การฉายรังสีรักษามะเร็งต่อมลูกหมาก

เชื่อกันว่าผลลัพธ์ระยะยาวของการฉายรังสีสำหรับมะเร็งต่อมลูกหมากจะเหมือนกับการรักษาด้วยการผ่าตัด และคุณภาพชีวิตก็ไม่ได้รับผลกระทบ ตั้งแต่ปี 1990 เป็นต้นมา ความเป็นไปได้ของการรักษาด้วยรังสีได้ขยายตัวมากขึ้นเนื่องจากการนำการฉายรังสีแบบสัมผัสและการวางแผนปริมาตรมาใช้ ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา ศูนย์เฉพาะทางได้ใช้การปรับความเข้มของการฉายรังสีเพิ่มมากขึ้น

ยังไม่มีการศึกษาเปรียบเทียบประสิทธิผลของการรักษาด้วยรังสี (ภายนอกหรือสัมผัส) และการผ่าตัดต่อมลูกหมากสำหรับมะเร็งต่อมลูกหมากแบบเฉพาะที่

ศัลยแพทย์และรังสีแพทย์มีส่วนร่วมในการเลือกวิธีการรักษา ควรพิจารณาจากระยะของโรค, Yandex Gleason, ระดับ PSA, อายุขัย และผลข้างเคียงของการรักษา ควรแจ้งข้อมูลทั้งหมดเกี่ยวกับการวินิจฉัยและทางเลือกในการรักษาให้กับผู้ป่วย การตัดสินใจขั้นสุดท้ายอยู่ที่ผู้ป่วย เช่นเดียวกับการผ่าตัดต่อมลูกหมากแบบรุนแรง ดัชนี Gleason ถือเป็นปัจจัยการพยากรณ์โรคที่สำคัญที่สุด

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

เทคนิคการฉายรังสีรักษามะเร็งต่อมลูกหมาก

การวางแผนปริมาตรของสนามรังสีจะดำเนินการโดยอิงตาม CT ที่ดำเนินการในตำแหน่งที่ผู้ป่วยจะได้รับการฉายรังสี ปริมาตรทางคลินิก (ปริมาตรของเนื้องอก) จะถูกจัดสรร ซึ่งเมื่อรวมกับเนื้อเยื่อที่แข็งแรงโดยรอบแล้วจะกลายเป็นปริมาตรที่ใช้ในการรักษา คอลลิเมเตอร์แบบหลายใบจะทำให้สนามรังสีมีรูปร่างตามต้องการโดยอัตโนมัติ การมองเห็นสนามรังสีช่วยให้สามารถเปรียบเทียบสนามจริงกับสนามจำลองแบบเรียลไทม์ และแก้ไขความเบี่ยงเบนที่เกิน 5 มม. การวางแผนปริมาตรจะช่วยเพิ่มปริมาณรังสี และด้วยเหตุนี้ จึงทำให้การฉายรังสีมีประสิทธิผลโดยไม่เพิ่มความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อน การปรับความเข้มของการฉายรังสีทำได้โดยใช้เครื่องเร่งอนุภาคเชิงเส้นที่ติดตั้งคอลลิเมเตอร์แบบหลายใบที่ทันสมัยและโปรแกรมพิเศษ โดยการเคลื่อนที่ของแฟลปคอลลิเมเตอร์จะกระจายปริมาณรังสีในสนามรังสีอย่างสม่ำเสมอ ทำให้เกิดเส้นโค้งไอโซโดสเว้า การรักษาด้วยรังสี (ไม่ว่าจะใช้เทคนิคใดก็ตาม) จะได้รับการวางแผนและดำเนินการโดยนักรังสีวิทยา ผู้เชี่ยวชาญด้านปริมาณรังสี วิศวกร-นักฟิสิกส์ และโปรแกรมเมอร์

การฉายรังสีรักษามะเร็งต่อมลูกหมาก T _1-2c N ₀ M ₀

สำหรับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อมะเร็งต่ำ T _{1-2b (}ดัชนี Gleason น้อยกว่า 6, ระดับ PSA น้อยกว่า 10 ng/ml) ขนาดยาสำหรับการฉายรังสีภายนอกคือ 70-72 Gy การเพิ่มขนาดยาไม่ได้ทำให้ผลการรักษาดีขึ้น

ในความเสี่ยงปานกลาง (T _2b, ระดับ PSA 10-20 ng/ml หรือ Gleason score 7) การเพิ่มขนาดยาเป็น 76-81 Gy ช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิต 5 ปีโดยไม่มีอาการกำเริบได้อย่างมีนัยสำคัญโดยไม่ก่อให้เกิดอาการรุนแรงจากการฉายรังสีในภายหลัง การทดลองแบบสุ่มแสดงให้เห็นว่าการเพิ่มขนาดยาเป็นสิ่งที่สมเหตุสมผลในกลุ่มที่มีความเสี่ยงปานกลาง การศึกษาวิจัยหนึ่งได้เปรียบเทียบผลของ 70 และ 78 Gy (โดยใช้การวางแผนแบบธรรมดาและแบบปริมาตรตามลำดับ) ในผู้ป่วย 305 รายที่มี เนื้องอก T _1-3และระดับ PSA มากกว่า 10 ng/ml โดยมีระยะเวลาติดตามผลเฉลี่ย 40 เดือน อัตราการรอดชีวิต 5 ปีโดยไม่มีอาการกำเริบคือ 48 และ 75% ตามลำดับ การทดลองอีกกรณีหนึ่งรวมผู้ป่วย 393 รายที่มี เนื้องอก T _1b-2b (ใน 15% ของกรณี คะแนน Gleason น้อยกว่า 6 ระดับ PSA น้อยกว่า 15 ng/ml) ในกลุ่มแรก ผู้ป่วยได้รับการฉายรังสีโปรตอนบีมที่ต่อมลูกหมากด้วยปริมาณ 19.8 ไอโซจี ตามด้วยฉายรังสีต่อมขนาดใหญ่ด้วยปริมาณ 50.4 เกรย์ ในกลุ่มที่สอง เพิ่มปริมาณการฉายรังสีโปรตอนบีมเป็น 28.8 ไอโซจี โดยมีระยะเวลาติดตามผลเฉลี่ย 4 ปี อัตราการรอดชีวิตโดยไม่มีอาการกำเริบใน 5 ปีของกลุ่มแรกสูงกว่ากลุ่มที่สองอย่างมีนัยสำคัญ ยังไม่ได้กำหนดปริมาณที่เหมาะสม แต่สามารถแนะนำปริมาณรังสี 78 เกรย์สำหรับการปฏิบัติในชีวิตประจำวันได้

ในกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง (T2c _,คะแนน Gleason มากกว่า 7 หรือระดับ PSA มากกว่า 20 ng/mL) การเพิ่มปริมาณรังสีจะช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิตโดยปราศจากการกำเริบของโรค แต่ไม่สามารถป้องกันการกำเริบของโรคนอกอุ้งเชิงกรานได้ จากการทดลองแบบสุ่มที่มีผู้ป่วย 206 ราย (ระดับ PSA 10-40 ng/mL, คะแนน Gleason อย่างน้อย 7 หรือเนื้องอกขยายออกไปเกินแคปซูล ระยะเวลาติดตามผลเฉลี่ย 4.5 ปี) พบว่าการเพิ่มการบำบัดด้วยฮอร์โมนร่วมกับการฉายรังสีโดยมีการวางแผนปริมาตรเป็นเวลา 6 เดือนจะช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิตอย่างมีนัยสำคัญ ลดความเสี่ยงของการเสียชีวิตที่เกี่ยวข้องกับเนื้องอก และยืดระยะเวลาจนถึงการเริ่มการบำบัดด้วยฮอร์โมน

การฉายรังสีเสริมสำหรับมะเร็งต่อมลูกหมาก_T3

การฉายรังสีเสริมจะได้ผลดีกว่าในผู้ป่วยที่มีหลักฐานการบุกรุกนอกแคปซูลหรือขอบผ่าตัดในเชิงบวก มากกว่าในผู้ป่วยที่มีการแพร่กระจายของถุงน้ำอสุจิหรือต่อมน้ำเหลือง หากเนื้องอกลุกลามเกินแคปซูลต่อมลูกหมาก (pT3) ความเสี่ยงของการกลับมาเป็นซ้ำในบริเวณนั้นจะอยู่ที่ 10-50% ดังที่กล่าวไว้ข้างต้น ความเสี่ยงขึ้นอยู่กับระดับ PSA คะแนน Gleason และการมีอยู่ของเซลล์เนื้องอกที่ขอบของการตัดออก การฉายรังสีเสริมเป็นที่ยอมรับได้ดี โดยอาจเกิดภาวะแทรกซ้อนทางเดินปัสสาวะรุนแรงได้ 3.5% ของผู้ป่วย ภาวะกลั้นปัสสาวะไม่อยู่และภาวะตีบแคบที่บริเวณต่อท่อปัสสาวะจะเกิดขึ้นไม่บ่อยกว่าการไม่ฉายรังสี อัตราการรอดชีวิตโดยไม่มีการกลับเป็นซ้ำใน 5 ปีอยู่ที่ 12.2% (ในกลุ่มควบคุมอยู่ที่ 51.8%)

หากระดับ PSA ต่ำกว่า 0.1 ng/ml 1 เดือนหลังการผ่าตัดและตรวจพบการบุกรุกของแคปซูลหรือถุงน้ำอสุจิ (pT ₃ N ₀ ) เซลล์เนื้องอกอยู่ที่ขอบของการตัดออก การรักษาด้วยรังสีเสริมจะแนะนำ เริ่มทันทีหลังจากการปัสสาวะเป็นปกติและแผลหาย (หลังจาก 3-4 สัปดาห์) อีกทางเลือกหนึ่งคือการสังเกตแบบไดนามิกร่วมกับการฉายรังสี (โดยระดับ PSA มากกว่า 0.5 ng/ml) เนื่องจากหากมีปริมาณ PSA มากกว่า 1 ng/ml ประสิทธิภาพของการรักษาด้วยรังสีจะลดลงอย่างมาก ปริมาณรังสีที่บริเวณต่อมลูกหมากที่ผ่าตัดออกควรอยู่ที่อย่างน้อย 64 Gy โดยปกติแล้วการรักษาด้วยรังสีจะทำทันทีหลังการผ่าตัด

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

การรักษาด้วยรังสีสำหรับเนื้องอก T _3-4 N ₀ M ₀และ T _1-4 N ₁ M ₀

น่าเสียดายที่แม้การวินิจฉัยในระยะเริ่มต้นจะประสบความสำเร็จ แต่กลับพบเนื้องอกดังกล่าวในรัสเซียมากกว่าในประเทศที่พัฒนาแล้ว เนื่องจากมีความเสี่ยงสูงในการแพร่กระจายของมะเร็งขนาดเล็ก จึงควรฉายรังสีไม่เพียงแต่ต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกรานที่โต (N ₁ ) เท่านั้น แต่ยังรวมถึงต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกรานภายนอกที่ไม่เปลี่ยนแปลง (N ₀ ) ด้วย การใช้รังสีรักษาแบบแยกส่วนในกรณีดังกล่าวไม่ได้ผล ดังนั้นจึงต้องใช้ร่วมกับการบำบัดด้วยฮอร์โมน เนื่องจากมะเร็งต่อมลูกหมากมีลักษณะที่ต้องอาศัยฮอร์โมน

การศึกษามากมายได้ยืนยันข้อดีของการบำบัดแบบผสมผสาน ได้แก่ การลดความเสี่ยงของการแพร่กระจายไปยังที่ห่างไกล (เนื่องจากการทำลายไมโครเมตาสตาเซส) การมีผลต่อเนื้องอกหลักเพิ่มมากขึ้น - แหล่งที่อาจเกิดการแพร่กระจายใหม่ได้ (โดยเพิ่มอะพอพโทซิสท่ามกลางการฉายรังสีพื้นหลัง)

การฉายรังสีป้องกันต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน

การแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกรานทำให้การพยากรณ์โรคแย่ลง แต่การทดลองแบบสุ่มที่ดำเนินการในช่วงปี 1970 และ 1980 ไม่ได้ยืนยันประสิทธิภาพของการฉายรังสีป้องกัน การได้รับรังสีไปยังต่อมน้ำเหลืองไม่ส่งผลต่อความเสี่ยงของการกลับมาเป็นซ้ำในบริเวณเดิมและการอยู่รอด โนโมแกรมของพาร์ตินและสูตรพิเศษช่วยให้ประเมินความเสี่ยงของการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองได้

ความเสี่ยงของการแพร่กระจาย (%) = 2/3 PSA + (คะแนน Gleason 6) x 10

การตรวจชิ้นเนื้อต่อมน้ำเหลืองอาจทำในระหว่างการส่องกล้องหรือการเปิดหน้าท้องก็ได้

การปรับความเข้มของการฉายรังสี

การปรับความเข้มของรังสีช่วยให้เพิ่มปริมาณรังสีได้ถึง 80 Gy โดยกระจายสม่ำเสมอในเนื้องอกและไม่สร้างความเสียหายเพิ่มเติมต่อเนื้อเยื่อที่แข็งแรง Memorial Sloan-Kettering Cancer Center ในนิวยอร์กมีประสบการณ์มากที่สุดในการปรับความเข้มรังสี โดยในปี 1996-2001 ผู้ป่วย 772 รายได้รับการรักษาด้วยรังสีปริมาณ 81-86.4 Gy โดยมีระยะเวลาสังเกตอาการเฉลี่ย 2 ปี (6-60 เดือน) ความเสี่ยงในการเกิดโรคต่อมลูกหมากอักเสบจากการฉายรังสีระดับปานกลางอยู่ที่ 4% โรคกระเพาะปัสสาวะอักเสบอยู่ที่ 15% อัตราการรอดชีวิตโดยไม่มีอาการกำเริบเป็นเวลา 3 ปีในกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่ำ ปานกลาง และสูงอยู่ที่ 92, 86 และ 81% ตามลำดับ วิธีการนี้ช่วยให้เพิ่มปริมาณรังสีได้ จึงช่วยลดระยะเวลาในการรักษา (ตัวอย่างเช่น การให้รังสี 70 Gy ใน 28 ส่วนๆ ละ 2.5 Gy เป็นเวลา 5.5 สัปดาห์)

ภาวะแทรกซ้อนของการฉายรังสีรักษามะเร็งต่อมลูกหมาก

โอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนหลังการฉายรังสีขึ้นอยู่กับปริมาณรังสีที่เลือก เทคนิคการฉายรังสี ปริมาณของเนื้อเยื่อที่ฉายรังสี และความทนทานต่อรังสี (ความไวต่อรังสี) ของเนื้อเยื่อที่แข็งแรงที่ได้รับรังสี โดยทั่วไปจะสังเกตเห็นผลข้างเคียงเฉียบพลัน (ระหว่างการฉายรังสี 3 เดือน) และภาวะแทรกซ้อนหลังการฉายรังสี (เกิดขึ้นภายใน 1 เดือนถึง 1 ปีหลังการฉายรังสี) อาการแพ้เฉียบพลัน (ลำไส้อักเสบ ท้องเสีย เลือดออก ปัสสาวะลำบาก) จะหายไปภายใน 2-6 สัปดาห์หลังการฉายรังสีสิ้นสุดลง

ก่อนการฉายรังสี ผู้ป่วยจะได้รับแจ้งเกี่ยวกับความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนจากการฉายรังสีในระยะหลังของระบบทางเดินปัสสาวะและระบบทางเดินอาหาร (GIT) รวมถึงภาวะหย่อนสมรรถภาพทางเพศอยู่เสมอ ในการทดลองของ European Organization for Research and Treatment of Tumours (EORTT) ซึ่งดำเนินการในปี 1987-1995 ผู้ป่วย 415 ราย (90% เป็นเนื้องอก T3-4 ₎ได้รับการฉายรังสี 70 Gy โดยพบภาวะแทรกซ้อนในระยะหลังในผู้ป่วย 377 ราย (91%) พบภาวะแทรกซ้อนในระยะหลังในผู้ป่วย 86 ราย (23%) พบภาวะแทรกซ้อนในระดับปานกลาง (การเปลี่ยนแปลงในระบบทางเดินปัสสาวะและระบบทางเดินอาหาร ภาวะน้ำเหลืองในขาส่วนล่าง) โดยผู้ป่วย 72 รายมีอาการปานกลาง ผู้ป่วย 10 รายมีอาการรุนแรง และผู้ป่วย 4 ราย (1%) เสียชีวิต โดยรวมแล้ว แม้จะมีรายงานผลการเสียชีวิต แต่ภาวะแทรกซ้อนในระยะหลังที่รุนแรงนั้นพบได้น้อย โดยเกิดขึ้นในผู้ป่วยน้อยกว่า 5%

จากการสำรวจผู้ป่วย พบว่าการรักษาด้วยรังสีที่มีการวางแผนปริมาตรและการปรับความเข้มข้นของรังสีทำให้เกิดอาการหย่อนสมรรถภาพทางเพศน้อยกว่าการผ่าตัด การวิเคราะห์ข้อมูลย้อนหลังล่าสุดแสดงให้เห็นว่าความน่าจะเป็นในการรักษาการแข็งตัวของอวัยวะเพศหนึ่งปีหลังการรักษาด้วยรังสีภายนอก การผ่าตัดต่อมลูกหมากแบบรักษาเส้นประสาท และการผ่าตัดมาตรฐานอยู่ที่ 55%, 34% และ 25% ตามลำดับ เมื่อวิเคราะห์การศึกษาที่มีระยะเวลาติดตามผลมากกว่า 2 ปี ตัวเลขเหล่านี้ลดลงเหลือ 52%, 25% และ 25% ตามลำดับ นั่นคือช่องว่างระหว่างการรักษาด้วยรังสีและการผ่าตัดเพิ่มขึ้น

[ 10 ], [ 11 ]