การรักษาด้วยรังสีรักษามะเร็งต่อมลูกหมาก

เป็นที่เชื่อกันว่าผลการรักษาด้วยรังสีรักษาในระยะยาวสำหรับมะเร็งต่อมลูกหมากก็เหมือนกับการผ่าตัดรักษาและคุณภาพชีวิตก็ไม่เกิดขึ้น ตั้งแต่ปีพศ. 2533 ความเป็นไปได้ที่จะได้รับการฉายรังสีได้รับการขยายโดยการแนะนำเทคนิคการฉายรังสีสัมผัสและการวางแผนปริมาตร ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมาการปรับความรุนแรงได้รับการใช้มากขึ้นในศูนย์เฉพาะ

การศึกษาเปรียบเทียบประสิทธิผลของการฉายรังสี (ระยะไกลหรือการติดต่อ) และ prostatectomy สำหรับมะเร็งต่อมลูกหมากที่ได้รับการแก้ไขแล้วยังไม่ได้รับจนถึงปัจจุบัน

ศัลยแพทย์และนักรังสีวิทยามีส่วนร่วมในการเลือกกลยุทธ์การรักษา ควรคำนึงถึงขั้นตอนของโรค Yandex Gleason ระดับ PSA อายุขัยและผลข้างเคียงของการรักษา ผู้ป่วยควรได้รับการแจ้งข้อมูลทั้งหมดเกี่ยวกับการวินิจฉัยและความเป็นไปได้ในการรักษาผู้ป่วยจะต้องตัดสินใจขั้นสุดท้าย เช่นเดียวกับการ prostatectomy ที่รุนแรงดัชนี Gleason ถือเป็นปัจจัยพยากรณ์โรคที่สำคัญที่สุด

[1], [2], [3]

วิธีการฉายรังสีของมะเร็งต่อมลูกหมาก

การวางแผนปริมาตรของสนามการฉายรังสีจะดำเนินการบนพื้นฐานของ CT ซึ่งอยู่ในตำแหน่งที่ผู้ป่วยจะได้รับการฉายรังสี แยกปริมาตรทางคลินิก (ปริมาตรของเนื้องอก) ซึ่งรวมกับเนื้อเยื่อที่มีสุขภาพโดยรอบทำให้ปริมาณการรักษาขึ้น collimators หลาย petalled โดยอัตโนมัติแนบรูปร่างที่ต้องการไปยังสนามการฉายรังสี การแสดงภาพของสนามการฉายรังสีช่วยให้การเปรียบเทียบเรียลไทม์ของเขตข้อมูลจริงกับการจำลองและการแก้ไขความเบี่ยงเบนเกินกว่า 5 มม. การวางแผนปริมาตรช่วยเพิ่มปริมาณและดังนั้นประสิทธิภาพของการฉายรังสีโดยไม่ต้องเพิ่มความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อน รังสีความเข้มของการปรับอาจจะเป็นตัวเร่งเชิงเส้นพร้อมกับ collimator multileaf ทันสมัยและโปรแกรมพิเศษ: การเคลื่อนไหวของอวัยวะเพศหญิง collimator ที่จำหน่ายปริมาณของข้อมูลการฉายรังสี, การสร้างเส้นโค้งเว้า isodose การฉายรังสี (โดยไม่คำนึงถึงเทคนิค) มีการวางแผนและดำเนินการโดยนักรังสีวิทยา, ผู้ตรวจวัดปริมาณรังสี, วิศวกรฟิสิกส์และนักโปรแกรมเมอร์

การฉายรังสีรักษามะเร็งต่อมลูกหมาก T _1-2c N ₀ M ₀

สำหรับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งต่ำ T _1-2b Gleason index น้อยกว่า 6 ระดับ PSA น้อยกว่า 10 ng / ml) เมื่อใช้รังสีระยะไกล 70-72 Gy การเพิ่มขึ้นของผลการรักษาจะไม่ดีขึ้น

ที่มีความเสี่ยงในระดับปานกลาง (T _2b, PSA - 10-20 ng / ml หรือ Gleason คะแนน - 7) การเพิ่มขึ้นของปริมาณการ 76-81 Gy นัยสำคัญช่วยเพิ่มความอยู่รอดปลอดโรค 5 ปีโดยไม่ก่อให้เกิดปฏิกิริยาอย่างรุนแรงรังสีปลาย การทดลองแบบสุ่มแสดงให้เห็นว่าในกลุ่มเสี่ยงปานกลางการเพิ่มปริมาณรังสีเป็นสิ่งที่เหมาะสม การศึกษาชิ้นหนึ่งเมื่อเทียบกับผลกระทบของปริมาณ 70 Gy และ 78 (และตามลําดับในการวางแผนปริมาตรเดิม) ในผู้ป่วยที่มีเนื้องอก 305, T _1-3และระดับ PSA มากกว่า 10 ng / ml หลังจากที่เวลาสังเกตเฉลี่ยของ 40 เดือน 5 ปีปลอดโรคอัตราการรอดตาย 48 และ 75% ในการพิจารณาคดีอื่นรวมถึงผู้ป่วย 393 ที่มีเนื้องอก, เสื้อ_1b-2b (15% ของกรณี Gleason คะแนนน้อยกว่า 6 ระดับ PSA - น้อยกว่า 15 ng / ml ) กลุ่มแรกของผู้ป่วยที่เข้ารับการฉายรังสีต่อมลูกหมากลำแสงโปรตอนในขนาด 19.8 izoGr ตามด้วยการฉายรังสีต่อมลูกหมากปริมาณขนาดใหญ่ในขนาด 50.4 Gy ในกลุ่มที่สองปริมาณการฉายรังสีด้วยลำโปรตอนเพิ่มขึ้นเป็น 28.8 isoGr ด้วยระยะเวลาการติดตามผลมัธยฐานระยะเวลา 4 ปีอัตราการรอดชีวิตที่ปราศจากโรค 5 ปีในกลุ่มแรกมีค่าสูงกว่าในกลุ่มที่สอง ยังไม่ได้กำหนดปริมาณที่เหมาะสม แต่สำหรับการออกกำลังกายในแต่ละวันคุณสามารถแนะนำขนาด 78 Gy ได้

ในกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง (T _2cดัชนี Gleason มากกว่า 7 หรือระดับ PSA 20 ng / ml) การเพิ่มขึ้นของปริมาณรังสีที่เพิ่มขึ้นการอยู่รอดปลอดโรค แต่ไม่ได้ป้องกันการกำเริบของโรคนอกกระดูกเชิงกราน ตามการศึกษาแบบสุ่มของผู้ป่วย 206 (เนื้อหา PSA 10-40 ng / ml ดัชนี Gleason - ไม่น้อยกว่า 7 หรือเนื้องอกออกจากแคปซูลเวลาในการสังเกตเฉลี่ย - 4.5 ปี), การเชื่อมต่อสำหรับ 6 เดือนถึงการรักษาด้วยฮอร์โมนกับการรักษาด้วยการฉายรังสี การวางแผนปริมาตรอย่างมีนัยสำคัญช่วยเพิ่มการอยู่รอดลดความเสี่ยงของการเสียชีวิตจากเนื้องอกและยืดเวลาก่อนที่จะเริ่มการรักษาด้วยฮอร์โมน

การฉายรังสีเสริมของมะเร็งต่อมลูกหมาก T ₃

การใช้การฉายรังสีแบบเสริมจะประสบความสำเร็จมากขึ้นในผู้ป่วยที่มีอาการการงอกของเซลล์นอกหรือมีอัตราการผ่าตัดที่ดีกว่าในผู้ป่วยที่มีการบุกรุกของถุงน้ำเชื้อหรือการแพร่กระจายของเนื้อเยื่อใน lymphogenous ถ้าเนื้องอกเกินกว่าแคปซูลของต่อมลูกหมาก (pT3) ความเสี่ยงของการกลับเป็นซ้ำในท้องถิ่นถึง 10-50% ดังกล่าวข้างต้นความเสี่ยงขึ้นอยู่กับระดับของ PSA, ดัชนี Gleason และการปรากฏตัวของเซลล์เนื้องอกที่ขอบของการผ่าตัด ผู้ป่วยสามารถทนต่อการฉายรังสีเสริมได้ดี: การเกิดภาวะแทรกซ้อนรุนแรงจากระบบทางเดินปัสสาวะเป็นไปได้ 3.5% ของผู้ป่วย ไม่หยุดยั้งในปัสสาวะและการบีบอัดในเขตของ anastomosis เกิดขึ้นไม่บ่อยกว่าโดยไม่ต้องฉายรังสี อัตราการรอดชีวิตไม่เกิดขึ้นอีก 5 ปีเป็น 12.2% (ในกลุ่มควบคุม - 51.8%)

ถ้าใน 1 เดือนหลังการผ่าตัดระดับ PSA ด้านล่าง 0.1 แคปซูลนาโนกรัมต่อมิลลิลิตร / และตรวจพบการงอกหรือถุงน้ำเชื้อ (PT ₃ N ₀ ) ที่เซลล์มะเร็งในระยะขอบชำแหละเป็นภาพประกอบการรักษาด้วยรังสีเสริม มันเริ่มต้นทันทีหลังจากที่การฟื้นฟูปัสสาวะและฟื้นฟูบาดแผล (หลัง 3-4 สัปดาห์) อีกทางเลือกหนึ่งคือการสังเกตแบบไดนามิกร่วมกับการฉายรังสี (ที่ระดับ PSA มากกว่า 0.5 ng / ml) เนื่องจากเนื้อหาของ PCA มากกว่า 1 ng / ml ประสิทธิภาพของรังสีรักษาจะลดลงอย่างมีนัยสำคัญ ปริมาณรังสีที่ได้รับไปยังเตียงของต่อมลูกหมากที่ได้รับควรมีอย่างน้อย 64 Gy โดยปกติการฉายรังสีจะทำทันทีหลังจากการผ่าตัด

[4], [5], [6], [7], [8], [9],

การฉายรังสีรักษาเนื้องอก T _3-4 N ₀ M ₀และ T _1-4 N ₁ M ₀

อย่างไรก็ตามแม้จะประสบความสำเร็จในการวินิจฉัยโรคเนื้องอกดังกล่าวในรัสเซียก็ตามบ่อยกว่าในประเทศที่พัฒนาแล้ว ในแง่ของการมีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดภาวะไมครอน (micrometastasis) จะต้องมีการเพิ่มขึ้นของมะเร็งต่อมน้ำเหลือง(N ₁ ) แต่ยังต้องมีการเปลี่ยนแปลงโหนดมะเร็งต่อมน้ำเหลืองภายนอก (n ₀ ) การใช้รังสีรักษาเฉพาะในกรณีดังกล่าวไม่ได้ผลจึงคำนึงถึงลักษณะของฮอร์โมนที่ขึ้นกับ PCa รวมกับการรักษาด้วยฮอร์โมน

การศึกษาหลายแห่งได้รับการยืนยันประโยชน์ของการรักษารวม: ลดความเสี่ยงของการแพร่กระจายไกล (โดยการทำลาย micrometastases) การเสริมสร้างผลกระทบต่อเนื้องอกหลัก - แหล่งที่มีศักยภาพของการแพร่กระจายใหม่ (โดยการเสริมสร้างการตายของเซลล์ในการฉายรังสีพื้นหลัง)

การป้องกันรังสีของต่อมน้ำหลืองในอุ้งเชิงกราน

การแพร่กระจายของมะเร็งต่อมน้ำเหลืองในต่อมน้ำหลืองในอุ้งเชิงกรานทำให้การพยากรณ์โรคทำได้ยากอย่างไรก็ตามการทดลองแบบสุ่มในช่วงทศวรรษที่ 1970 และ 1980 ไม่ได้ยืนยันประสิทธิภาพของการฉายรังสีป้องกัน การได้รับรังสีจากต่อมน้ำเหลืองไม่ส่งผลต่อความเสี่ยงต่อการเกิดซ้ำและการมีชีวิตอยู่รอด เพื่อประเมินความเสี่ยงของการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลือง, nomograms Partin และสูตรพิเศษให้;

ความเสี่ยงต่อการแพร่กระจาย (%) = 2/3 PSA + (ดัชนี Gleason 6) x 10

การตรวจชิ้นเนื้อต่อมน้ำเหลืองระหว่าง laparoscopy หรือ laparotomy เป็นไปได้

การปรับความเข้มของรังสี

การปรับความเข้มของการฉายรังสีทำให้สามารถเพิ่มขนาดยาได้ถึง 80 Gy โดยมีการกระจายตัวสม่ำเสมอในเนื้องอกและไม่มีความเสียหายเพิ่มเติมกับเนื้อเยื่อที่มีสุขภาพดี ประสบการณ์ที่ยิ่งใหญ่ที่สุดในการใช้การปรับคือศูนย์มะเร็ง Sloan-Kettering ในนิวยอร์ก: ในปี 1996-2001, ผู้ป่วย 772 รายได้รับรังสีรักษาในขนาด 81-86.4 Gy ด้วยระยะเวลาการติดตามผลมัธยฐานระยะเวลา 2 ปี (6-60 เดือน) ความเสี่ยงของการเกิดโรคมะเร็งริดสีดวงรังสีปานกลางคือ 4%, cystitis 15%; สามปีอยู่รอดการกำเริบของโรคฟรีที่ต่ำกลางและสูงความเสี่ยง - ตามลำดับ 92, 86 และ 81%, วิธีการที่จะช่วยให้การเพิ่มส่วนของการฉายรังสีซึ่งจะช่วยลดเวลาในการรักษา (เช่น 70 Gy จัดจำหน่ายโดย 28 เศษส่วน 2.5 Gy ใน 5.5 สัปดาห์) .

ภาวะแทรกซ้อนของรังสีรักษามะเร็งต่อมลูกหมาก

ความน่าจะเป็นของภาวะแทรกซ้อน postradiation ขึ้นอยู่กับเทคนิคที่เลือกปริมาณการฉายรังสีปริมาณของเนื้อเยื่อฉายรังสีและความอดทน (radiosensitivity) ภายใต้การฉายรังสีของเนื้อเยื่อที่มีสุขภาพดีมักจะทำเครื่องหมายปฏิกิริยาคมด้านข้าง (ในระหว่างการเปิดรับสามเดือน) และภาวะแทรกซ้อนรังสีปลาย (มีระยะเวลา 1 เดือนก่อนที่จะ ปีหลังจากการสัมผัส) ปฏิกิริยาเฉียบพลัน (proctitis ท้องเสียเลือดออกผิดปกติ dizuricheskie) การทดสอบภายใน 2-6 สัปดาห์หลังจากการสิ้นสุดของการฉายรังสี

ก่อนที่จุดเริ่มต้นของการฉายรังสีที่จำเป็นในการรายงานผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนรังสีปลายในระบบทางเดินปัสสาวะและระบบทางเดินอาหาร (GIT) เช่นเดียวกับการหย่อนสมรรถภาพทางเพศ . ในการทดสอบขององค์การยุโรปเพื่อการวิจัยและการรักษาเนื้องอก (EOKTS) ใช้เวลาในการ 1987-1995 ผู้ป่วย 415 (90% ของพวกเขา - มีเนื้องอกของ T _3-4 ) ที่ได้รับในการรักษาด้วยรังสีในปริมาณ 70 Gy นั้น ภาวะแทรกซ้อนภายหลังพบในผู้ป่วย 377 คน (91%) ภาวะแทรกซ้อนของความรุนแรงในระดับปานกลาง (การเปลี่ยนแปลงในระบบทางเดินปัสสาวะและระบบทางเดินอาหาร; lymphostasis ในแขนขาที่ต่ำกว่า) ถูกพบในผู้ป่วย 86 (23%) ในผู้ป่วยที่อยู่ในระดับปานกลาง 72 และ 10 - หนักและผู้ป่วย 4 (1%) - อันตรายถึงชีวิต โดยทั่วไปแม้จะมีผู้เสียชีวิตเหล่านี้ภาวะแทรกซ้อนในช่วงปลายเดือนอย่างรุนแรงก็หาได้ยากน้อยกว่า 5% ของผู้ป่วย

ตามการสำรวจของผู้ป่วย, การรักษาด้วยรังสีบำบัดด้วยการวางแผนปริมาตรและการปรับความเข้มไม่ค่อยมีแนวโน้มที่จะทำให้เกิดความอ่อนแอกว่าการผ่าตัดรักษา ล่าสุด meta-analysis พบว่าน่าจะเป็นของการเก็บรักษาการลุกหนึ่งปีหลังจากการรักษาด้วยรังสีแสงภายนอกต่อมลูกหมากด้วยการเก็บรักษาของเส้นประสาทโพรงและการดำเนินงานมาตรฐานคือตามลำดับ 55, 34 และ 25% ในการวิเคราะห์ของการศึกษาที่มีการติดตามตัวเลขเหล่านี้มานานกว่าสองปีที่ผ่านมาลดลงถึง 52, 25 และ 25% ตามลำดับนั่นคือ ช่องว่างระหว่างการรักษาด้วยรังสีและการผ่าตัดเพิ่มขึ้น

[10], [11]