1.5 มก./กก. ต่อวัน) แมนนิทอล และลาซิกซ์ (1-2 มก./กก.)
• อุณหภูมิกะโหลกศีรษะต่ำกว่าปกติ วิธีการทำความเย็นทางกายภาพ การให้ยาลดไข้ (analgin ทางเส้นเลือด) ไมโครซิสคิวเลเตอร์

โรคเยื่อหุ้มปอดอักเสบ:

• ควรพิจารณาใช้ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (Brufen, Voltaren, Indomethacin) หรือเพรดนิโซโลนในขนาด 1-2 มก./กก./วัน เป็นระยะเวลาสั้นๆ (3-7 วัน)

หลักการสำคัญในการรักษาโรคปอดอักเสบเฉียบพลัน คือ การกำหนดเฉพาะยาที่จำเป็นจริงๆ เท่านั้น

ในด้านพยาธิวิทยา การแยกความแตกต่างระหว่างปอดอักเสบชนิดปฐมภูมิและชนิดทุติยภูมิเป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่ง ปอดอักเสบชนิดทุติยภูมิ ได้แก่ ปอดอักเสบจากความผิดปกติของระบบไหลเวียนเลือด (เลือดคั่ง) การสำลัก หลังผ่าตัด โรงพยาบาล ปอดอักเสบในผู้ป่วยเอดส์ ปอดอักเสบจากลิ่มเลือดในกระแสเลือด ปอดอักเสบจากกล้ามเนื้อหัวใจตาย (pulmonary embolism - PE) เป็นต้น

โปรแกรมการรักษาผู้ป่วยนั้นจำเป็นต้องใช้ยาปฏิชีวนะโดยคำนึงถึงเชื้อก่อโรคเฉพาะ (ในระยะของการตั้งรกรากของจุลินทรีย์) โดยให้ความสำคัญกับการรักษาแบบเดี่ยวเป็นหลัก และในกรณีที่รุนแรงเท่านั้น จะใช้ยาปฏิชีวนะร่วมกัน (เพนิซิลลินกับอะมิโนไกลโคไซด์หรือเซฟาโลสปอริน) รวมทั้งยาปฏิชีวนะสำรอง (ฟลูออโรควิโนโลน สารยับยั้งเบตาแลกตาเมส แมโครไลด์ และเซฟาโลสปอรินรุ่นล่าสุด ริแฟมพิซิน แวนโคไมซิน เป็นต้น)

ประสิทธิผลของการบำบัดด้วยยาต้านแบคทีเรียจะถูกประเมินในช่วง 2-3 วันแรก (โดยอาจเปลี่ยนหรือใช้ยาปฏิชีวนะร่วมกันหากจำเป็น โดยเฉพาะอย่างยิ่งกับเชื้อก่อโรคที่ไม่ได้ระบุชนิด)

เกณฑ์ประสิทธิผลการรักษา

• อาการทางคลินิก: อุณหภูมิร่างกายลดลง อาการมึนเมาลดลง อาการทั่วไปดีขึ้น เสมหะลดลง อาการไอลดลง เป็นต้น
• ตัวบ่งชี้ทางห้องปฏิบัติการ: การทำให้สูตรเม็ดเลือดขาวเป็นปกติ ความสมดุลของกรด-ด่าง การลดระดับเสมหะเป็นหนอง ฯลฯ
• ภาพทางรังสีวิทยา: พลวัตเชิงบวกของข้อมูลทางรังสีวิทยาจนกระทั่งการหายไปของการแทรกซึม 2-4 สัปดาห์หลังจากเริ่มมีโรค
• พารามิเตอร์การทำงาน: การทำให้ดัชนีการทำงานของระบบทางเดินหายใจกลับมาเป็นปกติ

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]