การป้องกันโรคลิ่มเลือดอุดตันในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจห้องบน: ปัญหาการเลือกใช้ยาลดระดับน้ำตาลในช่องปาก

ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ (AF) เป็นหนึ่งในสาเหตุหลักของโรคหลอดเลือดสมองในผู้สูงอายุ ความชุกของโรคนี้อยู่ที่ 4.5 ล้านคนในประเทศในสหภาพยุโรปและมากกว่า 3 ล้านคนในสหรัฐฯโดยมีจำนวนผู้ป่วยอเมริกันที่มีภาวะหัวใจห้องบนเพิ่มขึ้นเป็น 7.5 ล้านราย 2050 г. ความถี่ของการเกิดภาวะหัวใจห้องบนเพิ่มขึ้นตามอายุเนื่องจากอายุของประชากรความรุนแรงของปัญหา cardioembolic stroke เพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ.

[1], [2], [3], [4], [5]

การป้องกันโรคหลอดเลือดสมองในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจเต้นผิดที่ไม่ใช่ภาวะลิ้นหัวใจและโรคไตเรื้อรัง

โรคไตเรื้อรัง (CKD) มักพบในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจห้องบนและอาจส่งผลต่อการเผาผลาญของยาความถี่ของเลือดออกและจังหวะ ดังนั้นการเลือกวิธีการรักษาด้วยความปลอดภัยและมีประสิทธิภาพสำหรับภาวะหัวใจห้องบนต้องมีการประเมินความสามารถในการทำงานของไตอย่างถูกต้อง

การศึกษาแบบสุ่มป้องกันโรคหลอดเลือดสมอง / อุดตันระบบสนับสนุนการใช้ anticoagulants ในช่องปากในผู้ป่วยที่มีอัตราการกรองของไตอย่างน้อย 30 มล. / นาที / 1.73 m2 ในการทดลองทางคลินิกของยาต้านเกล็ดเลือดและตัวแทน anticoagulants ในช่องปากในผู้ป่วยที่มีภาวะผู้ป่วยที่ได้รับการยกเว้น atrial กับการทำงานของไตอย่างรุนแรง (อัตราการกรองของไตน้อยกว่า 30 มล. / นาที / 1.73 m2) แต่ผลการรักษาของผู้ป่วยดังกล่าวจะไม่สามารถใช้ได้

การวิเคราะห์ย้อนหลัง 46 ศึกษาการศึกษา (n = 41 425) ในผู้ป่วยที่ไม่จำเป็นต้องมีภาวะหัวใจเต้นระหว่างการฟอกเลือดพบว่าอัตราการเสียชีวิตเพิ่มขึ้นเป็นผลมาจากการรักษาด้วย warfarin (ความเสี่ยง 1.27) clopidogrel (ความเสี่ยง 1.24) และกรด ( ความเสี่ยงสัมพัทธ์ 1.06)

ผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจห้องบนที่ได้รับยาต้านการแข็งตัวของช่องปากอย่างน้อยควรกำหนดระดับ creatinine เป็นประจำทุกปีและคำนวณอัตราการกรองไต ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังและอัตราการกรองของไตมากกว่า 30 มล. / นาที / 1.73 m2 บำบัดลิ่มเลือดจะดำเนินการตามการประเมินความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมอง CHADS2 ตามที่แนะนำสำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจเต้นและการทำงานของไตปกติ เมื่ออัตราการกรอง glomerular 15-30 มล. / นาที / 1.73 m2 ในกรณีที่ไม่มีการรักษาลิ่มเลือดของการฟอกเลือดจะดำเนินการตามหลักการเดียวกัน แต่ยาเสพติดที่ต้องการคือ warfarin ในกรณีที่ไม่มีข้อมูลสำหรับการ anticoagulants ใหม่ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง ควรพิจารณาความเป็นไปได้ในการลดปริมาณยาที่เลือกไว้ เมื่อภาวะ atrial ในผู้ป่วยที่มีอัตราการกรองของไตน้อยกว่า 15 มล. / นาที / 1.73 m2 และการฟอกเลือดจะไม่แนะนำ anticoagulants ในช่องปากและแอสไพรินสำหรับการป้องกันของโรคหลอดเลือดสมอง

การคาดการณ์ความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมอง

เป็นที่ทราบกันว่ามีความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมองและเส้นเลือดอุดตันในระบบ paroxysmal, ถาวรและภาวะ atrial ถาวรไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญอิทธิพลมากบนเขามีปัจจัยทางคลินิกอื่น ๆ ตามการคำนวณความเสี่ยงระบบ CHADS2 โรคหลอดเลือดสมองในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจเต้นได้รับมอบหมายคะแนน 1 ในการปรากฏตัวของหัวใจล้มเหลว, ความดันโลหิตสูง, อายุ 75 ปีของอายุและโรคเบาหวานรวมทั้ง 2 จุด - ในจังหวะหรือการโจมตีขาดเลือดชั่วคราวในประวัติศาสตร์ แต่ละคะแนน CHADS2 ขนาดเพิ่มเติมพร้อมกับการเพิ่มขึ้นของอัตราการเกิดประจำปีของโรคหลอดเลือดสมองประมาณ 2.0% (จาก 1.9% ที่ 0 จุดเป็น 18.2% ณ 6 คะแนน) การเปลี่ยนแปลงที่เกี่ยวข้องกับการประเมินความเสี่ยงรายละเอียดในผู้ป่วยที่มีจำนวนต่ำของคะแนนรวมในปี 2010 สมาคมโรคหัวใจแห่งยุโรปคำแนะนำสำหรับภาวะหัวใจเต้นเป็นระบบ CHA2DS2-Vasc คล้ายคลึงกับ CHADS2 ระบบใหม่อยู่ที่ประมาณ 2 จุดอายุของผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจเต้นกว่า 75 ปีและนอกจากจะช่วยให้ 1 จุดสำหรับอายุ 65-74 ปี, โรคหัวใจและหลอดเลือด (กล้ามเนื้อหัวใจตายโรคหลอดเลือดแดงส่วนปลายโล่ขนาดใหญ่ในหลอดเลือดแดงใหญ่) และเพศหญิง ชั้น คำแนะนำของสมาคมโรคหัวใจแห่งยุโรปสันนิษฐานว่าแอปพลิเค CHADS2 หลักเป็น CHA2DS2-Vasc - เพื่อปรับปรุงความน่าจะเป็นจังหวะที่มีความเสี่ยงต่ำ (คะแนน 0-1 CHADS2)

เสี่ยงต่อการตกเลือด

ประสิทธิผลในการป้องกันภาวะหลอดเลือดตีบในหลอดเลือดตีบควรมีความสมดุลกับความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะเลือดออกมากโดยเฉพาะอย่างยิ่งในสมองซึ่งมักจะนำไปสู่ความตาย ความเสี่ยงต่อการตกเลือดขึ้นอยู่กับคุณสมบัติของยาต้านการแข็งตัวของเลือดและลักษณะเฉพาะที่แตกต่างกันของผู้ป่วย ความเสี่ยงต่อการเกิดเม็ดเลือดแดงจะเพิ่มขึ้นเมื่อความเข้มข้นของ antithrombotic เพิ่มขึ้นตามลำดับซึ่งเพิ่มขึ้นจาก:

1. Acetylsalicylic acid (75-325 มก. / วัน) หรือ clopidogrel (75 มก. / วัน) ในการรักษาด้วยวิธี monotherapy
2. acetylsalicylic acid และ clopidogrel รวมอยู่ด้วย
3. dabigatran 110 มก. วันละ 2 ครั้งต่อวัน
4.  dabigatran 150 มก. วันละ 2 ครั้งยา rivaroxaban และ vitamin K antagonists

การรักษาด้วยการ Apiksabanom มีความเกี่ยวข้องกับความเสี่ยงที่ลดลงของเลือดออกกว่าคู่อริวิตามิน K สำหรับความเสี่ยงสุดท้ายของการตกเลือดขึ้นอยู่กับอัตราส่วนปกติระหว่างประเทศ (MHO) ในหลักสูตรของการรักษา, การตรวจสอบคุณภาพของระยะเวลาของการรักษา (ความเสี่ยงสูงในช่วงไม่กี่สัปดาห์แรก) เช่นเดียวกับความมั่นคง พฤติกรรมการกินและการเสพยาที่สามารถเปลี่ยนกิจกรรมของการรักษา ความเสี่ยงต่อการตกเลือดอาจสูงกว่าในการปฏิบัติการทางคลินิกโดยทั่วไปมากกว่าในการทดลองทางคลินิกอย่างเคร่งครัด

คำแนะนำของสมาคมโรคหัวใจแห่งอเมริกาในด้านภาวะหัวใจขาดเลือด 2010 รวมถึงระบบการคำนวณความเสี่ยงเลือดออก HAS-BLED ผู้ป่วยจะได้รับรางวัล 1 คะแนนจากการเป็นโรคความดันโลหิตสูงหลอดเลือดสมองหรือเลือดออกในประวัติศาสตร์ MHO ที่ไม่ปกติผู้สูงอายุ (อายุ 65 ปีขึ้นไป) การทำงานของตับหรือไตการใช้ยาที่ส่งเสริมการตกเลือดหรือการเสพสุรา ความเสี่ยงต่อการตกเลือดอาจแตกต่างจาก 1% (0-1 จุด) ถึง 12.5% (5 คะแนน)

หลายปัจจัยที่กำหนดความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมองในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจห้องบนพร้อมกันทำนายความเสี่ยงของการมีเลือดออก แต่ภาวะแทรกซ้อนครั้งแรกมักจะเลวร้ายยิ่งกว่าที่สอง เกี่ยวกับ 70 จากจังหวะที่เกี่ยวข้องกับภาวะ atrial% นำไปสู่การเสียชีวิตหรือการถาวรขาดดุลทางระบบประสาทอย่างรุนแรงในขณะที่เลือดออกไม่ค่อยนำไปสู่ความตายและมีโอกาสน้อยที่จะออกจากผลกระทบที่ยั่งยืนที่รอดชีวิต เท่านั้นที่มีความเสี่ยงต่ำของโรคหลอดเลือดสมองร่วมกับความเสี่ยงสูงของเลือดออก (เช่นในผู้ป่วยเด็กที่มีภาวะหัวใจเต้นโดยไม่ต้องมีปัจจัยเสี่ยงอื่น ๆ สำหรับโรคหลอดเลือดสมอง แต่มีความเสี่ยงสูงของเลือดออกที่สำคัญเนื่องจากมะเร็งประวัติศาสตร์เลือดมีความเสี่ยงสูงของการบาดเจ็บ) ความเสี่ยง / อัตราส่วนผลประโยชน์ ไม่สนับสนุนการรักษาด้วยเลือดปนเปื้อน นอกจากนี้การตั้งค่าของผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจห้องบนมีความสำคัญอย่างมากในการตัดสินใจเลือกวิธีการบำบัดเพื่อป้องกันการเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตัน

ยาต้านการแข็งตัวของยาในช่องปาก Warfarinin

ประโยชน์ของการใช้กรด acetylsalicylic ในการป้องกันโรคลิ่มเลือดอุดตันในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจห้องบนเป็นที่น่าสงสัย ในทางตรงกันข้าม warfarin ถือว่ายาเสพติดที่มีประสิทธิภาพสูงในการป้องกันโรคหลอดเลือดสมองในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจเต้น, การลดความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนนี้โดย 68% และอัตราการตายทั้งหมด - 26% แต่กว่าครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยที่ได้แสดงให้เห็น warfarin ไม่เคยถ่ายและประมาณครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยที่รับการรักษาด้วยยาต้านการแข็งตัวที่ทิ้งไว้ขณะที่ยังคงรักษาเพียงประมาณครึ่งหนึ่งของ MHO อยู่ในช่วงการรักษา ดังนั้นผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจห้องบนเพียงเล็กน้อยจึงได้รับการรักษาด้วย warfarin อย่างเพียงพอ ระดับของการเพิ่มขึ้นของ MHO ที่ได้รับการแต่งตั้งโดยปริมาณของ warfarin ไม่สามารถคาดเดาได้เนื่องจากปัจจัยหลายอย่างที่มีผลต่อเภสัชจลนศาสตร์และเภสัชพลศาสตร์ของยา คำจำกัดความของ MHO ซึ่งมักมีการแก้ไขปริมาณของ warfarin จำเป็นต้องมีอย่างน้อยเดือนละครั้งเพื่อให้มีแนวโน้มที่จะรักษาตัวเลขนี้ไว้ในช่วงเป้าหมาย 2.0-3.0 ถึงแม้จะมีการควบคุมอย่างระมัดระวังของดีจัด MHO สืบสวนช่วงการรักษาเปิดเผยว่าประมาณ 65% ของกรณีและในผู้ป่วยที่มีอุบัติการณ์การเกิดภาวะหัวใจเต้นของเลือดออกเป็นเรื่องเกี่ยวกับ 3.0% ต่อปี มีการสร้าง anticoagulants หลายช่องทางเพื่อหลีกเลี่ยงปัญหาที่เกี่ยวข้องกับการใช้ warfarin dabigatran (Pradaxa, Boehringer Ingelheim) รักษาด้วย rivaroxaban (Xarelto ไบเออร์) และ apixaban (Eliquis ไฟเซอร์ / Bristol-Myers Squibb) ได้รับการประเมินในการทดลองทางคลินิกขนาดใหญ่และได้รับพบว่าเป็นที่ปลอดภัยและมีประสิทธิภาพ

มีฤทธิ์ในการยับยั้งการแข็งตัวของเลือดช่วยยับยั้ง thrombin (dabigatran) หรือปัจจัย Ha (rivaroxaban และ apixaban) ระดับสูงสุดของความเข้มข้นในเลือดและฤทธิ์ต้านการแข็งตัวของเลือดของยาเหล่านี้จะสังเกตได้เร็ว ๆ นี้หลังจากกินอาหาร หลังจากการยกเลิกยาต้านการแข็งตัวของเลือดเหล่านี้แล้วการกระทำของพวกเขาก็ลดลงอย่างรวดเร็ว ปริมาณที่แนะนำอาจแตกต่างกันเล็กน้อยในผู้ป่วยแต่ละรายไม่จำเป็นต้องมีการตรวจสอบประสิทธิภาพในการยับยั้งการแข็งตัวของเลือด การลดระดับยาแสดงให้เห็นในผู้ป่วยที่มีความสามารถในการทำงานของไตลดลงผู้สูงอายุหรือมีดัชนีมวลกายต่ำ ยาต้านการแข็งตัวของช่องปากทั้งสองชนิดมีข้อเสียสองประการคือการควบคุมผลการต่อต้านการแข็งตัวของเลือดในห้องปฏิบัติการเป็นงานที่ซับซ้อนซึ่งยังไม่สามารถใช้วิธีการกำจัดยาได้อย่างรวดเร็ว

ประสิทธิภาพและความปลอดภัยของ dabigatran ได้รับการยอมรับในประเทศสหรัฐอเมริกาแคนาดาและยุโรปสำหรับการป้องกันโรคหลอดเลือดสมองและเส้นเลือดอุดตันที่ระบบในผู้ป่วยที่มีภาวะและ atrial flutter การศึกษา RE-LY ผู้ป่วย 18,113 มีภาวะหัวใจเต้น (หมายถึง CHADS2 คะแนน - 2,1) ถูกสุ่มให้ dabigatran (110 มิลลิกรัมหรือ 150 มิลลิกรัมวันละสองครั้งสองครั้งตาบอด) หรือ warfarin (ระดับเป้าหมาย MHO - 2,0- 3.0) ซึ่งใช้วิธีเปิดเฉลี่ย 2.0 ปี ปลายทางหลัก (โรคหลอดเลือดสมองหรือเส้นเลือดอุดตันในระบบ) จะถูกบันทึกที่ความถี่ 1.69% ต่อปีระหว่างการรักษาด้วย warfarin, 1.53% ต่อปี - dabigatran 110 mg (ความเสี่ยง warfarin เมื่อเทียบกับ 0.91; p = 0.34) และ 1, 11% ต่อปี - dabigatran 150 มก. (ความเสี่ยงเทียบกับ warfarin 0.66, p <0.001) อัตราเลือดออกที่สำคัญเป็น 3.36% ต่อปีโดยกลุ่ม warfarin, 2.71% - dabigatran 110 mg (ความเสี่ยงกับ Warfarin 0.8; p = 0.003) และ 3.11% - dabigatran 150 mg (ความเสี่ยงกับ warfarin 0 , 93, p = 0.31) อุบัติการณ์รวมของโรคหลอดเลือดสมองอุดตันระบบปอดเส้นเลือดกล้ามเนื้อหัวใจตายตายหรือมีเลือดออกที่สำคัญคือ 7.64% ต่อปีระหว่างการรักษาด้วย warfarin, 7.09% ต่อปี - dabigatran 110 mg (warfarin ความเสี่ยงเมื่อเทียบกับ 0.92, P = 0.10) และ 6.91% ต่อปี - dabigatran 150 mg (warfarin ความเสี่ยงเมื่อเทียบกับ 0.91; p = 0.04) ผู้ป่วยที่รับการรักษาด้วย dabigatran บันทึกจำนวนมากมีเลือดออกจากระบบทางเดินอาหารก็น่าจะเป็นของคู่อาการอาหารไม่ย่อย

Rivaroxaban ได้รับการอนุมัติในสหรัฐอเมริกาแคนาดาและยุโรปเพื่อป้องกันโรคหลอดเลือดสมองอุดตันและระบบในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจห้องบน / ภาวะกระพือปีก ในการศึกษาคนตาบอดสอง ROCKET-AF ผู้ป่วย 14,264 มีภาวะหัวใจเต้น (หมายถึง CHADS2 คะแนน - 3,5) ถูกสุ่มให้ได้รับการรักษาด้วย rivaroxaban 20 มิลลิกรัมต่อวัน (15 มิลลิกรัมวันละครั้งสำหรับพิธีการ Creatine ของ 30-49 มล. สำหรับครั้ง / นาที) หรือ warfarin (MHO - 2.0-3.0) ติดตามผลการรักษาโดยเฉลี่ย 1.9 ปี ดัชนี (Key Performance โรคหลอดเลือดสมองอุดตันบวกระบบ) เป็น 2.2% ต่อปีใน warfarin ได้รับการรักษาและ 1.7% ต่อปี - รักษาด้วย rivaroxaban (warfarin ความเสี่ยงเมื่อเทียบกับ 0.79; p = 0.015) อุบัติการณ์ของภาวะเลือดออกที่สำคัญคือร้อยละ 3.4 ต่อปีในกลุ่ม warfarin เทียบกับร้อยละ 3.6 ในกลุ่ม rivaroxaban (ความเสี่ยงสัมพันธ์ 1.04, p = 0.58) มีเลือดออกภายในช่องท้องลดลงอย่างมีนัยสำคัญ แต่มีเลือดออกทางเดินอาหารมากขึ้นด้วยการบำบัดด้วย rivaroxaban ความถี่กล้ามเนื้อหัวใจตายเท่ากับ 1.12% ต่อปีเมื่อเทียบกับ warfarin 0.91% ต่อปี - รักษาด้วย rivaroxaban (ความเสี่ยง 0.81, p = 0.121) เหนือกว่าทางคลินิกทั่วไป warfarin ในผลรวมของผลที่ไม่พึงประสงค์ทั้งหมดเป็น dabigatran ในปริมาณ 110 มิลลิกรัมใน RE-LY เป็นสารกันเลือดแข็งใหม่จะไม่ได้รับ เลือดออกทางจมูกและภาวะโลหิตจางเป็นอย่างมากพบได้บ่อยในผู้ป่วยที่ได้รับ rivaroxaban

ยังไม่แนะนำให้ใช้ยา apixaban เพื่อป้องกันโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ ในคู่อริสโตเติลการศึกษาคนตาบอดผู้ป่วย 18,201 มีภาวะหัวใจเต้น (หมายถึง CHADS2 คะแนน - 2,1) ถูกสุ่มให้ได้รับ apixaban 5 มิลลิกรัมวันละสองครั้ง (2.5 มก. วันละสองครั้งในผู้ป่วย 80 ปีและผู้สูงอายุที่มีน้ำหนัก 60 กิโลกรัมหรือน้อยกว่า plasma creatinine 133 μmol / l หรือมากกว่า) หรือ warfarin (MHO 2.0-3.0) โดยเฉลี่ย 1.8 ปี ความถี่ของผลหลัก (โรคหลอดเลือดสมองหรือเส้นเลือดอุดตันในระบบ) เป็น 1.60% ต่อปีในกลุ่ม warfarin เมื่อเทียบกับ 1.27% ต่อปี - apixaban (ความเสี่ยง 0.79, p = 0.01) อัตราเลือดออกที่สำคัญเป็น 3.09% ต่อปีเมื่อเทียบกับ warfarin 2.13% - apiksabanom (ความเสี่ยง 0.69; p <0.001) กับการลดลงอย่างมีนัยสำคัญในการมีเลือดออกในสมองและระบบทางเดินอาหาร อุบัติการณ์โดยรวมของโรคหลอดเลือดสมองอุดตันระบบเลือดออกที่สำคัญและการเสียชีวิตจากสาเหตุใดคือ% 4.11 ต่อปีโดยมี warfarin เมื่อเทียบกับ 3.17% ต่อปี - apiksabanom (ความเสี่ยง 0.85; p <0.001) และโดยรวมการตาย 3 94% เทียบกับ 3.52% (ความเสี่ยงสัมพันธ์ 0.89, p = 0.047) ตามลำดับ กล้ามเนื้อหัวใจตายได้รับการบันทึกที่ความถี่ 0.61% ต่อปีในผู้ป่วยที่ได้รับ warfarin เมื่อเทียบกับ 0.53% ต่อปี - apixaban (ความเสี่ยง 0.88; p = 0.37) ไม่มีผลข้างเคียงเกิดขึ้นบ่อยในผู้ป่วยที่ได้รับ apixaban

ในคู่ Averroes การศึกษาคนตาบอดผู้ป่วย 5599 มีภาวะหัวใจเต้น (หมายถึงคะแนน CHADS2 - 2,0) ซึ่งด้วยเหตุผลต่างๆไม่ได้จะได้รับมอบหมาย warfarin ถูกสุ่มให้ apiksabanom รักษา 5 มิลลิกรัมวันละสองครั้ง (2.5 มก. ครั้งที่สอง วันในผู้ป่วยรายบุคคล) หรือกรด acetylsalicylic (81-325 มก. / วัน) เฉลี่ย 1.1 ปี การศึกษานี้ถูกยุติลงก่อนกำหนดเนื่องจากเห็นความแตกต่างในผลลัพธ์ของการรักษา ความถี่ของผลหลัก (โรคหลอดเลือดสมองหรือเส้นเลือดอุดตันในระบบ) เป็น 3.7% ต่อปีในผู้ป่วยที่ได้รับกรดกับ 1.6% ต่อปี - apixaban (ความเสี่ยง 0.45, p <0.001) อัตราการมีเลือดออกที่สำคัญคือ 1.2% ต่อปีเมื่อได้รับกรดและ 1.4% - apixaban (ความเสี่ยง 1.13, p = 0.57) โดยไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในการเกิดเลือดออกในสมองและระบบทางเดินอาหาร

การเปรียบเทียบตัวยับยั้งสาร Xa ตัวอื่นของ Edoxaban กับ warfarin กำลังอยู่ในระหว่างการศึกษาแบบ Phase III Engage AF-TIMI 48 ที่มีผู้ป่วยภาวะหัวใจเต้นผิดมากกว่า 20,000 ราย

ดังนั้น apiksaban, dabigatran 150 mg และ rivaroxaban มีประสิทธิภาพมากกว่า warfarin ช่วยป้องกันโรคหลอดเลือดสมองและโรคหลอดเลือดหัวใจตีบในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจห้องบน apixaban และ dabigatran ในขนาด 110 มก. ทำให้เลือดน้อยกว่า warfarin และ dabigatran 150 mg หรือ rivaroxaban ไม่เกิน warfarin anticoagulants ใหม่ใด ๆ ที่มีโอกาสน้อยที่จะทำให้เกิดเลือดออกในช่องท้องเทียบกับ warfarin

ผู้ป่วยที่อายุชรา

อายุมากกว่า 75 ปีเป็นปัจจัยเสี่ยงสำหรับโรคหลอดเลือดสมองตีบและมีเลือดออกมาก ในการศึกษา RE-LY ประสิทธิภาพของ dabiga-tran 150 มก. ในผู้ป่วยที่มีอายุ 75 ปีขึ้นไปและอายุต่ำกว่า 75 ปีไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ แต่การใช้สารกันเลือดแข็งตัวใหม่ทำให้เลือดออกในกลุ่มอายุมากขึ้น ดังนั้นผู้ป่วยที่มีอายุเกิน 75 ปีควรได้รับ dabigatran ในขนาด 110 มก. Rivaroxaban และ apixaban มีความสามารถในการป้องกันการเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันและทำให้เลือดออกในผู้ป่วยอายุ 75 ปีขึ้นไปและอายุต่ำกว่า 75 ปี อย่างไรก็ตามดูเหมือนว่าเหมาะสมที่จะลดปริมาณของ anticoagulants ใหม่ใด ๆ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง dabigatran ในผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 75 ปีและแน่นอนกว่า 80 ปี

โรคหัวใจขาดเลือด

เป็นที่ทราบกันดีว่าการรักษาด้วย warfarin (MHO 1.5 ขึ้นไป) เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากหลอดเลือดหัวใจเป็นผลดีที่สุดเท่าที่ใช้ acetylsalicylic acid ในการป้องกันทุติยภูมิหลังเกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายแล้วการทำ monotherapy กับ warfarin (MHO 2.8-4.8) จะช่วยป้องกันการเกิดภาวะหลอดเลือดหัวใจและกรด acetylsalicylic ประโยชน์ของการรวมกันของแอสไพรินและยา clopidogrel ในปีแรกหลังจากที่โรคหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน (กับหลอดเลือดหัวใจลวดหรือไม่มี) เมื่อเทียบกับ warfarin คนเดียวหรือรวมกันกับแอสไพริน

ไม่มีเฉพาะทดลองควบคุมแบบสุ่มของการรักษาลิ่มเลือดในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจเต้นที่ยังประสบโรคหลอดเลือดหัวใจ (CHD) เป็น ผู้ป่วยที่พร้อมกันแสดง anticoagulants ในช่องปากสำหรับการป้องกันโรคหลอดเลือดสมองและการรักษาด้วยยาต้านเกล็ดเลือดสำหรับการป้องกันของเหตุการณ์หัวใจที่เรียกว่า "การรักษาด้วยสาม" (สารกันเลือดแข็งปากแอสไพรินและ thienopyridine อนุพันธ์) anticoagulants ใหม่ในช่องปากยังไม่ได้รับเมื่อเทียบกับยาหลอกหรือแอสไพริน CAD มั่นคง โรคหลอดเลือดหัวใจตีบหรือการแทรกแซงหลอดเลือดผ่านผิวหนัง ในขณะเดียวกันในการศึกษาเปรียบเทียบ anticoagulation ใหม่ในช่องปากกับ warfarin ในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจเต้นความถี่ของเหตุการณ์ที่เกิดหลอดเลือดหัวใจในกลุ่มย่อยของผู้ป่วยที่ทุกข์ทรมานจากโรคหลอดเลือดหัวใจไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ

ใช้ dabigatran ในการศึกษา RE-LY มาพร้อมกับแนวโน้มที่จะเสริมสร้างกล้ามเนื้อหัวใจตายเมื่อเทียบกับการรักษาด้วย warfarin (ความเสี่ยง 1.27, p = 0.12) แต่อัตราการเสียชีวิตโดยรวมลดลงเมื่อมีสารกันเลือดแข็งใหม่ ในผู้ป่วยที่มีโรคหลอดเลือดหัวใจ / dabigatran หัวใจไม่ได้เพิ่มขึ้นอุบัติการณ์รวมของกล้ามเนื้อหัวใจตายโรคหลอดเลือดหัวใจตีบไม่เสถียรหัวใจล้มเหลวและหัวใจตายในการเปรียบเทียบกับ warfarin (ความเสี่ยง 0.98, p = 0.77) ลดอุบัติการณ์ของโรคหลอดเลือดสมองหรือเส้นเลือดอุดตันที่เป็นระบบ ( ความเสี่ยงสัมพัทธ์ 0.88, p = 0.03) ในการศึกษา ROCKET-AF แสดงให้เห็นแนวโน้มการลดอุบัติการณ์ของกล้ามเนื้อหัวใจตายในขณะที่การรักษาด้วย rivaroxaban และร่างอริสโตเติล - apixaban ข้อมูลที่มีอยู่ไม่แนะนำมาตรการลดการป้องกันการเกิดโรคหลอดเลือดสมองในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจเต้นรับการรักษาด้วยโรคหลอดเลือดหัวใจและไม่ได้ยืนยันความกลัวของความเสี่ยงมากขึ้นจากเหตุการณ์หัวใจในกรณีของช่องปาก anticoagulants ใหม่เมื่อเทียบกับ warfarin

สามเฟสแบบสุ่มครั้งที่สองการศึกษาเพื่อหาปริมาณที่เหมาะสมของสารกันเลือดแข็งในส่วนใหม่ของการรักษาร่วมกับยาแอสไพรินสาม / clopidogrel พบว่าเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญในการมีเลือดออกที่ "การรักษาด้วยสาม" ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดหัวใจตีบที่สำคัญ ผู้ป่วยที่มีโรคหลอดเลือดหัวใจในการศึกษาเหล่านี้อายุน้อยกว่าผู้เข้าร่วมการวิจัยในปัจจุบันการรักษาภาวะหัวใจเต้นที่เทียบ anticoagulants ใหม่ในช่องปากกับ warfarin และไม่ได้มีข้อบ่งชี้ที่ชัดเจนสำหรับการบำบัด anticoagulation สามเฟสศึกษา ATLAS เอซีเอส 2 - TIMI 51 ใช้รักษาด้วย rivaroxaban ใน "การรักษาด้วยสาม" กับการรวมกันของแอสไพรินบวก clopidogrel แสดงให้เห็นการลดลงอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติในปลายทางหลัก (เสียชีวิตโรคหัวใจและหลอดเลือดรวมหัวใจวายและโรคหลอดเลือดสมอง) แต่เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญในความถี่ มีเลือดออกในกลุ่มควบคุมการแข็งตัวของเลือดใหม่

การทดลองในระยะที่สามของ APPRAISE-2 ซึ่งใช้ยา apixaban ถูกยกเลิกไปก่อนกำหนดเนื่องจากมีอุบัติการณ์การเกิดภาวะเลือดออกที่สูง ความเสี่ยงต่อการตกเลือดควรเพิ่มขึ้นตามธรรมชาติโดยการเพิ่มยาต้านเกล็ดเลือดในช่องปากใหม่เพื่อให้ได้ยาต้านเกล็ดเลือดแบบคู่ขนานซึ่งคล้ายคลึงกับสิ่งที่สังเกตได้จากการใช้ warfarin เป็นส่วนหนึ่งของ "การรักษาด้วยสามมื้อ"

เห็นได้ชัดว่าในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจเต้น / atrial flutter ที่ท่ามกลางการรักษาด้วย CAD ลิ่มเลือดที่มีเสถียรภาพควรจะเลือกในเรื่องเกี่ยวกับความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมอง (แอสไพรินสำหรับผู้ป่วยมากที่สุดกับ 0 คะแนนสำหรับ CHADS2 และสารกันเลือดแข็งในช่องปากสำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่มีหนึ่งหรือมากกว่าหนึ่งจุดบน CHADS2) ด้วย ผู้ป่วยที่มีภาวะ atrial / atrial flutter ที่ที่ได้รับความเดือดร้อนโรคหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลันและ / หรืออยู่ภายใต้การแทรกแซงหัวใจลวดควรได้รับการรักษาลิ่มเลือดที่ถูกเลือกขึ้นอยู่กับความสมดุลจังหวะการประเมินความเสี่ยงเหตุการณ์หัวใจกำเริบเช่นเดียวกับการมีเลือดออกที่เกี่ยวข้องกับการใช้การรวมกันของการรักษาลิ่มเลือดที่ ซึ่งในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการเกิด stroke อาจรวมถึง acetylsalicylic acid, clopidogrel และ anticoagulant ในช่องปาก

[6]

การ จำกัด ผลของ anticoagulants ช่องปากใหม่

ปัจจุบันไม่มียาพิเศษที่ป้องกันไม่ให้ผลของ anticoagulants ช่องปากใหม่ ในกรณีที่ให้ยาเกินขนาดแนะนำให้ใช้สารดูดซับซึ่งจะผูกติดกับยาในกระเพาะอาหาร ขอแนะนำให้ถอดชุดไตเทียมออกจากเลือดของ dabigatran แต่ไม่พบสาร anticoagulants อื่น ๆ ที่มีส่วนเกี่ยวข้องกับโปรตีนในพลาสมามากขึ้น แนะนำให้ใช้ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการแข็งตัวของเลือดเช่นเข้มข้นของ prothrombin complex หรือ active factor VII ในกรณีที่มีเลือดออกที่ไม่สามารถควบคุมได้เมื่อใช้ยาลดระดับน้ำตาลในช่องปากทุกชนิด

การเลือกรับประทานยาต้านการแข็งตัวของเลือดในช่องปาก

การต่อสู้ในการต่อสู้ระหว่าง anticoagulants ในช่องปากมีการแฉะแบบไดนามิกภายใต้ความสนใจใกล้ชิดของผู้เชี่ยวชาญ ข้อสรุปบนพื้นฐานของการเปรียบเทียบทางอ้อมของยาใหม่ ๆ อาจเป็นข้อผิดพลาดเนื่องจากมีความแตกต่างกันระหว่างการศึกษา ในเวลาเดียวกันการเปรียบเทียบโดยตรงของ anticoagulants ช่องปากใหม่ในการทดลองแบบสุ่มขนาดใหญ่ไม่ได้วางแผนไว้ จึงมีความจำเป็นจะต้องคำนึงถึงข้อสรุปที่ว่าแต่ละสาม anticoagulants ใหม่อย่างมีนัยสำคัญที่มีประสิทธิภาพมากขึ้นกว่า warfarin ที่มีความเสี่ยงใด ๆ ของลิ่มเลือดอุดตันในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจเต้น แต่เหนือกว่าพวกเขาจะเห็นได้ชัดโดยเฉพาะอย่างยิ่งในจำนวนที่สูงขึ้นของจุด CHA2DS2-Vasc anticoagulants ช่องปากใหม่ทั้งหมดทำให้เกิดการตกเลือดในกะโหลกศีรษะน้อยลงเมื่อเทียบกับ warfarin

สมัครที่มีแนวโน้มในการรักษา dabigatran, รักษาด้วย rivaroxaban หรือ apiksabanom ที่มีผู้ป่วยที่ไม่ต้องการที่จะใช้ warfarin ผู้ป่วยใหม่จะไม่ได้รับการ anticoagulants ในช่องปากและผู้ที่มี labile MHO ระหว่างการรักษาด้วย warfarin ผู้ป่วยที่รักษาด้วย MHO ที่เสถียรพร้อมกับ warfarin therapy สามารถถ่ายโอนไปยังยาตัวใหม่ได้ แต่ไม่สามารถเป็นเป้าหมายหลักได้ในขณะนี้ กำหนดวิถีชีวิตตนเอง MHO ที่บ้านโดยผู้ป่วยของตัวเองความนิยมเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วในยุโรปและสหรัฐอเมริกาเป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพในการรักษาระดับของเลือด anticoagulation ภายในช่วงการรักษาและจะนำไปสู่ผลลัพธ์ที่ดีกว่าของการรักษาด้วย warfarin

เมื่อเลือกในหมู่ dabigatran มีอยู่ในปัจจุบันและรักษาด้วย rivaroxaban ควรพิจารณาครั้งแรกข้อ จำกัด บางอย่าง (ปัญหาในการใช้ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังรุนแรงจำเป็นต้องลดปริมาณในวัยชรา) และความสะดวกสบายที่สองบางอย่าง (ยาวันละครั้ง)

ศ. S. G. Kanorsky การป้องกันภาวะหลอดเลือดแดงอุดตันในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจห้องบน: ปัญหาในการเลือกใช้ anticoagulant ในช่องปาก / / International Medical Journal - №3 - 2012