การรักษาเอชไอวีและเอดส์: โปรโตคอลและรูปแบบการรักษา

การรักษาการติดเชื้อ HIV สมัยใหม่ช่วยระงับการจำลองของไวรัสในผู้ป่วยส่วนใหญ่ได้ โดยปกติจะใช้เวลานานพอสมควร และช่วยชะลอการดำเนินของโรคไปสู่ระยะเอดส์ได้

ข้อบ่งชี้ในการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล

การรักษาตัวในโรงพยาบาลของผู้ป่วยติดเชื้อ HIV จะดำเนินการโดยคำนึงถึงความรุนแรงของอาการและข้อมูลทางคลินิก โดยขึ้นอยู่กับการมีโรคแทรกซ้อนหรือโรคร่วมด้วย

ระบบการปกครองและการรับประทานอาหาร

ผู้ป่วยจะได้รับการกำหนดแผนการรับประทานอาหารและการรักษาตามหลักการแพทย์แผนปัจจุบันที่กำหนดไว้

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

การรักษาด้วยยาสำหรับการติดเชื้อ HIV และโรคเอดส์

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

การรักษาการติดเชื้อเอชไอวีและโรคเอดส์

[ 12 ]

ยาต้านไวรัสที่แนะนำให้ใช้

• สารยับยั้งเอนไซม์ทรานสคริปเทสย้อนกลับนิวคลีโอไซด์/นิวคลีโอไทด์ (NRTIs): อะบาคาเวียร์, ซิโดวูดิน, ลามิวูดิน, ไดดาโนซีน, สตาวูดิน, ฟอสฟาไซด์
• สารยับยั้งเอนไซม์ reverse transcriptase ที่ไม่ใช่ nucleoside (NNRTIs): เอฟาวิเรนซ์, เนวิราพีน, เอทราวิริน
• สารยับยั้งโปรตีเอส (PI): อะทาซานาวิร์, อินดินาวิร์, โลพินาวิร์/ริโทนาเวียร์, เนลฟินาวิร์, ฟอสแซมพรีนาวิร์, ซาควินาวิร์, ริโทนาเวียร์ (โดยปกติไม่ใช้เป็น PI แต่ใช้เป็นบูสเตอร์ ส่วนใหญ่มาจากกลุ่ม PI), ดารูนาวิร์

ยาต้านไวรัส ขนาดยา และรูปแบบการใช้ยา

การตระเตรียม	รูปแบบการให้ยาและการบริหารยา
อะบาคาเวียร์	300 มก. วันละ 2 ครั้ง
แอมพรีนาเวียร์	1200 มก. วันละ 2 ครั้ง
อะทาซานาวีร์	400 มก. ครั้งเดียวต่อวัน
	อะทานาซาเวียร์ 300 มก. และริโทนาเวียร์ 100 มก. ครั้งเดียวต่อวัน
ดารูนาวีร์	ดารูนาเวียร์ 600 มก. และริโทนาเวียร์ 100 มก. วันละ 2 ครั้ง
ไดดาโนซีน	250 หรือ 400 มก. ครั้งเดียวต่อวัน ขึ้นอยู่กับน้ำหนักตัว
ซิโดวูดิน	200 มก. 3 ครั้งต่อวัน
อินดินาวีร์	อินดินาเวียร์ 800 มก. และริโทนาเวียร์ 100 มก. (หรือ 200 มก.) วันละ 2 ครั้ง
	800 มก. 3 ครั้งต่อวัน
เอฟาวิเรนซ์	600 มก. ครั้งเดียวต่อวัน
ลามิวูดิน	150 มก. วันละ 2 ครั้ง
โลพินาเวียร์/ริโทนาเวียร์	399 / 99.9 มก. วันละ 2 ครั้ง
เนวิราพีน	200 มก. 1 ครั้งต่อวันเป็นเวลา 14 วัน จากนั้น 2 ครั้งต่อวัน
เนลฟินาเวียร์	750 มก. 3 ครั้งต่อวัน
	1250 มก. วันละ 2 ครั้ง
ริโทนาเวียร์	100 มก. หรือ 200 มก. วันละ 2 ครั้ง (ใช้เพื่อเพิ่มฤทธิ์ยับยั้งโปรตีเอสชนิดอื่น)
ซาควินาเวียร์	1200 มก. วันละ 3 ครั้ง
	ซาควินาเวียร์ 1,000 มก. และริโทนาเวียร์ 100 มก. วันละ 2 ครั้ง
	ซาควินาเวียร์ 1,500 มก. และริโทนาเวียร์ 100 มก. ครั้งเดียวต่อวัน
	ซาควินาเวียร์ 2,000 มก. และริโทนาเวียร์ 100 มก. ครั้งเดียวต่อวัน
สตาวูดิน	30 หรือ 40 มก. ครั้งเดียวต่อวัน ขึ้นอยู่กับน้ำหนักตัว
ฟอสแอมพรีนาเวียร์	1400 มก. วันละ 2 ครั้ง
	ฟอสแอมพรีนาเวียร์ 700 มก. และริโทนาเวียร์ 100 มก. วันละ 2 ครั้ง
	ฟอสแอมพรีนาเวียร์ 1,400 มก. และริโทนาเวียร์ 200 มก. ครั้งเดียวต่อวัน
เอนฟูเวอร์ไทด์	90 มก. วันละ 2 ครั้ง (ฉีดใต้ผิวหนัง)
เอทราวิรีน	200 มก. วันละ 2 ครั้ง

ปัจจัยที่ต้องพิจารณาในการตัดสินใจว่าจะสั่งยาต้านไวรัสหรือไม่

• ระดับของภูมิคุ้มกันบกพร่อง (ประเมินจากจำนวนเม็ดเลือดขาว CD4)
• ความเสี่ยงต่อการดำเนินของโรค (พิจารณาจากการวัดปริมาณไวรัส)
• ความพร้อมและความปรารถนาของผู้ป่วยในการเริ่มการรักษา
• การตระหนักรู้ของผู้ป่วยถึงผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นจากยาและการเปลี่ยนแปลงคุณภาพชีวิต
• การเลือกวิธีการบำบัดเบื้องต้นเพื่อให้เกิดการตอบสนองทางไวรัสวิทยาอย่างยั่งยืน และการรักษาทางเลือกของการใช้ยาแบบผสมผสานให้มากที่สุดสำหรับการใช้ในภายหลัง
• ความเป็นไปได้ทางเภสัชเศรษฐศาสตร์ในการเลือกสูตรยา HAART ที่แตกต่างกัน

มีข้อบ่งชี้บางประการในการเริ่มการรักษาการติดเชื้อ HIV

มีการพัฒนาระบบการใช้ยาต่างๆ ขึ้น (ระบบการใช้ยาขั้นที่หนึ่ง ขั้นที่สอง และขั้นที่สาม) โดยอาศัยการศึกษาทางคลินิกเกี่ยวกับประสิทธิภาพของยาต้านไวรัส

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

ข้อบ่งชี้ในการบำบัดด้วยยาต้านไวรัสที่ออกฤทธิ์สูง

ภาพทางคลินิก	จำนวนลิมโฟไซต์ CD4+	ความเข้มข้นของอาร์เอ็นเอเอชไอวีในซีรั่ม	ข้อแนะนำ
การมีโรคที่บ่งชี้ถึงเอดส์หรือมีอาการรุนแรง	ค่าใดๆ	ค่าใดๆ	การเริ่มต้นหรือดำเนินการรักษาอย่างต่อเนื่อง
อาการไม่แสดงอาการ	จำนวนลิมโฟไซต์ CD4+ เกิน 350 เซลล์ต่อ 1 µl	ค่าปริมาณไวรัสไม่เกิน 100,000 สำเนา/มล.	ผู้ป่วยยังคงได้รับการติดตามต่อไป ไม่ใช้ยา HAART
		ค่าปริมาณไวรัสเกิน 100,000 สำเนา/มล.	มีการหารือถึงความจำเป็นในการใช้ HAART โดยรวม อาจแนะนำให้ใช้ HAART ในกรณีที่ระดับลิมโฟไซต์ CD4+ ลดลงอย่างรวดเร็ว (>50 เซลล์ใน 1 μl ต่อปี) มีอายุมากกว่า 55 ปี หรือมีการติดเชื้อ HIV/HCV ร่วมด้วย
	จำนวนลิมโฟไซต์ CD4+ คือ 201-350 เซลล์ต่อ 1 µl	ค่าปริมาณไวรัสไม่เกิน 20,000 สำเนา/มล.	ผู้เชี่ยวชาญส่วนใหญ่แนะนำให้เลื่อนโครงการ HAART EACS แนะนำให้ใช้ HAART โดยไม่คำนึงถึงปริมาณไวรัส
		ค่าปริมาณไวรัสเกิน 20,000 สำเนา; มล.	HAART มีข้อบ่งชี้
		ค่าปริมาณไวรัสใดๆ	แนะนำให้ใช้ HAART ในกรณีที่มีความเสี่ยงสูงต่อการลุกลามอย่างรวดเร็วของการติดเชื้อ HIV (หากผู้ป่วยอายุต่ำกว่า 50 ปีและใช้สารออกฤทธิ์ทางจิตทางเส้นเลือดเป็นระยะๆ) มีความเสี่ยงที่การปฏิบัติตามจะต่ำ
	จำนวนลิมโฟไซต์ CD4 ไม่เกิน 200 เซลล์ใน 1 µl	มีปริมาณไวรัสทุกระดับ	HAART แนะนำ

แผนการรักษาโดยใช้ยาหลัก

ยาหนึ่งรายการหรือชุดค่าผสมจากคอลัมน์ A และ B (ใช้หมวดหมู่ที่ต้องการ)
	คอลัมน์ A	คอลัมน์ บี
แผนการคัดเลือก	NNRTI: เอฟาวิเรนซ์	ซิโดวูดินและลามิวูดิน (หรือคอมบิเวียร์) ฟอสฟาซิดและลามิวูดิน อะบาคาเวียร์และลามิวูดิน (หรือไคเวกซา) - เป็นทางเลือกเมื่อสามารถคัดกรอง HW B-5701 ได้
	PI: อะทาซานาเวียร์และริโทนาเวียร์
	IP: โลพินาเวียร์ หรือ ริโทนาเวียร์ (วันละ 2 ครั้ง)
	IP: ฟอสแซมพรีนาเวียร์และริโทนาเวียร์ (วันละ 2 ครั้ง)
แผนการทางเลือก	NNRTI: เนวิราพีน	อะบาคาเวียร์และลามิวูดิน (หรือคิเวกซา) ดีดาโนซีนและลามิวูดิน
	IP: อะทาซานาวีร์
	PI: ฟอสแอมพรีนาเวียร์
	IP: ฟอสแอมพรีนาเวียร์และริโทนาเวียร์ (วันละครั้ง)
	IP: โลพินาเวียร์หรือริโทนาเวียร์ (วันละครั้ง)
ยาอื่น ๆ ที่บางครั้งใช้ในการบำบัดขั้นต้น	เนลฟินาเวียร์	สตาวูดินและลามิวูดิน
	ริโทนาเวียร์และซาควินาเวียร์
	ซิโดวูดิน, ลามิวูดิน และอะบาคาเวียร์ (หรือไตรซิเวียร์)
	คอมบิเวียร์และอะบาคาเวียร์
	ซิโดวูดินและคิเวกซา

แผนการรักษาโดยใช้ยากลุ่มที่สอง (หลังจากประเมินสาเหตุของความล้มเหลวของแผนการรักษากลุ่มแรกและทดสอบการต้านทานไวรัส)

แผนการเริ่มต้น	การเปลี่ยนแปลงที่แนะนำในการบำบัด
2.NRTIs และ NNRTIs	2 NRTIs (ตามผลการทดสอบความต้านทานไวรัส) และ PIs (มีหรือไม่มีริโทนาเวียร์)
2. NRTIs และ PIs (บางครั้งมีการเติมริโทนาเวียร์เข้าไปด้วย)	2 NRTIs (ตามผลการทดสอบความต้านทานไวรัส) และ NNRTIs
	NRTI 2 รายการ (ตามผลการทดสอบความต้านทานไวรัส) และ PI ทางเลือก (โดยใช้ริโทนาเวียร์ ตามผลการทดสอบความต้านทานไวรัส)
3 NIOTs	2 NRTIs และ NNRTIs หรือ PIs (มีหรือไม่มีริโทนาเวียร์ ขึ้นอยู่กับผลการทดสอบ)

แผนการรักษาโดยใช้ยากลุ่มที่สาม (HAART ล้มเหลวในภายหลัง)

แบบแผนที่ใช้แล้ว	คำแนะนำสำหรับการเปลี่ยนวิธีการบำบัด
NRTIs 2 รายและ PIs หรือ NRTIs 3 ราย	NRTIs (ตามผลการทดสอบความต้านทานไวรัส), NNRTIs (หากไม่เคยใช้ NNRTIs มาก่อนหรือผลการทดสอบความต้านทานบ่งชี้ถึงความไวของไวรัสต่อยา) และ PIs รวมถึง PIs รุ่นใหม่ เช่น ดารูนาเวียร์กับหรือไม่มีริโทนาเวียร์ โดยพิจารณาจากผลการทดสอบ)
NRTIs, NNRTIs และ IPs	มีการสั่งจ่ายยา NRTI มากกว่าหนึ่งตัวร่วมกับ PI ตัวใหม่ (เสริมด้วยริโทนาเวียร์ตามผลการทดสอบ) และเอนฟูเวอร์ไทด์

หลักการของการรักษาผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวี คือ การใช้ยาต้านไวรัสตลอดชีวิต

การบำบัดทางพยาธิวิทยาและแผนการรักษาสำหรับโรคแทรกซ้อนที่พบมากที่สุดในผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวี

การรักษาการติดเชื้อ HIV ควรใช้ร่วมกับการรักษาโรคแทรกซ้อนและโรคร่วม ในกรณีส่วนใหญ่ การรักษาโรคดังกล่าวจะมีความสำคัญมากกว่าการเริ่มใช้ HAART เนื่องจากความรุนแรงของอาการของผู้ป่วยจะกำหนดว่าผู้ป่วยมีโรคประจำตัวชนิดใด

การติดเชื้อไซโตเมกะโลไวรัส

การรักษาการติดเชื้อไซโตเมกะโลไวรัสที่เด่นชัด

• การบำบัดเป็นเวลาสามสัปดาห์จะดำเนินการโดยใช้แกนไซโคลเวียร์ (ไซเมวีน) ในขนาดยา 5 มก./กก. วันละ 2 ครั้ง ฉีดเข้าเส้นเลือดดำช้าๆ เป็นเวลา 1 ชั่วโมง
• Valganciclovir (Valcyte) ถูกกำหนดให้รับประทานในขนาด 900 มก. วันละ 2 ครั้ง เป็นเวลา 3 สัปดาห์ (ไม่ค่อยนิยมใช้)

การรักษาและป้องกันการติดเชื้อไซโตเมกะโลไวรัสในระยะเริ่มต้น

• Cymevene กำหนดใช้ในขนาด 1 กรัม วันละ 3 ครั้ง เป็นเวลา 30 วัน (รับประทานทางปาก)
• ใช้ Valcyte 900 มก. ครั้งเดียวต่อวันเป็นเวลา 30 วัน (รับประทานทางปาก)
• การบำบัดเป็นเวลา 4 สัปดาห์จะดำเนินการด้วยไซเมวีน 5 มก./กก. ครั้งเดียวต่อวัน โดยให้ทางเส้นเลือดดำโดยหยดเป็นเวลา 1 ชั่วโมง (ไม่ค่อยเป็นที่นิยม)

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

โรคติดเชื้อเริมที่เกิดจากไวรัสเริมชนิดที่ 3 (Varicella Zoster)

• กำหนดให้ใช้อะไซโคลเวียร์ขนาด 800 มก. วันละ 5 ครั้ง (รับประทาน) หรือ 750-1,000 มก. วันละ 3 ครั้ง (ฉีดเข้าเส้นเลือด)
• วาลาไซโคลเวียร์ใช้ 1 กรัม 3 ครั้งต่อวัน (รับประทาน)
• ใช้ famciclovir 500 มก. วันละ 3 ครั้ง เป็นเวลา 7-10 วัน (รับประทาน)

โรคปอดบวมจากเชื้อนิวโมซิสติส

รูปแบบการคัดเลือก

• บิเซปทอล 120 มก./กก. ต่อวัน แบ่งเป็น 4 ขนาดยา เป็นเวลา 21 วัน

แผนการทางเลือก

• คลินดาไมซินในขนาด 600-900 มก. ฉีดเข้าเส้นเลือดดำ ทุก 6-8 ชั่วโมง
• คลินดาไมซินในขนาด 300-450 มก. รับประทานทุกๆ 6 ชั่วโมง ร่วมกับไพรมาควีน (15-30 มก./กก.) รับประทาน

การป้องกันเบื้องต้นและขั้นที่สองของโรคปอดบวมจากเชื้อ Pneumocystis (เมื่อมีระดับลิมโฟไซต์ CD4 น้อยกว่า 200 เซลล์ใน 1 μl): Biseptol ในขนาดยา 480 มก. วันละ 2 ครั้ง ทุก ๆ วันเว้นวัน จนกว่าจำนวนลิมโฟไซต์ CD4 เพิ่มขึ้นถึง 200 เซลล์ใน 1 μl หรือมากกว่า

โรคท็อกโซพลาสโมซิส (โรคที่มักพบในสมอง)

การรักษาโรคท็อกโซพลาสโมซิสจะเริ่มเมื่อมีความสงสัยโรคเพียงเล็กน้อย โดยไม่ต้องรอผลการตรวจ

รูปแบบการคัดเลือก

• กำหนดใช้ยา Fansidar 2 เม็ด วันละ 2 ครั้ง ร่วมกับ leucovorin (25 มก.) ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ ทุกๆ วันเว้นวัน เป็นเวลา 6 สัปดาห์

แผนการทางเลือก

• ใช้ Biseptol 60 มก./กก. ต่อวัน (ใน 2 ขนาดยา) เป็นเวลา 6 สัปดาห์
• 5-ฟลูออโรยูราซิล (ในขนาด 1.5 มก./กก. ต่อวัน โดยรับประทาน) ใช้ร่วมกับคลินดาไมซิน (1.8-2.4 กรัม วันละ 2 ครั้ง โดยรับประทานหรือฉีดเข้าเส้นเลือด) เป็นเวลา 6 สัปดาห์
• Doxycycline ได้รับการกำหนดให้ใช้ (รับประทานหรือฉีดเข้าเส้นเลือดดำ 300-400 มก. ต่อวัน) ร่วมกับคลาริโทรไมซิน (รับประทาน 500 มก. วันละ 2 ครั้ง) หรือซัลฟาไดอะซีน (รับประทาน 1,000-1,500 มก.) ทุกๆ 6 ชั่วโมงเป็นเวลา 1.5 เดือน

มะเร็งซาร์โคมาของคาโปซี

HAART เป็นวิธีหลักที่ช่วยป้องกันการลุกลามของโรคและทำให้อาการทางคลินิกดีขึ้น สำหรับมะเร็งซาร์โคมาของคาโปซีชนิดรุนแรง ซึ่งเกิดขึ้นพร้อมกับการที่อวัยวะภายในเข้าไปเกี่ยวข้องกับกระบวนการทางพยาธิวิทยา แพทย์จะจ่ายโพรสพิดินในขนาด 100 มก. ฉีดเข้ากล้ามเนื้อเป็นเวลา 30 วัน

โรคปากเปื่อยจากเชื้อรา

รูปแบบการคัดเลือก

• เม็ดอมโคลไตรมาโซล (10 มก. วันละ 5 ครั้ง) จนกว่าอาการจะหาย

แผนการทางเลือก

• ฟลูโคนาโซล 100 มก. ต่อวัน จนกว่าอาการจะหาย
• ไนสแตตินในขนาด 500,000 IU วันละ 4-5 ครั้ง จนกว่าอาการจะหาย
• อิทราโคนาโซล (ชนิดแขวนตะกอน) 100 มก. ต่อวัน จนกว่าอาการจะหาย

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

โรคหลอดอาหารอักเสบจากเชื้อรา

รูปแบบการคัดเลือก

• ฟลูโคนาโซลในขนาด 200 มก. ต่อวัน รับประทานทางปาก (สูงสุด 800 มก. ต่อวัน) เป็นเวลา 2-3 สัปดาห์

แผนการทางเลือก

• แคปซูลอิทราโคนาโซล 200 มก. ต่อวันเป็นเวลา 2-3 สัปดาห์
• ในบางครั้ง โดยทั่วไป เมื่อไม่สามารถกำหนดการรักษาแบบอื่นได้ จะใช้แอมโฟเทอริซินบี (ขนาด 0.6 มก./กก. ต่อวัน ฉีดเข้าเส้นเลือด) เป็นเวลา 10-14 วัน

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

โรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อคริพโตค็อกคัส

รูปแบบการคัดเลือก

• แอมโฟเทอริซิน บี (0.7 มก./กก. ต่อวัน ฉีดเข้าเส้นเลือด) ร่วมกับ 5-ฟลูไซโทซีน (100 มก./กก. ต่อวัน รับประทาน) เป็นเวลา 2 สัปดาห์ จากนั้นจึงกำหนดให้ฟลูโคนาโซลในขนาด 400 มก. ต่อวันเป็นเวลา 2 เดือน หรือจนกว่าจะฆ่าเชื้อน้ำไขสันหลัง ขั้นตอนสุดท้ายคือการบำบัดต่อเนื่องด้วยฟลูโคนาโซล (200 มก. ต่อวัน) จนกว่าจำนวนลิมโฟไซต์ CD4+ จะเพิ่มขึ้นเป็น 200 เซลล์ใน 1 μl หรือมากกว่า

แผนการทางเลือก

• แอมโฟเทอริซิน บี (0.7-1.0 มก./กก. ต่อวัน ฉีดเข้าเส้นเลือด) เป็นเวลา 2 สัปดาห์ จากนั้นใช้ฟลูโคนาโซล (400 มก. รับประทานต่อวัน) เป็นเวลา 8-10 สัปดาห์
• ฟลูโคนาโซล (รับประทาน 400-800 มก. ต่อวัน) ร่วมกับ 5-ฟลูไซโทซีน (รับประทาน 100 มก./กก. ต่อวัน) เป็นเวลา 6-10 สัปดาห์
• ใช้ Ambisome (4 มก./กก. ต่อวัน ทางเส้นเลือดดำ) เป็นเวลา 2 สัปดาห์ จากนั้นใช้ Fluconazole (400 มก. ต่อวัน) เป็นเวลา 8-10 สัปดาห์

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

การติดเชื้อไมโคแบคทีเรีย

ในการรักษาเชื้อไมโคแบคทีเรียที่พบในผู้ป่วยติดเชื้อ HIV จะมีการสั่งจ่ายยาและใช้ยาตามขนาดยาปกติ

ลักษณะการบำบัดการติดเชื้อไมโคแบคทีเรียในผู้ป่วยติดเชื้อ HIV

• หากจำนวนลิมโฟไซต์ CD4+ ลดลง (น้อยกว่า 100 เซลล์ใน 1 μl) ผู้ป่วยจะได้รับการกำหนดให้ใช้ริแฟมพิซินหรือริฟาบูตินอย่างน้อย 3 ครั้งต่อสัปดาห์ เนื่องจากการใช้ยาน้อยครั้งลงอาจทำให้เกิดการดื้อยาได้ ระยะเวลาการรักษาจะพิจารณาเป็นรายบุคคล
• ในกรณีที่จำนวนลิมโฟไซต์ CD4+ ลดลงอย่างมาก (น้อยกว่า 100 เซลล์ใน 1 ไมโครลิตร) จะใช้ยาอย่างน้อย 4 ชนิดในการรักษาโรค TB เป็นเวลา 2 เดือน จากนั้นจึงเหลือยา 2 ชนิด (ใช้เป็นเวลา 4.5 เดือน) หากผลการตรวจเสมหะหลังการรักษา 2 เดือนเป็นบวก ให้ทำการรักษาต่ออีก 7 เดือน
• หากตรวจพบวัณโรคชนิดนอกปอด แพทย์จะสั่งยาแผนมาตรฐานสำหรับวัณโรคปอด ยกเว้นวัณโรคแบบแพร่กระจาย วัณโรคกระดูกและข้อ วัณโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบ (รักษาต่อเนื่อง 12 เดือน)
• ไม่สามารถเริ่มการรักษาการติดเชื้อวัณโรคและการติดเชื้อเอชไอวีพร้อมกันได้เนื่องจากผลข้างเคียงที่ทับซ้อนกันของยาที่ใช้ ปฏิกิริยาระหว่างยาที่ไม่พึงประสงค์ ข้อกำหนดในการปฏิบัติตามแผนการใช้ยา และความเป็นไปได้ของปฏิกิริยาที่ขัดแย้งกันที่เกี่ยวข้องกับการฟื้นฟูระบบภูมิคุ้มกัน สามารถเริ่มการรักษาด้วย HAART และยาต้านวัณโรคพร้อมกันได้ โดยลดจำนวนลิมโฟไซต์ CD4+ ลงอย่างรวดเร็วเหลือ 50 เซลล์ใน 1 μl (หากผู้ป่วยสามารถทนต่อการบำบัดวัณโรคได้ดี)
• ไม่แนะนำให้ใช้ PIs และ NNRTIs ในระหว่างการบำบัดโรควัณโรค ยกเว้นเอฟาวิเรนซ์ ริโทนาเวียร์ และการใช้ริโทนาเวียร์ร่วมกับซาควินาเวียร์

โรคตับอักเสบ

ระยะเริ่มแรกของการบำบัดด้วยยาต้านไวรัสสำหรับโรคตับอักเสบซีเรื้อรังในผู้ป่วยที่ติดเชื้อ HIV แสดงอยู่ในตาราง

ระยะเริ่มต้นของการบำบัดไวรัสตับอักเสบซีเรื้อรังในผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวี

จำนวนลิมโฟไซต์ CD4 (เซลล์/µl)	หลักการรักษาโรคตับอักเสบซีเรื้อรังและการติดเชื้อเอชไอวี
<200	ขอแนะนำให้ทำ HAART ก่อนเริ่มการรักษาโรคตับอักเสบซีเรื้อรัง เนื่องจากมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดการติดเชื้อฉวยโอกาส รวมทั้งความเสี่ยงที่จำนวนลิมโฟไซต์ CD4_ อาจลดลง ระหว่างการรักษาด้วยอินเตอร์เฟอรอน
201-500	หากจำนวนลิมโฟไซต์ CD4+ เพิ่มขึ้นเป็น 350 ใน 1 μl ขึ้นไป สามารถเริ่มการรักษา CHC ได้ ในกรณีอื่น ๆ ปัญหานี้ต้องได้รับการตัดสินใจร่วมกัน การรักษาโรคแทรกซ้อนมีความสำคัญเหนือกว่าการรักษาด้วยยาต้านไวรัสสำหรับโรคไวรัสตับอักเสบ (ปัญหาการรักษาจะพิจารณาในภายหลัง)
มากกว่า500	ความเสี่ยงของการลุกลามของการติดเชื้อนั้นต่ำและการใช้ HAART อาจล่าช้าได้ วิธีที่ดีที่สุดคือการเริ่มการรักษา HCV

การให้อิมมูโนโกลบูลินแก่ผู้ป่วยที่ติดเชื้อเอชไอวีถือเป็นการบำบัดโรคทางกรรมพันธุ์ได้

ข้อบ่งชี้ในการใช้อิมมูโนโกลบูลิน

• ภูมิคุ้มกันบกพร่อง (เพื่อวัตถุประสงค์ทดแทน)
• ภาวะเกล็ดเลือดต่ำแบบไม่ทราบสาเหตุร่วมกับกลไกการพัฒนาภูมิคุ้มกันของตนเอง (โปรตีน 20 กรัมต่อวัน)
• โรคแทรกซ้อนและโรคที่รุนแรงจากแบคทีเรียและไวรัส

ขนาดยาและแนวทางการรักษาขึ้นอยู่กับระดับของภูมิคุ้มกัน ความรุนแรงของอาการของผู้ป่วย และยาจากกลุ่มอิมมูโนโกลบูลิน

• อิมมูโนโกลบูลินของมนุษย์ปกติ (gamimun H) อิมมูโนโกลบูลิน IG VENA N IV ขนาดยาเดี่ยวคือ 25-50 มล. (ฉีดเข้าเส้นเลือดดำโดยหยด) ให้ยา 3-10 ครั้ง การให้ยาซ้ำจะดำเนินการหลังจาก 24 ชั่วโมง (หรือ 48 ชั่วโมงหรือหลังจาก 72 ชั่วโมง) เท่านั้น
• Octagam กำหนดไว้ที่ 200-400 มก./กก. (ฉีดเข้าเส้นเลือด) ทุกๆ 3-4 สัปดาห์

ความเชี่ยวชาญทางการแพทย์และสังคม

เมื่อทำการตรวจร่างกายและสังคมของผู้ป่วยที่ติดเชื้อเอชไอวี จะต้องพิจารณาถึงความรุนแรงของอาการทางคลินิกของโรค (ระยะของการติดเชื้อเอชไอวี) เหตุผลทางสังคม เช่น ความเป็นไปไม่ได้ของการทำงานเพิ่มเติม (เช่น ศัลยแพทย์ ทันตแพทย์ สูติศาสตร์-นรีเวชวิทยา ผู้ช่วยชีวิต บุคลากรทางการแพทย์ที่ทำการจัดการสารน้ำทางหลอดเลือด พนักงานของสถานีรับเลือดและโรงงานเตรียมยาทางชีวการแพทย์ซึ่งมีหน้าที่รับผิดชอบในวิชาชีพรวมถึงการเตรียมยาสำหรับการให้สารน้ำทางหลอดเลือด) เป็นพื้นฐานในการพิจารณาการสูญเสียความสามารถในการทำงานอย่างถาวร ในกรณีที่ไม่สามารถปรับเปลี่ยนแนวทางการทำงานสำหรับบุคคลเหล่านี้ได้ อาจออกคำสั่งให้ทุพพลภาพกลุ่ม III ได้

ปัญหาความทุพพลภาพชั่วคราวจะได้รับการแก้ไขอย่างเคร่งครัดเป็นรายบุคคล โดยพิจารณาจากความรุนแรงและระยะเวลาของอาการทางคลินิกต่างๆ โดยยึดตาม “คำแนะนำเกี่ยวกับกฎในการประเมินความทุพพลภาพชั่วคราวสำหรับผู้เอาประกัน” พร้อมทั้งมีการเพิ่มและแก้ไขเพิ่มเติมในภายหลัง

เพื่อพิจารณาระดับความพิการถาวรในผู้ป่วยติดเชื้อ HIV จะใช้ดัชนี Karnofsky

• หากดัชนี Karnofsky อยู่ที่ 100-90% แสดงว่ากิจกรรมของผู้ป่วยยังคงอยู่ครบถ้วน
• ความสามารถของผู้ป่วยในการทำงานทางกายที่ต้องออกแรงมากมีจำกัด (สามารถทำงานเบาได้) โดยมีค่าดัชนีอยู่ที่ 80-70%
• หากดัชนี Karnofsky ไม่เกิน 60-30% แสดงว่าผู้ป่วยสามารถเคลื่อนไหวและดูแลตัวเองได้ แต่ไม่สามารถทำงานได้ (นอนหรือนั่งน้อยกว่า 50% ของระยะเวลาที่ตื่นอยู่)
• ความสามารถในการดูแลตนเองมีจำกัด ผู้ป่วยนอนหรืออยู่ในท่านั่งมากกว่าร้อยละ 50 ของเวลาที่ตื่นอยู่ – ค่าดัชนีอยู่ที่ร้อยละ 40-30
• ดัชนี Karnofsky ไม่เกิน 20-10%: ในกรณีนี้ ผู้ป่วยจะต้องอยู่เฉยๆ อย่างสมบูรณ์ และไม่สามารถดูแลตัวเองได้

ในระยะของอาการทางคลินิกหลักของการติดเชื้อ HIV (ระยะที่ II และ III) ความสามารถในการทำงานของผู้ป่วยยังคงอยู่สมบูรณ์ (ดัชนี Karnofsky 90-100%)

ในระยะของโรคแทรกซ้อน (ระยะที่ IVA) ความสามารถในการทำงานของผู้ป่วยก็ยังคงอยู่เต็มที่เช่นกัน (ดัชนี Karnovsky - 90-100%) ในขณะเดียวกัน ผู้ป่วยบางรายก็มีอาการป่วยอ่อนแรงเรื้อรังและเกิดอาการทางจิตเวชขึ้น ซึ่งส่งผลให้ความสามารถในการทำงานเต็มที่ลดลง (ดัชนี Karnovsky - 70-80%) ในกรณีนี้ เนื่องจากลักษณะของกิจกรรมทางวิชาชีพ ขอแนะนำให้ผู้ป่วยอยู่ในกลุ่มความพิการระดับ III

ในระยะต่อมาของการติดเชื้อเอชไอวี (ระยะ IVB) โรคแทรกซ้อนจะกำเริบบ่อยขึ้นและผู้ป่วยส่วนใหญ่ต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล (ซ้ำๆ) ซึ่งทำให้สูญเสียความสามารถในการทำงานอย่างต่อเนื่อง (ดัชนี Karnovsky - 50-80%) ในกรณีนี้ ผู้ป่วยจะถูกโอนไปยังกลุ่มความพิการ II หรือ III ข้อยกเว้นคือการบาดเจ็บของระบบประสาทส่วนปลายอย่างต่อเนื่องพร้อมกับความบกพร่องทางการเคลื่อนไหวอย่างรุนแรง (ดัชนี Karnovsky อยู่ที่ 10-40%) ผู้ป่วยจะถูกจัดอยู่ในกลุ่มความพิการ I

ในระยะของโรคแทรกซ้อน (ระยะ IVB) ผู้ป่วยทุกรายจะพบว่ามีความสามารถในการทำงานลดลงอย่างต่อเนื่อง (ดัชนีคาร์นอฟสกี้ - 10-50%) ขึ้นอยู่กับลักษณะและความรุนแรงของรอยโรค แนะนำให้จัดกลุ่มความพิการเป็น 1 หรือ 2

การตรวจร่างกายทางคลินิก

เพื่อจัดระบบการรักษาพยาบาลผู้ป่วยติดเชื้อ HIV ให้ครอบคลุมและยกระดับคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยให้ดีขึ้น รวมถึงดำเนินมาตรการป้องกันการแพร่ระบาด จึงจำเป็นต้องให้ผู้ป่วยติดเชื้อ HIV ได้รับการครอบคลุมสูงสุดพร้อมการสังเกตอาการที่คลินิก

การตรวจผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวีทุกครั้งจะต้องได้รับความยินยอมจากผู้ป่วยโดยสมัครใจเท่านั้น ขอแนะนำให้เชิญชวนผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวีเข้ารับการตรวจเป็นระยะๆ แต่ในขณะเดียวกันก็ต้องไม่ละเมิดสิทธิของบุคคลที่จะปฏิเสธการตรวจและการรักษา ผู้ป่วยยังมีสิทธิเลือกสถานพยาบาลได้ด้วย

การตรวจสุขภาพผู้ป่วยติดเชื้อ HIV ดำเนินการตามเอกสารกำกับยา

การสังเกตผู้ป่วยนอกที่ติดเชื้อ HIV จะดำเนินการที่สถานพยาบาลสำหรับผู้ป่วยนอกและโพลีคลินิกที่สถานที่พักอาศัยหรือในสถานพยาบาล (เพื่อให้การดูแลทางการแพทย์อย่างต่อเนื่อง ผู้ป่วยจะถูกส่งไปที่โพลีคลินิกหรือโรงพยาบาล เป็นต้น)

เมื่อลงทะเบียนผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวีเพื่อติดตามการจ่ายยา จำเป็นต้องแจ้งให้ผู้ป่วยทราบถึงขั้นตอนและวัตถุประสงค์ของการติดตามการจ่ายยา กำหนดการพบแพทย์ที่ดูแลและผู้เชี่ยวชาญ ความเป็นไปได้ของการทำการศึกษาในห้องปฏิบัติการและเครื่องมือ ในกรณีนี้ จำเป็นต้องได้รับความยินยอมจากผู้ป่วยในการติดตามการจ่ายยา (หรือการปฏิเสธการรักษาพยาบาล) เป็นลายลักษณ์อักษร

[ 36 ], [ 37 ]

กิจกรรมที่ดำเนินการในช่วงการสอบเบื้องต้น

• การตรวจโดยแพทย์ผู้ทำการรักษา (ปรึกษา รวบรวมประวัติ ตรวจร่างกายโดยละเอียด)
• การลงทะเบียนโรคแทรกซ้อน พลวัตและการดำเนินโรค
• การลงทะเบียนโรคร่วม
• การประเมินคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย (ตามมาตรา Karnofsky)
• เอกซเรย์ทรวงอก (กรณีไม่เคยตรวจภายใน 6 เดือนที่ผ่านมา)
• การตรวจอัลตราซาวด์อวัยวะในช่องท้อง (ตับ ถุงน้ำดี ตับอ่อน) และไต
• คลื่นไฟฟ้าหัวใจ
• ปรึกษาจักษุแพทย์ (ตรวจจอประสาทตา)
• ปรึกษาหารือกับแพทย์เฉพาะทางด้านโสตศอนาสิกวิทยา (ตรวจความสามารถในการได้ยินและการทำงานของระบบการทรงตัว)
• ปรึกษาแพทย์เฉพาะทางด้านระบบประสาท
• ปรึกษาทันตแพทย์
• ปรึกษาสูตินรีแพทย์(สำหรับสตรี)
• การทดสอบเลือดซีรั่มหรือพลาสมาเพื่อหาแอนติบอดีต่อเอชไอวีโดยวิธี ELISA
• การตรวจนับเม็ดเลือดสมบูรณ์ (ฮีโมโกลบินและฮีมาโตคริต: เกล็ดเลือด เม็ดเลือดแดงและเม็ดเลือดขาว สูตรของเม็ดเลือดขาว ESR)
• ชีวเคมีในเลือด (ครีเอตินินและยูเรีย; กิจกรรมของ ALT, AST, ฟอสฟาเตสอัลคาไลน์, LDH, CPK, อะไมเลสหรือไลเปส; บิลิรูบินและเศษส่วนของบิลิรูบิน; กลูโคส โปรตีนทั้งหมด และเศษส่วน)
• การตรวจวิเคราะห์ปัสสาวะทั่วไป
• การตรวจสอบเครื่องหมายไวรัสตับอักเสบ บี, ซี, เดลต้า
• การวิเคราะห์ทางเซรุ่มวิทยา - เพื่อตรวจหาเครื่องหมายของซิฟิลิส, แอนติบอดีต่อไซโตเมกะโลไวรัส, ท็อกโซพลาสมา, HSV, P. carinii
• การตรวจอุจจาระเพื่อหาไข่หนอนพยาธิและโปรโตซัว: การเพาะเชื้อเพื่อวินิจฉัยโรคซัลโมเนลโลซิส
• การทดสอบทูเบอร์คูลิน
• การตรวจภูมิคุ้มกัน (สถานะภูมิคุ้มกัน)
• การตรวจจับความเข้มข้นของ HIV RNA ในซีรั่มเลือด

การตรวจซ้ำตามแผนจะดำเนินการเพื่อระบุข้อบ่งชี้ในการสั่งจ่ายยาต้านไวรัส (หรือเพื่อแก้ไข) อย่างรวดเร็ว ขอบเขตของการตรวจซ้ำตามแผนจะขึ้นอยู่กับระยะของโรคและระดับของลิมโฟไซต์ CD4

ระยะเวลาการตรวจสุขภาพ

ระยะของโรค	จำนวนลิมโฟไซต์ CD4+ ในเลือด 1 µl	ระยะเวลา (เป็นสัปดาห์)
II, III	มากกว่า500	24
	<500	12
	ไม่ทราบ	24
ไอวีเอ, ไอวีบี	มากกว่า500	24
	<500	12
	ไม่ทราบ	12
IVB (โรคเอดส์)		ขึ้นอยู่กับภาพทางคลินิก

แนะนำให้ปรึกษากับผู้เชี่ยวชาญ (ทันตแพทย์ จักษุแพทย์ แพทย์ระบบประสาท) ทุกๆ 6 เดือน และเข้ารับการตรวจจากผู้เชี่ยวชาญท่านอื่นๆ ตามคำแนะนำ

ยังมีการศึกษาเพื่อตรวจหาเครื่องหมายของไวรัสตับอักเสบ B และไวรัสตับอักเสบ C และซิฟิลิสทุก ๆ หกเดือนอีกด้วย

การเอกซเรย์ทรวงอกและอัลตราซาวนด์ช่องท้องจะทำปีละครั้ง (หากจำนวนลิมโฟไซต์ CD4+ เพิ่มขึ้นมากกว่า 500 เซลล์ใน 1 μl) หรือปีละ 2 ครั้ง (หากจำนวนลิมโฟไซต์ CD4+ ลดลงเหลือ 500 เซลล์ใน 1 μl หรือต่ำกว่า)

แนะนำให้ทำการสแกน CT หรือ MRI ของสมองเมื่อจำนวนลิมโฟไซต์ CD4+ ลดลงอย่างรวดเร็ว (น้อยกว่า 200 เซลล์ใน 1 μl)

ควรทำการตรวจนอกกำหนดหากพบสัญญาณของการติดเชื้อเอชไอวีที่ลุกลามหรือมีโรคร่วมเกิดขึ้น การตรวจเพิ่มเติมจะดำเนินการตามดุลยพินิจของแพทย์ผู้ทำการรักษา