การรักษาความเสียหายของไตในโรคแกรนูโลมาโตซิสของเวเกเนอร์

ตามธรรมชาติแล้วหากไม่ได้รับการบำบัด หลอดเลือดอักเสบที่เกี่ยวข้องกับ ANCA มีแนวโน้มการรักษาที่ไม่ดี: ก่อนที่จะนำยาที่กดภูมิคุ้มกันมาใช้ในทางคลินิก ผู้ป่วยโรคเม็ดเลือดขาวชนิดเวเกเนอร์ 80% เสียชีวิตในปีแรกของโรค ในช่วงต้นทศวรรษปี 1970 ก่อนที่จะมีการใช้ยาที่ยับยั้งเซลล์อย่างแพร่หลาย อัตราการรอดชีวิต 5 ปีอยู่ที่ 38% ด้วยการใช้ยาที่กดภูมิคุ้มกันสำหรับโรคเม็ดเลือดขาวชนิดเวเกเนอร์ การพยากรณ์โรคนี้จึงเปลี่ยนไป: การใช้การรักษาที่กดภูมิคุ้มกันสำหรับโรคเม็ดเลือดขาวชนิดเวเกเนอร์ทำให้แนวโน้มการรักษาโรคนี้เปลี่ยนไป: การใช้รูปแบบการรักษาที่เข้มข้นช่วยให้สามารถบรรลุผลในผู้ป่วย 90% โดย 70% จะหายขาดอย่างสมบูรณ์ด้วยการฟื้นฟูการทำงานของไตหรือการรักษาให้คงที่ ภาวะเลือดออกในปัสสาวะหายไป และสัญญาณของโรคที่นอกไต

เนื่องจากการพยากรณ์โรคขึ้นอยู่กับช่วงเวลาของการเริ่มการรักษาโรคเนื้อเยื่อเม็ดเลือดขาวชนิดเวเกเนอร์ หลักการสำคัญของการรักษาคือการเริ่มการรักษาในระยะเริ่มต้น แม้ว่าจะไม่มีข้อมูลทางสัณฐานวิทยาและทางเซรุ่มวิทยาก็ตาม

การรักษาหลอดเลือดอักเสบที่เกี่ยวข้องกับ ANCA ที่มีผลทางไตมี 3 ระยะ ได้แก่ การเหนี่ยวนำให้อาการสงบ การรักษาต่อเนื่อง และการรักษาอาการกำเริบ จะได้ผลลัพธ์ที่ดีที่สุดหากใช้ไซโคลฟอสฟามายด์ร่วมกับกลูโคคอร์ติคอยด์

• การเหนี่ยวนำให้เกิดการบรรเทาอาการ
  • เพื่อกระตุ้นการบรรเทาอาการ ให้ใช้เมทิลเพรดนิโซโลนในขนาด 500-1,000 มก. ทางเส้นเลือดดำเป็นเวลา 3 วัน จากนั้นจึงให้เพรดนิโซโลนรับประทานในขนาด 1 มก./กก. ของน้ำหนักตัวต่อวันเป็นเวลาอย่างน้อย 1 เดือน จากนั้นจึงค่อยๆ ลดขนาดเพรดนิโซโลนลงเหลือขนาดมาตรฐานคือ 10 มก./วัน หลังจากการรักษา 6 เดือน
  • ไซโคลฟอสเฟไมด์ถูกกำหนดให้เป็นการบำบัดแบบพัลส์ในขนาด 800-1,000 มก. ทางเส้นเลือดดำ เดือนละครั้ง หรือรับประทานในขนาด 2-3 มก./กก. ของน้ำหนักตัวต่อวัน (150-200 มก./วัน) เป็นเวลา 4-6 เดือน
  • ในระยะเริ่มต้นของการรักษา ควรใช้การบำบัดแบบ "กระตุ้น" พร้อมกันด้วยเมทิลเพรดนิโซโลนและไซโคลฟอสฟามายด์ ปริมาณยาขึ้นอยู่กับความรุนแรงของอาการของผู้ป่วยและความรุนแรงของไตวาย โดยกำหนดให้เมทิลเพรดนิโซโลนในขนาดไม่เกิน 500 มก. ทางเส้นเลือดดำเป็นเวลา 3 วัน ส่วนไซโคลฟอสฟามายด์ - 400-600 มก. ทางเส้นเลือดดำครั้งเดียวในผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูงอย่างรุนแรง ความผิดปกติของอิเล็กโทรไลต์ อัตราการกรองของไตน้อยกว่า 30 มล. / นาที ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อและภาวะเม็ดเลือดต่ำ ควรลดช่วงเวลาระหว่างการบำบัดแบบกระตุ้นในสถานการณ์ดังกล่าวเหลือ 2-3 สัปดาห์
• การรักษาบำรุงรักษาโรคเนื้อเยื่อเม็ดเลือดขาวชนิดเวเกเนอร์
  • หากโรคหายขาดหลังจากการรักษา 6 เดือน ให้ลดขนาดยาไซโคลฟอสฟามายด์ลงเหลือขนาดยารักษาต่อเนื่อง (100 มก./วัน) ซึ่งผู้ป่วยจะต้องรับประทานอย่างน้อย 1 ปี ทางเลือกอื่นสำหรับการรักษาต่อเนื่องคือการแทนที่ไซโคลฟอสฟามายด์ด้วยอะซาไทโอพรีนในขนาดยา 2 มก./กก. ของน้ำหนักตัวต่อวัน
  • ระยะเวลาที่เหมาะสมในการรักษาด้วยไซโตสแตติกส์ยังไม่ได้รับการยืนยัน ในกรณีส่วนใหญ่ การบำบัดสามารถจำกัดได้ไม่เกิน 12 เดือน และหากอาการทางคลินิกและห้องปฏิบัติการหายจากโรค ควรหยุดใช้ยา หลังจากนั้นผู้ป่วยควรอยู่ภายใต้การดูแลของผู้เชี่ยวชาญ อย่างไรก็ตาม ด้วยการรักษานี้ ระยะเวลาการหายจากโรคมักจะสั้น ดังนั้น เมื่อหายจากโรคแล้ว แนะนำให้รักษาไซโตสแตติกส์ต่อไปอีก 12-24 เดือน ซึ่งจะช่วยลดความเสี่ยงของการกำเริบของโรคได้อย่างมาก การรักษาด้วยไซโคลฟอสฟามายด์ทั้งสองแบบ (การรักษาด้วยการกระตุ้นและการรักษาด้วยการรับประทาน) มีประสิทธิภาพเท่าเทียมกันในการยับยั้งการทำงานของหลอดเลือดอักเสบในช่วงเริ่มต้นการรักษา อย่างไรก็ตาม ความถี่ของการกำเริบของโรคจะสูงกว่าและระยะเวลาการหายจากโรคจะสั้นกว่าในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยยาทางเส้นเลือดดำในปริมาณสูงมาก ดังนั้น หลังจากการรักษาด้วยการกระตุ้นหลายครั้ง จึงแนะนำให้เปลี่ยนไปใช้ไซโคลฟอสฟามายด์ชนิดรับประทาน
  • บทบาทของการแลกเปลี่ยนพลาสมาในการรักษาหลอดเลือดที่เกี่ยวข้องกับ ANCA ที่มี "ภูมิคุ้มกันต่ำ" ยังไม่ชัดเจน เชื่อกันว่าในโรคแกรนูโลมาโทซิสของเวเกเนอร์ การแลกเปลี่ยนพลาสมาจะระบุไว้ในกรณีที่ไตวายเฉียบพลัน (ระดับครีเอตินินในเลือดมากกว่า 500 ไมโครโมลต่อลิตร) และมีการเปลี่ยนแปลงที่อาจกลับคืนสู่สภาพเดิมได้ในชิ้นเนื้อไต แนะนำให้ทำการแลกเปลี่ยนพลาสมา 7-10 ครั้งโดยทดแทนพลาสมา 4 ลิตรเป็นเวลา 2 สัปดาห์ การไม่มีผลดีในช่วงเวลาดังกล่าวทำให้การใช้วิธีนี้ต่อไปไม่เหมาะสม
• การรักษาอาการกำเริบของโรค แม้จะได้รับการรักษาอย่างเพียงพอเมื่อเริ่มเป็นโรค แต่ผู้ป่วย 40% มีอาการกำเริบของโรคโดยเฉลี่ย 18 เดือนหลังจากหยุดการรักษา โดยปกติจะสังเกตเห็นรอยโรคแบบเดียวกับตอนเริ่มเป็นโรค แต่การลุกลามของอวัยวะใหม่ก็อาจเกิดขึ้นได้เช่นกัน อาการกำเริบของโรคไตอักเสบจะแสดงออกด้วยภาวะเลือดออกในปัสสาวะเล็กน้อยและการทำงานของไตเสื่อมลง ไม่แนะนำให้พิจารณาการเปลี่ยนแปลงของโปรตีนในปัสสาวะเป็นสัญญาณที่เชื่อถือได้ของการกำเริบของโรค เนื่องจากโปรตีนในปัสสาวะในระดับปานกลางอาจเกิดขึ้นได้เมื่อเกิดโรคไตอักเสบ การรักษาภาวะเม็ดเลือดขาวชนิด Wegener และอาการกำเริบของโรคต้องใช้แนวทางการรักษาแบบเดียวกับที่ใช้เมื่อเริ่มเป็นโรค เพื่อติดตามกิจกรรมของภาวะเม็ดเลือดขาวชนิด Wegener และเริ่มต้นการรักษาสำหรับอาการกำเริบของโรคอย่างทันท่วงที จึงเสนอให้ทำการศึกษาระดับไทเทอร์ของ ANCA ในพลวัต ตามที่ผู้เขียนหลายรายระบุ พบว่าระดับไทเตอร์ ANCA เพิ่มขึ้นระหว่างการกำเริบของโรคในผู้ป่วย 25-77% อย่างไรก็ตาม ไม่ควรใช้ระดับไทเตอร์ ANCA เป็นปัจจัยชี้ขาดในการกำหนดข้อบ่งชี้สำหรับการกลับมาใช้การบำบัดที่กดภูมิคุ้มกันหรือการหยุดการบำบัด เนื่องจากในผู้ป่วยจำนวนหนึ่ง การกำเริบของโรคไม่ได้มาพร้อมกับระดับไทเตอร์ ANCA ที่เพิ่มขึ้น และยังคงพบระดับไทเตอร์ที่สูงอย่างต่อเนื่องในผู้ป่วยที่มีภาวะสงบโรคทางคลินิกที่ชัดเจน

การบำบัดทดแทนไต

ผู้ป่วยโรคแกรนูโลมาโตซิสของเวเกเนอร์เกือบ 20% ต้องได้รับการฟอกไตเมื่อได้รับการวินิจฉัย ในครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยเหล่านี้ การฟอกไตเป็นการรักษาชั่วคราวที่สามารถหยุดได้ภายใน 8-12 สัปดาห์ อย่างไรก็ตาม ในช่วงเริ่มต้นของการรักษาประเภทนี้ แทบจะเป็นไปไม่ได้เลยที่จะระบุได้ว่าผู้ป่วยรายใดที่ได้รับการรักษาด้วยภูมิคุ้มกันต่อโรคแกรนูโลมาโตซิสของเวเกเนอร์ควบคู่กัน จะทำให้ไตกลับมาทำงานได้ตามปกติและไม่จำเป็นต้องฟอกไตอีกต่อไป หลังจากนั้น ผู้ป่วยส่วนใหญ่เหล่านี้จะมีภาวะไตวายเรื้อรังในระยะสุดท้ายภายในระยะเวลาหลายเดือนถึง 3-4 ปี ผู้ป่วยโรคแกรนูโลมาโตซิสของเวเกเนอร์ที่ต้องฟอกไตเนื่องจากไตวายเรื้อรังในระยะสุดท้าย มักจะไม่มีสัญญาณของการอักเสบของหลอดเลือดที่นอกไตและไม่จำเป็นต้องได้รับการบำบัดภูมิคุ้มกันต่อ อย่างไรก็ตาม ในบางกรณี อาการกำเริบของโรคอาจเกิดขึ้น ซึ่งเป็นข้อบ่งชี้ในการกลับมาใช้ยารักษาอย่างต่อเนื่องด้วยกลูโคคอร์ติคอยด์และยารักษาเซลล์ โดยจะมีการปรับเปลี่ยนรูปแบบการรักษาขึ้นอยู่กับรูปแบบการฟอกไต

ปัจจุบันมีการปลูกถ่ายไตให้กับผู้ป่วยโรคเนื้อเยื่อเม็ดเลือดขาวชนิดเวเกเนอร์จำนวนเล็กน้อยแล้ว