การรักษาอาการลิ้นหัวใจไมทรัลหย่อน

การรักษาลิ้นหัวใจไมทรัลหย่อนคล้อยประกอบด้วยการกำจัดอาการปวดหัวใจ ใจสั่น อ่อนเพลียมากขึ้น และวิตกกังวล ในหลายกรณี อาจเพียงแค่หยุดดื่มกาแฟ แอลกอฮอล์ และการสูบบุหรี่ ปรับการออกกำลังกายให้เป็นปกติ การรักษาด้วยจิตบำบัด และการรักษาด้วยยาระงับประสาท การแก้ไขอาการปวดหัวใจ ใจสั่น ภาวะหัวใจเต้นเร็วและเต้นเร็วเกินไปนั้นขึ้นอยู่กับการสั่งยาบล็อกตัวรับเบต้า-อะดรีเนอร์จิก เนื่องจากการขาดแมกนีเซียมมีบทบาทในการเกิดอาการทางหัวใจและระบบประสาท ผู้ป่วยที่ลิ้นหัวใจไมทรัลหย่อนคล้อยอาจได้รับคำแนะนำให้ใช้ยาแมกนีเซียม อาการของความดันโลหิตต่ำเมื่ออยู่ในท่าทางสามารถแก้ไขได้โดยเพิ่มปริมาณของเหลวและเกลือแกง (เพิ่มปริมาณเลือดที่ไหลเวียน) และสวมถุงน่องแบบยืดหยุ่น (รัดบริเวณปลายขาส่วนล่าง) ไม่รวมกิจกรรมกีฬาในผู้ป่วยที่มีลิ้นหัวใจไมทรัลหย่อนในกรณีที่มีอาการหมดสติ ภาวะหัวใจเต้นเร็วผิดปกติที่ควบคุมไม่ได้ ช่วง QT นาน ภาวะหัวใจห้องล่างซ้ายขยายตัวปานกลางหรือผิดปกติ และภาวะรากหลอดเลือดแดงใหญ่ขยายตัว

กลยุทธ์ทางการแพทย์เพิ่มเติมมุ่งเน้นไปที่การป้องกันภาวะแทรกซ้อนของลิ้นหัวใจไมทรัลหย่อน

ตามข้อมูลของสมาคมโรคหัวใจแห่งสหรัฐอเมริกา มีผู้ป่วย MVP แบ่งเป็น 3 กลุ่ม ขึ้นอยู่กับระดับความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อน

1. กลุ่มที่มีความเสี่ยงต่ำ ได้แก่ ผู้ป่วยที่ไม่มีเสียงลิ้นหัวใจไมทรัลรั่วแบบซิสโตลิกระหว่างการฟังเสียง มีการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างของลิ้นหัวใจ คอร์ดาเอ็น กล้ามเนื้อปุ่มลิ้นหัวใจ วงแหวนเส้นใยของลิ้นหัวใจไมทรัล และลิ้นหัวใจไมทรัลรั่วตามผลการตรวจเอคโคคาร์ดิโอแกรม ควรแจ้งให้ผู้ป่วยทราบถึงแนวทางการรักษาที่เหมาะสมของลิ้นหัวใจไมทรัลหย่อน และไม่จำเป็นต้องจำกัดกิจกรรมทางกาย การสังเกตแบบไดนามิกร่วมกับการฟังเสียงผู้ป่วยกลุ่มนี้ควรเว้นระยะเวลา 3-5 ปี
2. กลุ่มที่มีความเสี่ยงปานกลางควรได้แก่ ผู้ป่วยที่มี MVP ที่มีลิ้นหัวใจไมทรัลหนาขึ้นและ/หรือขยายใหญ่เกินไป คอร์เดเทนดินีบางลงและ/หรือยืดออกตามการตรวจเอคโคคาร์ดิโอแกรมแบบดอปเปลอร์ เสียงหัวใจซิสโตลิกผิดปกติหรือต่อเนื่องร่วมกับการไหลย้อนของลิ้นหัวใจไมทรัล การไหลย้อนของลิ้นหัวใจไมทรัลเล็กน้อยตามการตรวจด้วยดอปเปลอร์ ไม่จำเป็นต้องตรวจเอคโคคาร์ดิโอแกรมเป็นประจำในกรณีที่ลิ้นหัวใจไมทรัลรั่วเล็กน้อย โดยต้องให้ภาพทางคลินิกคงที่ เอคโคคาร์ดิโอแกรมแบบไดนามิกมีข้อบ่งชี้สำหรับผู้ป่วยที่มี MVP ที่มีอาการที่เกี่ยวข้องกับโรคหัวใจและหลอดเลือดร่วมด้วย เนื่องจากผลกระทบเชิงลบของภาวะความดันโลหิตสูงที่เพิ่มขึ้น ซึ่งส่งผลให้ลิ้นหัวใจไมทรัลรั่วเพิ่มขึ้น ผู้ป่วยดังกล่าวจึงต้องมีการติดตามความดันโลหิตอย่างระมัดระวังและต้องได้รับการรักษาความดันโลหิตสูงที่เหมาะสม
3. กลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงต่อภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ ผู้ที่มีลิ้นหัวใจไมทรัลรั่วปานกลางหรือรุนแรง ผู้ป่วยดังกล่าวต้องได้รับการตรวจด้วยเอคโคคาร์ดิโอแกรมเป็นประจำทุกปี ตรวจวัดความดันโลหิตอย่างใกล้ชิด และกำหนดให้รับประทานยาลดความดันโลหิต

การรักษาด้วยยาสำหรับลิ้นหัวใจไมทรัลหย่อน

แนะนำให้ใช้วาร์ฟารินในระยะยาวสำหรับผู้ป่วยที่มีลิ้นหัวใจไมทรัลหย่อนซึ่งเคยประสบอุบัติเหตุทางหลอดเลือดสมองและมีลิ้นหัวใจไมทรัลรั่วร่วมด้วย ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะแบบเอเทรียลฟิบริลเลชัน หรือมีลิ่มเลือดในเอเทรียมซ้าย จำเป็นต้องรักษาระดับ INR ให้อยู่ในช่วง 2.0-3.0

การรักษาอาการลิ้นหัวใจไมทรัลหย่อนร่วมกับภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะแบบเอเทรียลฟิบริลเลชั่นจะใช้ยาวาร์ฟาริน ซึ่งมีข้อบ่งชี้ในกรณีต่อไปนี้:

• อายุตั้งแต่ 65 ปีขึ้นไป.
• การไหลย้อนของลิ้นหัวใจไมทรัลที่เกี่ยวข้อง
• ความดันโลหิตสูง
• ภาวะหัวใจล้มเหลว

ในกรณีอื่น ๆ การใช้แอสไพรินก็เพียงพอแล้ว

แนวทางการรักษาผู้ป่วยที่มีอาการลิ้นหัวใจไมทรัลหย่อน (ACC/AHA, 2006)

ข้อแนะนำ	ระดับ	ระดับของหลักฐาน
แอสไพริน* (75-325 มก./วัน) มีข้อบ่งชี้สำหรับผู้ป่วยที่มี MVP ที่มีอาการและมีประวัติของภาวะขาดเลือดชั่วคราว	ฉัน	กับ
วาร์ฟารินมีข้อบ่งใช้ในผู้ป่วย MVP และภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะที่มีอายุมากกว่า 65 ปี ซึ่งมีภาวะความดันโลหิตสูง เสียงหัวใจห้องล่างเต้นผิดปกติ หรือมีอาการของภาวะหัวใจล้มเหลว	ฉัน	กับ
การใช้แอสไพริน* (75-325 มก./วัน) มีข้อบ่งชี้สำหรับผู้ป่วยที่มี MVP และภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะที่มีอายุต่ำกว่า 65 ปี โดยไม่มีการไหลย้อนของลิ้นหัวใจไมทรัล ความดันโลหิตสูง และสัญญาณของภาวะหัวใจล้มเหลว	ฉัน	กับ
ผู้ป่วยที่มี MVP และประวัติอุบัติเหตุหลอดเลือดสมองเฉียบพลัน (ACVA) จะต้องรับการรักษาด้วยวาร์ฟาริน หากมีการไหลย้อนของลิ้นหัวใจไมทรัล ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ หรือภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหัวใจห้องบนซ้าย	ฉัน	กับ
สำหรับผู้ป่วยที่มีประวัติ MVP และ CVA โดยไม่มีลิ้นหัวใจไมทรัลรั่ว ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะแบบเอเทรียลไฟบริลเลชัน หรือภาวะหัวใจห้องบนซ้ายอุดตัน วาร์ฟารินจะถูกระบุในกรณีที่พบสัญญาณการตรวจด้วยคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจของการหนาตัวของลิ้นหัวใจไมทรัล (>5 มม.) และ/หรือลิ้นหัวใจไมทรัลมีขนาดใหญ่ขึ้น (มากเกินไป)	II ก	กับ
ผู้ป่วยที่มีประวัติ MVP และ CVA โดยไม่มีการไหลย้อนของลิ้นหัวใจไมทรัล ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ หรือภาวะหัวใจห้องบนซ้ายอุดตัน รวมทั้งไม่มีสัญญาณของการหนาตัวของลิ้นหัวใจไมทรัล (>5 มม.) จากการตรวจคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจ และ/หรือลิ้นหัวใจมีขนาดใหญ่ขึ้น (ส่วนเกิน) แนะนำให้รับประทานแอสไพริน*	II ก	กับ
วาร์ฟารินมีไว้สำหรับผู้ป่วย MVP และการเกิดอาการขาดเลือดชั่วคราวในระหว่างการรักษาด้วยแอสไพริน*	II ก	กับ
การใช้แอสไพริน* (75-325 มก./วัน) มีข้อบ่งชี้สำหรับผู้ป่วยที่มีประวัติลิ้นหัวใจไมทรัลหย่อน และโรคหลอดเลือดสมองเฉียบพลันในกรณีที่มีข้อห้ามในการใช้ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด	II ก	ใน
อาจแนะนำให้ใช้แอสไพริน* (75-325 มก./วัน) สำหรับผู้ป่วยที่มี MVP และจังหวะไซนัส หากมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนตามข้อมูลเอคโคคาร์ดิโอแกรม	II ข	กับ

* การจำแนกประเภทคำแนะนำตามน้ำหนักและหลักฐาน: คลาส I - มีหลักฐานและ/หรือข้อตกลงทั่วไปว่าขั้นตอนหรือวิธีการรักษานั้นมีประโยชน์และมีประสิทธิผล คลาส II - มีหลักฐานและ/หรือความคิดเห็นของผู้เชี่ยวชาญที่ขัดแย้งกันเกี่ยวกับประโยชน์หรือประสิทธิภาพของการแทรกแซง (คลาส IIA - มีหลักฐานหรือความคิดเห็นที่สนับสนุนการแทรกแซงมากขึ้น คลาส IIB - ความเหมาะสมของการแทรกแซงนั้นไม่ชัดเจนนัก) ระดับหลักฐาน C (ต่ำ) - คำแนะนำนั้นขึ้นอยู่กับข้อตกลงของผู้เชี่ยวชาญเป็นหลัก

การรักษาทางศัลยกรรมสำหรับลิ้นหัวใจไมทรัลหย่อน

การรักษาทางศัลยกรรมสำหรับลิ้นหัวใจไมทรัลหย่อนมีข้อบ่งชี้สำหรับกรณีที่เส้นเอ็นฉีกขาดหรือยืดออกอย่างเห็นได้ชัด และในกรณีที่ลิ้นหัวใจไมทรัลรั่วอย่างรุนแรงพร้อมกับอาการของภาวะหัวใจล้มเหลว รวมถึงในกรณีที่ไม่มีอาการดังกล่าว แต่มีอาการหัวใจห้องล่างซ้ายทำงานผิดปกติอย่างรุนแรงและความดันซิสโตลิกในหลอดเลือดแดงปอด >50 มิลลิเมตรปรอท

ประเภทของการผ่าตัดที่พบบ่อยที่สุดคือการผ่าตัดตกแต่งลิ้นหัวใจไมทรัล ซึ่งมีลักษณะเฉพาะคืออัตราการเสียชีวิตจากการผ่าตัดต่ำ และมีการพยากรณ์โรคที่ดีในระยะยาว

ผู้เชี่ยวชาญชาวรัสเซียชั้นนำ (Storozhakov GI และอื่นๆ) เสนอคำแนะนำต่อไปนี้สำหรับการแบ่งระดับความเสี่ยงและกลยุทธ์ในการจัดการผู้ป่วยที่มีลิ้นหัวใจไมทรัลหย่อน

การแบ่งกลุ่มความเสี่ยงและแนวทางการจัดการสำหรับผู้ป่วยที่มีลิ้นหัวใจไมทรัลหย่อน

กลุ่ม		เกณฑ์		กลยุทธ์การบริหารจัดการ
ความเสี่ยงต่ำ		ภาวะที่มีเสียงคลิกซิสโตลิกแยกกัน ความลึกของลิ้นหัวใจไมทรัลน้อยกว่า 10 มม. ความเสื่อมของกล้ามเนื้อหัวใจแบบไมโซมาติกที่ระดับ 0 อาการทางคลินิกไม่มีอยู่หรือเกิดจากกลุ่มอาการของภาวะผิดปกติทางจิตเวช		คำอธิบายลักษณะทางพยาธิวิทยาของหัวใจที่ไม่ร้ายแรง แนะนำให้แก้ไขภาวะผิดปกติทางจิตเวช ตรวจป้องกันทุก 3-5 ปี ไม่แนะนำให้ติดตามด้วยการตรวจเอคโคคาร์ดิโอแกรมแบบไดนามิก
ความเสี่ยงปานกลาง		ภาวะที่มีการคลิกซิสโตลิกแยกกัน ความลึกของการยื่นออกมาของลิ้นหัวใจไมทรัลมากกว่า 10 มม. ความเสื่อมแบบไมโคมาโตซิสของเกรด I-II การไหลย้อนของลิ้นหัวใจไมทรัลไม่มีหรือไม่มีนัยสำคัญ อายุมากกว่า 45 ปี ภาวะความดันโลหิตสูง จุดที่เกิดการติดเชื้อเรื้อรัง ไมเกรน		แนะนำให้ป้องกันการติดเชื้อเยื่อบุหัวใจและภาวะแทรกซ้อนจากการอุดตันของหลอดเลือด (รับประทานแอสไพริน) ควรติดตามผลอย่างต่อเนื่อง รวมถึงการตรวจคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจทุก ๆ 3-5 ปี การแก้ไขความดันโลหิตสูง การสุขาภิบาลบริเวณที่เกิดการติดเชื้อเรื้อรัง
ความเสี่ยงสูง		ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะแบบซิสโตลิกและเสียงหัวใจเต้นผิดจังหวะแบบซิสโตลิกตอนปลาย ความลึกของการยื่นของลิ้นหัวใจไมทรัลมากกว่า 12 มม. ความเสื่อมแบบไมโซมาติกระดับ II-III ลิ้น หัวใจไมทรัลรั่วปานกลางและ/หรือรุนแรง อายุมากกว่า 50 ปี ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะแบบห้องบนเต้นผิดจังหวะ ความดันโลหิตสูง โพรงหัวใจขยายตัวปานกลางโดยดัชนีการหดตัวไม่ลดลงอย่างมีนัยสำคัญ หัวใจล้มเหลว (I-II FC)		แนะนำให้จำกัดกิจกรรมทางกายในระดับปานกลาง ป้องกันเยื่อบุหัวใจอักเสบติดเชื้อ ภาวะแทรกซ้อนจากการอุดตันหลอดเลือด (รวมถึงการใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดทางอ้อม) และรักษาภาวะหัวใจล้มเหลว
ความเสี่ยงสูงมาก		การมีเสียงคลิกซิสโตลิกพร้อมกับเสียงหัวใจเต้นผิดปกติช่วงหลังหรือเสียงหัวใจเต้นผิดปกติช่วงแยกเดี่ยว การเสื่อมของกล้ามเนื้อหัวใจระดับ III การไหลย้อนของลิ้นหัวใจไมทรัลอย่างรุนแรง ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะแบบเอเทรียลเฟลบริลเลชัน ห้องหัวใจขยายใหญ่ หัวใจล้มเหลวระดับ III-IV FC การหดตัวของกล้ามเนื้อหัวใจลดลง ประวัติภาวะขาดเลือดชั่วคราวหรือโรคหลอดเลือดสมอง ประวัติเยื่อบุหัวใจอักเสบติดเชื้อ		แนะนำให้ป้องกันการเกิดเยื่อบุหัวใจอักเสบติดเชื้อและภาวะแทรกซ้อนจากลิ่มเลือดอุดตัน (ใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดทางอ้อม) ตรวจติดตามทางคลินิกและการตรวจคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจเป็นประจำ หากจำเป็น ให้รักษาด้วยการผ่าตัด

จะป้องกันลิ้นหัวใจไมทรัลหย่อนได้อย่างไร?

การป้องกันภาวะลิ้นหัวใจไมทรัลหย่อนยังไม่ได้รับการพัฒนา

หากวินิจฉัยว่าเป็น MVP โดยเฉพาะเมื่อใช้ร่วมกับการอาเจียน ควรป้องกันการเกิดเยื่อบุหัวใจอักเสบจากการติดเชื้อในระหว่างขั้นตอนที่เกี่ยวข้องกับการเกิดแบคทีเรียในกระแสเลือด ตามข้อมูลของสมาคมโรคหัวใจแห่งสหรัฐอเมริกา (2006) ระบุว่าควรป้องกันการเกิดเยื่อบุหัวใจอักเสบจากการติดเชื้อสำหรับผู้ป่วย MVP ที่มีภาวะดังต่อไปนี้:

1. อาการที่ฟังเสียงลิ้นหัวใจรั่ว (เสียงหัวใจบีบตัว)
2. การหนาตัวของลิ้นหัวใจ (สัญญาณของการเสื่อมแบบ myxomatous) ตามผลการตรวจด้วยคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจ
3. การตรวจคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจเพื่อสังเกตอาการลิ้นหัวใจไมทรัลรั่ว

การป้องกันโรคเยื่อบุหัวใจอักเสบติดเชื้อไม่ได้ระบุในผู้ป่วย MVP ที่ไม่มีการไหลย้อนของลิ้นหัวใจไมทรัลและมีอาการใบลิ้นหัวใจไมทรัลหนาขึ้นตามผลการตรวจเอคโคคาร์ดิโอแกรม

ตามที่ European Society of Cardiology (2007) ระบุไว้ การป้องกันเยื่อบุหัวใจอักเสบติดเชื้อใน MVP มีข้อบ่งชี้ในกรณีที่มีการไหลย้อนของลิ้นหัวใจไมทรัลและ/หรือลิ้นหัวใจไมทรัลหนาตัวอย่างมีนัยสำคัญ

อย่างไรก็ตาม แนวทางการป้องกันการติดเชื้อที่เยื่อบุหัวใจนั้นควรพิจารณาเป็นรายบุคคล เนื่องจากในผู้ป่วย MVP หนึ่งในสามราย มีอาการลิ้นหัวใจรั่วจากการตรวจฟังเสียงหลังจากออกแรงกาย และอาจมีการรั่วเป็นระยะๆ ในขณะพักผ่อน นอกจากนี้ ผู้ป่วย MVP ที่ไม่มีข้อมูลการตรวจคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจของลิ้นหัวใจไมทรัลรั่วพร้อมกับมีอาการลิ้นหัวใจหนาขึ้นและ/หรือมีขนาดใหญ่ขึ้น (โดยเฉพาะผู้ชายที่มีอายุมากกว่า 45 ปี) ก็มีความเสี่ยงที่จะเกิดการติดเชื้อที่เยื่อบุหัวใจได้ เมื่อกำหนดมาตรการป้องกันการติดเชื้อที่เยื่อบุหัวใจ ต้องคำนึงถึงชนิดและบริเวณกายวิภาคของการแทรกแซงที่เสนอ และประวัติการติดเชื้อที่เยื่อบุหัวใจด้วย

การพยากรณ์โรคลิ้นหัวใจไมทรัลหย่อน

ผู้ป่วยที่มีลิ้นหัวใจไมทรัลหย่อนโดยไม่มีอาการส่วนใหญ่มักมีการพยากรณ์โรคที่ดี แต่ผู้ป่วยที่มีลิ้นหัวใจไมทรัลรั่วมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนทางหลอดเลือดหัวใจและการเสียชีวิต