การรักษาโรคหอบหืดในเด็ก

การรักษาโรคหอบหืดประกอบด้วย:

• ดำเนินการกำจัดสารก่อภูมิแพ้ที่มุ่งลดหรือขจัดผลกระทบของสารก่อภูมิแพ้ที่ก่อให้เกิดโรค
• การบำบัดด้วยยา
• ภูมิคุ้มกันบำบัดเฉพาะสารก่อภูมิแพ้
• การให้ความรู้แก่ผู้ป่วยและครอบครัว

ข้อบ่งชี้ในการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลด้วยโรคหอบหืด

• อาการกำเริบรุนแรง:
  • หายใจลำบากขณะพักผ่อน ตำแหน่งการนอนผิดปกติ ปฏิเสธที่จะกินอาหารในทารก กระสับกระส่าย ง่วงนอน หรือสับสน หัวใจเต้นช้าหรือหายใจลำบาก (อัตราการหายใจมากกว่า 30 ครั้งต่อนาที)
  • มีเสียงหายใจดังหรือไม่มีเสียงหายใจเลย
  • อัตราการเต้นของหัวใจ (HR) มากกว่า 120 ครั้งต่อนาที (ในทารกมากกว่า 160 ครั้งต่อนาที)
  • PSV น้อยกว่า 60% ของค่าที่คาดการณ์หรือค่าที่ดีที่สุดของแต่ละบุคคล แม้หลังจากการรักษาเริ่มต้นแล้ว
  • ความเหนื่อยล้าของลูก
• การขาดการตอบสนองที่ชัดเจนและรวดเร็วต่อยาขยายหลอดลมอย่างน้อย 3 ชั่วโมง
• ไม่มีการปรับปรุงหลังจากเริ่มการรักษาด้วยกลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์เป็นเวลา 2-6 ชั่วโมง
• สภาพเสื่อมโทรมลงไปมากขึ้น
• ประวัติการกำเริบของโรคหอบหืดที่คุกคามชีวิตหรือการเข้ารักษาในหอผู้ป่วยหนัก การใส่ท่อช่วยหายใจเนื่องจากการกำเริบของโรคหอบหืด
• ความเสียเปรียบทางสังคม

การบำบัดด้วยยาสำหรับโรคหอบหืด

ยาที่ใช้รักษาโรคหอบหืดในเด็กมี 2 กลุ่มใหญ่ ได้แก่

• วิธีการรักษาพื้นฐาน (รักษาเสริม, รักษาอักเสบ);
• มีอาการ

ยาพื้นฐานสำหรับการรักษาโรคหอบหืด ได้แก่:

• ยาที่มีฤทธิ์ต้านการอักเสบและ/หรือป้องกัน (กลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์ ยาต้านลิวโคไตรอีน โครโมน ยาต้าน-IgE-เปปไทด์)
• ยาขยายหลอดลมออกฤทธิ์ยาวนาน (สารกระตุ้นอะดรีเนอร์จิกเบตา 2 ออกฤทธิ์ยาวนาน ผลิตภัณฑ์ธีโอฟิลลีนออกฤทธิ์ช้า)

ปัจจุบัน ICS แสดงให้เห็นถึงประสิทธิภาพทางคลินิกและทางพยาธิวิทยาสูงสุด ยาต้านการอักเสบพื้นฐานทั้งหมดจะต้องรับประทานทุกวันและเป็นเวลานาน หลักการของการใช้ยาต้านการอักเสบ (พื้นฐาน) นี้ช่วยให้สามารถควบคุมโรคและรักษาให้อยู่ในระดับที่เหมาะสมได้ ควรสังเกตว่าในดินแดนของสหพันธรัฐรัสเซีย สำหรับการรักษาพื้นฐานโรคหอบหืดในเด็กโดยใช้ยาผสมที่มี ICS (salmeterol + fluticasone (seretide) และ budesonide + formoterol (symbicort)) โดยเว้นระยะ 12 ชั่วโมง จะต้องลงทะเบียนแผนการให้ยาที่คงที่เท่านั้น ไม่อนุญาตให้ใช้แผนการอื่นในเด็ก

ยาบรรเทาอาการหอบหืด:

• ยาขยายหลอดลมชนิดพ่นสูดพ่นที่ออกฤทธิ์สั้นชนิดเบตา2-อะดรีเนอร์จิก (เป็นยาขยายหลอดลมที่มีประสิทธิผลที่สุด)
• ยาต้านโคลีเนอร์จิก
• ผลิตภัณฑ์ธีโอฟิลลินออกฤทธิ์ทันที
• ยาอะดรีเนอร์จิกเบตา2 ที่ออกฤทธิ์สั้นชนิดรับประทาน

ยาเหล่านี้เรียกอีกอย่างว่ายา "ปฐมพยาบาล" ซึ่งใช้เพื่อขจัดอาการหลอดลมอุดตันและอาการเฉียบพลันที่เกิดขึ้นร่วมด้วย (เช่น หายใจมีเสียงหวีด แน่นหน้าอก ไอ) การใช้ยาในลักษณะนี้ (กล่าวคือ เฉพาะเมื่อจำเป็นต้องขจัดอาการหอบหืดที่เกิดขึ้น) เรียกว่า "การใช้ยาตามต้องการ"

ยาที่ใช้รักษาโรคหอบหืดมีหลายวิธี ได้แก่ รับประทาน ฉีดเข้าเส้นเลือด และสูดพ่น โดยวิธีหลังจะดีกว่า เมื่อเลือกใช้อุปกรณ์สูดพ่น ควรพิจารณาถึงประสิทธิภาพของการส่งยา ต้นทุน/ประสิทธิภาพ ความสะดวกในการใช้ และอายุของผู้ป่วย อุปกรณ์สูดพ่นมี 3 ประเภทที่ใช้ในเด็ก ได้แก่ เครื่องพ่นละออง เครื่องพ่นละอองแบบมีมาตรวัดปริมาณ และเครื่องพ่นผง

ระบบการนำส่งโรคหอบหืด (ตามอายุ)

วิธี	กลุ่มอายุที่แนะนำ	ความคิดเห็น
เครื่องพ่นยาแบบมีมาตรวัดปริมาณ (MDI)	>5 ปี	การประสานจังหวะการสูดและการกดวาล์วของกระป๋องเป็นเรื่องยากโดยเฉพาะสำหรับเด็ก ประมาณ 80% ของปริมาณยาจะตกตะกอนในช่องคอ ควรบ้วนปากหลังสูดดมทุกครั้ง
BAI. เปิดใช้งานโดยลมหายใจ	>5 ปี	การใช้เครื่องมือส่งยาชนิดนี้มีไว้สำหรับผู้ป่วยที่ไม่สามารถประสานจังหวะการสูดดมและกดวาล์วของ MDI แบบธรรมดาได้ ไม่สามารถใช้ร่วมกับสเปเซอร์ที่มีอยู่ใดๆ ได้ ยกเว้น "ตัวเพิ่มประสิทธิภาพ" สำหรับเครื่องพ่นยาชนิดนี้
เครื่องพ่นยาแบบผง	>5 ปี	หากใช้เทคนิคที่เหมาะสม การสูดดมอาจมีประสิทธิภาพมากกว่า MDI ควรบ้วนปากหลังการใช้ทุกครั้งเพื่อลดการดูดซึมเข้าสู่ร่างกาย
สเปเซอร์	>4 ปี <4 ปีเมื่อใช้ หน้ากาก	การใช้สเปเซอร์ช่วยลดการสะสมของยาในช่องคอหอย ช่วยให้ใช้ MDI ได้อย่างมีประสิทธิภาพมากขึ้น ในกรณีที่มีหน้ากาก (แถมมากับสเปเซอร์) สามารถใช้กับเด็กอายุต่ำกว่า 4 ปีได้
เครื่องพ่นละอองยา	<2 ปี ผู้ป่วยทุกวัยที่ไม่สามารถใช้สเปเซอร์หรือสเปเซอร์/มาส์กหน้าได้	ระบบการส่งมอบที่เหมาะสมที่สุดสำหรับใช้ในหน่วยเฉพาะทางและหน่วยดูแลผู้ป่วยหนัก รวมถึงการดูแลฉุกเฉิน เนื่องจากต้องใช้ความพยายามน้อยที่สุดจากผู้ป่วยและแพทย์

ยาต้านการอักเสบ (พื้นฐาน) สำหรับการรักษาโรคหอบหืด

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

กลูโคคอร์ติคอยด์สูดดมและผลิตภัณฑ์รวมที่มีกลูโคคอร์ติคอยด์

ปัจจุบัน กลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์สูดพ่นเป็นยาที่มีประสิทธิภาพสูงสุดในการควบคุมโรคหอบหืด จึงแนะนำให้ใช้ในการรักษาโรคหอบหืดเรื้อรังที่มีความรุนแรงใดๆ ก็ได้ ในเด็กวัยเรียน การบำบัดต่อเนื่องด้วย ICS จะช่วยควบคุมอาการของโรคหอบหืด ลดความถี่ของการกำเริบของโรคและจำนวนครั้งที่ต้องเข้ารักษาในโรงพยาบาล เพิ่มคุณภาพชีวิต ปรับปรุงการทำงานของระบบหายใจภายนอก ลดการตอบสนองไวเกินของหลอดลม และลดการหดตัวของหลอดลมขณะออกแรงทางกายภาพ การใช้ ICS ในเด็กก่อนวัยเรียนที่เป็นโรคหอบหืดจะส่งผลให้อาการดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญทางคลินิก รวมถึงคะแนนการไอในเวลากลางวันและกลางคืน หายใจมีเสียงหวีด และหายใจถี่ การออกกำลังกาย การใช้ยาฉุกเฉิน และการใช้ทรัพยากรด้านการดูแลสุขภาพ ในเด็ก จะใช้เบคลอเมทาโซน ฟลูติคาโซน และบูเดโซไนด์ การใช้ยาเหล่านี้ในขนาดต่ำมีความปลอดภัย เมื่อกำหนดขนาดที่สูงขึ้น จำเป็นต้องจำไว้ว่าอาจเกิดผลข้างเคียงได้ ยาที่ใช้ในการรักษาพื้นฐานมีตั้งแต่ขนาดต่ำ กลาง และสูง

คำนวณปริมาณกลูโคคอร์ติคอยด์สูดพ่นที่เท่ากันในแต่ละวัน

การตระเตรียม

ขนาดยาต่อวันต่ำ mcg

ปริมาณเฉลี่ยต่อวัน, ไมโครกรัม

ปริมาณสูงต่อวัน mcg

ขนาดยาสำหรับเด็กอายุต่ำกว่า 12 ปี

เบคลอเมทาโซน ไดโพรพิโอเนต1 '	100-200	>200-400	มากกว่า 400
บูเดโซไนด์	100-200	>200-400	มากกว่า 400
ฟลูติคาโซน	100-200	>200-500	มากกว่า500

ขนาดยาสำหรับเด็กอายุมากกว่า 12 ปี

เบคลอเมทาโซน ไดโพรพิโอเนต	200 500	มากกว่า 500-1,000	>1000-2000
บูเดโซไนด์	200-400	มากกว่า 400-800	>800-1600
ฟลูติคาโซน	100-250	มากกว่า 250-500	มากกว่า 500-1,000

ICS รวมอยู่ในยาผสมสำหรับการรักษาโรคหอบหืด [ซัลเมเทอรอล + ฟลูติคาโซน (เซเรไทด์) และฟอร์โมเทอรอล + บูเดโซไนด์ (ซิมบิคอร์ต)] การศึกษาทางคลินิกจำนวนมากแสดงให้เห็นว่าการใช้ยาผสมระหว่างยาอะโกนิสต์เบตา 2-อะดรีเนอร์จิกออกฤทธิ์นานและ ICS ขนาดต่ำมีประสิทธิภาพมากกว่าการเพิ่มขนาดยาผสม การรักษาแบบผสมด้วยซัลเมเทอรอลและฟลูติคาโซน (ในเครื่องพ่นยาหนึ่งเครื่อง) ส่งเสริมการควบคุมโรคหอบหืดได้ดีกว่ายาอะโกนิสต์เบตา 2-อะดรีเนอร์จิกออกฤทธิ์นานและ ICS ในเครื่องพ่นยาแยกกัน ด้วยการบำบัดระยะยาวด้วยซัลเมเทอรอลและฟลูติคาโซน ผู้ป่วยเกือบทุกรายสามารถควบคุมโรคหอบหืดได้อย่างสมบูรณ์ (ตามการศึกษาที่รวมถึงผู้ป่วยที่มีอายุ 12 ปีขึ้นไป) พบว่าตัวบ่งชี้ประสิทธิผลของการรักษามีการปรับปรุงอย่างมีนัยสำคัญ ได้แก่ PSV, FEV1, ความถี่ของการกำเริบของโรค และคุณภาพชีวิต ในกรณีที่การใช้ยา ICS ขนาดต่ำในเด็กไม่สามารถควบคุมโรคหอบหืดได้ แนะนำให้เปลี่ยนไปใช้ยาผสม ซึ่งอาจเป็นทางเลือกที่ดีแทนการเพิ่มขนาดยา ICS ได้ ซึ่งพบในการศึกษาแบบสุ่มตัวอย่างแบบปกปิดสองกลุ่มตัวอย่างแบบหลายศูนย์ใหม่ในกลุ่มคู่ขนานที่กินเวลานาน 12 สัปดาห์ ซึ่งเปรียบเทียบประสิทธิภาพของการใช้ยาผสมซัลเมเทอรอลและฟลูติคาโซนในขนาด 50/100 ไมโครกรัม วันละ 2 ครั้ง และยาฟลูติคาโซน โพรพิโอเนตในขนาดที่สูงขึ้น 2 เท่า (200 ไมโครกรัม วันละ 2 ครั้ง ในเด็ก 303 คน อายุ 4-11 ปีที่มีอาการหอบหืดต่อเนื่อง แม้จะได้รับการรักษาด้วย ICS ขนาดต่ำมาก่อน) ปรากฏว่าการใช้ยาฟลูติคาโซน/ซัลเมเทอรอล (เซเรไทด์) ร่วมกันเป็นประจำสามารถป้องกันอาการและควบคุมโรคหอบหืดได้อย่างมีประสิทธิภาพเทียบเท่ากับการใช้ยา ICS ในขนาดที่สูงขึ้น 2 เท่า การรักษาด้วย Seretide มีผลดีต่อการทำงานของปอดที่ดีขึ้นอย่างเห็นได้ชัด และความต้องการยาบรรเทาอาการหอบหืดลดลง โดยในกลุ่ม Seretide พบว่า PEF ในตอนเช้าเพิ่มขึ้น 46% และจำนวนเด็กที่ไม่จำเป็นต้องได้รับ "การบำบัดฉุกเฉิน" เลยเพิ่มขึ้น 53% เมื่อเทียบกับกลุ่มที่ใช้ Fluticasone Propionate การใช้ formoterol/budesonide ร่วมกันในยาสูดพ่นชนิดเดียวช่วยควบคุมอาการหอบหืดได้ดีกว่าการใช้ budesonide เพียงอย่างเดียวในผู้ป่วยที่ไม่สามารถควบคุมอาการด้วย ICS ได้มาก่อน

ผลกระทบของ ICS ต่อการเจริญเติบโต

โรคหอบหืดที่ไม่ได้รับการควบคุมหรือโรคหอบหืดรุนแรงจะทำให้การเจริญเติบโตในวัยเด็กช้าลงและลดความสูงในวัยผู้ใหญ่ การศึกษาวิจัยแบบควบคุมในระยะยาวไม่พบผลกระทบทางสถิติหรือทางคลินิกที่สำคัญต่อการเจริญเติบโตจากการรักษาด้วย ICS ในปริมาณ 100-200 ไมโครกรัมต่อวัน การเจริญเติบโตแบบเส้นตรงช้าลงเป็นไปได้ด้วยการใช้ ICS ในปริมาณสูงเป็นเวลานาน อย่างไรก็ตาม เด็กที่เป็นโรคหอบหืดที่ได้รับ ICS จะเติบโตได้ตามปกติ แม้ว่าบางครั้งจะเติบโตช้ากว่าเด็กคนอื่นๆ ก็ตาม

ผลต่อเนื้อเยื่อกระดูก

ยังไม่มีการศึกษาใดที่แสดงให้เห็นถึงการเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติในความเสี่ยงของการเกิดกระดูกหักในเด็กที่ได้รับ ICS

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

ผลต่อระบบไฮโปทาลามัส-ต่อมใต้สมอง-ต่อมหมวกไต

การรักษาด้วย ICS ในปริมาณน้อยกว่า 200 mcg/วัน (ในแง่ของบูเดโซไนด์) ไม่เกี่ยวข้องกับการกดการทำงานของระบบไฮโปทาลามัส-ต่อมใต้สมอง-ต่อมหมวกไตอย่างมีนัยสำคัญ การเปลี่ยนแปลงที่สำคัญทางคลินิกมักไม่ใช่ลักษณะเฉพาะของการใช้ยาในปริมาณที่สูงกว่า

โรคเชื้อราในช่องปาก

เชื้อราในช่องปากที่พบได้ทางคลินิกนั้นพบได้น้อย และอาจเกี่ยวข้องกับการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะควบคู่กัน การใช้ ICS ในปริมาณสูง และการสูดดมบ่อยเกินไป การใช้อุปกรณ์ช่วยเว้นระยะและน้ำยาบ้วนปากช่วยลดการเกิดโรคติดเชื้อราในช่องปากได้

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

ผลข้างเคียงอื่น ๆ

ด้วยการรักษาด้วยยาต้านการอักเสบขั้นพื้นฐานเป็นประจำ ไม่พบการเพิ่มขึ้นของความเสี่ยงต่อต้อกระจกและวัณโรค

ตัวต่อต้านตัวรับลิวโคไตรอีน

ยาแอนติลิวโคไตรอีนช่วยปกป้องหลอดลมหดเกร็งที่เกิดจากการออกกำลังกายได้บางส่วนเป็นเวลาหลายชั่วโมงหลังการให้ยา การเพิ่มยาแอนติลิวโคไตรอีนในการรักษาเมื่อยา ICS ขนาดต่ำไม่ได้ผลนั้นจะช่วยให้อาการทางคลินิกดีขึ้นในระดับปานกลาง รวมถึงลดความถี่ของการกำเริบของโรคได้อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ ประสิทธิภาพของการรักษาด้วยยาแอนติลิวโคไตรอีนได้รับการพิสูจน์แล้วในเด็กอายุมากกว่า 5 ปีที่มีระดับความรุนแรงของโรคหอบหืดทุกระดับ แต่ยาเหล่านี้มักจะด้อยกว่ายา ICS ขนาดต่ำ ยาแอนติลิวโคไตรอีน (ซาฟิร์ลูคาสท์ มอนเตลูคาสท์) สามารถใช้เพื่อเสริมการรักษาในเด็กที่มีโรคหอบหืดระดับปานกลางได้เมื่อโรคไม่ได้รับการควบคุมอย่างเพียงพอด้วยยา ICS ขนาดต่ำ เมื่อใช้ตัวต้านตัวรับลิวโคไตรอีนเป็นยาเดี่ยวในผู้ป่วยโรคหอบหืดรุนแรงและปานกลาง จะพบว่าการทำงานของปอดดีขึ้นในระดับปานกลาง (ในเด็กอายุ 6 ปีขึ้นไป) และการควบคุมโรคหอบหืด (ในเด็กอายุ 2 ปีขึ้นไป) Zafirlukast มีประสิทธิผลปานกลางต่อการทำงานของระบบทางเดินหายใจในเด็กอายุ 12 ปีขึ้นไปที่มีอาการหอบหืดปานกลางถึงรุนแรง

โครโมเนส

โครโมนมีฤทธิ์ต้านการอักเสบอ่อนๆ และประสิทธิภาพต่ำกว่า ICS ในปริมาณต่ำ กรดโครโมไกลซิกมีประสิทธิภาพน้อยกว่า ICS ในด้านอาการทางคลินิก การทำงานของระบบทางเดินหายใจ โรคหอบหืดจากการออกกำลังกาย และการตอบสนองของทางเดินหายใจมากเกินไป การรักษาระยะยาวด้วยกรดโครโมไกลซิกในโรคหอบหืดในเด็กไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในด้านประสิทธิภาพจากยาหลอก การกำหนดเนโดโครมิลก่อนการออกกำลังกายจะช่วยลดความรุนแรงและระยะเวลาของการหดตัวของหลอดลมที่เกิดจากโรคดังกล่าวได้ เนโดโครมิลเช่นเดียวกับกรดโครโมไกลซิกมีประสิทธิภาพน้อยกว่า ICS โครโมนมีข้อห้ามใช้ในกรณีที่โรคหอบหืดกำเริบเมื่อจำเป็นต้องใช้การบำบัดอย่างเข้มข้นด้วยยาขยายหลอดลมที่ออกฤทธิ์เร็ว บทบาทของโครโมนในการรักษาพื้นฐานของโรคหอบหืดในเด็กมีจำกัด โดยเฉพาะในวัยก่อนเข้าเรียน เนื่องจากไม่มีหลักฐานยืนยันประสิทธิภาพ การวิเคราะห์เชิงอภิมานที่ดำเนินการในปี 2543 ไม่สามารถสรุปผลได้อย่างชัดเจนเกี่ยวกับประสิทธิภาพของกรดโครโมไกลซิกในฐานะวิธีการรักษาพื้นฐานสำหรับโรคหอบหืดในเด็ก ยาในกลุ่มนี้ไม่ได้ใช้สำหรับการบำบัดเบื้องต้นสำหรับโรคหอบหืดระดับปานกลางและรุนแรง การใช้โครโมนเป็นการรักษาพื้นฐานสามารถทำได้ในผู้ป่วยที่ควบคุมอาการหอบหืดได้อย่างสมบูรณ์ ไม่ควรใช้โครโมนร่วมกับยาอะดรีเนอร์จิกเบตา 2 ที่ออกฤทธิ์ยาวนาน เนื่องจากการใช้ยาเหล่านี้โดยไม่ใช้ ICS จะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตจากโรคหอบหืด

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

ยาต้าน IgE

แอนติบอดีต่อต้าน IgE เป็นกลุ่มยาใหม่ที่ใช้ในปัจจุบันเพื่อปรับปรุงการควบคุมโรคหอบหืดจากภูมิแพ้ที่รุนแรงและเรื้อรัง Omalizumab ซึ่งเป็นยาตัวแรกและตัวเดียวในกลุ่มนี้ที่ได้รับการศึกษามากที่สุดและแนะนำให้ใช้ ได้รับการอนุมัติให้ใช้รักษาโรคหอบหืดที่ควบคุมไม่ได้ในผู้ใหญ่และเด็กอายุมากกว่า 12 ปีในหลายประเทศทั่วโลก ค่าใช้จ่ายสูงในการรักษาด้วย Omalizumab รวมถึงความจำเป็นในการไปพบแพทย์เพื่อฉีดยาทุกเดือนนั้นสมเหตุสมผลสำหรับผู้ป่วยที่ต้องเข้ารักษาในโรงพยาบาลซ้ำหลายครั้ง ต้องได้รับการดูแลทางการแพทย์ฉุกเฉิน ต้องใช้กลูโคคอร์ติคอยด์สูดพ่นและ/หรือแบบระบบในปริมาณสูง

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

เมทิลแซนทีนออกฤทธิ์ยาวนาน

ธีโอฟิลลินมีประสิทธิภาพมากกว่ายาหลอกอย่างมากในการควบคุมอาการหอบหืดและปรับปรุงการทำงานของปอด แม้จะใช้ยาในขนาดต่ำกว่าช่วงการรักษาที่แนะนำโดยทั่วไปก็ตาม อย่างไรก็ตาม การใช้ธีโอฟิลลินเพื่อรักษาโรคหอบหืดในเด็กนั้นอาจเกิดปัญหาได้ เนื่องจากอาจเกิดผลข้างเคียงเฉียบพลันรุนแรง (หัวใจเต้นผิดจังหวะ เสียชีวิต) และผลข้างเคียงในภายหลัง (พฤติกรรมผิดปกติ ปัญหาในการเรียนรู้ เป็นต้น) ดังนั้น การใช้ธีโอฟิลลินจึงทำได้ภายใต้การควบคุมเภสัชพลวัตที่เข้มงวดเท่านั้น (แนวทางการรักษาทางคลินิกส่วนใหญ่สำหรับโรคหอบหืดในรัฐต่างๆ ของสหรัฐอเมริกาไม่อนุญาตให้ใช้ธีโอฟิลลินในเด็กเลย)

สารกระตุ้นอะดรีเนอร์จิก เบต้า ₂ที่ออกฤทธิ์ยาวนาน

การจำแนกประเภทของสารกระตุ้นอะดรีเนอร์จิกเบตา₂:

• ยาที่ออกฤทธิ์สั้น, ออกฤทธิ์เร็ว (ซัลบูตามอล)
• ออกฤทธิ์ยาวนาน:
• สารที่ออกฤทธิ์เร็ว (ฟอร์โมเทอรอล)
• โดยมีการออกฤทธิ์ช้ากว่า (ซัลเมเทอรอล)

ซัลบูตามอลถือเป็น “มาตรฐานทองคำ” สำหรับการบรรเทาอาการหอบหืดตาม “ความต้องการ”

สารกระตุ้นอะดรีเนอร์จิกเบตา 2 ที่ออกฤทธิ์ยาวนาน

ยาในกลุ่มนี้มีประสิทธิภาพในการควบคุมโรคหอบหืด โดยจะใช้ร่วมกับ ICS เป็นประจำเท่านั้น และกำหนดให้ใช้ในกรณีที่ขนาดยาเริ่มต้นมาตรฐานของ ICS ไม่สามารถควบคุมโรคได้ ยาเหล่านี้จะออกฤทธิ์นาน 12 ชั่วโมง ฟอร์โมเทอรอลในรูปแบบการสูดดมจะออกฤทธิ์ทางการรักษา (ทำให้กล้ามเนื้อเรียบของหลอดลมคลายตัว) หลังจาก 3 นาที โดยออกฤทธิ์สูงสุด 30-60 นาทีหลังจากสูดดม ซัลเมเทอรอลเริ่มออกฤทธิ์ค่อนข้างช้า โดยจะออกฤทธิ์ได้ชัดเจน 10-20 นาทีหลังจากสูดดมยาขนาดเดียว 50 ไมโครกรัม และจะออกฤทธิ์ได้เทียบเท่ากับซัลบูตามอลหลังจาก 30 นาที เนื่องจากซัลเมเทอรอลออกฤทธิ์ช้า จึงไม่ควรกำหนดให้ใช้ซัลเมเทอรอลเพื่อบรรเทาอาการเฉียบพลันของโรคหอบหืด เนื่องจากฟอร์โมเทอรอลออกฤทธิ์เร็วกว่าซัลเมเทอรอล จึงทำให้สามารถใช้ฟอร์โมเทอรอลได้ไม่เพียงแต่ในการป้องกันเท่านั้น แต่ยังบรรเทาอาการได้อีกด้วย อย่างไรก็ตาม ตามคำแนะนำของ GIN A (2006) ให้ใช้ตัวกระตุ้นอะดรีเนอร์จิกเบตา 2 ที่ออกฤทธิ์ยาวนานเฉพาะในผู้ป่วยที่ได้รับการบำบัดรักษาด้วย ICS เป็นประจำอยู่แล้วเท่านั้น

เด็กสามารถทนต่อการรักษาด้วยยาอะดรีเนอร์จิกเบตา 2 ที่ออกฤทธิ์ยาวนานได้ดีแม้จะใช้เป็นเวลานาน และผลข้างเคียงของยาเหล่านี้เทียบได้กับยาอะดรีเนอร์จิกเบตา 2 ที่ออกฤทธิ์สั้น (ในกรณีที่ใช้ตามต้องการ) ยาในกลุ่มนี้กำหนดให้ใช้ร่วมกับการรักษาด้วย ICS ขั้นพื้นฐานเท่านั้น เนื่องจากการรักษาแบบเดี่ยวด้วยยาอะดรีเนอร์จิกเบตา 2 ที่ออกฤทธิ์ยาวนานโดยไม่ใช้ ICS จะเพิ่มโอกาสที่ผู้ป่วยจะเสียชีวิตได้! เนื่องจากข้อมูลที่ขัดแย้งกันเกี่ยวกับผลกระทบต่อการกำเริบของโรคหอบหืด ยาเหล่านี้จึงไม่เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่ต้องได้รับการรักษาต่อเนื่อง 2 ครั้งขึ้นไป

สารกระตุ้นเบต้า2-อะดรีเนอร์จิกชนิดรับประทานออกฤทธิ์ยาวนาน

ยาในกลุ่มนี้ได้แก่ซัลบูตามอลในรูปแบบออกฤทธิ์ยาวนาน ยาเหล่านี้สามารถช่วยควบคุมอาการหอบหืดในเวลากลางคืนได้ สามารถใช้ร่วมกับยา ICS ได้หากยา ICS ในขนาดมาตรฐานไม่สามารถควบคุมอาการในเวลากลางคืนได้อย่างเพียงพอ ผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นได้ เช่น การกระตุ้นระบบหัวใจและหลอดเลือด ความวิตกกังวล และอาการสั่น ยาเหล่านี้ไม่ค่อยได้ใช้ในทางคลินิกของเด็ก

ยาต้านโคลิเนอร์จิก

ไม่แนะนำให้ใช้ยาต้านโคลีเนอร์จิกชนิดสูดพ่นในระยะยาว (การรักษาพื้นฐาน) ในเด็กที่เป็นโรคหอบหืด

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

กลูโคคอร์ติคอยด์ในระบบ

แม้ว่า GCS แบบระบบจะมีประสิทธิภาพต่อโรคหอบหืด แต่จำเป็นต้องคำนึงถึงผลข้างเคียงในระหว่างการรักษาในระยะยาว เช่น การกดการทำงานของระบบไฮโปทาลามัส-ต่อมใต้สมอง-ต่อมหมวกไต น้ำหนักเพิ่มขึ้น เบาหวานจากสเตียรอยด์ ต้อกระจก ความดันโลหิตสูง การเจริญเติบโตช้า ภูมิคุ้มกันต่ำ กระดูกพรุน ความผิดปกติทางจิต เมื่อพิจารณาถึงความเสี่ยงของผลข้างเคียงจากการใช้ในระยะยาว กลูโคคอร์ติคอยด์แบบรับประทานจะใช้กับเด็กที่เป็นโรคหอบหืดในกรณีที่มีอาการกำเริบรุนแรงเท่านั้น ทั้งในกรณีที่มีการติดเชื้อไวรัสและเมื่อไม่มีการติดเชื้อ

ภูมิคุ้มกันบำบัดเฉพาะสารก่อภูมิแพ้

ภูมิคุ้มกันบำบัดเฉพาะสารก่อภูมิแพ้ช่วยลดความรุนแรงของอาการและความจำเป็นในการใช้ยา ลดการตอบสนองของหลอดลมเฉพาะสารก่อภูมิแพ้และไม่เฉพาะเจาะจง ดำเนินการโดยผู้เชี่ยวชาญด้านภูมิแพ้

[ 32 ], [ 33 ]

การรักษาฉุกเฉิน (ยาปฐมพยาบาล)

ยาขยายหลอดลมชนิดพ่นสูดพ่นที่ออกฤทธิ์เร็ว (ออกฤทธิ์สั้น) เป็นยาขยายหลอดลมที่มีประสิทธิภาพสูงสุดในบรรดายาที่มีอยู่ในปัจจุบัน โดยเป็นยาที่เลือกใช้ในการรักษาภาวะหลอดลมหดเกร็งเฉียบพลัน ยาในกลุ่มนี้ได้แก่ ซัลบูตามอล เฟโนเทอรอล และเทอร์บูทาลีน

ยาต้านโคลิเนอร์จิกมีบทบาทจำกัดในการรักษาโรคหอบหืดในเด็ก การวิเคราะห์ข้อมูลย้อนหลังของการศึกษาการใช้ไอพราโทรเปียมโบรไมด์ร่วมกับยากระตุ้นเบต้า 2-อะดรีเนอร์จิกในโรคหอบหืดเฉียบพลันพบว่าการใช้ยาต้านโคลิเนอร์จิกเกี่ยวข้องกับการปรับปรุงการทำงานของปอดอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ แม้ว่าจะเพียงเล็กน้อยก็ตาม และลดความเสี่ยงในการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล

ยาฉุกเฉินสำหรับโรคหอบหืด

การตระเตรียม	ปริมาณยา	ผลข้างเคียง	ความคิดเห็น
เบต้า2-อะโกนิสต์
ซัลบูตามอล (MDI)	1 โดส - 100 มก. สูดดม 1-2 ครั้ง สูงสุด 4 ครั้งต่อวัน	หัวใจเต้นเร็ว, อาการสั่น, ปวดหัว, หงุดหงิด	แนะนำเฉพาะในโหมด "ตามต้องการ" เท่านั้น
ซัลบูตามอล (เครื่องพ่นละออง)	2.5 มก./2.5 มล.
เฟโนเทอรอล (DAI)	1 โดส - 100 มก. สูดดม 1-2 ครั้ง สูงสุด 4 ครั้งต่อวัน
เฟโนเทอรอล (สารละลายสำหรับการรักษาด้วยเครื่องพ่นละอองยา)	1 มก./มล.
ยาต้านโคลิเนอร์จิก
ไอพราโทรเปียมโบรไมด์ (MAI) อายุ 4 ปี	1 โดส - 20 มก. สูดดม 2-3 ครั้ง สูงสุด 4 ครั้งต่อวัน	อาการแห้งเล็กน้อยและรสชาติไม่พึงประสงค์ในปาก	ส่วนใหญ่ใช้ในเด็กอายุต่ำกว่า 2 ปี
ไอพราโทรเปียมโบรไมด์ (สารละลายสำหรับการรักษาด้วยเครื่องพ่นละอองยา) ตั้งแต่แรกเกิด	250 มก./มล.
ยาผสม
เฟโนเทอรอล + ไอพราโทรเปียมโบรไมด์ (MDI)	สูดดม 2 ครั้ง สูงสุด 4 ครั้งต่อวัน	หัวใจเต้นเร็ว กล้ามเนื้อโครงร่างสั่น ปวดศีรษะ หงุดหงิด แห้งเล็กน้อย และมีรสชาติที่ไม่พึงประสงค์ในปาก	ผลข้างเคียงมีลักษณะเฉพาะและมีการระบุไว้สำหรับยาแต่ละชนิดที่รวมอยู่ในส่วนผสม
เฟโนเทอรอล + ไอพราโทรเปียมโบรไมด์ (สารละลายสำหรับการรักษาด้วยเครื่องพ่นละออง)	1-2 มล.
ธีโอฟิลลินออกฤทธิ์สั้น
อะมิโนฟิลลีน (ยูฟิลลิน) ในรูปแบบยาใดๆ	150 มก; >3 ปี ที่ 12-24 มก./กก. ต่อวัน	คลื่นไส้ อาเจียน ปวดศีรษะ หัวใจเต้นเร็ว หัวใจเต้นผิดจังหวะ	ปัจจุบันการใช้ยาอะมิโนฟิลลีนเพื่อบรรเทาอาการหอบหืดในเด็กยังไม่เหมาะสม

การประเมินระดับการควบคุมโรคหอบหืด

การประเมินสภาพของผู้ป่วยแต่ละรายรวมถึงการกำหนดขอบเขตการรักษาปัจจุบัน ระดับของการปฏิบัติตามคำแนะนำของแพทย์ และระดับการควบคุมโรคหอบหืด

การควบคุมโรคหอบหืดเป็นแนวคิดที่ซับซ้อน ซึ่งตามคำแนะนำของ GINA ต้องใช้ตัวบ่งชี้ต่อไปนี้ร่วมกัน:

• อาการหอบหืดในเวลากลางวันมีน้อยหรือไม่มีเลย (น้อยกว่า 2 ครั้งต่อสัปดาห์)
• ไม่มีข้อจำกัดในการดำเนินกิจกรรมในชีวิตประจำวันและการออกกำลังกาย;
• ไม่มีอาการในเวลากลางคืนและการตื่นขึ้นเพราะโรคหอบหืด
• ความจำเป็นขั้นต่ำหรือแทบไม่มีเลย (น้อยกว่า 2 ครั้งต่อสัปดาห์) สำหรับยาขยายหลอดลมออกฤทธิ์สั้น
• การทดสอบการทำงานของปอดปกติหรือเกือบปกติ
• การไม่มีอาการกำเริบของโรคหอบหืด

ตามที่ GINA (2549) กล่าวไว้ แบ่งโรคหอบหืดออกเป็น 3 ระดับ คือ โรคที่ควบคุมได้ โรคหอบหืดที่ควบคุมได้บางส่วน และโรคหอบหืดที่ควบคุมไม่ได้

ปัจจุบันมีการพัฒนาเครื่องมือสำหรับการประเมินแบบบูรณาการอยู่หลายแบบ หนึ่งในนั้นคือแบบทดสอบการควบคุมโรคหอบหืดในเด็ก ซึ่งเป็นแบบสอบถามที่ผ่านการตรวจสอบแล้ว ช่วยให้แพทย์และผู้ป่วย (ผู้ปกครอง) ประเมินความรุนแรงของอาการหอบหืดได้อย่างรวดเร็ว และประเมินความจำเป็นในการเพิ่มปริมาณการรักษา

ข้อมูลวรรณกรรมที่มีอยู่เกี่ยวกับการรักษาโรคหอบหืดในเด็กอายุ 5 ปีและต่ำกว่านั้นไม่อนุญาตให้มีการให้คำแนะนำโดยละเอียด ICS เป็นยาที่ได้รับการยืนยันผลที่ดีที่สุดในกลุ่มอายุนี้ แนะนำให้ใช้ ICS ในขนาดต่ำในระยะที่สองเป็นวิธีการรักษาเบื้องต้น

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

การรักษาโรคหอบหืดโดยมุ่งเน้นการรักษาควบคุม

การเลือกใช้ยาขึ้นอยู่กับระดับการควบคุมโรคหอบหืดและการบำบัดในปัจจุบัน ดังนั้น หากการบำบัดไม่สามารถควบคุมโรคหอบหืดได้ จำเป็นต้องเพิ่มปริมาณการบำบัด (เพิ่มไปยังระดับที่สูงขึ้น) จนกว่าจะควบคุมได้ หากการบำบัดต่อเนื่องเป็นเวลา 3 เดือนขึ้นไป อาจลดปริมาณการบำบัดต่อเนื่องเพื่อให้ได้ปริมาณยาขั้นต่ำและขนาดยาต่ำสุดที่เพียงพอต่อการควบคุม หากสามารถควบคุมโรคหอบหืดได้บางส่วน จำเป็นต้องพิจารณาความเป็นไปได้ในการเพิ่มปริมาณการบำบัดโดยคำนึงถึงแนวทางการบำบัดที่มีประสิทธิภาพมากขึ้น (เช่น ความเป็นไปได้ในการเพิ่มขนาดยาหรือเพิ่มยาอื่นๆ) ความปลอดภัย ค่าใช้จ่าย และความพึงพอใจของผู้ป่วยที่มีต่อระดับการควบคุมที่ทำได้

ขั้นตอนการรักษาเพื่อควบคุมโรคหอบหืด (ตามแนวทาง GINA ปี 2549)

ยาส่วนใหญ่ที่ใช้รักษาโรคหอบหืดมีอัตราส่วนประโยชน์/ความเสี่ยงที่ค่อนข้างดีเมื่อเทียบกับยาที่ใช้รักษาโรคเรื้อรังอื่นๆ แต่ละขั้นตอนมีทางเลือกในการรักษาที่อาจใช้เป็นทางเลือกในการเลือกการรักษาต่อเนื่องสำหรับโรคหอบหืด แม้ว่าจะไม่มีประสิทธิภาพเท่ากันก็ตาม ขอบเขตของการรักษาจะเพิ่มขึ้นจากขั้นตอนที่ 2 เป็นขั้นตอนที่ 5 อย่างไรก็ตาม เมื่อถึงขั้นตอนที่ 5 การเลือกวิธีการรักษายังขึ้นอยู่กับความพร้อมและความปลอดภัยของยาด้วย ผู้ป่วยโรคหอบหืดเรื้อรังส่วนใหญ่ที่ไม่เคยได้รับการรักษาต่อเนื่องมาก่อนควรเริ่มการรักษาที่ขั้นตอนที่ 2 หากอาการทางคลินิกของโรคหอบหืดในการประเมินเบื้องต้นรุนแรงและบ่งชี้ว่าควบคุมไม่ได้ ควรเริ่มการรักษาที่ขั้นตอนที่ 3

ความสอดคล้องของขั้นตอนการรักษากับลักษณะทางคลินิกของโรคหอบหืด

ขั้นตอนการรักษา	ลักษณะทางคลินิกของผู้ป่วย
ขั้นตอนที่ 1	อาการหอบหืดในระยะสั้น (สูงสุดหลายชั่วโมง) ในระหว่างวัน (ไอ หายใจมีเสียงหวีด หายใจถี่ เกิดขึ้นน้อยกว่า 2 ครั้งต่อสัปดาห์) หรืออาการในเวลากลางคืนที่พบได้น้อย ในช่วงที่เกิดอาการชัก ไม่มีอาการหอบหืด หรือ ตื่นกลางดึก การทำงานของปอดอยู่ในเกณฑ์ปกติ PSV <80% ของค่าที่คาดการณ์
ขั้นตอนที่ 2	อาการของโรคหอบหืดมากกว่า 1 ครั้งต่อสัปดาห์ แต่ไม่เกิน 1 ครั้งในทุก 8 วัน อาการกำเริบอาจรบกวนกิจกรรมของผู้ป่วยและการนอนหลับตอนกลางคืน มีอาการตอนกลางคืนมากกว่า 2 ครั้งต่อเดือน ตัวบ่งชี้การทำงานของการหายใจภายนอกอยู่ในเกณฑ์ปกติตามวัย ในช่วงที่เกิดอาการกำเริบนั้น ไม่มีอาการหอบหืดหรือการตื่นกลางดึก และความอดทนต่อกิจกรรมทางกายก็ไม่ลดลง PSV >80% ของค่าที่คาดหวัง
ขั้นตอนที่ 3	อาการของโรคหอบหืดจะถูกบันทึกทุกวัน อาการกำเริบอาจรบกวนกิจกรรมทางกายและการนอนหลับตอนกลางคืนของเด็ก อาการตอนกลางคืนเกิดขึ้นมากกว่าสัปดาห์ละครั้ง ในระยะระหว่างอาการชัก จะสังเกตเห็นอาการเป็นระยะๆ และการเปลี่ยนแปลงของการทำงานของการหายใจภายนอกจะยังคงอยู่ ความอดทนในการออกกำลังกายอาจลดลง PSV 60-80% ของค่าที่ต้องการ
ขั้นตอนที่ 4	มีอาการหอบหืดเกิดขึ้นบ่อยครั้ง (หลายครั้งต่อสัปดาห์หรือทุกวัน หลายครั้งต่อวัน) มีอาการหายใจไม่ออกตอนกลางคืนบ่อยครั้ง อาการกำเริบของโรคบ่อยครั้ง (1-2 เดือนครั้ง) การจำกัดกิจกรรมทางกายและความบกพร่องอย่างรุนแรงของการทำงานของระบบทางเดินหายใจภายนอก ในช่วงระยะการบรรเทาอาการ อาการทางคลินิกและการทำงานของหลอดลมอุดตันจะยังคงมีอยู่ PSV <60% ของค่าที่คาดการณ์
ขั้นตอนที่ 5	อาการเป็นประจำทุกวันในเวลากลางวันและกลางคืน วันละหลายครั้ง การจำกัดกิจกรรมทางกายอย่างรุนแรง การทำงานของปอดบกพร่องอย่างรุนแรง อาการกำเริบบ่อยครั้ง (เดือนละครั้งหรือบ่อยกว่านั้น) ในช่วงที่อาการสงบ อาการทางคลินิกและการทำงานของหลอดลมอุดตันยังคงเด่นชัดอยู่ PSV <60% ของค่าที่คาดการณ์

ในแต่ละระยะของการรักษา ผู้ป่วยควรใช้ยาเพื่อบรรเทาอาการหอบหืดอย่างรวดเร็ว (ยาขยายหลอดลมออกฤทธิ์เร็ว)

อย่างไรก็ตาม การใช้ยาเหล่านี้เป็นประจำถือเป็นสัญญาณอย่างหนึ่งของโรคหอบหืดที่ไม่ได้รับการควบคุม ซึ่งบ่งชี้ถึงความจำเป็นในการเพิ่มปริมาณการรักษาต่อเนื่อง ดังนั้น การลดหรือขจัดความจำเป็นในการใช้ยารักษาฉุกเฉินจึงเป็นเป้าหมายและเกณฑ์สำคัญสำหรับประสิทธิผลของการรักษา

ขั้นตอนที่ 1 - การใช้ยาบรรเทาอาการตามความจำเป็นนั้นใช้กับผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการรักษาต่อเนื่องเท่านั้น ในกรณีที่มีอาการบ่อยขึ้นหรืออาการแย่ลงเป็นระยะๆ ผู้ป่วยจะต้องได้รับการบำบัดต่อเนื่องเป็นประจำ (ดูขั้นตอนที่ 2 ขึ้นไป) ร่วมกับการใช้ยาบรรเทาอาการตามความจำเป็น

ขั้นตอนที่ 2–5 ประกอบด้วยการใช้ยาบรรเทาอาการตามความจำเป็นร่วมกับการบำบัดรักษาตามปกติ แนะนำให้ใช้ ICS ขนาดต่ำเป็นการบำบัดรักษาเบื้องต้นสำหรับโรคหอบหืดในผู้ป่วยทุกวัยในขั้นตอนที่ 2 ยาทางเลือก ได้แก่ ยาต้านโคลิเนอร์จิกสูดพ่น ยากระตุ้นเบตา 2 ออกฤทธิ์สั้น หรือธีโอฟิลลินออกฤทธิ์สั้น อย่างไรก็ตาม ยาเหล่านี้ออกฤทธิ์ช้ากว่าและมีผลข้างเคียงบ่อยครั้งกว่า

ขั้นตอนที่ 3 เกี่ยวข้องกับการใช้ ICS ขนาดต่ำร่วมกับยาสูดพ่นเบตา 2 ที่ออกฤทธิ์ยาวนานเป็นยาผสมขนาดคงที่ เนื่องจากผลเสริมฤทธิ์ของการบำบัดแบบผสม ผู้ป่วยจึงมักต้องใช้ ICS ในปริมาณต่ำ การเพิ่มขนาดยา ICS จำเป็นเฉพาะในผู้ป่วยที่ไม่สามารถควบคุมโรคหอบหืดได้หลังจากการรักษา 3-4 เดือน ฟอร์โมเทอรอลซึ่งเป็นยาอะโกนิสต์เบตา 2 ที่ออกฤทธิ์ยาวนาน ซึ่งออกฤทธิ์เร็วเมื่อใช้เพียงอย่างเดียวหรือใช้ร่วมกับบูเดโซไนด์ในขนาดคงที่ ได้รับการพิสูจน์แล้วว่ามีประสิทธิภาพอย่างน้อยเท่ากับยาอะโกนิสต์เบตา 2 ที่ออกฤทธิ์สั้นในการบรรเทาอาการหอบหืดเฉียบพลัน อย่างไรก็ตาม ไม่แนะนำให้ใช้ฟอร์โมเทอรอลเป็นยาเดี่ยวเพื่อบรรเทาอาการ และยานี้มักใช้ร่วมกับ ICS ในเด็กทุกคน โดยเฉพาะเด็กที่มีอายุ 5 ปีและต่ำกว่า มีการศึกษาการบำบัดแบบผสมน้อยกว่าในผู้ใหญ่ อย่างไรก็ตาม การศึกษาล่าสุดแสดงให้เห็นว่าการเพิ่มยาอะโกนิสต์เบตา 2 ที่ออกฤทธิ์ยาวนานมีประสิทธิภาพมากกว่าการเพิ่มขนาดยา ICS ทางเลือกในการรักษาแบบที่สองคือการเพิ่มขนาดยา ICS เป็นขนาดปานกลาง สำหรับผู้ป่วยทุกวัยที่ได้รับยา ICS ในปริมาณปานกลางหรือสูงผ่านเครื่องพ่นยาแบบมีมิเตอร์ แนะนำให้ใช้อุปกรณ์ช่วยขยายช่องทางเดินหายใจเพื่อให้ยาส่งผ่านไปยังทางเดินหายใจได้ดีขึ้น ลดความเสี่ยงของผลข้างเคียงของช่องคอหอย และลดการดูดซึมยาทั่วร่างกาย ทางเลือกในการรักษาแบบทางเลือกอีกทางหนึ่งในขั้นตอนที่ 3 คือ การใช้ยา ICS ขนาดต่ำร่วมกับยาต้านลิวโคไตรอีน ซึ่งสามารถทดแทนด้วยยาธีโอฟิลลินออกฤทธิ์นานขนาดต่ำได้ ทางเลือกในการรักษาเหล่านี้ยังไม่มีการศึกษาในเด็กอายุ 5 ปีและต่ำกว่า

การเลือกใช้ยาในขั้นตอนที่ 4 ขึ้นอยู่กับใบสั่งยาที่สั่งไว้ก่อนหน้านี้ในขั้นตอนที่ 2 และ 3 อย่างไรก็ตาม ลำดับของการเพิ่มยาเพิ่มเติมควรขึ้นอยู่กับหลักฐานของประสิทธิผลโดยเปรียบเทียบที่ได้จากการทดลองทางคลินิก หากเป็นไปได้ ผู้ป่วยโรคหอบหืดที่ควบคุมไม่ได้ในขั้นตอนที่ 3 ควรได้รับการส่งตัวไปพบแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ เพื่อแยกการวินิจฉัยทางเลือกและ/หรือโรคหอบหืดที่รักษาได้ยากออกไป วิธีการรักษาที่แนะนำในขั้นตอนที่ 4 คือ การใช้ยากลูโคคอร์ติคอยด์ขนาดปานกลางถึงสูงร่วมกับยาสูดพ่นเบตา 2-อะโกนิสต์ออกฤทธิ์ยาวนาน การใช้ยา ICS ขนาดสูงเป็นเวลานานมีความเสี่ยงต่อผลข้างเคียงที่เพิ่มขึ้น

การรักษาขั้นที่ 5 จำเป็นสำหรับผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อ ICS ขนาดสูงร่วมกับยากระตุ้นเบตา 2 ออกฤทธิ์นานและการบำบัดรักษาอื่นๆ การเพิ่มกลูโคคอร์ติคอยด์ชนิดรับประทานร่วมกับการบำบัดรักษาอื่นๆ อาจเพิ่มการตอบสนอง แต่อาจเกี่ยวข้องกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่รุนแรง ควรแจ้งให้ผู้ป่วยทราบถึงความเสี่ยงของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ และควรพิจารณาทางเลือกอื่นๆ ในการรักษาโรคหอบหืด

หากสามารถควบคุมโรคหอบหืดได้ด้วยการรักษาพื้นฐานด้วยการใช้ยา ICS ร่วมกับยาอะดรีเนอร์จิกเบตา 2 ที่ออกฤทธิ์นาน และรักษาไว้เป็นเวลาอย่างน้อย 3 เดือน สามารถลดปริมาณยาลงอย่างค่อยเป็นค่อยไป ควรเริ่มด้วยการลดขนาดยา ICS ลงไม่เกิน 50% เป็นเวลา 3 เดือน ขณะเดียวกันก็รักษาด้วยยาอะดรีเนอร์จิกเบตา 2 ที่ออกฤทธิ์นานต่อไป หากสามารถควบคุมโรคได้อย่างสมบูรณ์ในขณะที่ใช้ยา ICS ในปริมาณต่ำและยาอะดรีเนอร์จิกเบตา 2 ที่ออกฤทธิ์นานวันละ 2 ครั้ง ควรหยุดใช้ยาดังกล่าว และควรใช้ยา ICS ต่อไป การควบคุมโรคด้วยโครโมนไม่จำเป็นต้องลดขนาดยา

แผนงานอื่นเพื่อลดปริมาณการรักษาพื้นฐานในผู้ป่วยที่ได้รับยากระตุ้นเบตา 2 ออกฤทธิ์นานและ ICS คือการหยุดยาในระยะแรกในขณะที่ยังคงให้ยาเดี่ยวด้วยกลูโคคอร์ติคอยด์ในขนาดยาที่ใช้ในชุดยาคงที่ ในเวลาต่อมา ปริมาณ ICS จะค่อยๆ ลดลงไม่เกิน 50% ในเวลา 3 เดือน โดยต้องควบคุมโรคหอบหืดได้อย่างสมบูรณ์

การบำบัดด้วยยาเดี่ยวที่ออกฤทธิ์นานร่วมกับยาต้านการอักเสบชนิดเบตา 2 โดยไม่ใช้ยากลุ่ม ICS ถือเป็นสิ่งที่ยอมรับไม่ได้ เนื่องจากอาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตในผู้ป่วยโรคหอบหืด ควรหยุดการรักษาต่อเนื่องหากสามารถควบคุมโรคหอบหืดได้อย่างสมบูรณ์ด้วยการใช้ยาต้านการอักเสบในขนาดต่ำสุด และไม่มีอาการกลับมาเป็นซ้ำอีกเป็นเวลา 1 ปี

เมื่อลดปริมาณการรักษาด้วยยาต้านการอักเสบ จำเป็นต้องคำนึงถึงความไวต่อสารก่อภูมิแพ้ของผู้ป่วยด้วย ตัวอย่างเช่น ก่อนถึงฤดูออกดอก ผู้ป่วยโรคหอบหืดและแพ้ละอองเกสรไม่ควรลดปริมาณยาพื้นฐานที่ใช้โดยเด็ดขาด ในทางกลับกัน ควรเพิ่มปริมาณการรักษาในช่วงนี้

การเพิ่มการรักษาเพื่อตอบสนองต่อการสูญเสียการควบคุมโรคหอบหืด

ปริมาณการรักษาในกรณีที่ควบคุมโรคหอบหืดไม่ได้ (อาการหอบหืดกำเริบและรุนแรงขึ้น จำเป็นต้องสูดดมยากระตุ้นเบต้า-2-อะดรีเนอร์จิกเป็นเวลา 1-2 วัน ค่าพีคโฟลว์เมทรีลดลง หรือความทนทานต่อการออกกำลังกายแย่ลง) ควรเพิ่มปริมาณการรักษาหอบหืดเป็นเวลา 1 ปีตามสเปกตรัมของความไวต่อสารก่อภูมิแพ้ที่ทำให้เกิดอาการ เพื่อบรรเทาอาการหลอดลมอุดตันเฉียบพลันในผู้ป่วยโรคหอบหืด ใช้ยาขยายหลอดลมร่วมกัน (ยากระตุ้นเบต้า-2-อะดรีเนอร์จิก ยาต้านโคลิเนอร์จิก เมทิลแซนทีน) และกลูโคคอร์ติคอยด์ โดยจะให้ความสำคัญกับการสูดดมมากกว่า ซึ่งช่วยให้ได้ผลอย่างรวดเร็วและมีผลกระทบต่อร่างกายของเด็กน้อยที่สุด

คำแนะนำปัจจุบันสำหรับการลดขนาดยาต่างๆ ของการรักษาพื้นฐานอาจมีหลักฐานค่อนข้างสูง (ส่วนใหญ่เป็นข้อ B) แต่คำแนะนำเหล่านี้ขึ้นอยู่กับข้อมูลจากการศึกษาที่ประเมินเฉพาะพารามิเตอร์ทางคลินิก (อาการ FEV1) โดยไม่พิจารณาผลของปริมาณการรักษาที่ลดลงต่อกิจกรรมการอักเสบและการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างในโรคหอบหืด ดังนั้นคำแนะนำสำหรับการลดปริมาณการรักษาจึงต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมเพื่อประเมินกระบวนการที่เป็นพื้นฐานของโรค ไม่ใช่แค่เพียงอาการทางคลินิกเท่านั้น

ความจำเป็นในการบำบัดแบบผสมผสานระยะยาวสำหรับโรคหอบหืดได้รับการยืนยันจากการศึกษาวิจัยที่ประเมินประสิทธิผลของแผนการใช้ยาต่างๆ การศึกษาวิจัยแบบสุ่มสองทางปกปิดได้ดำเนินการในปีแรก ตามด้วยการทดลองแบบเปิดในอีก 2 ปีถัดมา โดยให้ใกล้เคียงกับแนวทางปฏิบัติทางคลินิกทั่วไปมากที่สุด ผู้ป่วยที่ได้รับซัลเมเทอรอล + ฟลูติคาโซน (เซเรไทด์ 50/250 ไมโครกรัม วันละ 2 ครั้ง) มีความต้องการเพิ่มปริมาณการรักษาต่ำกว่าผู้ป่วยที่ได้รับฟลูติคาโซน โพรพิโอเนต (250 ไมโครกรัม วันละ 2 ครั้ง) และซัลเมเทอรอล (50 ไมโครกรัม วันละ 2 ครั้ง) ถึง 3 เท่า การใช้การบำบัดแบบผสมผสานทำให้ความถี่ของการกำเริบของโรคหอบหืดลดลงอย่างมีนัยสำคัญ หลอดลมเปิดได้ดีขึ้น และหลอดลมไวต่อการตอบสนองลดลงเมื่อเปรียบเทียบกับผู้ป่วยที่ได้รับยาแต่ละชนิดแยกกัน หลังจากผ่านไป 3 ปี ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยเซเรไทด์สามารถควบคุมโรคหอบหืดได้อย่างสมบูรณ์ 71% และผู้ป่วยที่ได้รับฟลูติคาโซน โพรพิโอเนต 46% ผู้ป่วยที่ใช้ยาที่ศึกษาทั้งหมดสามารถทนต่อยาได้ดี การศึกษานี้ซึ่งใช้ผู้ป่วยผู้ใหญ่เป็นตัวอย่าง แสดงให้เห็นเป็นครั้งแรกว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่ได้รับการรักษาด้วยเซเรไทด์เป็นเวลานานสามารถควบคุมโรคหอบหืดได้สำเร็จ

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

การจัดการผู้ป่วยเพื่อควบคุมโรคหอบหืด

เป้าหมายของการรักษาโรคหอบหืดคือการควบคุมอาการทางคลินิกของโรคให้อยู่ในระดับที่เหมาะสมและคงไว้ได้ การรักษาด้วยยาที่แพทย์พัฒนาขึ้นร่วมกับผู้ป่วยและสมาชิกในครอบครัวจะช่วยให้ผู้ป่วยส่วนใหญ่สามารถบรรลุเป้าหมายนี้ได้ โดยผู้ป่วยแต่ละรายจะได้รับการกำหนดการรักษาตาม "ขั้นตอนการบำบัด" 5 ขั้นตอน โดยขึ้นอยู่กับระดับการควบคุมโรคในปัจจุบัน และในระหว่างขั้นตอนนี้ จะมีการประเมินและปรับเปลี่ยนอย่างต่อเนื่องตามการเปลี่ยนแปลงของระดับการควบคุมโรคหอบหืด

วงจรการรักษาทั้งหมดประกอบด้วย:

• การประเมินระดับการควบคุมโรคหอบหืด;
• การรักษาที่มุ่งหวังที่จะบรรลุเป้าหมายดังกล่าว
• การรักษาเพื่อคงการควบคุม

การให้ความรู้แก่ผู้ป่วย

การให้ความรู้ถือเป็นส่วนสำคัญและจำเป็นของแผนการรักษาที่ครอบคลุมสำหรับเด็กที่เป็นโรคหอบหืด ซึ่งเกี่ยวข้องกับการสร้างความร่วมมือระหว่างผู้ป่วย ครอบครัวของผู้ป่วย และผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลสุขภาพ ความเข้าใจที่ดีระหว่างกันถือเป็นพื้นฐานที่สำคัญมากสำหรับการปฏิบัติตามต่อไป

วัตถุประสงค์ของโครงการการศึกษา:

• การแจ้งให้ทราบถึงความจำเป็นในการดำเนินมาตรการขจัด
• การฝึกอบรมเทคนิคการใช้ผลิตภัณฑ์ยา;
• ข้อมูลพื้นฐานเกี่ยวกับการบำบัดด้วยยา
• การฝึกอบรมในการติดตามอาการของโรค, การตรวจวัดการไหลสูงสุด (สำหรับเด็กอายุมากกว่า 5 ปี) และการจดบันทึกการตรวจวัดตนเอง
• การวางแผนการดำเนินการรายบุคคลในกรณีอาการกำเริบ

การพยากรณ์โรคหอบหืด

ในเด็กที่มีอาการหอบหืดซ้ำๆ ร่วมกับการติดเชื้อไวรัสเฉียบพลัน ไม่มีอาการภูมิแพ้ และไม่มีประวัติโรคภูมิแพ้ในครอบครัว อาการมักจะดีขึ้นเมื่อถึงวัยก่อนเข้าเรียน และโรคหอบหืดจะไม่เกิดขึ้นในภายหลัง แม้ว่าการทำงานของปอดและหลอดลมจะเปลี่ยนแปลงไปเล็กน้อยก็ตาม หากอาการหอบหืดเกิดขึ้นในช่วงอายุน้อย (ก่อน 2 ปี) โดยไม่มีอาการอื่นๆ ของโรคภูมิแพ้ในครอบครัว โอกาสที่อาการจะคงอยู่ต่อไปในภายหลังก็มีน้อย ในเด็กเล็กที่มีอาการหอบหืดซ้ำๆ บ่อยๆ มีประวัติครอบครัวเป็นโรคหอบหืด และมีอาการภูมิแพ้ ความเสี่ยงที่จะเกิดโรคหอบหืดเมื่ออายุ 6 ปีจะเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ เพศชายเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคหอบหืดในช่วงก่อนวัยแรกรุ่น แต่มีโอกาสสูงที่โรคหอบหืดจะหายไปเมื่อเข้าสู่วัยผู้ใหญ่ เพศหญิงเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อโรคหอบหืดเรื้อรังในวัยผู้ใหญ่