การปลูกถ่ายหัวใจ

การปลูกถ่ายหัวใจเป็นโอกาสสำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวระยะสุดท้าย โรคหลอดเลือดหัวใจ โรคหัวใจเต้นผิดจังหวะ กล้ามเนื้อหัวใจหนาตัว หรือโรคหัวใจพิการแต่กำเนิด ซึ่งมีความเสี่ยงเสียชีวิตสูง และมีอาการรุนแรงจนไม่สามารถใช้ยาและอุปกรณ์การแพทย์ได้อย่างเหมาะสม

การปลูกถ่ายหัวใจอาจจำเป็นสำหรับผู้ป่วยที่ไม่สามารถหยุดใช้เครื่องพยุงหัวใจชั่วคราวได้หลังจากกล้ามเนื้อหัวใจตายหรือหลังการผ่าตัดหัวใจแบบไม่ปลูกถ่าย หรือในผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อนทางหัวใจอันเนื่องมาจากโรคปอดที่ต้องปลูกถ่ายปอด ข้อห้ามเด็ดขาดคือความดันโลหิตสูงในปอด ส่วนข้อห้ามที่เกี่ยวข้องได้แก่ ภาวะอวัยวะล้มเหลว (ปอด ไต ตับ) และโรคแทรกซึมเฉพาะที่หรือทั่วร่างกาย (เนื้อเยื่อเกี่ยวพันของหัวใจ อะไมโลโดซิส)

อวัยวะทั้งหมดจะถูกเก็บรวบรวมจากผู้บริจาคที่เสียชีวิตจากสมอง โดยผู้บริจาคจะต้องมีอายุไม่เกิน 60 ปี มีการทำงานของหัวใจและปอดปกติ และไม่มีประวัติโรคหลอดเลือดหัวใจหรือโรคหัวใจอื่นๆ ผู้บริจาคและผู้รับจะต้องมีหมู่เลือดและขนาดหัวใจที่ตรงกัน ผู้รับประมาณ 25% เสียชีวิตก่อนที่จะพบอวัยวะที่เหมาะสม เครื่องช่วยหายใจและหัวใจเทียมช่วยการไหลเวียนของเลือดชั่วคราวสำหรับผู้ป่วยที่รอการปลูกถ่าย อย่างไรก็ตาม หากปล่อยอุปกรณ์เหล่านี้ไว้เป็นเวลานาน อาจมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อในกระแสเลือด อุปกรณ์ล้มเหลว และภาวะลิ่มเลือดอุดตัน

สถิติทั่วโลกแสดงให้เห็นว่าหลังจากการเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วในช่วงกลางทศวรรษ 1980 จำนวนการปลูกถ่ายหัวใจต่อปีได้เพิ่มขึ้นถึงเฉลี่ยประมาณ 3,000 รายต่อปี และไม่มีการเปลี่ยนแปลงอย่างมีนัยสำคัญตั้งแต่นั้นมาเนื่องจากอวัยวะบริจาคมีจำกัด จำนวนการปลูกถ่ายหัวใจที่เพิ่มขึ้นมาพร้อมกับประสบการณ์ที่สั่งสมมาโดยธรรมชาติในการทำการผ่าตัดและอัตราการรอดชีวิตของผู้รับที่เพิ่มขึ้น ก่อนที่จะนำไซโคลสปอรินมาใช้ อัตราการรอดชีวิต 1 ปีอยู่ที่ประมาณ 40% การนำไซโคลสปอรินมาใช้ในทางคลินิกอย่างแพร่หลาย ร่วมกับการตรวจภูมิคุ้มกันอย่างเข้มข้นด้วยการตรวจชิ้นเนื้อเยื่อบุหัวใจและการรักษาการปฏิเสธด้วยแอนติบอดีโมโนโคลนัลเฉพาะต่อมน้ำเหลือง ทำให้อัตราการรอดชีวิตของผู้รับเพิ่มขึ้นเป็น 80% ใน 1 ปี และมากกว่า 70% ในการติดตามผล 5 ปี ศูนย์บางแห่งรายงานว่าอัตราการรอดชีวิต 4 ปีสูงถึง 90% ผลการศึกษาที่มีเงื่อนไขอื่นๆ เช่น การประเมินคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย ก็ถือเป็นเรื่องที่น่ายินดีเช่นกัน

การให้ยาสลบในระหว่างการปลูกถ่ายหัวใจแบบออร์โธโทปิกจะมีลักษณะบางประการที่เกี่ยวข้องกับความรุนแรงในช่วงเริ่มแรกของอาการของผู้ป่วย ความจำเป็นในการหยุดหัวใจของผู้รับ การต่อหัวใจเข้ากับเครื่องปอดและหัวใจ ผลกระทบเฉพาะของยาต่อหัวใจที่ถูกตัดเส้นประสาท เป็นต้น

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

การเปลี่ยนแปลงทางพยาธิสรีรวิทยาในภาวะหัวใจล้มเหลวระยะสุดท้าย

ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่อยู่ในรายชื่อรอรับการปลูกถ่ายหัวใจอยู่ในระยะสุดท้ายของภาวะหัวใจล้มเหลว ซึ่งแทบจะไม่เหมาะกับวิธีการรักษาใดๆ ทั้งสิ้น เนื่องจากความสามารถในการชดเชยหมดลง ระยะสุดท้ายของโรคอาจเป็นผลมาจากโรคหัวใจหรือระบบหลอดเลือดที่เกิดแต่กำเนิดหรือเกิดภายหลัง สาเหตุหลักได้แก่ โรคขาดเลือดและลิ้นหัวใจ รวมถึงกล้ามเนื้อหัวใจอ่อนแรงชนิดปฐมภูมิ ทั้งนี้ ขึ้นอยู่กับสาเหตุ ภาวะหัวใจล้มเหลวจะเริ่มก่อนช่วงการปรับตัวทางสรีรวิทยาที่มีระยะเวลาแตกต่างกัน ซึ่งมักจะจบลงด้วยอาการหัวใจล้มเหลว เมื่ออาการนี้แสดงออกมา การพยากรณ์โรคสำหรับอัตราการรอดชีวิต 5 ปีจะลดลงเหลือต่ำกว่า 50% และในผู้ป่วยที่มีอาการลุกลามอย่างรวดเร็ว ตัวเลขนี้จะยิ่งต่ำลงไปอีก

การเกิดการรบกวนจังหวะการเต้นของหัวใจและข้อมูลที่บ่งชี้ว่าปั๊มทำงานล้มเหลว (เช่น เศษส่วนการขับเลือดต่ำ) ถือเป็นการพยากรณ์โรคที่ไม่ดีอย่างยิ่ง ในโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ กลไกการชดเชยหลักคือการเพิ่มขึ้นของปริมาตรปลายไดแอสตอลของหลอดเลือดหัวใจตีบ ซึ่งเพิ่มช่วงพักของเส้นใยกล้ามเนื้อหัวใจและกระตุ้นให้เส้นใยหดตัวได้อย่างมีประสิทธิภาพมากขึ้น การเปลี่ยนแปลงดังกล่าวทำให้ปริมาตรของจังหวะการเต้นของหัวใจกลับคืนมาโดยแลกมาด้วยความดันหลอดเลือดหัวใจตีบที่เพิ่มขึ้นและภาระเลือดในหลอดเลือดดำของปอดที่เพิ่มขึ้น กลไกการชดเชยอื่นๆ ได้แก่ ระดับคาเทโคลามีนที่เพิ่มขึ้นและการผลิตเรนินที่เพิ่มขึ้น ซึ่งนำไปสู่การกักเก็บเกลือและน้ำในร่างกาย

ความก้าวหน้าของกลไกทางพยาธิสรีรวิทยาเหล่านี้ในที่สุดจะลดความแข็งแกร่งและประสิทธิภาพของภาวะหัวใจหยุดเต้นและนำไปสู่ภาวะหัวใจล้มเหลวรุนแรงซึ่งดื้อต่อการรักษาด้วยยาแบบเดิม ในจุดนี้ ผู้ป่วยบางรายยังคงได้รับการรักษาแบบผู้ป่วยนอกได้ เนื่องจากมีการสำรองการทำงานเพียงเล็กน้อย ในขณะที่บางรายไม่สามารถรักษาแบบผู้ป่วยนอกได้เนื่องจากหายใจลำบากอย่างรุนแรงหรือต้องพึ่งพายาฉีดเข้าเส้นเลือดดำ เครื่องช่วยหายใจทางกล และ/หรือเครื่องช่วยหายใจ

ภาวะ CO ต่ำเป็นเวลานานจะส่งผลต่อการทำงานของอวัยวะสำคัญอื่นๆ ทำให้เกิดภาวะตับทำงานหนักเกินไปและไตทำงานผิดปกติ การที่เลือดไหลเวียนไปเลี้ยงหัวใจไม่เพียงพอจะค่อยๆ แย่ลงเรื่อยๆ จนทำให้การทำงานของหัวใจลดลงอย่างไม่สามารถกลับคืนได้ การปลูกถ่ายหัวใจอาจมีความจำเป็นในระยะใดระยะหนึ่ง และแม้กระทั่งหลังจากที่จำเป็นต้องใช้เครื่องช่วยหายใจแบบกลไกแล้วก็ตาม อัตราการรอดชีวิตค่อนข้างสูงแม้ในผู้ป่วยที่ต้องใช้เครื่องมือช่วยหายใจแบบกลไกชั่วคราวก่อนการปลูกถ่าย รวมถึงผู้ที่ได้รับหัวใจเทียมชั่วคราว

การวินิจฉัยทั่วไปสำหรับการปลูกถ่ายหัวใจ ได้แก่ ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดที่มี LVEF น้อยกว่า 20% ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจผิดปกติจากสาเหตุอื่นและจากไวรัส และความผิดปกติแต่กำเนิดบางประการ ข้อบ่งชี้สำหรับการปลูกถ่ายหัวใจคือภาวะของผู้ป่วยที่สอดคล้องกับ New York Heart Association class IV (รุนแรงมาก) และมีการพยากรณ์โรคที่ไม่ดีซึ่งยังคงอยู่แม้จะได้รับการบำบัดด้วยยาอย่างเข้มข้น

ความดันโลหิตสูงในปอดรุนแรงที่มีค่า PAP เฉลี่ยสูงกว่า 50 มม.ปรอท ถือเป็นข้อห้ามในการปลูกถ่ายหัวใจ และความดันในปอดที่เพิ่มขึ้นปานกลางเป็นปัจจัยที่เสี่ยงต่อภาวะหัวใจของผู้บริจาคทำงานผิดปกติ ข้อห้ามโดยสิ้นเชิง ได้แก่ ความดันโลหิตสูงในปอดรุนแรง เนื่องจาก RV ของหัวใจของผู้บริจาคปกติไม่สามารถรับมือกับความต้านทานของหลอดเลือดในปอดที่เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วและเกิดขึ้นแล้วได้ และจะเสื่อมลงอย่างรวดเร็ว

ในผู้ป่วยดังกล่าว โอกาสการรอดชีวิตคือได้รับการปลูกถ่ายหัวใจและปอด หรือการปลูกถ่ายหัวใจและปอดที่ซับซ้อน

การปลูกถ่ายหัวใจหรือหัวใจและปอดร่วมกันเป็นวิธีที่เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่มีโรคปอดระยะสุดท้ายที่มีภาวะแทรกซ้อนจากภาวะหัวใจห้องล่างขวาล้มเหลว หรือผู้ป่วยโรคหัวใจพิการแต่กำเนิดระยะสุดท้ายที่มีหลอดเลือดในปอดได้รับผลกระทบตามมา หรือกลุ่มอาการไอเซนเมนเกอร์ อาการทางพยาธิวิทยาเฉพาะที่เกิดขึ้นกับผู้รับการปลูกถ่าย ได้แก่ ความดันโลหิตสูงในปอดแบบปฐมภูมิ โรคถุงลมโป่งพอง โรคเส้นเลือดอุดตันในปอดหลายจุด โรคซีสต์ไฟบรซีส โรคปอดแบบมีเนื้อเยื่อเป็นก้อนหรือเป็นพังผืด อวัยวะที่เหมาะสมของผู้บริจาคประกอบด้วยหัวใจและปอด รวมถึงหลอดลมที่มีความยาวเพียงพอ

การคัดเลือกผู้บริจาคที่มีศักยภาพอาจมีปัญหาบางประการที่เกี่ยวข้องกับการติดเชื้อ การบาดเจ็บ อาการบวมน้ำในปอดจากสารพิษต่อระบบประสาท และการสำลักสิ่งที่อยู่ในกระเพาะ เพื่อรักษาปอดให้อยู่ในสภาพที่ดีที่สุด ควรหลีกเลี่ยงภาวะออกซิเจนสูงเกิน โดย FiO2 ไม่ควรสูงกว่า 0.4-0.5 และระดับออกซิเจนในเลือดควรอยู่ที่ 90-100% การให้สารคริสตัลลอยด์ในปริมาณมากเกินไปถือเป็นอันตราย เนื่องจากต้องหลีกเลี่ยงการสะสมของของเหลวในปอด

การเตรียมตัวก่อนการผ่าตัด

แม้ว่าผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายหัวใจจะได้รับการบำบัดด้วยยาอย่างเข้มข้นในช่วงก่อนการผ่าตัด แต่ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักมีอาการผิดปกติของระบบต่างๆ ในร่างกาย ค่า CO ต่ำอาจทำให้เกิดภาวะตับทำงานหนักเกินไปเรื้อรัง ตับโต และมีอาการบวมน้ำในช่องท้อง ในส่วนของปอด อาจพบภาวะหลอดเลือดดำในปอดทำงานหนักเกินไปและมีอาการบวมน้ำในเนื้อเยื่อ อาการหลอดเลือดดำคั่งจะรุนแรงขึ้นเมื่อมีภาวะปัสสาวะน้อยและไตทำงานผิดปกติ มีระดับเรนินและคาเทโคลามีนในพลาสมาสูงขึ้น การมีสติสัมปชัญญะผิดปกติเป็นระยะๆ อันเป็นผลจากค่า CO ต่ำนั้นไม่ใช่เรื่องแปลก

ผู้ที่เข้ารับการผ่าตัด เช่น การปลูกถ่ายหัวใจ มักจะได้รับยาฉีดเข้าเส้นเลือดดำหรือยาขยายหลอดเลือด (เช่น ดิจอกซิน แอมริโนน) ยาขยายหลอดเลือด (แคปโตพริล) ยาขับปัสสาวะ และหากจำเป็น ผู้ป่วยที่หัวใจขยายตัวมากและมีเลือดไหลเวียนจากหัวใจน้อย มีแนวโน้มที่จะเกิดลิ่มเลือดในหัวใจ ดังนั้นจึงต้องใช้ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด (วาร์ฟาริน LMWH) ควรให้ความสำคัญเป็นพิเศษกับการป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อ เนื่องจากภาวะแทรกซ้อนดังกล่าวคิดเป็นเกือบครึ่งหนึ่งของการเสียชีวิตหลังการปลูกถ่าย และมีความเสี่ยงมากกว่ากลุ่มอาการการปฏิเสธการปลูกถ่ายด้วยซ้ำ

การใช้ยาก่อน

Diazepam IM 10-20 มก. ครั้งเดียว 25-30 นาทีก่อนนำผู้ป่วยเข้าห้องผ่าตัด หรือ Midazolam IM 7.5-10 มก. ครั้งเดียว 25-30 นาทีก่อนนำผู้ป่วยเข้าห้องผ่าตัด

-

ไดเฟนไฮดรามีน 50-100 มก. ครั้งเดียว 25-30 นาทีก่อนนำผู้ป่วยเข้าห้องผ่าตัด หรือ คลอโรไพรามีน IM 20 มก. ครั้งเดียว 25-30 นาทีก่อนนำผู้ป่วยเข้าห้องผ่าตัด

-

ไซเมทิดีน IM 200 มก. ครั้งเดียว 25-30 นาทีก่อนนำผู้ป่วยเข้าห้องผ่าตัด

-

เบตาเมธาโซน IM 4 มก. ครั้งเดียว 25-30 นาทีก่อนนำผู้ป่วยเข้าห้องผ่าตัด

วิธีการวางยาสลบเบื้องต้น

การเหนี่ยวนำการดมยาสลบ:

Diazepam IV 0.15-0.2 มก./กก. ครั้งเดียว หรือ Midazolam IV 0.2-0.25 มก./กก. ครั้งเดียว หรือ Flunitrazepam IV 0.02-0.025 มก./กก. ครั้งเดียว

-

เฟนทานิล IV 4-5 ไมโครกรัม/กก. ครั้งเดียว

-

Atracurium besylate IV 25-50 มก. (0.4-0.7 มก./กก.) ครั้งเดียว หรือ Pipecuronium bromide IV 4-6 มก. ครั้งเดียว หรือ Cisatracurium besylate IV 10-15 มก. (0.15-0.3 มก./กก.) ครั้งเดียว

-

Ketamine ฉีดเข้าเส้นเลือด 1.5-1.1 มก./กก. ครั้งเดียว

ผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายหัวใจมักจะต้องรอคิวเป็นเวลานาน เมื่อเลือกยาก่อนและหลังการผ่าตัด จำเป็นต้องคำนึงถึงระดับความอ่อนแรงและความมั่นคงทางจิตของผู้ป่วยเหล่านี้ รวมถึงอาการของโรคสมองเสื่อมด้วย ดังนั้น เมื่อกำหนดยาก่อนการผ่าตัด ควรใช้ยาระงับประสาทก่อนการผ่าตัดด้วยความระมัดระวัง โดยเฉพาะอย่างยิ่งเนื่องจากการทำงานของหัวใจที่ไม่มีประสิทธิภาพของผู้ป่วยในระยะสุดท้ายของภาวะหัวใจล้มเหลวส่วนใหญ่ขึ้นอยู่กับระดับของ catecholamine ในร่างกายที่เพิ่มขึ้น ผู้ป่วยเหล่านี้มีความไวต่อยาที่กดการทำงานของระบบประสาทส่วนกลางอย่างมาก เนื่องจากปริมาณการกระจายลดลงเมื่อเทียบกับปกติ การไหลเวียนของโลหิตรอบนอกไม่ดี และความเข้มข้นของยาที่สูงในอวัยวะและเนื้อเยื่อที่มีการไหลเวียนเลือดดี

ไม่ว่าผู้ป่วยจะนอนโรงพยาบาลเป็นเวลานานหรือเพิ่งเข้ารับการรักษาฉุกเฉิน ปรากฏว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่เพิ่งกินอาหาร และสถานการณ์ของการได้รับหัวใจจากผู้บริจาคจำเป็นต้องเริ่มการผ่าตัดอย่างรวดเร็ว การระบายกระเพาะอาหารผ่านท่อมีความจำเป็น แต่ควรคำนึงถึงช่วงเวลาของการให้ยาไซโคลสปอรินทางปากตามกำหนดก่อนการผ่าตัดด้วย

ระหว่างการเหนี่ยวนำ จะใช้ยาในปริมาณที่ลดลง การศึกษาหลายชิ้นระบุว่าควรให้ยาเหนี่ยวนำในปริมาณน้อย และวิธีการปรับขนาดยา ตัวแทนหลักในการเหนี่ยวนำ ได้แก่ ยาสลบทางเส้นเลือด (เคตามีน, เอโทมิเดต), ยาแก้ปวด (เฟนทานิล), ยาคลายกล้ามเนื้อแบบไม่ทำให้เกิดการดีโพลาไรซ์ (ไพเพคูโรเนียมโบรไมด์, ซิซาตราคูเรียมเบซิเลต เป็นต้น) ภาวะอะทารัลเจเซียหลายประเภท (ไดอะซีแพม 0.15-0.2 มก./กก., มิดาโซแลม 0.2-0.25 มก./กก., ฟลูนิทราซีแพม 0.02-0.025 มก./กก.) ร่วมกับเฟนทานิลซึ่งเป็นยาแก้ปวด (4-5 มก./กก.) และ/หรือเคตามีน (1.7-1.9 มก./กก.) สามารถใช้เพื่อเหนี่ยวนำการดมยาสลบก่อนการปลูกถ่ายหัวใจได้สำเร็จ การรักษาระดับการดมยาสลบ: (การดมยาสลบแบบสมดุลทั่วไปที่ใช้ไอโซฟลูเรน)

ไอโซฟลูแรนสูดดม 0.6-2 MAC (ในโหมดการไหลขั้นต่ำ)

-

ไดไนโตรเจนออกไซด์กับออกซิเจนโดยการสูดดม 1:1 (0.25:0.25 ลิตร/นาที)

-

เฟนทานิลฉีดเข้าเส้นเลือดดำขนาด 0.1-0.2 มก. ความถี่ในการใช้ขึ้นอยู่กับความเหมาะสมทางคลินิก

-

มิดาโซแลมฉีดเข้าเส้นเลือดดำแบบโบลัส 0.5-1 มก. ความถี่ในการให้ยาขึ้นอยู่กับความเหมาะสมทางคลินิกหรือ

Ketamine IV 1.1-1.2 มก./กก./ชม. ความถี่ในการให้ยาขึ้นอยู่กับความเหมาะสมทางคลินิก

-

ไดอาซีแพม IV 0.08-0.13 มก./กก./ชม. ความถี่ในการให้ยาขึ้นอยู่กับความเหมาะสมทางคลินิก

-

Fentangsh 4-7 mcg/kg/h ความถี่ในการให้ยาขึ้นอยู่กับความเหมาะสมทางคลินิก

การผ่อนคลายกล้ามเนื้อ:

Atracurium besylate IV 1-1.5 mg/kg/h หรือ Pipecuronium bromide IV 0.03-0.04 mg/kg/h หรือ Cisatracurium besylate IV 0.5-0.75 mg/kg/h ในระหว่างการปลูกถ่ายอวัยวะภายในระยะก่อนจะเชื่อมต่อปั๊มหัวใจเทียม ควรมีการจัดการกับหัวใจให้น้อยที่สุดเพื่อหลีกเลี่ยงการเคลื่อนตัวของลิ่มเลือดในหัวใจ หน้าที่หลักของวิสัญญีแพทย์คือรักษาเสถียรภาพของระบบไหลเวียนเลือดและหลีกเลี่ยงการใช้ยาอินโนโทรปิกในปริมาณมาก ปั๊มบอลลูนในหลอดเลือดแดงใหญ่ ปั๊มหัวใจเทียมแบบแรงดันต่ำ และการสตาร์ทฉุกเฉินของปั๊มหัวใจเทียม สามารถหลีกเลี่ยงการกดการไหลเวียนโลหิตได้เมื่อได้รับการดมยาสลบอย่างลึก หากคุณหลีกเลี่ยงการใช้ยาสลบที่มีฤทธิ์กดหัวใจและยาขยายหลอดเลือดที่เด่นชัด โดยเลือกใช้เฟนทานิลหรือเคตามีนในปริมาณน้อย ขนาดยาที่คำนวณได้โดยใช้เครื่องพ่นยาคือ 1.1-1.2 มก./กก. ของเคตามีน 0.08-0.13 มก./กก. ของไดอะซีแพม 4-7 มก./กก. ของเฟนทานิล และ 0.03-0.04 มก./กก. ของไพเพคูโรเนียมโบรไมด์ นักวิจัยส่วนใหญ่ให้ความสนใจถึงความจำเป็นในการลดภาระหลังการรักษาในผู้ป่วยความดันโลหิตสูงในปอดและกล้ามเนื้อหัวใจโต เนื่องจากหัวใจของผู้ป่วยเหล่านี้ไม่สามารถเพิ่มการทำงานได้เมื่อเกิดภาวะหลอดเลือดขยาย

หลังจากทำการใส่ท่อ vena cava และ aorta ตามลำดับแล้ว จะเริ่มทำบายพาสหัวใจและปอดนอกปอด และทำการทำให้ผู้ป่วยเย็นลงตามขั้นตอนการผ่าตัดหัวใจตามปกติที่อุณหภูมิ 26-28°C อัตราการไหลเวียนเลือดแบบปริมาตรคือ 2.4-2.6 ลิตร/นาที ในผู้รับที่มีภาวะกรดเกินในเลือดรุนแรงและมีปริมาณออกซิเจนสูง อาจจำเป็นต้องไหลเวียนเลือดในอัตราที่สูงขึ้นจนกว่าพารามิเตอร์เหล่านี้จะกลับสู่ภาวะปกติ ในช่วงที่ร่างกายเย็นเกินไป หัวใจที่เป็นโรคจะถูกนำออก จากนั้นจึงทำการผ่าตัดต่อระหว่างผนังห้องบนของหัวใจผู้บริจาคและตอห้องบนของผู้รับ ต้องระมัดระวังเป็นพิเศษเพื่อให้ผนังด้านหน้าของหัวใจผู้บริจาคเย็นแม้ในระหว่างการต่อผนังด้านหลัง เนื่องจากการให้ความอบอุ่นก่อนกำหนดอาจทำให้การทำงานของ RV ไม่เพียงพอในภายหลัง หัวใจจะถูกเติมด้วยน้ำเกลือเย็นเพื่อไล่อากาศส่วนใหญ่ออกไป จากนั้นทำการต่อหลอดเลือดแดงใหญ่ และหลังจากเอาอากาศออกซ้ำๆ แล้ว ก็ปล่อยแคลมป์ออก (สิ้นสุดภาวะขาดเลือด) บ่อยครั้ง กิจกรรมทางไฟฟ้ากลจะกลับคืนมาเองโดยธรรมชาติ และขั้นตอนสุดท้ายของขั้นตอนคือการต่อหลอดเลือดแดงปอด

ผู้ป่วยโรคหัวใจระยะสุดท้ายจำนวนมากได้รับการรักษาต่อเนื่องด้วยยาขับปัสสาวะ เช่น แมนนิทอลหรือฟูโรเซไมด์

ในระหว่างการผ่าตัด อาจจำเป็นต้องรักษาระดับการขับปัสสาวะให้เพียงพอ ดังนั้น ในบางกรณี จำเป็นต้องเชื่อมต่อการกรองเลือดหรือการฟอกเลือดด้วยพลาสมา ในกรณีนี้ สิ่งสำคัญคือต้องตรวจสอบสมดุลของอิเล็กโทรไลต์อย่างต่อเนื่อง โดยคำนึงถึงความไวพิเศษของหัวใจที่ปลูกถ่ายต่อระดับโพแทสเซียมในพลาสมาของเลือด จำเป็นต้องรักษาระดับโพแทสเซียมในพลาสมาอย่างน้อย 4.5 มิลลิโมลต่อลิตร เพื่อป้องกันและลดความถี่ของภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะได้อย่างมีประสิทธิภาพ

ในศูนย์หลายแห่ง จะให้เมทิลเพรดนิโซโลน 500 มก. เข้าทางเส้นเลือดทันที ก่อนที่จะตัดการบีบรัดหลอดเลือดแดง เพื่อป้องกันปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันแบบ “เฉียบพลันเกินปกติ”:

เมทิลเพรดนิโซโลน ฉีดเข้าเส้นเลือด 500 มก. ครั้งเดียว

ทันทีหลังจากปล่อยแคลมป์หลอดเลือดแดง มักจะสังเกตเห็นจังหวะการเต้นของหัวใจที่ช้าหรือการบล็อก AV ในจุดนี้ มักจะเริ่มการให้ไอโซโพรเทอเรนอลหรือคาเทโคลามีนชนิดอื่นที่มีผลโครโนโทรปิกในเชิงบวกเพื่อรักษาอัตราการเต้นของหัวใจชั่วคราว ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะส่วนใหญ่จะหายได้ แต่ในบางกรณีอาจคงอยู่ต่อไปแม้จะไม่มีปฏิกิริยาต่อต้านก็ตาม ในที่สุด ผู้รับประมาณ 5% ต้องฝังเครื่องกระตุ้นหัวใจแบบถาวร หากอัตราการเต้นของหัวใจต่ำกว่า 60-70 ครั้งต่อนาที จะทำการใส่สายเอพิคาร์ดและเริ่มการกระตุ้นหัวใจ

ทันทีหลังการปลูกถ่าย หัวใจมักจะทำงานได้ไม่ดีนัก และศูนย์การปลูกถ่ายหลายแห่งมักใช้การให้ยาอินโนโทรปิกอย่างต่อเนื่อง การตอบสนองต่อการให้คาเทโคลามีนทางเส้นเลือดมักจะคล้ายกับที่พบในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดหัวใจรายอื่น

ค่า PVR ที่สูงอย่างเห็นได้ชัดถือเป็นข้อห้ามสำหรับการปลูกถ่ายอวัยวะ อย่างไรก็ตาม อาจเกิดภาวะหลอดเลือดในปอดหดตัวชั่วคราวได้ในช่วงที่หยุดการปลูกถ่าย CPB แม้แต่ในผู้ป่วยที่ PAP ปกติในช่วงแรก ซึ่งทำให้เกิดภาวะหัวใจล้มเหลวด้านขวาที่เป็นอันตรายถึงชีวิต การให้ยาอัลพรอสตาดิลซึ่งเป็น PG E1 สังเคราะห์ในอัตรา 0.025-0.2 มก./กก./นาทีอาจช่วยระบายเลือดจากหัวใจด้านขวาได้อย่างมีประสิทธิภาพ อย่างไรก็ตาม เพื่อรักษาความต้านทานของหลอดเลือดทั่วร่างกาย อาจจำเป็นต้องให้ยาอัลพรอสตาดิลและนอร์เอพิเนฟรินพร้อมกันในบางครั้ง:

Alprostadgsh IV 0.025-0.2 มก./กก./นาที

-

นอร์เอพิเนฟริน IV 10-20 นาโนกรัม/กก./นาที

PVR ที่เพิ่มขึ้นระหว่างการผ่าตัดมักจะลดลง ทำให้สามารถหยุดการให้ยาอัลพรอสตาดิลทางเส้นเลือดได้ ในกรณีวิกฤต สามารถใช้วิธีการรองรับทางกลได้ ซึ่งใช้ได้ผลดีในขั้นตอนต่างๆ ของการผ่าตัด

การติดตามและเหนี่ยวนำการดมยาสลบสำหรับขั้นตอนต่างๆ เช่น การปลูกถ่ายหัวใจหรือปอด โดยทั่วไปจะเหมือนกับการปลูกถ่ายหัวใจ แต่สิ่งสำคัญคือต้องจำไว้ว่าการหยุดการช่วยหายใจอย่างสมบูรณ์ในระหว่างขั้นตอนและความดันโลหิตสูงในปอดเป็นปัจจัยเพิ่มเติมที่อาจทำให้เกิดความไม่เสถียรของระบบไหลเวียนเลือด ควรเตรียม CPB ให้พร้อมสำหรับการเริ่มต้นได้ตลอดเวลา ความยากลำบากในการแลกเปลี่ยนก๊าซระหว่างการเหนี่ยวนำอาจนำไปสู่ภาวะคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูงหรือภาวะขาดออกซิเจนและเพิ่ม PVR ผู้ป่วย CHD อาจมีการต่อท่อทางหัวใจสองทิศทาง โดยส่วนใหญ่จะเป็นขวาไปซ้าย ส่งผลให้มีออกซิเจนในเลือดต่ำอย่างรุนแรง การต่อท่อดังกล่าวอาจทำให้เกิดภาวะอุดตันของอากาศได้ ดังนั้นต้องระมัดระวังไม่ให้มีฟองอากาศในสายน้ำเกลือ ผู้ป่วยที่มีอาการเขียวคล้ำเรื้อรังมักมีเม็ดเลือดแดงมากผิดปกติ (ฮีมาโตคริต > 60%) และมีอาการผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด ผู้รับทุกคนควรใช้ท่อช่วยหายใจขนาดใหญ่เพื่อช่วยในการผ่าตัดส่องกล้องหลอดลม ควรให้ความสำคัญเป็นพิเศษกับมาตรการป้องกันไม่ให้เกิดความเสียหายต่อเยื่อบุหลอดลม การใส่ท่อช่วยหายใจให้ลึกที่สุด และการวางตำแหน่งปลอกพองลมไว้เหนือช่องต่อหลอดลม

ในช่วงก่อนการผ่าตัดแบบ CPB การผ่าตัดอาจมีความซับซ้อนเนื่องจากมีพังผืดเยื่อหุ้มปอดหลายแห่งและอาจมีเลือดออกได้ ในระหว่างการผ่าตัดแบบ CPB จะมีการฝังบล็อกหัวใจและปอด ซึ่งค่อนข้างง่ายและทำได้โดยทำการต่อหลอดลม หลอดลมขวา และหลอดเลือดแดงใหญ่ตามลำดับ การต่อหลอดลมต้องใช้เทคนิคบางอย่างเพื่อป้องกันการแตกของไหมเย็บ เช่น การพันเส้นไหมเย็บด้วยเอเมนตัมที่มีหลอดเลือด เพื่อลดความเสี่ยงต่อความเสียหายของไหมเย็บต่อ ความดันในท่อต่อหลอดลมและหลอดลมฝอยจะลดลงโดยลดปริมาตรลมหายใจออกพร้อมกับอัตราการหายใจที่เพิ่มขึ้น นอกจากนี้ เศษส่วนออกซิเจนในส่วนผสมของยาสลบก๊าซก็จะลดลง ทำให้ความดันบางส่วนของออกซิเจนในปอดลดลง

ในระหว่างการผ่าตัด ความยืดหยุ่นของปอดและการแลกเปลี่ยนก๊าซอาจลดลงเนื่องจากเลือดออกในปอดหรือการป้องกันที่ไม่เพียงพอ จึงมักต้องใช้ PEEP การส่องกล้องหลอดลมใช้เพื่อขยายปอดที่ปลูกถ่ายเพื่อบรรเทาการอุดตันของสารคัดหลั่งทางกล อาการหลอดลมหดเกร็งหลังการผ่าตัดอาจต้องใช้การบำบัดอย่างเข้มข้นด้วยยาขยายหลอดลม รวมถึงยาขยายหลอดลมชนิดเบต้า-อะดรีเนอร์จิก อะมิโนฟิลลิน และฮาโลเทน

ลักษณะเฉพาะของการผ่าตัด ได้แก่ เส้นประสาท phrenic, vagus และ recurrent laryngeal อาจได้รับความเสียหายจากการตัดและการระบายความร้อนในบริเวณนั้น เนื่องจากการผ่าตัดช่องกลางทรวงอกและเยื่อหุ้มปอดออกมาก ระยะแรกหลังการผ่าตัด CPB อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนจากเลือดออก ทำให้เกิดภาวะแข็งตัวของเลือดผิดปกติ

ทันทีหลังจากช่วงเวลาของการฟื้นฟูการไหลเวียนของเลือดผ่านคอมเพล็กซ์หัวใจและปอดที่ได้รับการปลูกถ่าย การสนับสนุนแบบอินโนโทรปิกด้วยคาเทโคลามีน (ไอโซโพรเทอเรนอล โดบูทามีน โดปามีน เป็นต้น) จะเริ่มขึ้น และจะดำเนินต่อไปในช่วงหลังการผ่าตัดเป็นเวลาหลายวัน เพื่อป้องกันอาการบวมน้ำในปอด จะรักษาสมดุลของเหลวเชิงลบ

การบำบัดเสริม

สอดคล้องกับการผ่าตัดปลูกถ่ายอวัยวะอื่นๆ และการผ่าตัดหัวใจ

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

การปลูกถ่ายหัวใจในเด็ก

ในช่วงกลางทศวรรษ 1990 จำนวนการปลูกถ่ายหัวใจสำหรับ CHD สูงกว่าการปลูกถ่ายกล้ามเนื้อหัวใจโต ซึ่งเป็นตัวบ่งชี้ที่ชัดเจนถึงความสำคัญของการใช้ขั้นตอนนี้ในเด็ก เนื่องจากผู้รับส่วนใหญ่มีอายุน้อยกว่า 5 ปี อย่างไรก็ตาม อัตราการเสียชีวิตโดยรวมของเด็กเล็กยังคงสูงกว่าวัยรุ่นและผู้ใหญ่ (อัตราการรอดชีวิต 1 ปีอยู่ที่ 76% เทียบกับ 81%) การเสียชีวิตในช่วงแรกๆ ส่วนใหญ่เกิดจากภาวะแทรกซ้อนทางหัวใจ ซึ่งเกิดขึ้นในกรณีที่มีโครงสร้างหลอดเลือดที่ซับซ้อน มี PVR สูงขึ้น และเคยได้รับการผ่าตัดหัวใจมาก่อน ความดันโลหิตสูงในปอดเป็นข้อห้ามที่ทราบกันดีสำหรับการปลูกถ่ายหัวใจในผู้ใหญ่ แต่บ่อยครั้งที่ยากที่จะวัดขนาดของความดันโลหิตสูงในเด็กได้อย่างแม่นยำ หากค่า PVR สูง RV ของกราฟต์ปกติจะไม่สามารถปรับตัวเข้ากับภาระหลังการผ่าตัดได้อย่างรวดเร็ว และหัวใจล้มเหลวด้านขวาที่ดื้อยาจะพัฒนา การอยู่รอดในระยะยาวอาจถูกจำกัดเนื่องจากหลอดเลือดหัวใจแข็งตัวในรูปแบบที่เร่งขึ้น เช่น ในผู้ใหญ่

เมื่อเทียบกับแนวทางปฏิบัติทั่วไปสำหรับการปลูกถ่ายอวัยวะอื่น ๆ ทารกแรกเกิดมักมีข้อบ่งชี้ที่ยอมรับสำหรับขั้นตอนต่าง ๆ เช่น การปลูกถ่ายหัวใจ ซึ่งกำหนดโดยภาวะหลอดเลือดแดงตีบและกลุ่มอาการหัวใจซ้ายโตผิดปกติ หากจำเป็นต้องสร้างโค้งเอออร์ตาใหม่ มักต้องมีภาวะอุณหภูมิร่างกายต่ำมากและระบบไหลเวียนโลหิตหยุดทำงาน ความไม่ตรงกันของตำแหน่งหรือสัดส่วนของหลอดเลือดใหญ่และตำแหน่งที่ผิดปกติของหลอดเลือดดำในระบบและ/หรือหลอดเลือดดำในปอดอาจทำให้ขั้นตอนนี้ซับซ้อนขึ้น และปัจจัยเหล่านี้ทำให้อัตราการรอดชีวิต 1 ปีของทารกแรกเกิดที่ต้องผ่าตัดไม่เกิน 66%

ขั้นตอนการปลูกถ่ายหัวใจ

หัวใจของผู้บริจาคจะถูกเก็บไว้ภายใต้สภาวะอุณหภูมิร่างกายต่ำ ซึ่งจะต้องได้รับการปลูกถ่ายภายใน 4-6 ชั่วโมง ผู้รับจะถูกวางบนเครื่องปอดและหัวใจ จากนั้นจึงนำหัวใจของผู้รับออก โดยรักษาผนังด้านหลังของห้องโถงด้านขวาให้คงอยู่ในตำแหน่งเดิม จากนั้นจึงทำการปลูกถ่ายหัวใจของผู้บริจาคในแนวตรงโดยสร้างการเชื่อมต่อระหว่างหลอดเลือดแดงเอออร์ติก หลอดเลือดแดงพัลโมนารี และหลอดเลือดดำ โดยการเชื่อมต่อแบบง่ายจะเชื่อมต่อผนังด้านหลังที่เหลือของห้องโถงกับอวัยวะของผู้บริจาค

ระบอบการกดภูมิคุ้มกันนั้นแตกต่างกันไป แต่จะคล้ายกับระบอบที่ใช้ในการปลูกถ่ายไตและตับ (เช่น แอนติบอดีโมโนโคลนอลต่อตัวรับ IL-2 ยาต้านแคลซินิวริน กลูโคคอร์ติคอยด์) ผู้ป่วย 50–80% มักเกิดภาวะการปฏิเสธอย่างน้อย 1 ครั้ง (โดยเฉลี่ย 2 หรือ 3 ครั้ง) ส่วนใหญ่ไม่มีอาการ แต่ 5% เกิดภาวะการทำงานของระบบหายใจผิดปกติหรือภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ อุบัติการณ์ของการปฏิเสธเฉียบพลันจะถึงจุดสูงสุดในเดือนแรก ลดลงในช่วง 5 เดือนถัดมา และคงที่ภายใน 1 ปี ปัจจัยที่เพิ่มความเสี่ยงของการปฏิเสธ ได้แก่ อายุน้อย เพศของผู้รับและผู้บริจาคเป็นผู้หญิง เชื้อชาติผู้บริจาคผิวดำ และความไม่ตรงกันของ HLA การติดเชื้อไซโตเมกะโลไวรัสยังเพิ่มความเสี่ยงของการปฏิเสธอีกด้วย

เนื่องจากการบาดเจ็บจากการปลูกถ่ายอาจเป็นสิ่งที่ไม่สามารถกลับคืนสู่สภาพเดิมได้และเป็นอันตรายร้ายแรง จึงต้องทำการตรวจชิ้นเนื้อเยื่อบุกล้ามเนื้อหัวใจเป็นประจำทุกปีเพื่อประเมินขอบเขตและการกระจายตัวของเซลล์โมโนนิวเคลียร์ที่แทรกซึมเข้าไปและการมีอยู่ของเซลล์กล้ามเนื้อหัวใจที่เสียหาย การวินิจฉัยแยกโรครวมถึงภาวะขาดเลือดระหว่างการผ่าตัด การติดเชื้อไซโตเมกะโลไวรัส และการแทรกซึมของเซลล์บีที่ไม่ทราบสาเหตุ (Quilty changes) การปฏิเสธเล็กน้อย (ระยะที่ 1) โดยไม่มีอาการทางคลินิกที่สำคัญไม่จำเป็นต้องได้รับการรักษา การปฏิเสธปานกลางถึงรุนแรง (ระยะที่ 2 ถึง 4) หรือการปฏิเสธเล็กน้อยที่มีอาการทางคลินิกจะได้รับการรักษาโดยใช้กลูโคคอร์ติคอยด์และแอนติไธโมไซต์โกลบูลิน หรือหากจำเป็น OTZ

ภาวะแทรกซ้อนหลักคือหลอดเลือดที่ถูกทำลายของเนื้อเยื่อปลูกถ่ายหัวใจ ซึ่งเป็นรูปแบบหนึ่งของหลอดเลือดแข็งที่หลอดเลือดจะแคบลงหรืออุดตัน (ในผู้ป่วย 25%) โรคนี้เกิดจากหลายสาเหตุ และการพัฒนาของโรคขึ้นอยู่กับอายุของผู้บริจาค ภาวะขาดเลือดเนื่องจากความเย็นหรือเลือดไหลเวียนกลับ ภาวะไขมันในเลือดสูง การใช้ยากดภูมิคุ้มกัน การปฏิเสธเรื้อรัง และการติดเชื้อไวรัส (อะดีโนไวรัสในเด็ก ไซโตเมกะโลไวรัสในผู้ใหญ่) สำหรับการวินิจฉัยในระยะเริ่มต้น มักจะทำการทดสอบความเครียดหรือการตรวจหลอดเลือดหัวใจร่วมกับหรือไม่ร่วมกับอัลตราซาวนด์ภายในหลอดเลือดระหว่างการตรวจชิ้นเนื้อเยื่อบุหัวใจ การรักษาประกอบด้วยการลดไขมันอย่างเข้มข้น ไดลเทียเซม และเอเวอโรลิมัส 1.5 มก. รับประทานวันละ 2 ครั้ง สามารถใช้เป็นมาตรการป้องกันได้

การผ่าตัดปลูกถ่ายหัวใจ การพยากรณ์โรคจะเป็นอย่างไร?

อัตราการรอดชีวิต 1 ปีอยู่ที่ 85% และอัตราการเสียชีวิตต่อปีหลังจากนั้นอยู่ที่ประมาณ 4% ตัวทำนายก่อนการปลูกถ่ายอวัยวะสำหรับอัตราการเสียชีวิต 1 ปี ได้แก่ ความจำเป็นในการใช้เครื่องช่วยหายใจหรือ ALV ก่อนผ่าตัด อาการแค็กเซีย เพศของผู้รับหรือผู้บริจาคที่เป็นผู้หญิง และโรคอื่นๆ ที่ไม่ใช่ภาวะหัวใจล้มเหลวหรือโรคหลอดเลือดหัวใจ ตัวทำนายหลังการปลูกถ่ายอวัยวะ ได้แก่ ระดับ CRP และโทรโปนินที่สูง สาเหตุการเสียชีวิตที่พบบ่อยที่สุดในปีแรกคือการปฏิเสธอย่างเฉียบพลันและการติดเชื้อ สาเหตุของการเสียชีวิตหลังจากปีแรกคือหลอดเลือดผิดปกติจากการปลูกถ่ายหัวใจหรือความผิดปกติของเซลล์ต่อมน้ำเหลือง การพยากรณ์โรคสำหรับผู้รับการปลูกถ่ายอวัยวะที่รอดชีวิตเกิน 1 ปีนั้นยอดเยี่ยมมาก ความสามารถในการออกกำลังกายต่ำกว่าปกติแต่เพียงพอสำหรับกิจกรรมประจำวันและอาจเพิ่มขึ้นเมื่อเวลาผ่านไปเนื่องจากระบบประสาทซิมพาเทติกฟื้นฟู ผู้ป่วยมากกว่า 95% บรรลุระดับการทำงานของ New York Heart Association (NYHA) และมากกว่า 70% กลับไปทำงานเต็มเวลาได้

การประเมินสภาพผู้ป่วยหลังการผ่าตัดปลูกถ่ายหัวใจ

ระยะหลังการผ่าตัดในระยะแรกเป็นช่วงที่ยากและสำคัญที่สุดในการปรับตัวของหัวใจผู้บริจาคให้เข้ากับสภาพการทำงานใหม่ ผลลัพธ์ของการผ่าตัดนั้นขึ้นอยู่กับการเกิดภาวะหัวใจห้องล่างขวาล้มเหลวเป็นส่วนใหญ่ ซึ่งอุบัติการณ์ในระยะนี้สูงถึง 70% แม้ว่าอวัยวะที่ปลูกถ่ายจะมีประสิทธิภาพและทรงพลังอย่างเห็นได้ชัด แต่แพทย์วิสัญญีควรหลีกเลี่ยงการหยุดการให้ไอโซโพรเทอเรนอลอย่างรวดเร็วในช่วงหลังการให้เลือดหรือช่วงหลังการผ่าตัดในระยะแรก เมื่อปิดการรองรับอินโนโทรปิก อาจพบภาวะหัวใจเต้นช้าหรือภาวะหัวใจห้องบนถูกบล็อก และอาจต้องกระตุ้นหัวใจชั่วคราว พบว่าผู้ป่วยเกือบทั้งหมดในช่วงหลังการผ่าตัดมีจังหวะการเต้นของหัวใจผิดปกติ (81.2% - ภาวะหัวใจห้องบนเหนือห้องล่าง และ 87.5% - ภาวะหัวใจห้องล่าง) นอกจากจังหวะการเต้นของหัวใจของผู้บริจาคแล้ว ผู้ป่วยมักมีจังหวะการเต้นของหัวใจผิดปกติของหัวใจห้องบนที่เหลือของผู้รับ ซึ่งเรียกว่ากลุ่มอาการไซนัสโหนดอ่อนแรง ผู้ป่วยบางรายต้องใส่เครื่องกระตุ้นหัวใจแบบถาวร การมี CO ต่ำอย่างต่อเนื่องอาจเป็นผลมาจากการปฏิเสธหรือการบาดเจ็บจากการคืนการไหลเวียนเลือด วิธีการที่ชัดเจนเพียงวิธีเดียวในการวินิจฉัยในกรณีนี้คือการตรวจชิ้นเนื้อเยื่อบุหัวใจ

สาเหตุของภาวะหัวใจห้องล่างทำงานผิดปกติ ซึ่งเป็นภาวะแทรกซ้อนทั่วไปของช่วงหลังการปลูกถ่ายในระยะแรก อาจรวมถึงภาวะหัวใจห้องล่างขวาล้มเหลวแบบแยกส่วน โดยมีค่า PVR สูงและปกติ และภาวะหัวใจห้องล่างขวาล้มเหลวร่วมกับภาวะหัวใจห้องล่างซ้ายล้มเหลว ภาวะหัวใจห้องล่างขวาล้มเหลวแบบแยกส่วนสามารถรักษาได้สำเร็จด้วยซิมพาโทมิเมติกร่วมกับยาขยายหลอดเลือด

ภาวะที่เลวร้ายที่สุดคือภาวะหัวใจห้องล่างขวาและห้องล่างซ้ายล้มเหลวร่วมกัน ซึ่งอาจเป็นผลมาจากความแตกต่างระหว่างขนาดของหัวใจของผู้บริจาคและผู้รับ รวมถึงกล้ามเนื้อหัวใจฟกช้ำและความเสียหายจากการขาดออกซิเจนและการเผาผลาญของหัวใจในระยะของผู้บริจาคในการปลูกถ่าย การดูแลผู้ป่วยวิกฤตดังกล่าวจำเป็นต้องใช้ยาฉีดเข้าหลอดเลือดในปริมาณมาก และมักมีอัตราการเสียชีวิตสูง

การทำงานของหัวใจมักจะกลับสู่ค่าปกติใน 3-4 วัน การบำบัดด้วยยาอินโนโทรปิกจะหยุดลงเมื่อปริมาณเลือดที่ไหลเวียนจากหัวใจคงที่ ยาฉีดเข้าเส้นเลือดจะค่อยๆ เปลี่ยนเป็นยารับประทาน ในช่วงไม่กี่วันแรกหลังการปลูกถ่าย อัตราการเต้นของหัวใจที่จำเป็นเพื่อรักษาปริมาณเลือดที่ไหลเวียนจากหัวใจให้อยู่ในระดับที่เหมาะสมคือ 90-120 ครั้งต่อนาที ลักษณะเด่นของหัวใจที่ปลูกถ่ายคือกลุ่มอาการของการทำลายเส้นประสาท ซึ่งได้แก่ การไม่มีอาการปวดหัวใจแม้ในขณะที่หลอดเลือดหัวใจทำงานไม่เพียงพอ หัวใจเต้นเร็วปานกลางขณะพักผ่อน ไม่ตอบสนองต่อแอโทรพีนหรือการเคลื่อนไหววัลซัลวา มีคลื่น P สองคลื่น ไม่มีการเปลี่ยนแปลงอัตราการเต้นของหัวใจโดยสะท้อนกลับขณะหายใจ มีแรงกดที่ไซนัสหลอดเลือดแดงคอโรติด และมีการเปลี่ยนแปลงตำแหน่งร่างกายอย่างกะทันหัน สาเหตุของการเปลี่ยนแปลงเหล่านี้คือการขาดการควบคุมกิจกรรมของหัวใจโดยระบบประสาทส่วนกลาง โดยเฉพาะระบบประสาทพาราซิมพาเทติก

ผู้ป่วยที่เคยได้รับการผ่าตัดหัวใจและได้รับการรักษาด้วยวิธีทั่วไปอาจมีเลือดออกในช่องกลางทรวงอกและภาวะการแข็งตัวของเลือดผิดปกติได้ หากรักษาเสถียรภาพของระบบไหลเวียนเลือดอย่างต่อเนื่อง ความผิดปกติของอวัยวะก่อนการผ่าตัดระดับปานกลางจะค่อยๆ หายไป อย่างไรก็ตาม หากหัวใจที่ปลูกถ่ายมีการทำงานไม่ดี อวัยวะที่มีการทำงานผิดปกติก่อนการผ่าตัดอาจทำงานผิดปกติอย่างรวดเร็ว เนื่องจากมีความเสี่ยงสูงต่อภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อ จึงจำเป็นต้องป้องกันและระบุแหล่งที่มาของไข้ที่อาจเกิดขึ้น

ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะได้รับยาที่กดภูมิคุ้มกันสามชนิด (ไซโคลสปอริน อะซาไทโอพรีน เพรดนิโซโลน) และในบางศูนย์จะได้รับมูโรโมแนบ-ซีดีเอส ในช่วงหลังการผ่าตัดระยะแรก อาจเกิดปอดอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียที่มีเชื้อในโรงพยาบาลทั่วไปได้บ่อยขึ้น ในภายหลังอาจเกิดการติดเชื้อฉวยโอกาสด้วย CMV, pneumocystis หรือ legionella

ในช่วงหลังการผ่าตัด เช่น การปลูกถ่ายหัวใจและปอด อาจเกิดภาวะการปฏิเสธได้ค่อนข้างบ่อย โดยจะเกิดการแทรกซึม ไข้ และการแลกเปลี่ยนก๊าซแย่ลง การปลูกถ่ายปอดอาจถูกปฏิเสธได้โดยไม่มีความผิดปกติที่สำคัญในตัวอย่างชิ้นเนื้อจากเอ็นโดไมโอคาร์เดีย ดังนั้น การที่ค่า CO ต่ำอาจไม่ใช่สัญญาณของการปฏิเสธเสมอไป ผู้รับการปลูกถ่ายยังมีแนวโน้มที่จะเกิดปอดบวมจากเชื้อแบคทีเรียได้ง่าย ซึ่งมีอาการทางคลินิกของการปฏิเสธ ดังนั้น อาจจำเป็นต้องทำการล้างหลอดลมและถุงลม หรือการตรวจชิ้นเนื้อผ่านหลอดลมเพื่อวินิจฉัยที่ถูกต้อง ปัญหาที่ร้ายแรงอย่างหนึ่งที่เกิดขึ้นไม่นานหลังจากการปลูกถ่ายหัวใจและปอดคือเส้นเย็บหลอดลมล้มเหลว ซึ่งอาจนำไปสู่ภาวะช่องอกอักเสบซึ่งเป็นอันตรายถึงชีวิตได้ ในเวลาต่อมา ผู้รอดชีวิตจำนวนมากเกิดภาวะหลอดลมฝอยอักเสบแบบอุดกั้น สาเหตุของโรคนี้ยังไม่ทราบแน่ชัด แต่มีความเกี่ยวข้องกับการลดลงของความสามารถในการออกกำลังกายอย่างต่อเนื่อง

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]