การรักษาภาวะความดันโลหิตสูง

การรักษาความดันโลหิตสูงที่เกี่ยวข้องกับไตนั้นมีหลักเกณฑ์ทั่วไปหลายประการที่ใช้ในการรักษาความดันโลหิตสูงที่จำเป็น และยังคงมีความสำคัญ ดังนี้

• ปฏิบัติตามการรับประทานอาหารที่มีปริมาณเกลือจำกัดและอาหารที่มีโคเลสเตอรอลสูง
• การหยุดยาที่ก่อให้เกิดโรคความดันโลหิตสูง;
• การลดน้ำหนักส่วนเกิน;
• การลดการบริโภคเครื่องดื่มแอลกอฮอล์;
• เพิ่มกิจกรรมทางกาย;
• การเลิกสูบบุหรี่

การจำกัดปริมาณโซเดียมอย่างเคร่งครัดถือเป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่งสำหรับผู้ป่วยโรคไต การบริโภคเกลือแกงในแต่ละวันสำหรับผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงจากไต ควรจำกัดไว้ที่ 5 กรัมต่อวัน เนื่องจากผลิตภัณฑ์อาหารสำเร็จรูป (เช่น ขนมปัง ไส้กรอก อาหารกระป๋อง เป็นต้น) มีปริมาณโซเดียมสูง จึงทำให้แทบจะไม่ต้องใช้เกลือแกงเพิ่มเติมในการปรุงอาหาร อนุญาตให้เพิ่มปริมาณเกลือได้เล็กน้อยเฉพาะในกรณีที่ใช้ยาไทอาไซด์และยาขับปัสสาวะแบบลูปอย่างต่อเนื่อง

การรักษาความดันโลหิตสูงหรือการรักษาด้วยยาลดความดันโลหิตนั้นต้องอาศัยการบรรลุ "เป้าหมายความดัน" ในเรื่องนี้ จะมีการหารือเกี่ยวกับประเด็นต่างๆ เช่น อัตราการลดความดันโลหิต กลยุทธ์ในการรักษาความดันโลหิตสูงโดยคำนึงถึงการบำบัดโรคไตเรื้อรัง การเลือกใช้ยาที่เหมาะสมที่สุด และการใช้ยาลดความดันโลหิตร่วมกัน

ปัจจุบันถือว่าได้รับการพิสูจน์แล้วว่าการลดความดันโลหิตสูงสูงสุดเพียงครั้งเดียวไม่ควรเกิน 25% ของระดับเริ่มต้น เพื่อไม่ให้การทำงานของไตเสื่อมลง

การรักษาความดันโลหิตสูงในโรคไตเรื้อรังต้องใช้การรักษาความดันโลหิตสูงร่วมกับการรักษาพยาธิสภาพของโรคต้นเหตุ ยารักษาโรคไต ได้แก่ กลูโคคอร์ติคอยด์ ไซโคลสปอริน เฮปาริน ไดไพริดาโมล อีโปเอติน อัลฟา (เช่น อีริโทรโพเอติน) ซึ่งยาเหล่านี้สามารถส่งผลต่อความดันโลหิตได้ ควรคำนึงถึงการใช้ยาเหล่านี้ร่วมกับยาลดความดันโลหิต

ในผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูงในไตระยะที่ 1 และ 2 การใช้ยากลูโคคอร์ติคอยด์อาจทำให้ระดับยาเพิ่มขึ้นได้ หากการใช้ยาไม่ได้ส่งผลให้เกิดผลขับปัสสาวะและขับโซเดียมอย่างชัดเจน ซึ่งมักพบในผู้ป่วยที่เริ่มมีอาการคั่งโซเดียมและปริมาตรเลือดสูงในระยะแรก ความดันโลหิตสูงถือเป็นข้อห้ามในการใช้กลูโคคอร์ติคอยด์ในปริมาณสูง ยกเว้นในกรณีที่ไตอักเสบและมีอาการรุนแรงอย่างรวดเร็ว

การใช้ NSAID ร่วมกับยาลดความดันโลหิตอาจทำให้ฤทธิ์ของยาลดความดันโลหิตหมดไปหรือทำให้ประสิทธิผลของยาลดลงอย่างมาก

ในกรณีที่มีภาวะไตวายรุนแรง (SCF น้อยกว่า 35 มล./นาที) ควรใช้เฮปารินร่วมกับยาลดความดันโลหิตด้วยความระมัดระวังอย่างยิ่งเนื่องจากอาจทำให้เกิดความดันโลหิตต่ำได้

การเลือกใช้ยาลดความดันโลหิตและการเลือกยาที่เหมาะสมที่สุดสำหรับการรักษาความดันโลหิตสูงจากไตนั้นขึ้นอยู่กับหลักการหลายประการ โดยยาควรมีคุณสมบัติดังนี้:

• ประสิทธิภาพสูง (การปิดกั้นกลไกสำคัญในการพัฒนาความดันโลหิตสูง; การทำให้การทำงานของหัวใจและ OPS เป็นปกติ; ผลการปกป้องต่ออวัยวะเป้าหมาย)
• ความปลอดภัย (ไม่มีผลข้างเคียงร้ายแรง ระยะเวลาของผลข้างเคียงหลัก ไม่มี “อาการถอนยา”)
• ความน่าเชื่อถือ (ไม่มีความเสพติด การเก็บรักษาคุณสมบัติพื้นฐานในระยะยาว)
• ความเป็นไปได้ในการรวมกับยาลดความดันโลหิตตัวอื่นและเพิ่มประสิทธิภาพการออกฤทธิ์

ยาลดความดันโลหิต

ปัจจุบันการรักษาโรคความดันโลหิตสูงทำได้ด้วยยากลุ่มลดความดันโลหิต ดังนี้

• สารยับยั้ง ACE;
• ตัวบล็อกตัวรับแองจิโอเทนซิน II
• ยาบล็อกช่องแคลเซียม;
• เบต้าบล็อกเกอร์;
• ยาขับปัสสาวะ;
• ยาบล็อกอัลฟา

ยาที่ออกฤทธิ์ต่อศูนย์กลางประสาท (เมทิลโดปา โคลนิดีน) มีบทบาทเสริมและปัจจุบันใช้กันน้อยมาก

จากกลุ่มยาที่ระบุไว้ ยาที่เลือกใช้อันดับแรก ได้แก่ ยาที่สามารถยับยั้งการสร้างและผลของแองจิโอเทนซิน II (ACE inhibitors และ angiotensin II receptor blockers ตามลำดับ) ยากลุ่มนี้มีคุณสมบัติตรงตามข้อกำหนดของยาลดความดันโลหิตและมีคุณสมบัติในการปกป้องไตในเวลาเดียวกัน

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

สารยับยั้งเอนไซม์แปลงแองจิโอเทนซิน

ยาในกลุ่มนี้จะบล็อก ACE ซึ่งจะเปลี่ยนแองจิโอเทนซิน I ที่ไม่ทำงานเป็นแองจิโอเทนซิน II ซึ่งเป็นตัวทำให้หลอดเลือดหดตัวอย่างรุนแรง และทำลายไคนิน ซึ่งเป็นฮอร์โมนที่ขยายหลอดเลือดในเนื้อเยื่อ ส่งผลให้การยับยั้งเอนไซม์นี้ทางเภสัชวิทยาจะบล็อกการสังเคราะห์แองจิโอเทนซิน II ในระบบและอวัยวะ และส่งเสริมการสะสมของไคนินในระบบไหลเวียนโลหิตและเนื้อเยื่อ ผลกระทบทางคลินิกเหล่านี้แสดงออกมาโดยความดันเลือดแดงลดลงอย่างเห็นได้ชัด ซึ่งขึ้นอยู่กับการทำให้ความต้านทานต่อไตส่วนปลายและส่วนปลายของไตกลับสู่ภาวะปกติ การแก้ไขการไหลเวียนของเลือดภายในไต ซึ่งขึ้นอยู่กับการขยายตัวของหลอดเลือดแดงไตส่วนปลายที่ออก ซึ่งเป็นตำแหน่งหลักในการใช้แองจิโอเทนซิน II ของไตส่วนปลาย

ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา บทบาทในการปกป้องไตของสารยับยั้ง ACE ได้รับการพิสูจน์แล้วโดยการลดการผลิตปัจจัยเซลล์ที่ก่อให้เกิดกระบวนการของโรคเส้นโลหิตแข็งและพังผืด

สารยับยั้งเอนไซม์แปลงแองจิโอเทนซิน

ชื่อที่ไม่ใช่กรรมสิทธิ์ระหว่างประเทศ	ชื่อทางการค้า	ขนาดยาและความถี่ในการให้ยา
แคปโตพริล	คาโปเตน	75-100 มก. ใน 3 โดส
เอนาลาพริล	เรนิเท็ก	5-10-20 มก. ใน 1-2 ครั้ง
รามิพริล	ไตรเทซ	2.5-5 มก. ครั้งเดียว
เพอรินโดพริล	เพรสทาเรียม	4-8 มก. ครั้งเดียว
ซิลาซาพริล	อินฮิเบส	5 มก. ครั้งเดียว
โฟซิโนพริล	โมโนพริล	10-20 มก. ครั้งเดียว
ควินาพริล	อัคคูโปร	20-40 มก. ครั้งเดียว
ทรานโดลาพริล	ฮอปเทน	2-4 มก. ครั้งเดียว
ลิซิโนพริล	ไดโรตัน	10-40-80 มก. ครั้งเดียว
เบนาเซพริล	โลเทนซิน	10-20-40 มก. ครั้งเดียว

ยาต้าน ACE รุ่นแรกจะแบ่งตามระยะเวลาที่ร่างกายขับยาออก (แคปโตพริลมีครึ่งชีวิตน้อยกว่า 2 ชั่วโมงและระยะเวลาของผลทางเฮโมไดนามิก 4-5 ชั่วโมง) ยาต้าน ACE รุ่นที่ 2 มีครึ่งชีวิต 11-14 ชั่วโมง และระยะเวลาของผลทางเฮโมไดนามิกมากกว่า 24 ชั่วโมง เพื่อรักษาระดับความเข้มข้นของยาในเลือดให้เหมาะสมตลอดทั้งวัน จะต้องรับประทานแคปโตพริล 4 ครั้งต่อวัน และยาต้าน ACE อื่นๆ จะต้องรับประทานครั้งเดียว (บางครั้งอาจรับประทานวันละ 2 ครั้ง)

ผลของยา ACE inhibitor ทุกชนิดต่อไตนั้นแทบจะเหมือนกัน โดยเมื่อไตยังทำงานได้ปกติในช่วงแรก เมื่อใช้เป็นเวลานาน (หลายเดือนหรือหลายปี) ยาจะช่วยเพิ่มการไหลเวียนของเลือดในไต ไม่เปลี่ยนแปลงหรือลดระดับครีเอตินินในซีรั่มเพียงเล็กน้อย ทำให้ SCF เพิ่มขึ้น ในผู้ป่วยที่ไตวายระยะเริ่มต้นและระยะปานกลาง การบำบัดด้วยยาที่ปรับตามระดับของไตวายในระยะยาวจะส่งผลดีต่อการทำงานของไต (ระดับครีเอตินินในซีรั่มจะลดลง SCF จะเพิ่มขึ้น และการเกิดไตวายระยะสุดท้ายจะล่าช้า)

ในภาวะไตวายรุนแรง (SCF <30 มล./นาที) การใช้ยาต้องได้รับความระมัดระวังและติดตามอย่างต่อเนื่อง หากระดับครีเอตินินในซีรั่มเพิ่มขึ้นมากกว่า 30% ของระดับเริ่มต้นและเกิดภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง (มากกว่า 5.5-6.0 มิลลิโมล/ลิตร) ซึ่งตอบสนองต่อการรักษาความดันโลหิตสูงด้วยยา ACE inhibitor ซึ่งไม่หายเมื่อลดขนาดยา จำเป็นต้องหยุดใช้ยา

สารยับยั้ง ACE มีคุณสมบัติในการแก้ไขการไหลเวียนโลหิตภายในไต ลดความดันโลหิตสูงและการกรองของเสียภายในไต และลดความรุนแรงของโปรตีนในปัสสาวะ

สภาวะที่จำเป็นสำหรับการแสดงคุณสมบัติลดความดันโลหิตและป้องกันโปรตีนในปัสสาวะของสารยับยั้ง ACE คือการจำกัดปริมาณโซเดียมในอาหารอย่างเข้มงวด การบริโภคเกลือแกงเพิ่มขึ้นทำให้สูญเสียคุณสมบัติลดความดันโลหิตและป้องกันโปรตีนในปัสสาวะของยา

มีปัจจัยเสี่ยงหลายประการที่ทำให้การทำงานของไตลดลงอย่างต่อเนื่องในขณะที่ใช้สารยับยั้ง ACE ได้แก่ ผู้สูงอายุและผู้ป่วยสูงอายุ (ต้องลดขนาดยาสารยับยั้ง ACE) หลอดเลือดแดงแข็งทั่วร่างกายอย่างรุนแรง เบาหวาน และหัวใจล้มเหลวรุนแรง

ภาวะแทรกซ้อนและผลข้างเคียงอาจเกิดขึ้นได้เมื่อกำหนดยา ACE inhibitor ในโรคไต ภาวะแทรกซ้อนที่เป็นอันตรายเมื่อใช้ยา ได้แก่ ระดับครีเอตินินในซีรั่มเพิ่มขึ้นพร้อมกับ SCF ลดลงและภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง พื้นฐานของความผิดปกติแบบไดนามิกของฟังก์ชันการขับไนโตรเจนของไตเมื่อได้รับการกำหนดคือการขยายตัวของหลอดเลือดแดงออกของไต ส่งผลให้ความดันภายในไตและการกรองลดลง ตามกฎแล้ว การละเมิดการไหลเวียนโลหิตภายในไตจะกลับคืนมาเองภายในสัปดาห์แรกของการใช้ยา หากระดับครีเอตินินเพิ่มขึ้นภายใน 2-3 เดือนนับจากเริ่มการรักษา ซึ่งถึง 25-30% ของระดับเริ่มต้น ต้องหยุดใช้ยา

อาการไอและความดันโลหิตต่ำมักเกิดขึ้นเมื่อใช้ยาในกลุ่ม ACE inhibitor อาการไออาจเกิดขึ้นได้ทั้งในระยะเริ่มแรกของการรักษาและ 20-24 เดือนหลังจากเริ่มมีอาการ กลไกของอาการไอเกี่ยวข้องกับการทำงานของไคนินและพรอสตาแกลนดิน เหตุผลในการหยุดใช้ยาเมื่อเกิดอาการไอคือคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยลดลงอย่างมีนัยสำคัญ หลังจากหยุดใช้ยา อาการไอจะหายไปภายในไม่กี่วัน ภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงกว่าคือความดันโลหิตต่ำ ความเสี่ยงในการเกิดอาการไอจะสูงขึ้นในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลว โดยเฉพาะในผู้สูงอายุ

ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยจากการรักษาด้วยยา ACE inhibitor ได้แก่ อาการปวดศีรษะและเวียนศีรษะ โดยทั่วไปภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้ไม่จำเป็นต้องหยุดใช้ยา

ในทางคลินิกโรคไต การใช้ ACE inhibitor มีข้อห้ามในกรณีต่อไปนี้:

• การมีภาวะตีบของหลอดเลือดแดงไตทั้งสองข้าง
• การมีภาวะตีบของหลอดเลือดแดงไตของไตข้างเดียว (รวมถึงไตที่ได้รับการปลูกถ่าย)
• การรวมกันของโรคไตกับภาวะหัวใจล้มเหลวรุนแรง
• ภาวะไตวายเรื้อรังรุนแรงเนื่องจากการรักษาด้วยยาขับปัสสาวะเป็นเวลานาน
• การตั้งครรภ์ เนื่องจากการใช้ในไตรมาสที่ 2 และ 3 อาจทำให้ทารกในครรภ์เกิดความดันโลหิตต่ำ ผิดปกติ และทารกไม่เจริญพันธุ์ได้

การใช้สารยับยั้ง ACE สำหรับโรคไตที่ระบุไว้อาจมีความซับซ้อนโดยการเพิ่มขึ้นของค่าครีเอตินินในเลือด ลดลงของการกรองของไต และอาจเกิดภาวะไตวายเฉียบพลันได้

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

ยาบล็อกตัวรับแองจิโอเทนซิน II

ผลของแองจิโอเทนซิน II ต่อเซลล์เป้าหมายเกิดขึ้นจากปฏิกิริยาระหว่างฮอร์โมนกับตัวรับ ซึ่งตัวรับที่สำคัญที่สุดคือแองจิโอเทนซิน II ประเภท 1 และ 2 หน้าที่ของตัวรับทั้งสองนี้ตรงกันข้ามกันโดยสิ้นเชิง การกระตุ้นตัวรับประเภท 1 จะทำให้ความดันโลหิตเพิ่มขึ้นและทำให้ไตวายรุนแรงขึ้น ในขณะที่การกระตุ้นตัวรับประเภท 2 จะมีผลตรงกันข้าม ดังนั้น การปิดกั้นตัวรับ ATI ด้วยยาจึงกำหนดล่วงหน้าว่าความดันโลหิตจะลดลง และจำกัดผลกระทบของปัจจัยที่ส่งผลต่อการดำเนินไปของไตวาย

ยาบล็อกตัวรับแองจิโอเทนซิน II แบบเลือกสรรชนิด 1 ได้รับการอนุมัติให้ใช้ในทางคลินิก

ชื่อที่ไม่ใช่กรรมสิทธิ์ระหว่างประเทศ	ชื่อทางการค้า	ขนาดยาและความถี่ในการให้ยา
อิรเบซาร์แทน	อโปรเวล	75-300 มก. ครั้งเดียว
วัลซาร์แทน	ไดโอวาน	80-160 มก. ครั้งเดียว
โลซาร์แทน	โคซาร์	25-100 มก. ครั้งเดียว
แคนเดซาร์แทน	อาตาแคนด์	4-16 มก. ครั้งเดียว
อีโปรซาร์แทน	เทเวนเทน	300-800 มก. ครั้งเดียว
เทลมิซาร์ทัน	มิคาร์ดิส ไพรเตอร์	20-80 มก. ครั้งเดียว

คุณสมบัติทางคลินิกและการปกป้องไตทั้งหมดของตัวบล็อกตัวรับแองจิโอเทนซิน II (ARBs) นั้นคล้ายคลึงกับของตัวยับยั้ง ACE ยานี้ลดความดันโลหิตได้อย่างมีประสิทธิภาพ แก้ไขการไหลเวียนของเลือดในไต เพิ่มการไหลเวียนของเลือดในไต ลดโปรตีนในปัสสาวะ และชะลออัตราการดำเนินของไตวาย เพื่อให้บรรลุผลของ ARBs จำเป็นต้องมีการปรับสมดุลของเกลือต่ำ ซึ่งจะกำหนดการปล่อยยา Gizaar ที่มีโลซาร์แทนในขนาด 50 มก. ร่วมกับไฮโดรคลอโรไทอาไซด์ในขนาด 12.5 มก.

เมื่อเทียบกับ ACE inhibitor เมื่อใช้ ARB ไคนินจะไม่สะสมในเลือด ซึ่งจะช่วยป้องกันไม่ให้เกิดอาการไอจากผลข้างเคียงของยา ในขณะเดียวกัน ระดับครีเอตินินและโพแทสเซียมในเลือดอาจเพิ่มขึ้นได้เนื่องจากสาเหตุเดียวกันกับเมื่อใช้ ACE inhibitor ดังนั้นวิธีการของแพทย์ในการเกิดภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้จึงไม่ควรแตกต่างจากวิธีการใช้ ACE inhibitor กลุ่มเสี่ยงต่อการทำงานของไตลดลงและข้อห้ามในการสั่งจ่ายยาทั้งสองกลุ่มก็ไม่แตกต่างกันเช่นกัน

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

ยาบล็อกช่องแคลเซียม

กลไกการออกฤทธิ์ลดความดันโลหิตของยาบล็อกช่องแคลเซียมสัมพันธ์กับการขยายตัวของหลอดเลือดแดงขนาดเล็กและการลดลงของ TPR ที่สูงเนื่องจากการยับยั้งการเข้าของไอออน Ca ²⁺เข้าสู่เซลล์ และการปิดกั้นผลการทำให้หลอดเลือดหดตัวของเอนโดทีลิน

ตามการจำแนกประเภทในปัจจุบัน มีกลุ่มของตัวบล็อกช่องแคลเซียม 3 กลุ่ม:

• ฟีนิลอัลคิลามีน (เวอราปามิล);
• ไดไฮโดรไพริดีน (นิเฟดิปิน);
• เบนโซไทอาเซพีน (ดิลเทียเซม)

ยาเหล่านี้เรียกว่ายาต้นแบบ หรือยาบล็อกช่องแคลเซียมช้ารุ่นแรก ยาต้นแบบทั้งสามกลุ่มนี้มีฤทธิ์ลดความดันโลหิตเท่าเทียมกัน กล่าวคือ ผลของนิเฟดิปินในขนาด 30-60 มก./วันเทียบได้กับผลของเวอราปามิลในขนาด 240-480 มก./วัน และดิลไทอาเซมในขนาด 240-360 มก./วัน

ในช่วงทศวรรษ 1980 ยาบล็อกช่องแคลเซียมรุ่นที่สองได้ปรากฏขึ้น ข้อดีหลักๆ คือ ออกฤทธิ์ยาวนาน ทนต่อยาได้ดี และมีความจำเพาะต่อเนื้อเยื่อ

ชื่อทางการค้าและขนาดของยาบล็อกช่องแคลเซียม

ชื่อที่ไม่ใช่กรรมสิทธิ์ระหว่างประเทศ	ชื่อทางการค้า	ขนาดยาและความถี่ในการให้ยา
นิเฟดิปิน	โครินฟาร์, คอร์ดาเฟน, อาดาลัต	30-40 มก. ใน 3-4 ครั้ง
นิเฟดิปิน-เรทาร์ด	อาดาลัต-เอส	20-40 มก. ครั้งเดียว
เฟโลดิพีน	เพลนดิล	5-10 มก. ครั้งเดียว
แอมโลดิพีน	นอร์วาสค์	5-10 มก. ครั้งเดียว
เวอราปามิล	ไอโซพติน เอสอาร์	240-480 มก. ครั้งเดียว
ดิลเทียเซม	อัลเทียเซม RR	180 มก. วันละ 2 ครั้ง

ยาบล็อกช่องแคลเซียมถือเป็นยาที่มีประสิทธิภาพสูงในด้านการลดความดันโลหิต ข้อดีเหนือยาลดความดันโลหิตชนิดอื่น ได้แก่ มีคุณสมบัติป้องกันการแข็งตัวของเลือด (ยาไม่ส่งผลต่อกลุ่มไลโปโปรตีนในซีรั่ม) และมีคุณสมบัติป้องกันการเกาะตัวของเกล็ดเลือด คุณสมบัติเหล่านี้ทำให้ยาบล็อกช่องแคลเซียมเป็นยาที่เลือกใช้ในการรักษาผู้สูงอายุ

ยาบล็อกช่องแคลเซียมมีผลดีต่อการทำงานของไต โดยเพิ่มการไหลเวียนของเลือดในไตและทำให้เกิดภาวะปัสสาวะออกมาก เวอราพามิลและดิลเทียเซมช่วยลดความดันในไตสูงในขณะที่นิเฟดิปินไม่ส่งผลต่อยานี้หรือทำให้ความดันในไตสูงขึ้น ในเรื่องนี้ ยาเวอราพามิล ดิลเทียเซมและอนุพันธ์ของยาทั้งสองชนิดเป็นยาที่นิยมใช้ในการรักษาภาวะความดันโลหิตสูงในหลอดเลือดแดงไต ยาบล็อกช่องแคลเซียมทั้งหมดมีผลในการปกป้องไตเนื่องจากลดการเกิดไตโต ยับยั้งการเผาผลาญ และขยายพันธุ์เมแซนเจียล ซึ่งช่วยชะลออัตราการดำเนินของไตวาย

ผลข้างเคียงมักเกิดขึ้นจากการใช้ยาบล็อกช่องแคลเซียมไดไฮโดรไพริดีนออกฤทธิ์สั้น กลุ่มยานี้มีระยะเวลาการออกฤทธิ์จำกัดที่ 4-6 ชั่วโมง และครึ่งชีวิตอยู่ที่ 1.5 ถึง 4-5 ชั่วโมง ในช่วงเวลาสั้นๆ ความเข้มข้นของนิเฟดิปินในซีรั่มเลือดจะแตกต่างกันมาก ตั้งแต่ 65-100 ถึง 5-10 ng/ml โปรไฟล์เภสัชจลนศาสตร์ดังกล่าวที่มีความเข้มข้นของยาเพิ่มขึ้น "สูงสุด" ในเลือดจะทำให้ความดันโลหิตลดลงชั่วขณะหนึ่งและเกิดปฏิกิริยาทางประสาทและอารมณ์หลายอย่าง (การหลั่งของคาเทโคลามีน การกระตุ้น RAAS และ "ฮอร์โมนความเครียดอื่นๆ") ลักษณะเหล่านี้กำหนดการเกิดผลข้างเคียงหลักเมื่อใช้ยา ได้แก่ หัวใจเต้นเร็ว หัวใจเต้นผิดจังหวะ กลุ่มอาการ "ขโมย" พร้อมกับอาการเจ็บหน้าอกกำเริบ หน้าแดง และอาการอื่นๆ ของภาวะคาเทโคลามีนในเลือดสูง ซึ่งส่งผลเสียต่อการทำงานของหัวใจและไต ความปลอดภัยในการใช้ยาในช่วงเริ่มต้นการตั้งครรภ์ยังไม่ได้รับการพิสูจน์

ยาออกฤทธิ์นานจะทำให้มีความเข้มข้นของยาคงที่ในเลือดเป็นเวลานาน จึงปราศจากผลข้างเคียงที่กล่าวข้างต้น และสามารถแนะนำให้ใช้ในการรักษาความดันโลหิตสูงจากไตได้

เวอราพามิลอาจทำให้เกิดภาวะหัวใจเต้นช้า หัวใจห้องบนและห้องล่างถูกบล็อก และในบางกรณี (เมื่อใช้ในปริมาณมาก) อาจทำให้หัวใจห้องบนและห้องล่างแยกออกจากกัน อาจทำให้เกิดอาการท้องผูกได้ ยาบล็อกช่องแคลเซียมมีข้อห้ามใช้ในผู้ป่วยความดันโลหิตต่ำ ไม่ควรสั่งจ่ายเวอราพามิลสำหรับภาวะการนำไฟฟ้าของหัวใจห้องบนผิดปกติ กลุ่มอาการไซนัสป่วย หรือภาวะหัวใจล้มเหลวรุนแรง

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

เบต้าบล็อกเกอร์

กลไกการออกฤทธิ์ลดความดันโลหิตสัมพันธ์กับการลดลงของปริมาณการทำงานของหัวใจ การยับยั้งการหลั่งเรนินของไต การลดลงของ OPS และการปล่อยนอร์เอพิเนฟรินจากปลายของเส้นใยประสาทซิมพาเทติกหลังปมประสาท รวมถึงการลดลงของการไหลเข้าของหลอดเลือดดำสู่หัวใจและปริมาณเลือดที่ไหลเวียน

ชื่อทางการค้าและขนาดของยาเบต้าบล็อกเกอร์

ชื่อที่ไม่ใช่กรรมสิทธิ์ระหว่างประเทศ	ชื่อทางการค้า	ขนาดยาและความถี่ในการให้ยา
โพรพราโนลอล นาโดลอล อ๊อกซ์พรีโนลอล พินโดลอล อะทีโนลอล	อานาปริลิน อินเดอรัล ออบซิดาน คอร์การ์ด ทราซิคอร์ วิสเคน เทนอร์มิน, เอทีนอล, ปรินอร์ม	80-640 มก. ใน 2-4 ครั้ง 80-320 มก. ใน 2-4 ครั้ง 120-400 มก. ใน 2-4 ครั้ง 10-60 มก. ใน 3-4 ครั้ง 100-200 มก. ใน 1-2 ครั้ง
เมโทโพรลอล เบทาโซลอล ทาลิโนลอล คาร์เวดิลอล บิโซโพรลอล	เบตาล็อค, อีจิล็อค โลเครน คอร์ดานัม ไดลาเทรนด์ คอนคอร์	100-200 มก. ใน 2-3 ครั้ง 5-20 มก. ใน 1-2 ครั้ง 150-600 มก. ใน 1-3 ครั้ง 25-100 มก. ใน 1-2 ครั้ง 2.5-10 มก. ครั้งเดียวต่อวัน

มีความแตกต่างระหว่างเบตาบล็อกเกอร์ที่ไม่จำเพาะ (บล็อกทั้งตัวรับอะดรีโนเซปเตอร์เบตา 1 และเบตา 2) และแบบจำเพาะต่อหัวใจ ซึ่งบล็อกตัวรับอะดรีโนเซปเตอร์เบตา 1 เป็นหลัก เบตาบล็อกเกอร์บางชนิด (อ็อกซ์พรีโนลอล พินโดลอล อะเซบูโทลอล ทาลิโนลอล) มีฤทธิ์กระตุ้นซิมพาโทมิเมติก ซึ่งทำให้สามารถใช้ในภาวะหัวใจล้มเหลว หัวใจเต้นช้า และในผู้ป่วยโรคหอบหืดได้

เมื่อพิจารณาจากระยะเวลาการออกฤทธิ์ ยาบล็อกเบตาจะแบ่งเป็นยาออกฤทธิ์สั้น (พรอพราโนลอล, อ็อกซ์พรีนอลอล, เมโทโพรลอล, อะซีบูโทลอล), ยาออกฤทธิ์ปานกลาง (พินโดลอล) และยาออกฤทธิ์ยาวนาน (อาทีโนลอล, เบตาแท็กโซลอล, บิโซโพรลอล)

ข้อดีที่สำคัญของยากลุ่มนี้ คือ ฤทธิ์ต้านอาการเจ็บหน้าอก ความสามารถในการป้องกันการเกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย และการลดหรือชะลอการเกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจหนาตัว

ยาในกลุ่มนี้จะไม่ยับยั้งการไหลเวียนของเลือดในไตและไม่ทำให้การทำงานของไตลดลง หากใช้ SCF เป็นเวลานาน ค่าการขับปัสสาวะและการขับโซเดียมจะยังคงอยู่ในค่าเริ่มต้น หากใช้ยาในปริมาณสูง RAAS จะถูกบล็อกและอาจเกิดภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูงได้

ผลข้างเคียงของการรักษาด้วยเบตาบล็อกเกอร์:

• ภาวะหัวใจเต้นช้าแบบไซนัส (อัตราการเต้นของหัวใจน้อยกว่า 50 ครั้งต่อนาที)
• ความดันโลหิตแดงต่ำ;
• ภาวะหัวใจห้องล่างซ้ายล้มเหลวรุนแรงขึ้น
• การบล็อกของห้องบนและห้องล่างในระดับที่แตกต่างกัน
• อาการกำเริบของโรคหอบหืดหรือโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังอื่น ๆ
• การพัฒนาของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ โดยเฉพาะในผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดไม่รุนแรง
• อาการกำเริบของอาการขาเป็นพักๆ และโรคเรย์โนด์
• การเกิดภาวะไขมันในเลือดสูง;
• ในบางกรณีอาจพบอาการเสื่อมสมรรถภาพทางเพศ

เบต้าบล็อกเกอร์มีข้อห้ามใช้ในกรณีดังต่อไปนี้:

• ภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน;
• อาการหัวใจเต้นช้าแบบไซนัสเด่นชัด
• โรคไซนัสอักเสบ;
• การบล็อกเอทรีโอเวนทริคิวลาร์ระดับ II และ III;
• โรคหอบหืดและโรคหลอดลมอุดกั้นเรื้อรังขั้นรุนแรง

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

ยาขับปัสสาวะ

ยาในกลุ่มนี้ได้รับการออกแบบมาเพื่อขจัดโซเดียมและน้ำออกจากร่างกาย สาระสำคัญของการทำงานของยาขับปัสสาวะทั้งหมดคือการปิดกั้นการดูดซึมโซเดียมกลับและลดการดูดซึมน้ำกลับอย่างสม่ำเสมอเมื่อโซเดียมผ่านหน่วยไต

ผลของการลดความดันโลหิตของยาขับโซเดียมนั้นขึ้นอยู่กับการลดลงของปริมาณเลือดที่ไหลเวียนและการทำงานของหัวใจเนื่องจากการสูญเสียโซเดียมที่แลกเปลี่ยนได้บางส่วน และการลดลงของ OPS อันเนื่องมาจากการเปลี่ยนแปลงในองค์ประกอบของอิเล็กโทรไลต์ที่ผนังหลอดเลือดแดง (ปริมาณโซเดียมที่ส่งออก) และการลดลงของความไวต่อฮอร์โมนที่กดหลอดเลือด นอกจากนี้ เมื่อทำการบำบัดร่วมกับยาลดความดันโลหิต ยาขับปัสสาวะสามารถบล็อกผลการกักเก็บโซเดียมของยาลดความดันโลหิตหลัก เพิ่มผลการต่อต้านความดันโลหิต และในเวลาเดียวกันก็อนุญาตให้เพิ่มปริมาณเกลือได้เล็กน้อย ทำให้ผู้ป่วยยอมรับอาหารได้มากขึ้น

สำหรับการรักษาภาวะความดันโลหิตสูงในหลอดเลือดแดงไตในผู้ป่วยที่มีการทำงานของไตปกติ ยาขับปัสสาวะที่ใช้กันอย่างแพร่หลายที่สุดคือยาที่ออกฤทธิ์ที่หลอดไตส่วนปลาย ได้แก่ กลุ่มยาขับปัสสาวะกลุ่มไทอาไซด์ ได้แก่ ไฮโดรคลอโรไทอาไซด์ (ไฮโปไทอาไซด์, อาเดลแฟน-อีซิเดร็กซ์) และยาขับปัสสาวะประเภทไทอาไซด์ เช่น อินดาพามายด์ (อะริฟอน)

การรักษาความดันโลหิตสูงจะดำเนินการโดยใช้ไฮโดรคลอโรไทอาไซด์ในขนาดเล็ก (12.5-25 มก. วันละครั้ง) ยาจะถูกขับออกทางไตโดยไม่เปลี่ยนแปลง ยานี้มีคุณสมบัติในการลด SCF ดังนั้นจึงห้ามใช้ในผู้ที่ไตวาย (ระดับครีเอตินินในซีรั่มสูงกว่า 210 มิลลิโมลต่อลิตร SCF น้อยกว่า 30 มล. ต่อนาที)

เนื่องจากคุณสมบัติไลโปฟิลิก อินดาพาไมด์จึงสะสมในผนังหลอดเลือดอย่างเลือกเฟ้นและมีครึ่งชีวิตยาวนาน (18 ชั่วโมง) ขนาดยาลดความดันโลหิตคือ 2.5 มก. วันละครั้ง กลไกการออกฤทธิ์ลดความดันโลหิตเกี่ยวข้องกับความสามารถในการกระตุ้นการผลิตพรอสตาไซคลินและทำให้เกิดผลขยายหลอดเลือด รวมถึงความสามารถในการลดปริมาณแคลเซียมภายในเซลล์อิสระ ซึ่งช่วยให้ผนังหลอดเลือดมีความไวต่อการกระทำของอะมีนที่กดหลอดเลือดน้อยลง ฤทธิ์ขับปัสสาวะของยาจะเกิดขึ้นเมื่อรับประทานยาในปริมาณมาก (อินดาพาไมด์สูงสุด 40 มก. ต่อวัน)

สำหรับการรักษาความดันโลหิตสูงในหลอดเลือดแดงไตในผู้ป่วยที่มีการทำงานของไตบกพร่องและโรคเบาหวาน จะใช้ยาขับปัสสาวะที่ออกฤทธิ์ที่บริเวณห่วงเฮนเล หรือยาขับปัสสาวะแบบห่วง ยาขับปัสสาวะแบบห่วง ได้แก่ ฟูโรเซไมด์ (ลาซิกซ์) กรดเอทาครินิก (ยูเรกิต) และบูเมทาไนด์ (บูริเน็กซ์) ซึ่งเป็นยาที่ใช้กันมากที่สุดในทางคลินิก

Furosemide มีฤทธิ์ขับโซเดียมออกอย่างแรง ควบคู่ไปกับการสูญเสียโซเดียม เมื่อใช้ furosemide โพแทสเซียม แมกนีเซียม และแคลเซียมจะถูกขับออกจากร่างกายเพิ่มขึ้น ช่วงเวลาการออกฤทธิ์ของยาสั้น (6 ชั่วโมง) ฤทธิ์ขับปัสสาวะขึ้นอยู่กับขนาดยา ยานี้สามารถเพิ่ม SCF ได้ จึงใช้ในการรักษาผู้ป่วยไตวาย Furosemide กำหนดไว้ที่ 40-120 มก. / วัน โดยรับประทานทางปาก ฉีดเข้ากล้าม หรือฉีดเข้าเส้นเลือดดำ สูงสุด 250 มก. / วัน

ผลข้างเคียงของยาขับปัสสาวะทั้งหมด ได้แก่ ภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ ซึ่งพบได้บ่อยที่สุดและรุนแรงขึ้นเมื่อใช้ยาขับปัสสาวะกลุ่มไทอาไซด์ การแก้ไขภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำมีความสำคัญอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่เป็นโรคความดันโลหิตสูง เนื่องจากโพแทสเซียมช่วยลดความดันโลหิตได้ เมื่อระดับโพแทสเซียมในซีรั่มลดลงต่ำกว่า 3.5 มิลลิโมลต่อลิตร ควรให้ยาที่มีโพแทสเซียมเป็นส่วนประกอบ ผลข้างเคียงอื่นๆ ได้แก่ ภาวะน้ำตาลในเลือดสูง (ยาขับปัสสาวะกลุ่มไทอาไซด์ ฟูโรเซไมด์) ภาวะกรดยูริกในเลือดสูง (รุนแรงขึ้นเมื่อใช้ยาขับปัสสาวะกลุ่มไทอาไซด์) ภาวะผิดปกติของระบบทางเดินอาหาร และภาวะหย่อนสมรรถภาพทางเพศ

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

อัลฟาบล็อกเกอร์

ในกลุ่มยาต้านความดันโลหิตนี้ ยาที่ใช้กันอย่างแพร่หลายที่สุดคือพราโซซิน และล่าสุดคือยาตัวใหม่ คือ ดอกซาโซซิน (เช่น การ์ดูรา)

Prazosin เป็นยาต้านการทำงานของ alpha1-adrenoreceptors หลังซินแนปส์อย่างเลือกสรร ฤทธิ์ลดความดันโลหิตของยาเกี่ยวข้องกับการลดลงโดยตรงของ OPS Prazosin ขยายหลอดเลือดดำ ลดแรงกดทับ ซึ่งเป็นเหตุผลที่ควรใช้ร่วมกับการรักษาในผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลว

ฤทธิ์ลดความดันโลหิตของพราโซซินเมื่อรับประทานทางปากจะเกิดขึ้นหลังจาก 0.5-3 ชั่วโมงและคงอยู่เป็นเวลา 6-8 ชั่วโมง ครึ่งชีวิตของยาคือ 3 ชั่วโมงจะถูกขับออกทางทางเดินอาหารดังนั้นจึงไม่จำเป็นต้องปรับขนาดยาในกรณีที่ไตวาย ขนาดยาเริ่มต้นสำหรับการรักษาของพราโซซินคือ 0.5-1 มก. ต่อวันภายใน 1-2 สัปดาห์จะเพิ่มขนาดยาเป็น 3-20 มก. ต่อวัน (2-3 ครั้ง) ขนาดยาสำหรับการบำรุงรักษาคือ 5-7.5 มก. / วัน พราโซซินมีผลดีต่อการทำงานของไต: เพิ่มการไหลเวียนของเลือดในไตคุณค่าของการกรองของไต ยานี้มีคุณสมบัติลดไขมันในเลือดมีผลเพียงเล็กน้อยต่อองค์ประกอบของอิเล็กโทรไลต์ คุณสมบัติดังกล่าวข้างต้นมีส่วนช่วยในการกำหนดยาในภาวะไตวายเรื้อรัง ผลข้างเคียง ได้แก่ ความดันโลหิตต่ำเมื่อเคลื่อนไหว เวียนศีรษะ ง่วงนอน ปากแห้ง เสื่อมสมรรถภาพทางเพศ

ยาโดกซาโซซิน (เช่น คาร์ดูรา) มีโครงสร้างใกล้เคียงกับพราโซซิน แต่มีผลในระยะยาว ยานี้ลด TPS ได้อย่างมีนัยสำคัญ มีคุณสมบัติต่อต้านหลอดเลือดแข็งอย่างเห็นได้ชัด (ลดระดับคอเลสเตอรอลรวม คอเลสเตอรอล LDL และ VLDL เพิ่มระดับคอเลสเตอรอล HDL) ยานี้ไม่มีผลเสียต่อการเผาผลาญคาร์โบไฮเดรต คุณสมบัติเหล่านี้ทำให้โดกซาโซซินเป็นยาที่เลือกใช้สำหรับการรักษาความดันโลหิตสูงในผู้ป่วยโรคเบาหวาน ยาโดกซาโซซิน เช่นเดียวกับพราโซซิน มีผลดีต่อการทำงานของไต ซึ่งกำหนดการใช้ยาในผู้ป่วยความดันโลหิตสูงของหลอดเลือดแดงไตในระยะไตวาย เมื่อใช้ยา ความเข้มข้นสูงสุดในเลือดจะเกิดขึ้นหลังจาก 2-4 ชั่วโมง ครึ่งชีวิตอยู่ภายใน 16-22 ชั่วโมง ขนาดยาที่ใช้ในการรักษาคือ 1-16 มก. 1 ครั้งต่อวัน ผลข้างเคียง ได้แก่ เวียนศีรษะ คลื่นไส้ ปวดศีรษะ

ยาลดความดันโลหิตสมัยใหม่ดังกล่าวข้างต้นมีประสิทธิผลสูงสุดในการรักษาความดันโลหิตสูงในไต อย่างไรก็ตาม ยาที่นำเสนอในยาเดี่ยวแต่ละชนิดสามารถทำให้ความดันโลหิตเป็นปกติได้ในผู้ป่วยโรคไตเพียงครึ่งเดียวเท่านั้น สถานการณ์นี้อธิบายได้เป็นหลักโดยลักษณะเฉพาะของการเกิดโรคความดันโลหิตสูงในไต ซึ่งรวมถึงปัจจัยอิสระจำนวนหนึ่งซึ่งกำหนดล่วงหน้าถึงความเป็นไปได้ในการแก้ไขเมื่อใช้ยาลดความดันโลหิตที่มีกลไกการออกฤทธิ์ต่างกันร่วมกันเท่านั้น อาจใช้ยาร่วมกันได้หลายตัว เช่น ยาต้าน ACE ยาต้านตัวรับ AT1 หรือยาบล็อกเกอร์เบต้าร่วมกับยาขับปัสสาวะ ยาบล็อกเกอร์ช่องแคลเซียมไดไฮโดรไพริดีนร่วมกับยาบล็อกเกอร์เบต้า เป็นต้น

ในกรณีความดันโลหิตสูงจากไตที่ไตยังทำงานได้ปกติ อาจใช้ยาลดความดันโลหิต 2 ชนิดร่วมกัน และหากการแก้ไขความดันโลหิตไม่ได้ผล อาจเพิ่มการรักษาโดยการใช้ยาชนิดที่ 3 ในการรักษา เมื่อการทำงานของไตลดลง การใช้ยาลดความดันโลหิต 3 ชนิดร่วมกัน หรือบางครั้งอาจถึง 4 ชนิดจะได้ผลดีจริง การใช้ยาร่วมกันเหล่านี้ต้องรวมถึงยาขับปัสสาวะด้วย เพื่อให้ยาลดความดันโลหิตมี "ประสิทธิผล" สูงสุด

สรุปได้ว่าการรักษาความดันโลหิตสูงในโรคไตซึ่งนำไปสู่การยับยั้งความก้าวหน้าของไตวายและยืดอายุช่วงก่อนการฟอกไตของผู้ป่วยนั้น ได้รับการยืนยันจากข้อมูลของ “การแพทย์ตามหลักฐาน”

[ 42 ], [ 43 ]