การผ่าตัดต่อมลูกหมากแบบรุนแรง

การผ่าตัดต่อมลูกหมากแบบรุนแรง (RADICAL PROSTATECLOMEY หรือ RP) คือ การผ่าตัดต่อมลูกหมากและถุงน้ำอสุจิออกโดยใช้วิธี retropubic หรือ perineal การผ่าตัดต่อมลูกหมากแบบส่องกล้องและหุ่นยนต์ช่วยผ่าตัดกำลังเป็นที่นิยมมากขึ้น การใช้เทคนิคการผ่าตัดต่อมลูกหมากแบบแผลเล็กช่วยให้ผู้ป่วยสามารถเริ่มการรักษาได้เร็วขึ้นและใช้เวลารักษาตัวในโรงพยาบาลน้อยลง

การผ่าตัดต่อมลูกหมากแบบรุนแรงเกิดขึ้นครั้งแรกในปี 1866 และในช่วงต้นศตวรรษที่ 20 ได้มีการใช้วิธีการแบบ perineal approach ต่อมาได้มีการเสนอวิธีการแบบ retropubic approach ในปี 1982 ได้มีการอธิบายเกี่ยวกับกายวิภาคของกลุ่มเส้นเลือดดำและมัดเส้นประสาทหลอดเลือดของต่อมลูกหมาก ซึ่งทำให้สามารถลดการสูญเสียเลือด ความเสี่ยงต่อภาวะหย่อนสมรรถภาพทางเพศ และภาวะกลั้นปัสสาวะไม่อยู่ได้อย่างมีนัยสำคัญ

การผ่าตัดต่อมลูกหมากเป็นวิธีการรักษาเพียงวิธีเดียวที่ได้รับการพิสูจน์จากการทดลองแบบสุ่มว่าสามารถลดความเสี่ยงของการเสียชีวิตจากเนื้องอกได้เมื่อเทียบกับการสังเกตแบบไดนามิก ข้อดีหลักคือความเป็นไปได้ในการรักษาโรคพื้นฐานให้หายขาด หากทำโดยแพทย์ที่มีประสบการณ์ การผ่าตัดจะมีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนน้อยที่สุดและมีโอกาสหายสูง อย่างไรก็ตาม ควรคำนึงว่าการผ่าตัดต่อมลูกหมากแบบรุนแรงเป็นการผ่าตัดที่ซับซ้อนและต้องใช้เวลาเรียนรู้นานมาก

การเข้าถึงแบบเรโทรพิวบิกมักใช้กันบ่อยกว่า เนื่องจากช่วยให้สามารถกำจัดต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกรานได้ เมื่อพิจารณาจากลักษณะทางกายวิภาคของเยื่อพังผืดที่ปกคลุมต่อม (ทำให้ส่วนหน้าบางลง) การเข้าถึงแบบเปอรินาจึงมีโอกาสสูงที่จะรักษาเซลล์เนื้องอกไว้ในบริเวณที่ผ่าตัดได้ การผ่าตัดต่อมลูกหมากแบบเปอรินาและการผ่าตัดต่อมน้ำเหลืองแบบส่องกล้องอาจเกิดภาวะแทรกซ้อนน้อยกว่าการผ่าตัดแบบเรโทรพิวบิก ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา ศูนย์ในยุโรปบางแห่งเชี่ยวชาญด้านการผ่าตัดต่อมลูกหมากแบบส่องกล้อง แม้ว่าจะยังไม่มีข้อมูลเกี่ยวกับผลลัพธ์ในระยะยาว แต่วิธีนี้ก็ได้รับความนิยมมากขึ้น

ข้อดีและข้อเสียของการผ่าตัดต่อมลูกหมากแบบเรโทรพิวบิก

ข้อดี	ข้อเสีย
ผลลัพธ์การอยู่รอดระยะยาวที่ยอดเยี่ยม	ความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตหลังผ่าตัดและภาวะแทรกซ้อน
ความแม่นยำของการจัดระยะและการพยากรณ์โรค	ความเสี่ยงในการตัดอวัยวะออกไม่หมด (ขอบผ่าตัดเป็นบวก)
ความเป็นไปได้ของการผ่าตัดต่อมน้ำเหลืองพร้อมกัน	ความเสี่ยงต่อภาวะกลั้นปัสสาวะไม่อยู่ถาวรหรือภาวะหย่อนสมรรถภาพทางเพศ
การจัดการภาวะแทรกซ้อน	มีรอยแผลเป็นที่ผิวหนัง มีโอกาสเกิดไส้เลื่อนหลังผ่าตัด
การตรวจการกลับมาเป็นซ้ำในระยะเริ่มต้นโดยดูจากระดับ PSA และความเป็นไปได้ของวิธีการรักษาอื่นๆ (การฉายรังสี, HIFU, การบำบัดด้วยฮอร์โมน)	การรักษาตัวในโรงพยาบาล, การทุพพลภาพชั่วคราว

ในกรณีของเนื้องอกเฉพาะที่และมีอายุขัยประมาณ 10 ปีขึ้นไป เป้าหมายของการผ่าตัด (โดยไม่คำนึงถึงการเข้าถึง) ควรเป็นการรักษาให้หายขาด ในกรณีที่ปฏิเสธการรักษา ความเสี่ยงของการเสียชีวิตจากโรคพื้นฐานภายใน 10 ปีคือ 85% อายุของผู้ป่วยไม่สามารถเป็นข้อห้ามโดยเด็ดขาดสำหรับการผ่าตัด อย่างไรก็ตาม เมื่ออายุเพิ่มขึ้น จำนวนโรคร่วมก็จะเพิ่มขึ้น ดังนั้น หลังจาก 70 ปี ความเสี่ยงของการเสียชีวิตโดยตรงจากมะเร็งต่อมลูกหมากเฉพาะที่จะลดลงอย่างมาก

ปัญหาสำคัญคือการรักษาความแข็งแรงหลังการผ่าตัด หน้าที่ของแพทย์ระบบทางเดินปัสสาวะคือการประเมินระดับความเสี่ยงและความจำเป็นในการรักษามัดเส้นประสาทหลอดเลือดที่รับผิดชอบต่อการแข็งตัวของอวัยวะเพศ การผ่าตัดรักษาเส้นประสาทมีไว้สำหรับผู้ป่วยจำนวนจำกัดที่ตรงตามข้อกำหนดก่อนการผ่าตัดดังต่อไปนี้: รักษาความแข็งแรงและความต้องการทางเพศไว้ในช่วงแรก มีความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งต่ำ (ระดับ PSA น้อยกว่า 10 ng/ml ดัชนี Gleason มากกว่า 6) มิฉะนั้น มีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดการกำเริบในบริเวณนั้น ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งสูงจึงควรเข้ารับการฉายรังสีภายนอกหลังการผ่าตัด ดังนั้นการรักษามัดเส้นประสาทหลอดเลือดจึงไม่เหมาะสม หากต้องการกลับมามีกิจกรรมทางเพศอีกครั้งหลังการผ่าตัด สามารถใช้สารยับยั้งฟอสโฟลิเอสเทอเรสชนิด 5 (ซิลเดนาฟิล ทาดาลาฟิล) ยาฉีดเข้าในโพรงมดลูก (อัลพรอสตาดิล) และเครื่องดูดสูญญากาศได้ ในกรณีที่สูญเสียการทำงานโดยสิ้นเชิง สามารถใช้อุปกรณ์เทียมขององคชาตได้ หากคนไข้ต้องการคงกลุ่มเส้นประสาทและหลอดเลือดไว้ จะต้องแจ้งให้คนไข้ทราบเกี่ยวกับระยะเวลาในการฟื้นฟูสมรรถภาพทางเพศ (6-36 เดือน) ความเสี่ยงในการเกิดโรคเพย์โรนีซึ่งอาจทำให้องคชาตแข็งไม่สมบูรณ์ และอาจสูญเสียสมรรถภาพทางเพศได้อย่างสมบูรณ์

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

การเตรียมตัวก่อนการผ่าตัดต่อมลูกหมากแบบรุนแรง

ก่อนผ่าตัด ควรจำกัดปริมาณของเหลวที่ดื่ม และทำการสวนล้างลำไส้ในตอนเช้าก่อนผ่าตัด หนึ่งชั่วโมงก่อนผ่าตัด ควรให้ยาปฏิชีวนะ (ฟลูออโรควิโนโลนหรือเซฟาโลสปอรินของรุ่น III-IV) ครั้งเดียว การผ่าตัดอาจทำภายใต้การดมยาสลบแบบฉีดเข้าช่องไขสันหลังหรือการให้ยาสลบผ่านท่อช่วยหายใจก็ได้ เงื่อนไขบังคับคือการพันผ้าพันแผลบริเวณขาส่วนล่างเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากลิ่มเลือดอุดตัน

ระยะหลักของ RPE แบบเรโทรพิวบิก:

• การผ่าตัดต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน
• การผ่าพังผืดเชิงกราน
• การตัดขวางของเอ็นหัวหน่าวและต่อมลูกหมาก (เป็นไปได้หลังจากการเย็บบริเวณหลังหลอดเลือดดำ (dorsal venous complex - DVC)
• การเย็บ การผูก และการตัดกันของ DVC
• การตัดท่อปัสสาวะ
• การแยกต่อมลูกหมาก ถุงน้ำอสุจิ และท่อนำอสุจิ
• การตัดต่อมลูกหมากออกจากกระเพาะปัสสาวะ
• การสร้างใหม่ของคอของกระเพาะปัสสาวะ
• การสร้างช่องต่อระหว่างกระเพาะปัสสาวะและท่อปัสสาวะ
• การระบายน้ำจากช่องกระเพาะปัสสาวะ

การผ่าตัดใช้เวลา 2-3 ชั่วโมง ผู้ป่วยต้องเคลื่อนไหวร่างกายในวันรุ่งขึ้นหลังการผ่าตัด โดยจะถอดท่อระบายน้ำออกเมื่อปริมาณน้ำที่ไหลออกจากแผลลดลง (น้อยกว่า 10 มล.) และจะถอดสายสวนปัสสาวะออกในวันที่ 8-12 แนะนำให้ออกกำลังกายแบบ Kegel เพื่อให้สามารถควบคุมปัสสาวะได้อย่างสมบูรณ์ ในช่วงหลังการผ่าตัดระยะแรก จะใช้แผ่นซับปัสสาวะในกรณีที่มีปัสสาวะหยด และจะตรวจวัดระดับ PSA ทุกๆ 3 เดือนหลังการผ่าตัด

การตรวจสอบทางสัณฐานวิทยาของการเตรียมสารขนาดใหญ่

การตรวจอวัยวะที่นำออกโดย RPE อย่างสมบูรณ์นั้นต้องบล็อกหลายครั้ง ซึ่งนำไปสู่ต้นทุนทางเศรษฐกิจที่สำคัญ อย่างไรก็ตาม การไม่ปฏิบัติตามโปรโตคอลการตรวจทำให้การชี้แจงระยะของโรคและการตัดสินใจเกี่ยวกับวิธีการรักษาต่อไปมีความซับซ้อนมากขึ้น คำอธิบายของการเตรียมมาโครควรมีข้อมูลต่อไปนี้: คำอธิบายของอวัยวะหรือเนื้อเยื่อที่นำออก น้ำหนัก (กรัม) ขนาด (ซม.) และจำนวนตัวอย่าง คำอธิบายของต่อมน้ำเหลืองในเนื้องอก (ตำแหน่ง ขนาด ประเภท ขอบ) รายงานทางเนื้อเยื่อวิทยาต้องระบุ: ประเภททางเนื้อเยื่อวิทยา ระดับการแยกตัวของกลีสัน ขอบเขตของการแพร่กระจายของเนื้องอก การบุกรุกของน้ำเหลืองและหลอดเลือดดำ ความเสียหายต่อถุงน้ำอสุจิและต่อมน้ำเหลือง

การแพร่กระจายของมะเร็งต่อมลูกหมากนอกต่อมลูกหมากคือการเติบโตของเนื้องอกเข้าไปในเนื้อเยื่อที่อยู่ติดกันซึ่งไม่ใช่ต่อม เกณฑ์สำหรับการแพร่กระจายของมะเร็งต่อมลูกหมากเกินแคปซูลต่อมนั้นขึ้นอยู่กับการตรวจพบส่วนประกอบที่ก่อตัวเป็นจุดโฟกัสของเนื้องอกนอกอวัยวะ ได้แก่ เซลล์เนื้องอกในเนื้อเยื่อไขมัน กลุ่มกล้ามเนื้อด้านหน้า มะเร็งในช่องรอบเส้นประสาทของกลุ่มหลอดเลือดและเส้นประสาท ขอบเขตของรอยโรค (ซึ่งมีค่าการพยากรณ์โรคที่สำคัญ) อาจเป็นแบบเฉพาะจุด (จุดโฟกัสของเนื้องอกหลายจุดนอกต่อมลูกหมาก) และแบบกระจาย (ทุกกรณีอื่นๆ) การกำจัดถุงน้ำเลี้ยงอสุจิ จะทำแบบเต็มรูปแบบ แม้จะมีข้อมูลการตรวจก่อนผ่าตัด ซึ่งเกี่ยวข้องกับกลไกการแพร่กระจายของเนื้องอก อาจเกิดขึ้นโดยการเติบโตโดยตรงขึ้นไปด้านบน เข้าไปในกลุ่มถุงน้ำเลี้ยงอสุจิ โดยแพร่กระจายจากฐานของต่อมหรือเนื้อเยื่อไขมันโดยรอบ หรือแบบแยกเป็นการแพร่กระจายเพียงจุดเดียวโดยไม่เกี่ยวข้องกับจุดโฟกัสหลัก

_{เนื้องอก T1a-2c} (มะเร็งต่อมลูกหมากเฉพาะที่)

ในเนื้องอก T _1aที่มีคะแนน Gleason 2-4 ความเสี่ยงของการลุกลามโดยไม่ได้รับการรักษาคือ 5% โดยสังเกตอาการเป็นเวลา 5 ปี แต่หลังจาก 10-13 ปี ความเสี่ยงจะเพิ่มขึ้นเป็น 50% ดังนั้นในผู้ป่วยที่มีอายุขัย 15 ปีขึ้นไป ความเสี่ยงนี้จึงค่อนข้างสูง ในขณะเดียวกัน เนื้องอก T _1aและ T _1b ส่วนใหญ่ มักลุกลามภายใน 5 ปีและต้องได้รับการรักษาแบบรุนแรง นี่คือเหตุผลที่แนะนำให้ทำการตรวจชิ้นเนื้อต่อมลูกหมากหลังจาก 3 เดือนเพื่อวินิจฉัยเนื้องอก T _1aและ T _{1b สำหรับเนื้องอก T1b}และมีอายุขัยมากกว่า 10 ปี แนะนำให้ทำการผ่าตัดต่อมลูกหมาก หลังจากการตัดต่อมลูกหมากออกทางท่อปัสสาวะอย่างกว้างขวาง การผ่าตัดต่อมลูกหมากแบบรุนแรงจะทำได้ยากกว่าในทางเทคนิค

เนื้องอกที่พบการวินิจฉัยบ่อยที่สุดคือ T1c _ในแต่ละกรณี เป็นการยากที่จะคาดเดาความสำคัญทางคลินิกของเนื้องอก ตามการศึกษาส่วนใหญ่ เนื้องอก T1c _มักต้องได้รับการรักษา เนื่องจากประมาณหนึ่งในสามของเนื้องอกนั้นลุกลามในบริเวณนั้น สัดส่วนของเนื้องอกที่ไม่มีนัยสำคัญทางคลินิกอยู่ที่ 11-16% เมื่อจำนวนชิ้นเนื้อเพิ่มขึ้น ตัวบ่งชี้นี้อาจเพิ่มขึ้นได้ แม้ว่าการตัดชิ้นเนื้อ 12 ครั้งมักจะไม่เพิ่มขึ้นก็ตาม

ต่อมลูกหมากโตไม่ถือเป็นข้อบ่งชี้ในการรักษา แต่หลังจาก 5 ปี ผู้ป่วยที่เป็นโรคต่อมลูกหมากโตรุนแรงจะตรวจพบมะเร็งได้ 30% และหลังจาก 10 ปี จะตรวจพบได้ 80% โรคต่อมลูกหมากโตระยะเริ่มต้นก็เป็นอันตรายเช่นกัน โดยความเสี่ยงที่จะเกิดมะเร็งจากการตรวจชิ้นเนื้อในภายหลังจะเทียบได้กับโรคต่อมลูกหมากโตระยะรุนแรง อย่างไรก็ตาม หากไม่มีมะเร็ง การผ่าตัดต่อมลูกหมากแบบรุนแรงจึงไม่แนะนำ เนื่องจากโรคต่อมลูกหมากโตสามารถกลับคืนสู่สภาพเดิมได้

การกำหนดว่าเนื้องอก T1c ชนิดใดที่_{สามารถ}หลีกเลี่ยงการผ่าตัดต่อมลูกหมากได้นั้นมีความสำคัญ ข้อมูลชิ้นเนื้อและระดับ PSA อิสระสามารถช่วยคาดการณ์ความสำคัญของเนื้องอกได้ โนโมแกรมของพาร์ตินอาจมีประโยชน์มาก แพทย์บางคนชอบที่จะพึ่งพาผลการตรวจชิ้นเนื้อ หากพบมะเร็งในชิ้นเนื้อเพียงหนึ่งหรือสองชิ้นและครอบครองพื้นที่ชิ้นเนื้อเพียงเล็กน้อย เนื้องอกอาจไม่มีความสำคัญทางคลินิก (โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากมีคะแนน Gleason ต่ำ) ในบางกรณี การสังเกตแบบไดนามิกก็สมเหตุสมผล อย่างไรก็ตาม เนื้องอก T1c ควรได้รับคำแนะนำให้ทำการผ่าตัดต่อมลูกหมาก_{เนื่องจาก}เนื้องอกเหล่านี้ส่วนใหญ่มีความสำคัญทางคลินิก

การผ่าตัดต่อมลูกหมากแบบรุนแรงเป็นวิธีมาตรฐานวิธีหนึ่งในการรักษาเนื้องอก T2 ที่มีอายุขัยมากกว่า 10 ปี หากเนื้องอกจำกัดอยู่แต่ในต่อมลูกหมากระหว่างการตรวจทางสัณฐานวิทยา การพยากรณ์โรคจะดีแม้ว่าจะมีความแตกต่างในระดับต่ำ (แม้ว่าเนื้องอกดังกล่าวมักจะขยายออกไปเกินต่อม) ด้วยความแตกต่างในระดับสูง การสังเกตแบบไดนามิกก็เป็นไปได้เช่นกัน แต่ควรจำไว้ว่าการตรวจชิ้นเนื้อมักจะประเมินดัชนี Gleason ต่ำเกินไป

_{เนื้องอก T2}มีแนวโน้มที่จะลุกลาม หากไม่ได้รับการรักษา เวลาเฉลี่ยในการลุกลามคือ 6-10 ปี แม้แต่เนื้องอก T2a _ความเสี่ยงของการลุกลามภายใน 5 ปีก็อยู่ที่ 35-55% ดังนั้น หากอายุขัยอยู่ที่ประมาณ 10 ปีหรือมากกว่านั้น แนะนำให้ผ่าตัดต่อมลูกหมาก สำหรับเนื้องอก T2b _ความเสี่ยงของการลุกลามจะเกิน 70% ความจำเป็นในการผ่าตัดได้รับการสนับสนุนจากการเปรียบเทียบระหว่างการผ่าตัดต่อมลูกหมากกับการสังเกตแบบไดนามิก (ผู้ป่วยส่วนใหญ่ในการศึกษานี้มีเนื้องอก T2 ₎ในผู้ป่วยที่ค่อนข้างอายุน้อย การผ่าตัดต่อมลูกหมากเป็นการรักษาที่เหมาะสมที่สุด แต่ในผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่าและมีภาวะแทรกซ้อนรุนแรง ควรใช้การฉายรังสีแทน

ประสบการณ์ของศัลยแพทย์และเทคนิคการผ่าตัดสามารถปรับปรุงผลลัพธ์ของการรักษามะเร็งต่อมลูกหมากด้วยการผ่าตัดได้

_{เนื้องอก T3} (มะเร็งต่อมลูกหมากที่ลุกลามเฉพาะที่)

ปัจจุบันสัดส่วนของเนื้องอกที่ลุกลามเฉพาะที่ลดลงเรื่อยๆ (ก่อนหน้านี้มีอย่างน้อย 50%) แต่วิธีที่ดีที่สุดเมื่อตรวจพบยังคงเป็นที่ถกเถียงกัน การผ่าตัดต่อมลูกหมากมักไม่สามารถกำจัดเนื้องอกออกได้หมด ซึ่งทำให้มีความเสี่ยงที่เนื้องอกจะกลับมาเป็นซ้ำในบริเวณเดิมเพิ่มขึ้นอย่างมาก นอกจากนี้ ภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดต่อมลูกหมากยังเกิดขึ้นได้บ่อยกว่าเนื้องอกที่ลุกลามเฉพาะที่ ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองและแพร่กระจายไปยังบริเวณอื่น ดังนั้น การผ่าตัดเนื้องอก T3 _จึงมักไม่แนะนำ

การบำบัดแบบผสมผสานระหว่างฮอร์โมนบำบัดและการฉายรังสีกำลังถูกนำมาใช้มากขึ้น แม้ว่าจะยังไม่ได้รับการพิสูจน์ว่าดีกว่าการผ่าตัดต่อมลูกหมากเพียงอย่างเดียวก็ตาม การทดลองแบบสุ่มแสดงให้เห็นว่าการบำบัดแบบผสมผสานดีกว่าการฉายรังสีเพียงอย่างเดียว แต่ไม่มีกลุ่มควบคุมที่ผ่าตัด การประเมินผลของการผ่าตัดต่อมลูกหมากยังมีความซับซ้อนเนื่องจากการใช้การฉายรังสีเสริมร่วมกับการบำบัดด้วยฮอร์โมนทันทีหรือล่าช้าบ่อยครั้ง

ประมาณ 15% ของเนื้องอกที่ประเมินทางคลินิกว่าเป็น T3 _{จะอยู่เฉพาะที่ (pT2} ) เมื่อทำการผ่าตัด และมีเพียง 8% เท่านั้นที่แพร่กระจาย (pT4 ₎ในกรณีแรก การพยากรณ์โรคเป็นไปในทางที่ดี แต่ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่เป็นเนื้องอก pT3b _{มักจะ}กลับมาเป็นซ้ำในระยะเริ่มต้น

อัตราการรอดชีวิตโดยไม่มีอาการกำเริบซ้ำใน 5 ปี (ระดับ PSA เป็นศูนย์) สำหรับเนื้องอก T3 _{อยู่ที่}ประมาณ 20% การพยากรณ์โรคขึ้นอยู่กับดัชนี Gleason การตรวจทางเนื้อเยื่อวิทยาของต่อมลูกหมากที่ตัดออกมักพบเซลล์ที่แยกความแตกต่างได้ปานกลางและไม่ดี นอกจากระดับการแยกความแตกต่างของเซลล์แล้ว ปัจจัยการพยากรณ์โรคที่ไม่เอื้ออำนวยอื่นๆ ได้แก่ การบุกรุกของถุงน้ำอสุจิ การแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลือง การตรวจพบเซลล์เนื้องอกที่ขอบของการตัดออก และระดับ PSA ที่สูง (มากกว่า 25 นาโนกรัม/มิลลิลิตร)

_{ในเนื้องอก T3a}และระดับ PSA ต่ำกว่า 10 ng/ml อัตราการรอดชีวิตโดยปราศจากการกลับเป็นซ้ำใน 5 ปีมักจะเกิน 60% ดังนั้น การผ่าตัดจึงช่วยได้ไม่เฉพาะผู้ป่วยที่มีระยะทางคลินิกที่ประเมินไว้สูงเกินไปเท่านั้น แต่ยังรวมถึงผู้ป่วยที่มี T3a ที่แท้จริงด้วย_การผ่าตัดไม่มีประสิทธิภาพในผู้ป่วยที่มีการแพร่กระจายของต่อมน้ำเหลืองและการบุกรุกของถุงน้ำอสุจิ โนโมแกรมของพาร์ตินใช้เพื่อตรวจหาข้อมูลเหล่านี้ นอกจากนี้ MRI ยังช่วยประเมินสภาพของต่อมน้ำเหลืองและถุงน้ำอสุจิได้อีกด้วย

การผ่าตัดเนื้องอก T3 _{ต้องใช้}ศัลยแพทย์ที่มีคุณวุฒิสูง ซึ่งจะช่วยลดความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนและปรับปรุงผลการทำงานให้ดีขึ้น

การแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลือง

การผ่าตัดต่อมน้ำเหลืองอาจละเว้นในกรณีที่มีความเสี่ยงต่อมะเร็งต่ำ แต่การดำเนินการดังกล่าวช่วยให้สามารถระบุระยะของโรคและตรวจพบการแพร่กระจายของมะเร็งขนาดเล็กได้แม่นยำยิ่งขึ้น การแพร่กระจายของมะเร็งในต่อมน้ำเหลืองเป็นสัญญาณบ่งชี้ของการแพร่กระจายไปยังบริเวณอื่น หลังจากการผ่าตัด ผู้ป่วยดังกล่าวมักจะเกิดอาการกำเริบ ความสำคัญของการตรวจต่อมน้ำเหลืองที่แช่แข็งระหว่างการผ่าตัดยังไม่ชัดเจน แต่แพทย์ระบบทางเดินปัสสาวะส่วนใหญ่มักจะพยายามผ่าตัดต่อมน้ำเหลืองให้ยาวออกไป ปฏิเสธการผ่าตัดต่อมลูกหมากในกรณีที่ต่อมน้ำเหลืองมีขนาดใหญ่ขึ้นอย่างมาก (โดยปกติแล้วจะเป็นเนื้องอกที่แพร่กระจายซึ่งต้องใช้ฮอร์โมนบำบัดเท่านั้น) และหยุดการผ่าตัดหากการตรวจทางเนื้อเยื่อวิทยาอย่างเร่งด่วนพบการแพร่กระจาย มีการสังเกตว่าการตรวจต่อมน้ำเหลืองที่ถูกตัดออกเป็นประจำสามารถช่วยตรวจพบการแพร่กระจายของมะเร็งขนาดเล็กได้ ในกรณีของการแพร่กระจายของมะเร็งไปยังต่อมน้ำเหลืองเพียงแห่งเดียวหรือการแพร่กระจายของมะเร็งขนาดเล็ก ความเสี่ยงของการกำเริบจะน้อยลง ในกรณีที่มีการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองที่อยู่ห่างไกล การบำบัดด้วยฮอร์โมนเสริมเป็นไปได้ แต่เนื่องจากมีความเกี่ยวข้องกับผลข้างเคียง จึงอาจต้องจำกัดการสังเกตอาการ โดยต้องเลื่อนการบำบัดด้วยฮอร์โมนออกไปจนกว่าระดับ PSA จะเพิ่มขึ้น

ศัลยแพทย์บางคนมักจะทำการผ่าตัดต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกรานแบบขยาย (รวมถึงต่อมน้ำเหลืองที่ปิดกั้น ต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกรานและต่อมน้ำเหลืองที่กระดูกเชิงกรานส่วนนอกและส่วนใน) แต่แนวทางนี้ต้องมีการทดลองแบบสุ่ม ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา การผ่าตัดต่อมน้ำเหลืองได้รับความนิยมมากขึ้นเรื่อยๆ ไม่เพียงแต่ในการวินิจฉัยเท่านั้น แต่ยังมีประโยชน์ในการบำบัดด้วย

ผลลัพธ์ระยะไกล

ในการติดตามผู้ป่วยมะเร็งเพิ่มเติม ระยะพยาธิวิทยา (pT) ที่บ่งชี้ถึงความบริสุทธิ์ของขอบผ่าตัด ระดับ PSA หลังผ่าตัด (การกลับเป็นซ้ำทางชีวเคมี) การกลับเป็นซ้ำในบริเวณนั้น การแพร่กระจาย การอยู่รอดของมะเร็งโดยเฉพาะ และการอยู่รอดโดยรวมมีความสำคัญอย่างยิ่ง การดำเนินโรคโดยไม่มีการกลับเป็นซ้ำขึ้นอยู่กับข้อมูลทางคลินิกและพยาธิวิทยา ปัจจัยการพยากรณ์โรคอิสระ ได้แก่ ระยะทางคลินิก การจัดระดับ Gleason และระดับ PSA ปัจจัยเพิ่มเติม ได้แก่ การแทรกซึมของแคปซูล (การยืดออกนอกแคปซูล) การบุกรุกเส้นประสาทและ/หรือหลอดเลือดน้ำเหลือง การมีส่วนเกี่ยวข้องของต่อมน้ำเหลืองและถุงน้ำอสุจิ

ภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัดต่อมลูกหมากแบบรุนแรง

อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนโดยรวมหลังการผ่าตัดต่อมลูกหมากแบบเรโทรพิวบิก (โดยศัลยแพทย์มีประสบการณ์เพียงพอ) น้อยกว่า 10% ภาวะแทรกซ้อนในระยะเริ่มต้นอาจรวมถึงเลือดออก ความเสียหายต่อทวารหนัก ท่อไต เส้นประสาทที่ปิดกั้น ความล้มเหลวของช่องทางต่อระหว่างทวารหนักกับกระเพาะปัสสาวะ ภาวะแทรกซ้อนจากลิ่มเลือดอุดตัน พยาธิวิทยาของหลอดเลือดหัวใจ การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะส่วนบน ต่อมน้ำเหลืองโต และแผลล้มเหลวหลังการผ่าตัด ภาวะแทรกซ้อนในระยะหลังอาจรวมถึงภาวะหย่อนสมรรถภาพทางเพศ กลั้นปัสสาวะไม่อยู่ การตีบแคบของท่อปัสสาวะหรือช่องทางต่อระหว่างทวารหนัก และไส้เลื่อนบริเวณขาหนีบ

ภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัดต่อมลูกหมากแบบรุนแรง

ภาวะแทรกซ้อน	เสี่ยง, %
อัตราการเสียชีวิต	0-2.1
เลือดออกมาก	1-11
การบาดเจ็บบริเวณทวารหนัก	0-5.4
ภาวะหลอดเลือดดำอุดตันบริเวณอุ้งเชิงกราน	0-8.3
โรคเส้นเลือดอุดตันในปอด	0.8-7.7
ลิมโฟซีล	1-3
ช่องคลอดและทวารหนักรั่ว	0.3-15.4
ภาวะกลั้นปัสสาวะไม่อยู่เนื่องจากความเครียด	4-50
ภาวะกลั้นปัสสาวะไม่อยู่	0-15.4
ภาวะหย่อนสมรรถภาพทางเพศ	29-100
การตีบแคบของช่องต่อ	0.5-14.6
การตีบแคบของท่อปัสสาวะ	0-0.7
ไส้เลื่อนบริเวณขาหนีบ	0-2.5

การปฏิบัติตามข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดอย่างเคร่งครัดจะช่วยลดความเสี่ยงของการเสียชีวิตหลังการผ่าตัดลงได้ 0.5%

โดยทั่วไปปริมาณเลือดที่เสียไม่เกิน 1 ลิตร ภาวะแทรกซ้อนที่ไม่ค่อยพบแต่ร้ายแรงคือความเสียหายของท่อไต ในกรณีที่มีข้อบกพร่องเล็กน้อย อาจเย็บแผลและระบายของเหลวด้วยสายสวน (สเตนต์) ในกรณีที่ท่อไตได้รับความเสียหายหรือตัดกันอย่างรุนแรง อาจต้องทำการผ่าตัดเปิดท่อไตเพื่อระบายของเหลวออกจากท่อไต ข้อบกพร่องเล็กน้อยของทวารหนักสามารถเย็บด้วยไหมเย็บสองแถวได้หลังจากนำทวารหนักออก Anus preater naturalis จะใช้ในกรณีที่มีข้อบกพร่องที่สำคัญหรือเคยได้รับการฉายรังสีมาก่อน

การทำงานของการกลั้นปัสสาวะจะกลับคืนมาได้เร็วกว่าการทำงานของอวัยวะเพศ ผู้ป่วยประมาณครึ่งหนึ่งจะกลั้นปัสสาวะได้ทันทีหลังการผ่าตัด ในขณะที่ผู้ป่วยที่เหลือจะฟื้นตัวภายในหนึ่งปี ระยะเวลาและความรุนแรงของภาวะกลั้นปัสสาวะไม่อยู่ขึ้นอยู่กับอายุของผู้ป่วยโดยตรง ผู้ป่วยที่อายุน้อยกว่า 50 ปีร้อยละ 95 สามารถกลั้นปัสสาวะได้เกือบจะทันที และผู้ป่วยที่อายุมากกว่า 75 ปีร้อยละ 85 ประสบปัญหากลั้นปัสสาวะไม่อยู่ในระดับต่างๆ กัน ในกรณีที่กลั้นปัสสาวะไม่อยู่โดยสิ้นเชิง จำเป็นต้องใส่หูรูดเทียม ภาวะหย่อนสมรรถภาพทางเพศ (invitence) เคยเกิดขึ้นกับผู้ป่วยเกือบทั้งหมดมาก่อน ในระยะเริ่มต้น สามารถทำการผ่าตัดเพื่อรักษาเส้นประสาทคาเวอร์นัสไว้ได้ แต่จะเพิ่มความเสี่ยงของการกลับเป็นซ้ำในบริเวณนั้น และไม่แนะนำสำหรับเนื้องอกที่มีการแบ่งตัวต่ำ การบุกรุกปลายต่อมลูกหมาก และเนื้องอกที่สามารถคลำได้ การรักษาเส้นประสาทคาเวอร์นัสไว้ข้างเดียวก็ให้ผลดีเช่นกัน การฉีดอัลโปรสตาดิลเข้าไปใน Cavernous bodies ในช่วงหลังการผ่าตัดในระยะแรกจะช่วยลดความเสี่ยงของอาการหย่อนสมรรถภาพทางเพศได้

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

แนวทางปฏิบัติทางคลินิกสำหรับการผ่าตัดต่อมลูกหมากแบบรุนแรง

ข้อบ่งใช้:

• ระยะ T _1b 2Nx-0, M0 มีอายุขัยมากกว่า 10 ปี
• _{เนื้องอก T 1a}มีอายุขัยยาวนานมาก (มากกว่า 15 ปี)
• _{เนื้องอก T3a}ที่มีคะแนน Gleason มากกว่า 8 และระดับ PSA มากกว่า 20 ng/ml

ในระยะ T _1-2ไม่แนะนำให้รับการบำบัดแบบนีโอแอดจูแวนต์เป็นเวลา 3 เดือน

การรักษาเส้นประสาทถ้ำเป็นไปได้เฉพาะเมื่อมีความเสี่ยงต่อมะเร็งต่ำ (T1c _,ดัชนี Gleason น้อยกว่า 7, ระดับ PSA น้อยกว่า 10 ng/ml)

ในระยะที่ T2a _{สามารถ}ทำการผ่าตัดต่อมลูกหมากโดยคงเส้นประสาทถ้ำไว้ข้างเดียวได้

ความเหมาะสมของการผ่าตัดต่อมลูกหมากแบบรุนแรงในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองในระยะไกล รวมถึงร่วมกับการบำบัดด้วยฮอร์โมนในระยะยาวและการฉายรังสีเสริม ยังไม่มีการศึกษาอย่างเพียงพอ

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]