จอประสาทตาหลุดลอก - การรักษาเชิงป้องกัน

การฉีกขาดของจอประสาทตา

หากสภาวะเอื้ออำนวยต่อการหลุดลอกของจอประสาทตา การแตกใดๆ ก็ตามจะถือว่าเป็นอันตราย แต่บางกรณีก็เป็นอันตรายอย่างยิ่ง เกณฑ์หลักในการคัดเลือกผู้ป่วยเพื่อรับการรักษาป้องกัน ได้แก่ ประเภทของรอยแตก ลักษณะอื่นๆ

ประเภทของการหยุดพัก

• การแตกนั้นอันตรายมากกว่ารู เนื่องจากมีแรงดึงของวุ้นตาและจอประสาทตาแบบไดนามิกมาด้วย
• การแตกขนาดใหญ่จะอันตรายมากกว่าการแตกขนาดเล็ก เนื่องจากสามารถเข้าถึงช่องใต้จอประสาทตาได้ง่ายกว่า
• การแตกที่มีอาการจะอันตรายมากกว่าการตรวจพบโดยบังเอิญ เนื่องจากเกิดการดึงวุ้นตาแบบไดนามิกร่วมด้วย
• การฉีกขาดของจอประสาทตาด้านบนเป็นอันตรายมากกว่าการฉีกขาดของจอประสาทตาด้านล่าง เนื่องจากของเหลวในจอประสาทตาสามารถเคลื่อนตัวได้เร็วกว่า
• รอยแยกบริเวณเส้นศูนย์สูตรมีความอันตรายมากกว่าบริเวณเส้นหยัก และมักมีความซับซ้อนจากการหลุดลอกของเรตินา
• การหลุดลอกของจอประสาทตาแบบไม่แสดงอาการเกี่ยวข้องกับการแตกโดยมี SRH ล้อมรอบในปริมาณเล็กน้อย ในบางกรณี SRH อาจแพร่กระจายและจอประสาทตาหลุดลอกจนกลายเป็น "อาการทางคลินิก" ในเวลาอันสั้นมาก
• การสร้างเม็ดสีรอบ ๆ รอยฉีกขาดบ่งบอกว่ากระบวนการนี้เกิดขึ้นมาเป็นเวลานานโดยมีความเสี่ยงต่ำในการเกิดจอประสาทตาหลุดลอก

คุณสมบัติอื่น ๆ

1. ภาวะไม่มีต้อกระจกเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการหลุดลอกของจอประสาทตา โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากมีการสูญเสียวุ้นตาในระหว่างการผ่าตัด แม้ว่าจะค่อนข้างปลอดภัย แต่รูกลมเล็กๆ รอบนอกหลังการผ่าตัดต้อกระจกอาจทำให้จอประสาทตาหลุดลอกได้ในบางกรณี
2. สายตาสั้นเป็นปัจจัยเสี่ยงหลักของจอประสาทตาหลุดลอก สายตาสั้นหักต้องได้รับการดูแลอย่างใกล้ชิดมากกว่าสายตาปกติ
3. ควรเฝ้าติดตามตาข้างเดียวที่มีการฉีกขาดอย่างระมัดระวัง โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากสาเหตุของการสูญเสียการมองเห็นในตาอีกข้างหนึ่งคือการหลุดลอกของจอประสาทตา
4. กรรมพันธุ์ก็มีส่วนเช่นกัน ผู้ป่วยที่มีรอยฉีกขาดหรือมีการเปลี่ยนแปลงเสื่อมสภาพซึ่งคนในครอบครัวมีภาวะจอประสาทตาหลุดลอก จำเป็นต้องได้รับการสังเกตเป็นพิเศษ
5. โรคระบบที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดจอประสาทตาหลุดลอกเพิ่มขึ้น ได้แก่ กลุ่มอาการมาร์แฟน กลุ่มอาการสติกเลอร์ และกลุ่มอาการเอห์เลอร์ส-ดันลอส ผู้ป่วยเหล่านี้มีแนวโน้มเกิดจอประสาทตาหลุดลอกได้ไม่ดี ดังนั้นจึงควรให้การรักษาป้องกันเมื่อจอประสาทตาแตกหรือผิดปกติ

ตัวอย่างทางคลินิก

• ในกรณีที่เกิดการแตกเป็นรูปตัว U บริเวณเส้นศูนย์สูตรร่วมกับการหลุดลอกของจอประสาทตาที่ไม่ปรากฏอาการและเกิดขึ้นที่บริเวณขมับบน ควรให้การรักษาป้องกันทันที เนื่องจากมีความเสี่ยงสูงที่จอประสาทตาจะลุกลามไปสู่การหลุดลอกของจอประสาทตาในระดับคลินิก การแตกเกิดขึ้นที่บริเวณขมับบน จึงอาจทำให้ SRH รั่วไหลเข้าสู่บริเวณจุดรับภาพได้เร็ว
• ในดวงตาที่มีอาการวุ้นตาส่วนหลังหลุดลอกเฉียบพลัน การแตกเป็นรูปตัว U อย่างกว้างขวางในบริเวณเหนือขมับจำเป็นต้องได้รับการรักษาทันทีเนื่องจากมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดการหลุดลอกของจอประสาทตาในทางคลินิก
• ในกรณีที่เกิดการแตกที่มี "ฝา" ขวางหลอดเลือด จำเป็นต้องทำการรักษา เนื่องจากแรงดึงของวุ้นตาและจอประสาทตาที่ขวางอยู่ตลอดเวลาอาจทำให้เกิดเลือดออกในวุ้นตาซ้ำได้
• การแตกที่มี "ฝา" ลอยอิสระในจตุภาคล่างของขมับซึ่งตรวจพบโดยบังเอิญถือว่าค่อนข้างปลอดภัย เนื่องจากไม่มีการดึงของวุ้นตาและจอประสาทตา ในกรณีที่ไม่มีปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ ไม่จำเป็นต้องรักษาเชิงป้องกัน
• การฉีกขาดเป็นรูปตัว U ในส่วนล่าง รวมทั้งการฉีกขาดที่มีเม็ดสีล้อมรอบ ซึ่งค้นพบโดยบังเอิญ จัดเป็นการเปลี่ยนแปลงระยะยาวที่มีความเสี่ยงต่ำ
• โรคจอประสาทตาเสื่อมแบบ schisis ไม่จำเป็นต้องรักษาแม้ว่าจะมีการแตกในทั้งสองชั้นก็ตาม แม้ว่าการเปลี่ยนแปลงนี้จะเป็นข้อบกพร่องร้ายแรงในจอประสาทตารับความรู้สึก แต่ของเหลวในช่อง "schisis" มักจะหนืดและเคลื่อนเข้าไปในช่องว่างใต้จอประสาทตาได้น้อยครั้ง
• รูเล็กๆ ที่ไม่มีอาการ 2 รูใกล้กับเส้นหยักไม่จำเป็นต้องได้รับการรักษา ความเสี่ยงต่อจอประสาทตาหลุดลอกนั้นต่ำมาก เนื่องจากรูเหล่านี้อยู่ที่ฐานของวุ้นตา การเปลี่ยนแปลงดังกล่าวพบได้ในประชากรประมาณ 5% ของโลก
• รูเล็กๆ ในชั้นในของ retinoschisis ยังมีความเสี่ยงต่อการเกิดการหลุดลอกของจอประสาทตาต่ำมาก เนื่องจากไม่มีการเชื่อมต่อระหว่างโพรงวุ้นตาและช่องว่างใต้จอประสาทตา

โรคจอประสาทตาเสื่อมบริเวณรอบนอกซึ่งอาจทำให้เกิดจอประสาทตาหลุดลอก

ในกรณีที่ไม่มีการแตกที่เกี่ยวข้อง โรคกระดูกอ่อนผิดปกติแบบตาข่ายและโรคกระดูกอ่อนแบบเส้นหอยทากไม่จำเป็นต้องได้รับการรักษาป้องกัน เว้นแต่จะมีปัจจัยเสี่ยงอย่างใดอย่างหนึ่งหรือมากกว่านั้นมาด้วย

• การหลุดลอกของจอประสาทตาในตาข้างเดียวกันถือเป็นข้อบ่งชี้ที่พบบ่อยที่สุด
• ภาวะอะพาเกียหรือภาวะเทียม โดยเฉพาะหากมีความจำเป็นต้องผ่าตัดเปิดแคปซูลด้วยเลเซอร์ส่วนหลัง
• สายตาสั้นในระดับมาก โดยเฉพาะหากมีภาวะสายตาสั้นแบบ Lattice Dystrophy ร่วมด้วย
• พบกรณีจอประสาทตาหลุดลอกในครอบครัว
• โรคระบบที่ทราบกันว่าทำให้เกิดความเสี่ยงต่อการเกิดจอประสาทตาหลุดลอก (กลุ่มอาการ Marfan, กลุ่มอาการ Stickler และกลุ่มอาการ Ehlers-Danlos)

วิธีการรักษา

การเลือกวิธีการ

วิธีการรักษาเชิงป้องกัน ได้แก่ การรักษาด้วยความเย็น การแข็งตัวของเลเซอร์ด้วยโคมไฟผ่าตัด การแข็งตัวของเลเซอร์ร่วมกับการส่องกล้องตรวจตาทางอ้อมร่วมกับการกดสเกลโร ในกรณีส่วนใหญ่ การเลือกจะขึ้นอยู่กับความชอบและประสบการณ์ของแต่ละบุคคล รวมถึงความพร้อมของอุปกรณ์ นอกจากนี้ ยังต้องคำนึงถึงปัจจัยต่อไปนี้ด้วย

การระบุตำแหน่งของ dystrophies

• ในกรณีของโรค dystrophies เส้นศูนย์สูตร สามารถทำได้ทั้งการแข็งตัวของเลเซอร์และการบำบัดด้วยความเย็น
• ในกรณีของโรคเยื่อบุตาเสื่อมหลังเส้นศูนย์สูตร จำเป็นต้องใช้การแข็งตัวของเลือดด้วยเลเซอร์เท่านั้น หากไม่มีการผ่าตัดเยื่อบุตา
• ในโรค dystrophies ใกล้แนว "หยัก" แนะนำให้ใช้ cryotherapy หรือเลเซอร์แข็งตัวโดยใช้ระบบ ophthalmoscopy ทางอ้อม ร่วมกับการบีบอัด ในกรณีดังกล่าว การใช้เลเซอร์แข็งตัวโดยใช้ระบบ slit lamp จะยากกว่า และอาจทำให้การรักษาฐานของรอยแยกที่เป็นรูปตัว U ไม่เพียงพอ

ความโปร่งใสของสื่อ เมื่อสื่อมีความขุ่น การบำบัดด้วยความเย็นจะทำได้ง่ายขึ้น

ขนาดของรูม่านตา การบำบัดด้วยความเย็นจะทำได้ง่ายกว่าหากมีรูม่านตาเล็ก

การบำบัดด้วยความเย็น

เทคนิค

• การวางยาสลบจะทำโดยใช้สำลีชุบสารละลายอะเมโทเคนหรือการฉีดลิกโนเคนเข้าใต้เยื่อบุตาตามลำดับ ในบริเวณที่เป็นโรคกล้ามเนื้อเสื่อม
• ในโรคเยื่อบุตาเสื่อมหลังเส้นศูนย์สูตร อาจจำเป็นต้องกรีดเยื่อบุตาเล็กน้อยเพื่อให้เข้าถึงบริเวณที่ต้องการด้วยปลายได้ดีขึ้น
• ในระหว่างการส่องกล้องตรวจตาทางอ้อม จะมีการกดบริเวณแข็งของตาอย่างเบามือด้วยปลายของด้ามจับ
• โฟกัสของ dystrophic จำกัดอยู่ที่หนึ่งแถวของ cryocoagulant ผลจะสมบูรณ์เมื่อจอประสาทตาซีดลง
• จะต้องนำ cryotip ออกหลังจากการละลายน้ำแข็งอย่างสมบูรณ์แล้วเท่านั้น เนื่องจากการเอาออกก่อนกำหนดอาจทำให้เยื่อบุหลอดอาหารแตกและมีเลือดออกที่เยื่อบุหลอดอาหารได้
• ผู้ป่วยจะต้องพันผ้าพันแผลที่ดวงตาเป็นเวลา 4 ชั่วโมงเพื่อป้องกันการเกิดภาวะบวมน้ำ และแนะนำให้ผู้ป่วยงดกิจกรรมทางกายที่หนักหน่วงเป็นเวลา 1 สัปดาห์ เป็นเวลาประมาณ 2 วัน บริเวณที่ได้รับผลกระทบจะมีสีซีดเนื่องจากอาการบวมน้ำ หลังจากนั้น 5 วัน จะเริ่มมีการสร้างเม็ดสีขึ้น ในตอนแรกจะเป็นเพียงระดับเล็กน้อย ต่อมาจะยิ่งชัดเจนขึ้นและสัมพันธ์กับภาวะเนื้อเยื่อจอประสาทตาฝ่อในระดับต่างๆ

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น

• ภาวะของเหลวคั่งในตาและอาการบวมน้ำที่เปลือกตาเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยและไม่เป็นอันตราย
• การมองเห็นภาพซ้อนชั่วคราวหากกล้ามเนื้อนอกลูกตาได้รับความเสียหายระหว่างการแข็งตัวของเลือด
• Vitreite อาจเกิดขึ้นได้จากการถูกสัมผัสในบริเวณกว้าง
• อาการจอประสาทตาเสื่อมเป็นโรคที่พบได้น้อย

สาเหตุของความล้มเหลว

สาเหตุหลักของการป้องกันที่ไม่ประสบผลสำเร็จ ได้แก่ การรักษาที่ไม่เพียงพอ การเกิดการแตกใหม่

การรักษาที่ไม่เพียงพออาจเกิดจากสาเหตุต่อไปนี้:

• การจำกัดการแตกของข้อระหว่างการแข็งตัวของเลเซอร์ใน 2 แถวไม่เพียงพอ โดยเฉพาะที่ฐานของการแตกรูปตัว U ถือเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของความล้มเหลว หากส่วนที่แตกรอบนอกสุดไม่สามารถเข้าถึงการแข็งตัวของเลเซอร์ได้ จำเป็นต้องใช้การบำบัดด้วยความเย็น
• การวางตำแหน่งของสารทำให้แข็งตัวไม่แน่นเพียงพอในระหว่างการแข็งตัวของเนื้อเยื่อที่แตกและฉีกขาดอย่างกว้างขวาง
• การตัดออกของการดึงจอประสาทตาแบบไดนามิกไม่เพียงพอ โดยมีการฉีกขาดเป็นรูปตัว U อย่างกว้างขวางพร้อมการใส่เอาชิ้นเนื้อออก และความพยายามในการใช้ชิ้นเนื้อออกในตาที่มีจอประสาทตาหลุดลอกแบบไม่ชัดเจนล้มเหลว

การเกิดช่องว่างใหม่เป็นไปได้ในโซน:

• ภายในหรือใกล้บริเวณการแข็งตัวของเลือด มักเกิดจากการใช้ยาเกินขนาด โดยเฉพาะในบริเวณที่มีอาการ "กระดูกอ่อนผิดปกติ"
• บนจอประสาทตาที่ดูเหมือน "ปกติ" แม้จะได้รับการรักษาอย่างเพียงพอสำหรับอาการผิดปกติที่ทำให้จอประสาทตามีแนวโน้มที่จะแตก ซึ่งถือเป็นข้อจำกัดประการหนึ่งของการรักษาเชิงป้องกัน

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

การละเมิดที่ไม่จำเป็นต้องป้องกัน

การทราบเกี่ยวกับโรคจอประสาทตาส่วนปลายเสื่อมที่ไม่เป็นอันตรายและไม่จำเป็นต้องได้รับการรักษาป้องกันนั้นถือเป็นสิ่งสำคัญ:

• ความเสื่อมของไมโครซีสต์ - ฟองอากาศขนาดเล็กที่มีขอบไม่ชัดเจนบนพื้นหลังสีเทาขาว ทำให้จอประสาทตาหนาขึ้นและมีลักษณะโปร่งใสน้อยลง
• "เกล็ดหิมะ" คือ จุดสีขาวอมเหลืองมันวาวที่กระจายอยู่ทั่วไปบริเวณรอบ ๆ ก้นตา บริเวณที่ตรวจพบโรคผิดปกติแบบเกล็ดหิมะเท่านั้นถือว่าปลอดภัยและไม่จำเป็นต้องได้รับการรักษา

อย่างไรก็ตาม โรค Snowflake Dystrophy ถือว่ามีความสำคัญทางคลินิก เนื่องจากมักเกิดขึ้นพร้อมกับโรค Lattice Dystrophy โรค Snail-track Dystrophy หรือโรค Retinoschisis ที่เกิดขึ้นภายหลัง ดังที่ได้กล่าวไว้ก่อนหน้านี้

• โรค Cobblestone dystrophy มีลักษณะเฉพาะคือมีการฝ่อของเยื่อบุตาขาวเหลืองเฉพาะที่ ซึ่งตามข้อมูลบางส่วนระบุว่าปกติจะพบในตาประมาณร้อยละ 25
• การเสื่อมแบบรังผึ้งหรือการเสื่อมแบบตาข่าย - การเปลี่ยนแปลงที่เกี่ยวข้องกับอายุซึ่งมีลักษณะเป็นเครือข่ายเล็กๆ ของเม็ดสีรอบหลอดเลือดที่อาจลามไปจนถึงเส้นศูนย์สูตร
• วัตถุดรูเซนหรือวัตถุคอลลอยด์จะแสดงเป็นกลุ่มสีซีดขนาดเล็ก บางครั้งมีสีเข้มขึ้นที่ขอบ
• ความเสื่อมของเม็ดสีรอบปากเป็นการเปลี่ยนแปลงที่เกี่ยวข้องกับอายุ โดยมีลักษณะเป็นแถบสีเข้มขึ้นตามแนว "ฟันเตต"