การรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบ

วัตถุประสงค์หลักของการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบ (ทางการแพทย์ การผ่าตัด การฟื้นฟู) คือ การฟื้นฟูการทำงานของระบบประสาทที่บกพร่อง การป้องกันและต่อสู้กับภาวะแทรกซ้อน และการป้องกันภาวะแทรกซ้อนทางหลอดเลือดสมองซ้ำในระยะต่อมา

ข้อบ่งชี้ในการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล

ผู้ป่วยทุกรายที่สงสัยว่าเป็นโรคหลอดเลือดสมองเฉียบพลันควรเข้ารับการรักษาในแผนกเฉพาะทางเพื่อรักษาผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองที่มีประวัติโรคไม่เกิน 6 ชั่วโมง โดยจะอยู่ในแผนกผู้ป่วยหนัก (แผนกฟื้นฟูระบบประสาท) ของแผนกเหล่านี้ การเคลื่อนย้ายจะทำโดยใช้เปลหามโดยยกหัวเตียงขึ้น 30 องศา

ข้อจำกัดที่เกี่ยวข้องกับการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล:

• อาการโคม่าในระยะสุดท้าย;
• ประวัติภาวะสมองเสื่อมที่มีความพิการรุนแรงก่อนที่จะเกิดโรคหลอดเลือดสมอง
• ระยะสุดท้ายของโรคมะเร็ง

ข้อบ่งชี้ในการปรึกษากับผู้เชี่ยวชาญท่านอื่น

จำเป็นต้องมีแนวทางสหสาขาวิชาชีพในการจัดการผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง โดยต้องอาศัยความร่วมมือจากแพทย์เฉพาะทางด้านระบบประสาทและแพทย์เฉพาะทางด้านอื่นๆ ด้วย ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองทุกรายควรได้รับการตรวจจากนักบำบัด (แพทย์ด้านหัวใจ) ในกรณีฉุกเฉิน หากสงสัยว่ามีพยาธิสภาพทางหัวใจเฉียบพลัน ควรปรึกษาจักษุแพทย์ (ตรวจดูก้นหลอดเลือด) ด้วย หากตรวจพบว่าหลอดเลือดแดงหลักของศีรษะตีบมากกว่า 60% ควรปรึกษาศัลยแพทย์หลอดเลือดเพื่อตัดสินใจผ่าตัดหลอดเลือดแดงคอโรติดหรือใส่ขดลวดหลอดเลือดแดงคอโรติด ในกรณีที่มีภาวะกล้ามเนื้อสมองขาดเลือดในซีกสมองหรือสมองน้อยขาดเลือดอย่างรุนแรง ควรปรึกษาศัลยแพทย์ระบบประสาทเพื่อตัดสินใจผ่าตัดลดแรงกด

การรักษาแบบไม่ใช้ยา

การรักษาผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองโดยไม่ใช้ยาได้แก่ การดูแลผู้ป่วย การประเมินและแก้ไขการทำงานของการกลืน การป้องกันและการรักษาภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อ (แผลกดทับ ปอดบวม การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ เป็นต้น)

การรักษาด้วยยา

การรักษาโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดจะได้ผลดีที่สุดหากอยู่ในแผนกหลอดเลือดเฉพาะทางที่มีแนวทางการดูแลผู้ป่วยแบบสหสาขาวิชาชีพที่ประสานงานกัน โรงพยาบาลที่มีแผนกเฉพาะทางสำหรับรักษาผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองจะต้องมีหน่วยดูแลผู้ป่วยหนักที่สามารถทำ CT ตลอด 24 ชั่วโมง ECG เอกซเรย์ทรวงอก ตรวจเลือดทางคลินิกและทางชีวเคมี และตรวจหลอดเลือดด้วยอัลตราซาวนด์

การรักษาที่มีประสิทธิผลสูงสุดคือการเริ่มในช่วง 3-6 ชั่วโมงแรกหลังจากเริ่มมีอาการของโรคหลอดเลือดสมอง (ช่วง “การรักษา”)

การบำบัดโรคหลอดเลือดสมองขั้นพื้นฐานมีจุดมุ่งหมายเพื่อแก้ไขการทำงานที่สำคัญและรักษาภาวะธำรงดุล โดยรวมถึงการติดตามพารามิเตอร์ทางสรีรวิทยาหลัก (ความดันโลหิต อัตราการเต้นของหัวใจ คลื่นไฟฟ้าหัวใจ อัตราการหายใจ ความอิ่มตัวของออกซิเจนในฮีโมโกลบินในเลือดแดง อุณหภูมิร่างกาย ระดับน้ำตาลในเลือด) อย่างน้อย 48 ชั่วโมงแรกหลังจากเริ่มเกิดโรคหลอดเลือดสมอง โดยไม่คำนึงถึงความรุนแรงของอาการของผู้ป่วย ตลอดจนการแก้ไขและรักษาพารามิเตอร์เฮโมไดนามิก การหายใจ การเผาผลาญน้ำและอิเล็กโทรไลต์ และการเผาผลาญกลูโคส การแก้ไขอาการบวมน้ำในสมองและความดันในกะโหลกศีรษะที่เพิ่มขึ้น การสนับสนุนทางโภชนาการที่เพียงพอ การป้องกันและต่อสู้กับภาวะแทรกซ้อน

ในสัปดาห์แรกของโรคหลอดเลือดสมอง รวมถึงในกรณีที่อาการของผู้ป่วยแย่ลงร่วมกับอาการบวมน้ำในสมองที่เพิ่มขึ้นหรือโรคหลอดเลือดสมองอุดตันที่ดำเนินไปอย่างต่อเนื่อง การลดความดันโลหิตตามปกติถือเป็นสิ่งที่ยอมรับไม่ได้ ความดันโลหิตที่เหมาะสมสำหรับผู้ป่วยที่เป็นโรคความดันโลหิตสูงคือ 170-190/80-90 มม. ปรอท และสำหรับผู้ป่วยที่ไม่มีประวัติเป็นโรคความดันโลหิตสูงคือ 150-170/80-90 มม. ปรอท ยกเว้นในกรณีที่ได้รับยาละลายลิ่มเลือด ซึ่งเป็นการรวมกันของโรคหลอดเลือดสมองกับโรคทางกายอื่นๆ ที่ต้องลดความดันโลหิต ซึ่งในสถานการณ์เหล่านี้ ความดันโลหิตจะคงอยู่ในระดับต่ำ

เมื่อสถานะทางระบบประสาทคงที่แล้ว อาจค่อยๆ ลดความดันโลหิตลงอย่างระมัดระวังจนเกินค่าปกติของผู้ป่วยประมาณ 15-20%

หากจำเป็นต้องลดความดันโลหิต ควรหลีกเลี่ยงการลดระดับความดันเลือดอย่างรวดเร็ว ดังนั้น การให้ยา nifedipine ใต้ลิ้นจึงเป็นสิ่งที่ยอมรับไม่ได้ และควรจำกัดการให้ยาลดความดันโลหิตแบบฉีดเข้าเส้นเลือด ควรให้ยาลดความดันโลหิตในรูปแบบที่ออกฤทธิ์นานเป็นพิเศษ

จำเป็นต้องพยายามรักษาระดับปริมาณเลือดให้เป็นปกติด้วยองค์ประกอบอิเล็กโทรไลต์ที่สมดุลของพลาสมาในเลือด ในกรณีที่มีอาการบวมน้ำในสมอง อาจรักษาสมดุลของน้ำในกระแสเลือดให้เป็นลบได้ แต่ต้องไม่ทำให้ความดันโลหิตลดลง

สารละลายหลักที่ใช้สำหรับรักษาผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองคือสารละลายโซเดียมคลอไรด์ 0.9% สารละลายไฮโปออสโมลาร์ (สารละลายโซเดียมคลอไรด์ 0.45% สารละลายกลูโคส 5%) ห้ามใช้เนื่องจากมีความเสี่ยงต่ออาการบวมน้ำในสมองเพิ่มขึ้น การใช้สารละลายที่มีกลูโคสเป็นประจำก็ไม่เหมาะสมเช่นกันเนื่องจากมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดสูง

การพัฒนาของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำและน้ำตาลในเลือดสูงในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองนั้นไม่เอื้ออำนวยอย่างยิ่ง ข้อบ่งชี้ที่แน่นอนสำหรับการบริหารอินซูลินออกฤทธิ์สั้นคือระดับน้ำตาลในเลือด 10 มิลลิโมลต่อลิตรหรือมากกว่า อย่างไรก็ตาม ระดับน้ำตาลในเลือด 6.1 มิลลิโมลต่อลิตรถือเป็นปัจจัยที่ส่งผลเสียอยู่แล้ว โดยไม่คำนึงว่าประวัติของผู้ป่วยเบาหวานจะมีหรือไม่มีก็ตาม

ผู้ป่วยโรคเบาหวานควรได้รับการฉีดอินซูลินออกฤทธิ์สั้นใต้ผิวหนัง โดยต้องควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้เหมาะสม ผู้ป่วยที่ยังมีสติสัมปชัญญะ ไม่มีภาวะอะเฟสิกหรือมีปัญหาด้านการกลืน ก็สามารถรับประทานยาลดน้ำตาลในเลือดและ/หรืออินซูลินตามแผนการรับประทานปกติต่อไปได้

ในช่วง 48 ชั่วโมงแรก ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองทุกรายต้องได้รับการตรวจระดับออกซิเจนในเลือดแดงอย่างต่อเนื่องหรือเป็นระยะผ่านผิวหนัง ข้อบ่งชี้ในการวัดระดับออกซิเจนในเลือดและระดับออกซิเจนอื่นๆ เพิ่มเติมนั้นขึ้นอยู่กับอาการทางสมองทั่วไป ความสามารถในการเปิดทางเดินหายใจ การแลกเปลี่ยนก๊าซในปอดบกพร่อง และสถานะของการขนส่งก๊าซในเลือด

การใช้ออกซิเจนบำบัดแบบปกติหรือออกซิเจนแรงดันสูงเป็นประจำในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองไม่มีความจำเป็น อย่างไรก็ตาม หากความอิ่มตัวของฮีโมโกลบินกับออกซิเจนในเลือดแดงน้อยกว่า 92% จำเป็นต้องใช้ออกซิเจนบำบัด (อัตราการส่งออกซิเจนเริ่มต้นคือ 2-4 ลิตรต่อนาที) ควบคู่กัน จำเป็นต้องเก็บเลือดจากหลอดเลือดแดงเพื่อตรวจองค์ประกอบของก๊าซและสมดุลกรด-ด่าง ตลอดจนค้นหาสาเหตุของภาวะขาดออกซิเจน เมื่อความอิ่มตัวของฮีโมโกลบินกับออกซิเจนในเลือดแดงลดลงอย่างค่อยเป็นค่อยไป ไม่ควรรอให้ถึงค่าสูงสุดที่อนุญาต แต่ควรเริ่มค้นหาสาเหตุของภาวะขาดออกซิเจนที่เพิ่มขึ้นทันที

ผู้ป่วยทุกรายที่หมดสติ (8 คะแนนหรือต่ำกว่าตามมาตรา Glasgow Coma Scale) จำเป็นต้องใส่ท่อช่วยหายใจ นอกจากนี้ ข้อบ่งชี้ในการใส่ท่อช่วยหายใจยังใช้กับผู้ที่สำลักหรือมีความเสี่ยงสูงที่จะสำลักร่วมกับอาเจียนที่ควบคุมไม่ได้และมีอาการกลุ่มอาการหลอดลมโป่งพองหรือกลุ่มอาการหลอดลมโป่งพองที่ชัดเจน การตัดสินใจเกี่ยวกับความจำเป็นในการใช้เครื่องช่วยหายใจจะพิจารณาจากหลักการช่วยชีวิตทั่วไป การพยากรณ์โรคสำหรับผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองที่ต้องใส่ท่อช่วยหายใจไม่ใช่เรื่องเลวร้ายเสมอไป

การลดอุณหภูมิร่างกายเป็นสิ่งที่จำเป็นเมื่ออุณหภูมิร่างกายสูงเกิน 37.5 องศาเซลเซียส โดยเฉพาะอย่างยิ่ง จำเป็นต้องควบคุมและปรับอุณหภูมิร่างกายอย่างเคร่งครัดในผู้ป่วยที่มีสติสัมปชัญญะบกพร่อง เนื่องจากอุณหภูมิร่างกายสูงเกินจะทำให้กล้ามเนื้อหัวใจตายมีขนาดใหญ่ขึ้นและส่งผลเสียต่อผลลัพธ์ทางคลินิก สามารถใช้ NSAIDs (เช่น พาราเซตามอล) รวมถึงวิธีทางกายภาพในการลดอุณหภูมิร่างกายได้ (เช่น น้ำแข็งบนหลอดเลือดหลักและบริเวณตับ การห่อด้วยผ้าเย็น การถูด้วยแอลกอฮอล์ การใช้อุปกรณ์พิเศษ เป็นต้น)

แม้ว่าภาวะไฮเปอร์เทอร์เมียจะส่งผลกระทบอย่างมีนัยสำคัญต่อแนวทางและผลลัพธ์ของโรคหลอดเลือดสมอง แต่การให้ยาต้านแบคทีเรีย ยาต้านเชื้อรา และยาต้านไวรัสเพื่อป้องกันโรคก็ยังถือว่าไม่สามารถยอมรับได้ การใช้ยาปฏิชีวนะอย่างไม่สมเหตุสมผลทำให้จุลินทรีย์ที่ไวต่อยาดังกล่าวหยุดการเจริญเติบโต และส่งผลให้จุลินทรีย์ที่ดื้อยาเพิ่มจำนวนขึ้น การเกิดความเสียหายต่ออวัยวะจากการติดเชื้อภายใต้สภาวะดังกล่าวทำให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันโรคไม่มีประสิทธิภาพ และต้องเลือกใช้ยาปฏิชีวนะชนิดอื่นซึ่งโดยปกติมีราคาแพงกว่า

ผู้ป่วยทุกรายที่มีอาการง่วงซึม มีอาการทางคลินิก (อาการของ Mondonesi อาการของ Bechterew ที่โหนกแก้ม) หรือมีอาการทางประสาทภาพ เช่น อาการบวมน้ำในสมอง และ/หรือความดันในกะโหลกศีรษะสูงขึ้น ควรให้นอนบนเตียงโดยยกศีรษะขึ้น 30° (โดยไม่งอคอ!) ในผู้ป่วยประเภทนี้ ควรแยกหรือลดอาการชักจากโรคลมบ้าหมู ไอ มีอาการกระสับกระส่าย และเจ็บปวด การให้สารละลายไฮโปออสโมลาร์เป็นข้อห้าม!

หากมีอาการของความบกพร่องทางสติสัมปชัญญะและ/หรือเพิ่มขึ้นเนื่องจากความเสียหายหลักหรือรองที่ก้านสมอง ควรให้ยาออสโมซิส (สำหรับสาเหตุอื่นๆ ของความบกพร่องทางสติสัมปชัญญะ ควรค้นหาโรคทางกายเฉียบพลันและกลุ่มอาการต่างๆ แล้วกำจัดออกก่อน) ให้แมนนิทอลในขนาด 0.5-1.0 กรัม/กก. ทุก 3-6 ชั่วโมง หรือกลีเซอรอล 10% ที่ 250 มล. ทุก 6 ชั่วโมง ฉีดเข้าเส้นเลือดดำอย่างรวดเร็ว เมื่อสั่งจ่ายยาเหล่านี้ จำเป็นต้องตรวจสอบออสโมลาริตีของพลาสมาเลือด การให้ยาขับปัสสาวะออสโมซิสที่มีออสโมลาริตีเกิน 320 โมโมล/กก. จะให้ผลที่คาดเดาไม่ได้

เพื่อเป็นยาลดอาการบวมน้ำ สามารถใช้สารละลายโซเดียมคลอไรด์ 3% 100 มล. วันละ 5 ครั้งได้ หากต้องการเพิ่มความดันเนื้องอก สามารถใช้สารละลายอัลบูมินได้ (ควรใช้สารละลาย 20% แทน)

การให้ยาแก้คัดจมูกไม่ควรทำเพื่อป้องกันหรือวางแผนไว้ล่วงหน้า การสั่งจ่ายยาเหล่านี้มักหมายถึงอาการของผู้ป่วยแย่ลง และต้องมีการติดตามอาการทางคลินิกและห้องปฏิบัติการอย่างใกล้ชิด

การให้สารอาหารแก่ผู้ป่วยในระยะเริ่มต้นและเพียงพอ รวมถึงการเติมน้ำและอิเล็กโทรไลต์ที่สูญเสียไป - การบำบัดพื้นฐานที่จำเป็นและเป็นประจำทุกวันโดยไม่คำนึงถึงตำแหน่งของผู้ป่วย (การช่วยชีวิต แผนกผู้ป่วยวิกฤต หรือแผนกประสาทวิทยา) การพัฒนาของความผิดปกติในการกลืนบางอย่าง รวมถึงความบกพร่องของสติสัมปชัญญะเป็นข้อบ่งชี้สำหรับการให้อาหารทางสายยางทันที การคำนวณปริมาณสารอาหารที่จำเป็นจะดำเนินการโดยคำนึงถึงการสูญเสียทางสรีรวิทยาและความต้องการการเผาผลาญของร่างกาย โดยเฉพาะอย่างยิ่งเนื่องจากการพัฒนาของภาวะขาดเลือดทำให้เกิดกลุ่มอาการการเผาผลาญเกิน-การเผาผลาญเกิน การได้รับสารอาหารผสมที่สมดุลทางสายยางไม่เพียงพอต้องได้รับสารอาหารทางเส้นเลือดเพิ่มเติม

สำหรับโรคหลอดเลือดสมองทุกกรณี มาตรการง่ายๆ และเป็นประจำ เช่น การให้อาหารผู้ป่วยอย่างเพียงพอ จะช่วยหลีกเลี่ยงภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ได้มากมาย และท้ายที่สุดก็ส่งผลต่อผลลัพธ์ของโรค

ภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยที่สุดของโรคหลอดเลือดสมอง ได้แก่ ปอดบวม การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ หลอดเลือดดำอุดตันที่ขา และเส้นเลือดอุดตันในปอด อย่างไรก็ตาม มาตรการที่ได้ผลดีที่สุดในการป้องกันภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้ทำได้ง่ายมาก

ปัจจุบันได้รับการพิสูจน์แล้วว่าโรคปอดบวมจากโรคหลอดเลือดสมองส่วนใหญ่เกิดจากความผิดปกติในการกลืนและการสำลักสารบางอย่าง ดังนั้น การทดสอบและตรวจพบความผิดปกติในการกลืนในระยะเริ่มต้นจึงมีความสำคัญเป็นอย่างยิ่ง การบริโภคของเหลวทางปากของผู้ป่วยที่มีความผิดปกติในการกลืนถือเป็นสิ่งที่ยอมรับไม่ได้ ดังนั้น จะต้องให้สารเพิ่มความข้นเพื่อให้กลืนได้ง่ายขึ้น

เมื่อต้องให้อาหารหรือยาใดๆ (ไม่ว่าจะให้ทางปากหรือทางสายยาง) ผู้ป่วยต้องอยู่ในท่ากึ่งนั่งเป็นเวลา 30 นาทีหลังให้อาหาร โดยทำความสะอาดช่องปากหลังรับประทานอาหารทุกมื้อ

การสวนปัสสาวะกระเพาะปัสสาวะต้องปฏิบัติตามข้อบ่งชี้อย่างเคร่งครัด โดยต้องปฏิบัติตามกฎของภาวะปลอดเชื้อ เนื่องจากการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะที่เกิดขึ้นในโรงพยาบาลส่วนใหญ่มักเกี่ยวข้องกับการใช้สายสวนปัสสาวะแบบถาวร ปัสสาวะจะถูกเก็บในเครื่องเก็บปัสสาวะที่ปลอดเชื้อ หากปัสสาวะไหลผ่านสายสวนไม่ได้ การล้างสายสวนถือเป็นสิ่งที่ยอมรับไม่ได้ เนื่องจากจะทำให้เกิดการติดเชื้อเพิ่มขึ้น ในกรณีนี้ จะต้องเปลี่ยนสายสวนปัสสาวะ

เพื่อป้องกันภาวะหลอดเลือดดำอุดตันบริเวณหน้าแข้ง ผู้ป่วยทุกคนควรสวมถุงน่องรัดจนกว่าการทำงานของกล้ามเนื้อที่บกพร่องจะกลับคืนสู่ภาวะปกติอย่างสมบูรณ์ นอกจากนี้ ยังใช้ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดโดยตรงเพื่อป้องกันภาวะหลอดเลือดดำอุดตันบริเวณหน้าแข้งและเส้นเลือดอุดตันในปอด ควรเลือกใช้เฮปารินโมเลกุลต่ำเนื่องจากมีประสิทธิภาพทางชีวภาพที่ดีกว่า ความถี่ในการใช้น้อยกว่า ผลการออกฤทธิ์ที่คาดเดาได้ และไม่จำเป็นต้องมีการติดตามผลทางห้องปฏิบัติการอย่างเข้มงวดในผู้ป่วยส่วนใหญ่

การรักษาเฉพาะสำหรับโรคหลอดเลือดสมองตีบประกอบด้วยการคืนการไหลเวียนโลหิต (ยาละลายลิ่มเลือด ยาต้านเกล็ดเลือด ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด) และการบำบัดด้วยสารปกป้องระบบประสาท

ในปัจจุบัน ยังไม่มีการใช้ยาละลายไฟบรินรุ่นแรก [เช่น สเตรปโตไคเนส ไฟบรินโนไลซิน (ของมนุษย์)] ในการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบ เนื่องจากการศึกษาที่ใช้ยาเหล่านี้ทั้งหมดแสดงให้เห็นว่ามีอุบัติการณ์ภาวะแทรกซ้อนจากการมีเลือดออกสูง ทำให้มีอัตราการเสียชีวิตสูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับผู้ป่วยที่ได้รับยาหลอก

ปัจจุบันมีการใช้ Alteplase สำหรับการบำบัดด้วยยาละลายลิ่มเลือดแบบระบบสำหรับโรคหลอดเลือดสมองตีบ ซึ่งมีข้อบ่งชี้ภายใน 3 ชั่วโมงแรกหลังจากเริ่มมีอาการในผู้ป่วยที่มีอายุระหว่าง 18 ถึง 80 ปี

ข้อห้ามในการสลายลิ่มเลือดแบบระบบด้วยยา Alteplase มีดังนี้:

• การเริ่มการรักษาล่าช้า (มากกว่า 3 ชั่วโมงหลังจากเริ่มมีอาการโรคหลอดเลือดสมองครั้งแรก)
• อาการเลือดออกในกะโหลกศีรษะและขนาดของรอยโรคที่มีความหนาแน่นต่ำกว่าเกณฑ์มากกว่า 1 ใน 3 ของแอ่งหลอดเลือดสมองกลางบน CT
• ความบกพร่องทางระบบประสาทเล็กน้อยหรือการปรับปรุงทางคลินิกอย่างมีนัยสำคัญก่อนเริ่มการสลายลิ่มเลือด เช่นเดียวกับโรคหลอดเลือดสมองรุนแรง
• ความดันโลหิตซิสโตลิกมากกว่า 185 มม.ปรอท และ/หรือ ความดันโลหิตไดแอสโตลิกมากกว่า 105 มม.ปรอท

สำหรับการสลายลิ่มเลือดในระบบ ให้ใช้ Alteplase ในขนาดยา 0.9 มก./กก. (ขนาดยาสูงสุด - 90 มก.) 10% ของขนาดยาทั้งหมดให้โดยฉีดเข้าเส้นเลือดดำแบบฉีดครั้งเดียวเป็นเวลา 1 นาที ส่วนขนาดยาที่เหลือให้ฉีดเข้าเส้นเลือดดำแบบหยดเป็นเวลา 1 ชั่วโมง

การบำบัดด้วยการละลายลิ่มเลือดภายในหลอดเลือดแดง ซึ่งดำเนินการภายใต้การควบคุมการตรวจหลอดเลือดด้วยรังสีเอกซ์ ช่วยลดปริมาณยาละลายลิ่มเลือดลงได้ ดังนั้นจึงลดจำนวนภาวะแทรกซ้อนจากเลือดออกได้ ข้อดีที่ไม่อาจปฏิเสธได้อีกอย่างของการละลายลิ่มเลือดภายในหลอดเลือดแดงคือสามารถใช้ยาได้ภายใน "ช่วงเวลาการรักษา" 6 ชั่วโมง

แนวทางที่มีแนวโน้มดีอย่างหนึ่งในการสร้างหลอดเลือดใหม่คือการผ่าตัดเพื่อเอาลิ่มเลือดออก (การดึงหรือตัดออกทางหลอดเลือด)

หากไม่สามารถทำการสลายลิ่มเลือดหลังการตรวจภาพประสาทได้ ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดจะได้รับการกำหนดให้รับประทานกรดอะซิทิลซาลิไซลิกในปริมาณ 100-300 มก. ต่อวันโดยเร็วที่สุด การให้ยาในระยะเริ่มต้นจะช่วยลดอุบัติการณ์ของโรคหลอดเลือดสมองซ้ำได้ 30% และอัตราการเสียชีวิตภายใน 14 วันได้ 11%

ปัจจุบันยังไม่มีการพิสูจน์ผลดีของยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดโดยตรงในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง ในเรื่องนี้ ยังไม่มีการใช้เฮปารินเป็นมาตรฐานในการรักษาผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองทุกประเภท อย่างไรก็ตาม มีการระบุสถานการณ์ที่การจ่ายเฮปารินถือเป็นสิ่งที่เหมาะสม เช่น โรคหลอดเลือดสมองอุดตันที่ดำเนินไปอย่างต่อเนื่องหรือภาวะขาดเลือดชั่วคราวที่เกิดขึ้นซ้ำ โรคหลอดเลือดสมองอุดตันจากหลอดเลือดหัวใจ หลอดเลือดแดงนอกกะโหลกศีรษะฉีกขาดโดยมีอาการ ไซนัสหลอดเลือดดำอุดตัน โปรตีนซีและเอสไม่เพียงพอ

เมื่อใช้เฮปาริน จำเป็นต้องหยุดใช้ยาต้านเกล็ดเลือด ติดตามระยะเวลาการกระตุ้นของทรอมโบพลาสตินบางส่วน (บังคับอย่างเคร่งครัดเมื่อให้เฮปารินทางเส้นเลือด) และติดตามการไหลเวียนของเลือดอย่างเข้มงวดยิ่งขึ้น เนื่องจากเฮปารินที่ไม่ได้แยกส่วนมีผลที่ขึ้นอยู่กับแอนติทรอมบิน III เมื่อกำหนดให้ใช้ ควรตรวจสอบกิจกรรมของแอนติทรอมบิน III และควรให้พลาสมาแช่แข็งสดหรือแอนติทรอมบิน III ชนิดอื่นหากจำเป็น

การใช้ภาวะเลือดจางจากไอโซหรือภาวะเลือดมีปริมาตรเกินยังไม่ได้รับการยืนยันในงานวิจัยแบบสุ่ม ควรคำนึงว่าค่าฮีมาโตคริตควรอยู่ในเกณฑ์ปกติที่ยอมรับโดยทั่วไป เนื่องจากการเกินค่าดังกล่าวจะรบกวนการไหลเวียนของเลือดและส่งเสริมให้เกิดลิ่มเลือด

การป้องกันระบบประสาทอาจกลายเป็นหนึ่งในสาขาที่มีความสำคัญสูงสุดของการบำบัด เนื่องจากสามารถใช้ในระยะก่อนถึงโรงพยาบาลได้ก่อนที่จะระบุลักษณะของอุบัติเหตุหลอดเลือดสมอง การใช้ยาป้องกันระบบประสาทอาจเพิ่มสัดส่วนของอาการขาดเลือดชั่วคราวและโรคหลอดเลือดสมอง "เล็กน้อย" ในอุบัติเหตุหลอดเลือดสมองเฉียบพลันประเภทขาดเลือด ลดขนาดของภาวะสมองขาดเลือดได้อย่างมีนัยสำคัญ ขยายระยะเวลาของ "หน้าต่างการรักษา" (ขยายความเป็นไปได้ของการบำบัดด้วยยาละลายลิ่มเลือด) และปกป้องการบาดเจ็บจากการคืนการไหลเวียนของเลือด

ไอออนแมกนีเซียมเป็นสารป้องกันระบบประสาทหลักชนิดหนึ่งที่ปิดกั้นช่องทางที่ขึ้นกับ NMDA ในลักษณะที่ขึ้นกับศักย์ไฟฟ้า ตามข้อมูลการศึกษาในระดับนานาชาติ การใช้แมกนีเซียมซัลเฟตในปริมาณ 65 มิลลิโมลต่อวันช่วยเพิ่มสัดส่วนผู้ป่วยที่มีการฟื้นตัวทางระบบประสาทที่ดีได้อย่างน่าเชื่อถือและลดความถี่ของผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์ในโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือด กรดอะมิโนไกลซีนซึ่งมีฤทธิ์เผาผลาญ มีความสามารถในการจับกับอัลดีไฮด์และคีโตน และลดความรุนแรงของผลกระทบของความเครียดออกซิเดชัน ทำหน้าที่เป็นสารสื่อประสาทยับยั้งตามธรรมชาติ การศึกษาแบบสุ่มสองทางปกปิดและควบคุมด้วยยาหลอกพบว่าการใช้ไกลซีนใต้ลิ้น 1.0-2.0 กรัมต่อวันในช่วงวันแรกๆ ของโรคหลอดเลือดสมองจะช่วยปกป้องสมองจากภาวะขาดเลือดในผู้ป่วยที่มีตำแหน่งและความรุนแรงของความเสียหายของหลอดเลือดที่แตกต่างกัน มีผลดีต่อผลลัพธ์ทางคลินิกของโรค ช่วยลดความบกพร่องทางระบบประสาทเฉพาะที่ได้อย่างเชื่อถือได้สมบูรณ์ยิ่งขึ้น และช่วยลดอัตราการเสียชีวิตใน 30 วันได้อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ

พื้นที่สำคัญของการบำบัดเพื่อการปกป้องระบบประสาทคือการใช้ยาที่มีคุณสมบัติบำรุงและปรับระบบประสาท เปปไทด์ประสาทโมเลกุลต่ำสามารถทะลุผ่านอุปสรรคเลือดสมองได้อย่างอิสระและมีผลหลายแง่มุมต่อระบบประสาทส่วนกลาง ซึ่งมาพร้อมกับประสิทธิภาพสูงและทิศทางการออกฤทธิ์ที่ชัดเจน หากความเข้มข้นของเปปไทด์ในร่างกายต่ำมาก ผลการศึกษาแบบสุ่มสองทางควบคุมด้วยยาหลอกของ Semax (อนาล็อกสังเคราะห์ของฮอร์โมนอะดรีโนคอร์ติโคโทรปิก) แสดงให้เห็นว่ายา (ในขนาด 12-18 ไมโครกรัมต่อกิโลกรัมต่อวันเป็นเวลา 5 วัน) มีผลในเชิงบวกต่อการดำเนินของโรค ส่งผลให้อัตราการเสียชีวิตใน 30 วันลดลงอย่างน่าเชื่อถือ ผลลัพธ์ทางคลินิกที่ดีขึ้น และการฟื้นตัวทางการทำงานของผู้ป่วยดีขึ้น

ยาบำรุงประสาทที่เป็นที่รู้จักมากที่สุดตัวหนึ่งคือ Cerebrolysin ซึ่งเป็นโปรตีนไฮโดรไลเซตจากสารสกัดจากสมองหมู การศึกษาแบบสุ่มสองทางควบคุมด้วยยาหลอกของ Cerebrolysin ในโรคหลอดเลือดสมองตีบ ซึ่งรวมผู้ป่วย 148 ราย พบว่าเมื่อใช้ยาในปริมาณสูง (50 มล.) พบว่าอาการผิดปกติของระบบการเคลื่อนไหวลดลงอย่างมีนัยสำคัญภายในวันที่ 21 และ 3 เดือนหลังจากเริ่มเป็นโรค รวมทั้งอาการทางปัญญาดีขึ้น ซึ่งช่วยให้ฟื้นฟูการทำงานได้สมบูรณ์ยิ่งขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ

การศึกษาควบคุมด้วยยาหลอกที่คล้ายกันแสดงให้เห็นถึงประสิทธิภาพที่เชื่อถือได้ของการเตรียมโพลีเปปไทด์ในประเทศคอร์เทกซ์ซินไฮโดรไลเสตของสารสกัดจากเปลือกสมองของลูกวัวและหมูอายุน้อย คอร์เทกซ์ซินให้ทางกล้ามเนื้อ 10 มก. สองครั้งต่อวันเป็นเวลา 10 วัน ผลสูงสุดสังเกตได้ในวันที่ 11 ของการรักษา: ความผิดปกติทางสติปัญญาและการเคลื่อนไหว โดยเฉพาะอย่างยิ่งที่เกี่ยวข้องกับภาวะขาดเลือดของโครงสร้างเปลือกสมองจะลดลงอย่างชัดเจน

เอทิลเมทิลไฮดรอกซีไพริดีนซักซิเนต (เม็กซิดอล) สามารถใช้เป็นสารต้านอนุมูลอิสระและสารต้านภาวะขาดออกซิเจนที่มีผลในการปกป้องระบบประสาทอย่างชัดเจน การศึกษาแบบสุ่มสองทางควบคุมด้วยยาหลอกเผยให้เห็นว่าผู้ป่วยฟื้นตัวจากการทำงานที่บกพร่องได้เร็วขึ้นและฟื้นตัวจากการทำงานได้ดีขึ้นเมื่อกำหนดให้ใช้ยาในขนาด 300 มก. เริ่มตั้งแต่ 6-12 ชั่วโมงแรกหลังจากเริ่มมีอาการของโรคหลอดเลือดสมองเมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอก

สารโนโอโทรปิกส์ (อนุพันธ์ GABA) และอนุพันธ์โคลีน (โคลีนอัลฟอสเซอเรต) ช่วยเพิ่มกระบวนการสร้างใหม่และซ่อมแซม ส่งเสริมการฟื้นฟูการทำงานที่บกพร่อง

เป็นที่ทราบกันดีว่าสมองและไขสันหลังไม่มีคุณสมบัติในการกักเก็บและการหยุดไหลเวียนของเลือดหรือการส่งพลังงานภายใน 5-8 นาทีจะนำไปสู่การตายของเซลล์ประสาท ดังนั้น จึงจำเป็นต้องให้ยาปกป้องระบบประสาทตั้งแต่นาทีแรกถึงชั่วโมงแรกของการเกิดโรคหลอดเลือดสมองในสมองจากสาเหตุใดๆ ก็ตาม ไม่แนะนำให้ให้ยาในครั้งเดียว แต่ควรให้ยาตามลำดับด้วยกลไกการปกป้องระบบประสาทที่แตกต่างกัน

ดังนั้น การนำวิธีการที่ซับซ้อนและทันสมัยมาใช้ในการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบ (การผสมผสานระหว่างการคืนการไหลเวียนเลือดและการปกป้องระบบประสาท รวมถึงการฟื้นฟูในระยะเริ่มต้นภายใต้พื้นฐานการบำบัดขั้นพื้นฐานที่ได้รับการพิสูจน์แล้ว) ทำให้เราประสบความสำเร็จอย่างมากในการรักษาผู้ป่วยดังกล่าว

การรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบด้วยการผ่าตัด

เป้าหมายของการผ่าตัดลดแรงกดทับในภาวะสมองขาดเลือดเฉียบพลันคือเพื่อลดความดันในกะโหลกศีรษะ เพิ่มความดันในการไหลเวียนเลือด และรักษาการไหลเวียนของเลือดในสมอง จากการสังเกตเชิงคาดการณ์ล่วงหน้าหลายชุด พบว่าการรักษาด้วยการผ่าตัดลดแรงกดทับในภาวะสมองขาดเลือดเฉียบพลันรุนแรงสามารถลดอัตราการเสียชีวิตจาก 80% เป็น 30% โดยไม่เพิ่มจำนวนผู้รอดชีวิตที่มีความทุพพลภาพรุนแรง ในภาวะสมองขาดเลือดเฉียบพลันที่พัฒนาเป็นโรคไฮโดรซีฟาลัส การผ่าตัดเปิดโพรงสมองและการลดแรงกดทับจึงกลายเป็นทางเลือกในการผ่าตัด เช่นเดียวกับภาวะสมองขาดเลือดเฉียบพลันรุนแรง ควรผ่าตัดก่อนที่จะมีอาการของภาวะสมองเคลื่อน

ระยะเวลาโดยประมาณที่ไม่สามารถทำงาน

ระยะเวลาการรักษาในโรงพยาบาลสำหรับผู้ป่วยที่มีอาการขาดเลือดชั่วคราวคือไม่เกิน 7 วัน สำหรับผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองตีบที่ไม่มีความบกพร่องของการทำงานที่สำคัญคือ 21 วัน สำหรับผู้ป่วยที่มีความบกพร่องของการทำงานที่สำคัญคือ 30 วัน ระยะเวลาของใบแจ้งความพิการชั่วคราวคือไม่เกิน 30 วันหลังจากเริ่มเกิดโรค

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

การจัดการเพิ่มเติม

สำหรับผู้ป่วยที่ประสบภาวะขาดเลือดชั่วคราวหรือโรคหลอดเลือดสมอง ควรวางแผนการป้องกันรองโดยคำนึงถึงปัจจัยเสี่ยงที่มีอยู่ รวมถึงโปรแกรมการฟื้นฟูสมรรถภาพ หลังจากออกจากโรงพยาบาลแล้ว ควรติดตามอาการผู้ป่วยโดยแพทย์ระบบประสาท นักบำบัด และหากจำเป็น แพทย์หลอดเลือดหรือศัลยแพทย์ระบบประสาท

พยากรณ์

การพยากรณ์โรคขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย โดยหลักๆ แล้วจะขึ้นอยู่กับขนาดและตำแหน่งของรอยโรคในสมอง ความรุนแรงของพยาธิสภาพที่เกี่ยวข้อง และอายุของผู้ป่วย อัตราการเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดอยู่ที่ 15-20% โดยอาการรุนแรงที่สุดจะพบในช่วง 3-5 วันแรก ซึ่งเกิดจากอาการบวมน้ำในสมองเพิ่มขึ้นในบริเวณรอยโรค จากนั้นจะค่อย ๆ ดีขึ้นและฟื้นฟูการทำงานที่บกพร่องไปทีละน้อย

[ 5 ], [ 6 ]