การรักษาโรคกระดูกพรุนในเด็ก

ข้อบ่งชี้ในการปรึกษากับผู้เชี่ยวชาญท่านอื่น

ข้อบ่งชี้ในการปรึกษากับผู้เชี่ยวชาญคนอื่นๆ อาจเกิดขึ้นเมื่อสาเหตุของโรคกระดูกพรุนไม่ชัดเจน โดยเฉพาะในรูปแบบที่รุนแรง ในกรณีเหล่านี้ อาจปรึกษากับแพทย์ด้านต่อมไร้ท่อ แพทย์ด้านพันธุศาสตร์ แพทย์กระดูกและข้อ แพทย์ด้านมะเร็งวิทยาได้

ข้อบ่งชี้ในการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล

เด็กที่เป็นโรคกระดูกพรุนต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลในกรณีที่มีกระดูกหัก กระดูกพรุนทุติยภูมิเพื่อรักษาโรคพื้นฐาน และหากไม่สามารถระบุสาเหตุของโรคกระดูกพรุนได้ ความหนาแน่นของมวลกระดูกจะลดลงอย่างมีนัยสำคัญ ในกรณีนี้จำเป็นต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเพื่อวัตถุประสงค์ในการวินิจฉัย

เป้าหมายการรักษาโรคกระดูกพรุนในเด็ก

• การกำจัดอาการร้องเรียน (อาการปวด);
• การป้องกันการเกิดกระดูกหัก;
• การชะลอหรือหยุดการสูญเสียมวลกระดูก
• การทำให้ตัวบ่งชี้การเผาผลาญของกระดูกกลับมาเป็นปกติ
• ดูแลให้เด็กเจริญเติบโตตามปกติ

การแก้ไขภาวะกระดูกพรุนในวัยเด็กมีความซับซ้อน เนื่องจากไม่เหมือนคนไข้วัยผู้ใหญ่ที่มีเนื้อเยื่อกระดูกที่แข็งแรง เด็กยังคงต้องสะสมแคลเซียมในกระดูกเพื่อสร้างมวลกระดูกสูงสุดในอนาคต

การรักษาโรคกระดูกพรุนในเด็กแบบไม่ใช้ยา

การรักษาตามอาการเกี่ยวข้องกับการรับประทานอาหารที่มีแคลเซียม ฟอสฟอรัส โปรตีน ไขมัน และธาตุอาหารอื่นๆ ในปริมาณที่สมดุล

ยาต่อไปนี้ใช้เป็นยาแก้ปวดสำหรับอาการปวดเฉียบพลัน:

• การหยุดการเคลื่อนไหว (ระยะสั้น โดยปกติเป็นเวลาหลายวัน ไม่เกิน 2 สัปดาห์)
• การดึงกระดูกสันหลังอย่างระมัดระวังเป็นพิเศษภายใต้คำแนะนำของผู้เชี่ยวชาญกายภาพบำบัดที่มีประสบการณ์
• การใช้เสื้อรัดตัวแบบกึ่งแข็งรัดกระชับที่ครอบคลุมกระดูกสันหลังส่วนอกและส่วนเอว
• การผ่อนคลายกล้ามเนื้อโดยการใช้ยาที่ลดโทนของกล้ามเนื้อ แต่ไม่เกิน 3 วัน
• ยาต้านอักเสบ

สำหรับอาการปวดเรื้อรังซึ่งมักไม่รุนแรง การออกกำลังกายแบบเบาๆ ถือเป็นสิ่งที่สำคัญอย่างยิ่ง โดยหลีกเลี่ยงการเคลื่อนไหวอย่างกะทันหัน การกระตุก และการยกน้ำหนัก การออกกำลังกายแบบเฉพาะกิจเพื่อเสริมสร้างกล้ามเนื้อหลังเป็นสิ่งจำเป็น ซึ่งไม่เพียงแต่ช่วยเพิ่มความมั่นคงของกระดูกสันหลังเท่านั้น แต่ยังช่วยเพิ่มการไหลเวียนของเลือดอีกด้วย โดยป้องกันไม่ให้มวลกระดูกลดลงอีก แนะนำให้นวดเบาๆ รวมทั้งนวดใต้น้ำ

การรักษาด้วยยาสำหรับโรคกระดูกพรุนในเด็ก

การรักษาอาการกระดูกพรุนนอกจากการใช้ยาแก้ปวดแล้ว ยังใช้เกลือแคลเซียมด้วย

การเตรียมแคลเซียมจัดอยู่ในกลุ่มยาสำหรับการบำบัดเพิ่มเติม แต่ไม่ใช่การบำบัดหลักสำหรับโรคกระดูกพรุน

การรักษาทางพยาธิวิทยาประกอบด้วยการให้ยาที่มุ่งเป้าไปที่ส่วนประกอบต่าง ๆ ของกระบวนการสร้างกระดูกใหม่:

• การยับยั้งการเพิ่มขึ้นของการสลายของกระดูก
• การกระตุ้นการสร้างกระดูก;
• การทำให้ทั้งสองกระบวนการนี้เป็นปกติ
• การทำให้สมดุลของแร่ธาตุกลับสู่ปกติ (การกำจัดภาวะขาดวิตามินดีที่อาจเกิดขึ้น)

นอกจากการจำแนกประเภทยาตามกลไกการออกฤทธิ์หลักแล้ว ยังมีการแบ่งประเภทยาตามความสามารถที่ได้รับการพิสูจน์แล้วว่าสามารถป้องกันกระดูกหักใหม่ได้อย่างน่าเชื่อถือ

ยาแนวแรกมีดังนี้:

• บิสฟอสโฟเนตรุ่นล่าสุด (เกลือของอเลนโดรเนต ไรเซโดรนิก กรดพามิโดรเนต)
• แคลซิโทนิน;
• เอสโตรเจน, ตัวปรับเปลี่ยนตัวรับเอสโตรเจนแบบเลือกสรร;
• เมตาบอไลต์ที่ออกฤทธิ์ของวิตามินดี

ยารักษาโรคกระดูกพรุน

ประเภทของยา	การเตรียมพร้อม
ยับยั้งการสลายตัวของกระดูก	เอสโตรเจน ตัวปรับเปลี่ยนตัวรับเอสโตรเจนแบบเลือกสรร แคลซิโทนิน บิสฟอสโฟเนต แคลเซียม
กระตุ้นการสร้างกระดูก	ฟลูออไรด์ ฮอร์โมนพาราไทรอยด์ ฮอร์โมนการเจริญเติบโต สเตียรอยด์อนาโบลิก แอนโดรเจน
ทำหน้าที่ทั้ง 2 ส่วนของการสร้างเนื้อเยื่อกระดูกใหม่	เมตาบอไลต์ที่ออกฤทธิ์ของวิตามินดี สารประกอบไฮดรอกซีอะพาไทต์โอเซอิน ไอพริฟลาโวน สารที่มีฟอสเฟต สตรอนเซียม ซิลิกอน อะลูมิเนียม ไทอะไซด์

สำหรับยาต้านโรคกระดูกพรุนชนิดอื่น ยังไม่มีการพิสูจน์ว่าสามารถลดการเกิดกระดูกหักใหม่ได้อย่างน่าเชื่อถือ

ในโรคกระดูกพรุนที่เกิดจากกลูโคคอร์ติคอยด์ การเผาผลาญเนื้อเยื่อกระดูกในระยะต่างๆ จะหยุดชะงัก แต่ในเด็ก กระบวนการสลายกลับมีความเข้มข้นมากขึ้น ในกรณีนี้ ยากลุ่มแรกและกลุ่มที่สามจะถูกนำมาใช้ได้ผลสำเร็จ

บิสฟอสโฟเนตรุ่นล่าสุด (เกลือของอเลนโดรเนต กรดไรเซโดรนิก) มีฤทธิ์แรงที่สุดต่อเนื้อเยื่อกระดูก ไม่เพียงแต่เพิ่มความหนาแน่นของมวลกระดูกเท่านั้น แต่ยังช่วยลดความเสี่ยงของการเกิดกระดูกหัก รวมถึงกระดูกสันหลังหักด้วย บิสฟอสโฟเนตเป็นยาที่เลือกใช้ รวมถึงในเด็กในต่างประเทศ บิสฟอสโฟเนตใช้รักษาโรคกระดูกพรุนที่เกิดจากฮอร์โมนกลูโคคอร์ติคอยด์ได้สำเร็จ ไม่เพียงแต่ในรัสเซียเท่านั้น แต่ในเด็กยังไม่มีใบอนุญาตให้ใช้บิสฟอสโฟเนตเหล่านี้ในวัยเด็ก

ยาของบิสฟอสโฟเนตรุ่นก่อนคือกรดเอทิโดรนิกซึ่งหาซื้อได้ในราคาไม่แพง ข้อมูลเกี่ยวกับผลดีต่อกระดูกนั้นยังไม่ชัดเจน นักวิจัยบางคนเชื่อว่าประสิทธิภาพของกรดเอทิโดรนิกในการรักษาโรคกระดูกพรุนด้วยกลูโคคอร์ติคอยด์นั้นต่ำมาก (น้อยกว่ากรดอเลนโดรนิกถึงพันเท่า) นักวิจัยคนอื่น ๆ ได้แสดงให้เห็นว่าตามข้อมูลของพวกเขา เอทิโดรนิกสามารถลดการสลายของกระดูกได้อย่างน่าเชื่อถือในปีที่สี่ของการรักษาโรคกระดูกพรุนเท่านั้น

เป็นที่ทราบกันดีว่ากรดเอทิโดรนิกเมื่อใช้อย่างต่อเนื่องจะมีผลเสียต่อเซลล์สร้างกระดูก ทำให้กระดูกไม่เพียงแต่หนาแน่นแต่ยังเปราะบางอีกด้วย (ปรากฏการณ์ "กระดูกแข็ง") เพื่อหลีกเลี่ยงผลเสียนี้ ขอแนะนำให้กำหนดยาตามระยะเวลาที่กำหนด (ไม่มีโปรโตคอลเดียว) เช่น รับประทานเป็นเวลา 2 สัปดาห์ ไม่ควรรับประทานเป็นเวลา 11 สัปดาห์ โดยให้ทำซ้ำตามระยะเวลาที่กำหนด ยานี้มักใช้กันทั่วไป เช่น ในแคนาดาและประเทศอื่นๆ อีกหลายประเทศ แต่ไม่ได้ใช้ในสหรัฐอเมริกา ผู้เขียนชาวรัสเซียได้แสดงให้เห็นถึงประสิทธิภาพของระยะเวลาที่กำหนดของเอทิโดรนิกในการรักษาโรคกระดูกพรุนในผู้ป่วยโรคไขข้ออักเสบในการศึกษาวิจัยบางกรณี

แคลซิโทนิน (แคลซิโทนินแซลมอนมักใช้กันมากที่สุด) เป็นหนึ่งในยาที่มีฤทธิ์ต้านการสลายตัวและบรรเทาอาการปวดได้เร็วที่สุด มีผลต่อเนื้อเยื่อกระดูกอย่างมาก ยานี้มีรูปแบบยา 2 แบบ คือ ยาฉีด (บรรจุขวด) และยาพ่นจมูก ผลของแคลซิโทนินรวมทั้งยาแก้ปวดจะเด่นชัดมากขึ้นเมื่อใช้ฉีดมากกว่าเมื่อหยอดเข้าไปในโพรงจมูก แคลซิโทนินแบบฉีดมีประสิทธิภาพในการรักษาโรคกระดูกพรุนของกระดูกสันหลังมากกว่าโรคกระดูกพรุนของกระดูกส่วนอื่น และตามข้อมูลบางส่วนระบุว่าแคลซิโทนินแบบฉีดเข้าจมูกมีประสิทธิภาพน้อยกว่าในแง่ของผลต่อความหนาแน่นของกระดูกสันหลัง อย่างไรก็ตาม สเปรย์นั้นสะดวกต่อการใช้งานมากกว่า โดยเฉพาะในเด็ก

แม้ว่าจะมีการใช้แคลซิโทนินในรูปแบบสเปรย์พ่นจมูกเป็นเวลานาน แต่ก็ไม่มีคำแนะนำที่ชัดเจนเกี่ยวกับรูปแบบการใช้ยา ผู้เขียนบางคนอ้างถึงข้อมูลเกี่ยวกับผลดีของยาเมื่อกำหนดให้ใช้ทุกวันเป็นเวลา 1 ปีหรือ 5 ปี ผู้เขียนบางคนยืนกรานให้ใช้รูปแบบการใช้ยาแบบสลับกัน เช่น 1 เดือน "ใช้" (กำหนด) 1 เดือน "หยุด" (ไม่กำหนด) หรือ 2 เดือน "ใช้" 2 เดือน "หยุด" พวกเขาแนะนำให้ทำซ้ำอย่างน้อย 3 ครั้ง

มีข้อมูลบางส่วนในเอกสารเกี่ยวกับความเป็นไปได้ในการใช้แคลซิโทนินช่องปากในผู้ป่วยที่เป็นผู้ใหญ่ แต่ปัจจุบันรูปแบบยานี้กำลังอยู่ในระหว่างการทดลองทางคลินิก

เป็นเวลาหลายปีแล้วที่อาหารเสริมวิตามินดีถูกนำมาใช้ในการรักษาโรคกระดูกพรุนแบบดั้งเดิม

แบ่งเป็น 3 กลุ่ม:

• วิตามินพื้นเมือง - โคลแคลซิฟีรอล (วิแกนทอล, วิตามินดี4 ₎, เออร์โกแคลซิฟีรอล (วิตามินดี2 ₎
• สารประกอบเชิงโครงสร้างของวิตามินดี₂ (เมตาบอไลต์ของตับ) ได้แก่ ไดไฮโดรตาคิสเตอรอล (ทาคิสติน); 25-OH-D ₄ (แคลซิดิออล) ซึ่งใช้ในการรักษาภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำเป็นหลัก
• เมตาบอไลต์ที่ออกฤทธิ์ของวิตามินดี ได้แก่ อัลฟา-โอเอช-ดี^ (อัลฟาแคลซิดอล), 1-อัลฟา-25-โอเอช₂ -0 ₃ - แคลซิไตรออล (โรแคลโทรล)

แคลซิดิออล ซึ่งเป็นเมแทบอไลต์ของตับไม่มีข้อดีเหนือวิตามินดีรูปแบบปกติ เชื่อกันว่าการเติมวิตามินดีรูปแบบปกติให้กับร่างกายหลังจากขาดวิตามินดีไม่ใช่การรักษา แต่เป็นคำแนะนำด้านโภชนาการ

ผู้เขียนต่างประเทศได้แสดงให้เห็นว่าวิตามินดีตามธรรมชาติและเมตาบอไลต์ของตับ แม้ในปริมาณสูง ก็ไม่สามารถเพิ่มความหนาแน่นของแร่ธาตุในกระดูกและป้องกันการสูญเสียมวลกระดูกได้ รวมถึงในโรคกระดูกพรุนที่เกิดจากกลูโคคอร์ติคอยด์ด้วย

แคลซิไตรออลมีการออกฤทธิ์เร็วและมีช่วงการรักษาที่แคบ ดังนั้นเมื่อใช้จะมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดภาวะแคลเซียมในเลือดสูงและภาวะแคลเซียมในปัสสาวะสูง แคลซิไตรออลเป็นผลิตภัณฑ์ที่ปลอดภัยที่สุด

อัลฟาแคลซิดอลมีผลหลายแง่มุมต่อเนื้อเยื่อกระดูก ออกฤทธิ์เร็ว รับประทานง่าย ขับออกจากร่างกายได้ค่อนข้างเร็ว และไม่จำเป็นต้องมีการไฮดรอกซิเลชันในไตเพื่อให้เกิดผลทางการเผาผลาญ ลักษณะเฉพาะของรูปแบบนี้คือเพื่อแปลงเป็นผลิตภัณฑ์ขั้นสุดท้าย (อัลฟา-25-OH-D., (แคลซิไตรออล) จำเป็นต้องมีการไฮดรอกซิเลชันในตับที่ตำแหน่ง 25 เท่านั้น อัตราการแปลงดังกล่าวถูกควบคุมโดยความต้องการทางสรีรวิทยาของร่างกาย ซึ่งในระดับหนึ่งจะป้องกันความเสี่ยงของภาวะแคลเซียมในเลือดสูง อัลฟาแคลซิดอลยังมีประสิทธิผลในการรักษาโรคไต เนื่องจากไม่เกี่ยวข้องกับระยะไฮดรอกซิเลชันของไตที่บกพร่อง

ดังนั้น เฉพาะเมตาบอไลต์ที่ทำงานอยู่ของวิตามินดีเท่านั้นที่จะสามารถเพิ่ม BMD และลดความเสี่ยงของการเกิดกระดูกหักได้

อัลฟาแคลซิดอลเป็นยาต้านกระดูกพรุนชนิดเดียวที่สามารถใช้ได้โดยไม่ต้องมีการเตรียมแคลเซียม อย่างไรก็ตาม การเติมเกลือแคลเซียมลงในยารักษาโรคกระดูกพรุนจะช่วยเพิ่มประสิทธิภาพของยาพื้นฐาน (การสูญเสียมวลกระดูกจะช้าลงในระดับที่มากขึ้น การเกิดกระดูกหักจะลดลง) อัลฟาแคลซิดอลเมื่อใช้ร่วมกับแคลเซียมคาร์บอเนตสามารถใช้รักษาโรคกระดูกพรุนที่เกิดจากกลูโคคอร์ติคอยด์ได้อย่างมีประสิทธิภาพ โดยทำหน้าที่เป็น "ลิฟต์ขนส่งสินค้า" เพื่อนำแคลเซียมไปยัง "สถานที่ที่ต้องการ"

ความก้าวหน้าอย่างหนึ่งในการรักษาโรคกระดูกพรุนในศตวรรษที่ 21 คือ การปรากฏตัวของฮอร์โมนพาราไทรอยด์ในรูปแบบยา ซึ่งมีผล 2 ประการต่อกระดูก คือ ช่วยลดการสลายตัวของกระดูก และมีฤทธิ์กระตุ้นการสร้างกระดูก ในด้านประสิทธิภาพ ฮอร์โมนชนิดนี้ดีกว่ายาต้านโรคกระดูกพรุนที่รู้จักทั้งหมด

แต่การฉีดเข้าใต้ผิวหนังเป็นเวลา 1-1.5 ปีต่อวันนั้นจำกัดการใช้ นอกจากนี้ ข้อมูลยังระบุว่ามะเร็งกระดูกอาจเกิดขึ้นในหนูได้หากใช้ฮอร์โมนพาราไทรอยด์เป็นเวลานาน ยาตัวนี้มีแนวโน้มดีมาก แต่ต้องมีการศึกษาเพิ่มเติม โดยเฉพาะในเด็ก

การศึกษาส่วนใหญ่เกี่ยวกับการรักษาโรคกระดูกพรุนนั้นอิงจากการใช้ยา 1 หรือ 2 ตัวเป็นเวลานานซึ่งส่งผลต่อกลไกการพัฒนาของโรคอย่างใดอย่างหนึ่ง จากความไม่เป็นเนื้อเดียวกันและลักษณะปัจจัยหลายประการของการเกิดโรคกระดูกพรุน สรีรวิทยาของเนื้อเยื่อกระดูกซึ่งกระบวนการสลายกระดูกและการสร้างกระดูกเชื่อมโยงกันอย่างแยกไม่ออกตลอดชีวิต จึงดูเหมือนว่าเหมาะสมที่จะรวมยาที่ส่งผลต่อกระบวนการสร้างกระดูกใหม่ในด้านต่างๆ เข้าด้วยกัน แผนการนี้ใช้สำหรับการใช้ยา 2 หรือ 3 ตัวที่ส่งผลต่อการสลายกระดูกหรือการสร้างกระดูกในระยะยาวพร้อมกัน และการใช้ยาตามลำดับ สามารถใช้แผนการรักษาแบบต่อเนื่องหรือเป็นระยะๆ ได้ เมแทบอไลต์ที่ออกฤทธิ์ของวิตามินดีส่วนใหญ่มักจะรวมกับแคลซิโทนินและไบสฟอสโฟเนต ซึ่งรวมถึงในเด็กด้วย ตัวอย่างเช่น ภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำและระดับฮอร์โมนพาราไทรอยด์เพิ่มขึ้นเป็นครั้งที่สองอาจเกิดขึ้นได้ในระหว่างการรักษาด้วยแคลซิโทนิน การเติมอัลฟาแคลซิดอลลงในการรักษาจะช่วยป้องกันผลข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์เหล่านี้ได้ และเสริมผลในเชิงบวกของแคลซิโทนิน

การรักษาโรคกระดูกพรุนในเด็กเป็นปัญหาที่ยากและยังไม่ได้รับการแก้ไขอย่างสมบูรณ์

สำหรับการรักษาภาวะกระดูกพรุน รวมถึงภาวะกระดูกพรุนที่เกิดจากการใช้กลูโคคอร์ติคอยด์ในเด็ก จะใช้ไบสฟอสโฟเนต แคลซิโทนิน และเมตาบอไลต์ที่ออกฤทธิ์ของวิตามินดีร่วมกับการเตรียมแคลเซียม

การใช้ยาฮอร์โมน (เอสโตรเจน, ตัวปรับเปลี่ยนตัวรับเอสโตรเจนแบบเลือกสรร) ในวัยเด็กถือเป็นสิ่งที่ยอมรับไม่ได้เนื่องจากอาจไปรบกวนพื้นหลังฮอร์โมนของเด็กหรือวัยรุ่น

นักวิจัยในประเทศสังเกตเห็นผลการรักษาที่ดีของแคลซิโทนินในโรคกระดูกพรุนและอัลฟาแคลซิดอลในโรคกระดูกพรุนในเด็ก

การเตรียมอัลฟาแคลซิดอลนั้นปลอดภัย เด็กสามารถทนต่อยาได้ดี และสามารถใช้ได้เป็นเวลานาน

การบำบัดแบบผสมผสานสำหรับโรคกระดูกพรุนในเด็ก (เช่นเดียวกับในผู้ใหญ่) เป็นวิธีที่ได้ผลค่อนข้างดี โดยสเปรย์แคลซิโทนินมักจะใช้ร่วมกับอัลฟาแคลซิดอล

ดังนั้น แม้ว่าจะมียารักษาโรคกระดูกพรุนในท้องตลาดอยู่เป็นจำนวนมาก แต่กุมารแพทย์ที่ประกอบวิชาชีพด้านการแพทย์ก็ยังมียาหลักเพียงไม่กี่ชนิดให้เลือกใช้ เช่น บิสฟอสโฟเนต (ในรัสเซียมีเฉพาะเกลือของกรดเอทิโดรนิกเท่านั้น) แคลซิโทนิน เมตาบอไลต์ที่ออกฤทธิ์ของวิตามินดีที่ใช้ร่วมกับแคลเซียม ไม่พบคำแนะนำที่ชัดเจนเกี่ยวกับการกำหนดให้ใช้ยาเหล่านี้ในเด็กในเอกสารที่มีอยู่ ซึ่งต้องมีการศึกษาวิจัยเพิ่มเติมในด้านนี้

การรักษาทางศัลยกรรมโรคกระดูกพรุนในเด็ก

การรักษาโรคกระดูกพรุนในเด็กโดยการผ่าตัดไม่ได้ใช้

การพยากรณ์โรคกระดูกพรุน

โดยทั่วไปการพยากรณ์โรคสำหรับการใช้ชีวิตด้วยโรคกระดูกพรุนประเภทต่างๆ ในวัยเด็กมักจะดี

การพยากรณ์โรคกระดูกหักที่อาจเกิดขึ้นขึ้นอยู่กับระดับการลดลงของ BMD ความเพียงพอของการบำบัดโรคกระดูกพรุน การปฏิบัติตามคำแนะนำด้านโภชนาการของเด็ก และการปฏิบัติตามระเบียบการออกกำลังกาย

ในโรคกระดูกพรุนที่เกิดขึ้นภายหลัง หากสามารถกำจัดหรือลดสาเหตุที่เป็นต้นเหตุได้ ก็สามารถทำให้ BMD กลับเป็นปกติได้อย่างสมบูรณ์

โรคกระดูกพรุนในเด็กมักเป็นภาวะแทรกซ้อนของโรคทางกายที่รุนแรง ซึ่งเป็นผลจากการบำบัดด้วยยา การป้องกันอย่างทันท่วงที การรักษาตามอาการ ร่วมกับการบำบัดทางพยาธิวิทยา จะส่งผลดีต่อกระบวนการสร้างกระดูกใหม่ การรักษาสมดุลของแคลเซียม และปรับปรุงการพยากรณ์โรคได้อย่างมีนัยสำคัญ