แผลไหม้จากไนโตรเจน: ความช่วยเหลือและการรักษา

กรดไนตริกเป็นสารออกซิไดซ์ที่มีฤทธิ์กัดกร่อนสูง เมื่อสัมผัสกับผิวหนังจะทำให้เกิดภาวะเนื้อตายแบบแข็งตัว อาการเด่นคือสะเก็ดแผลเปลี่ยนเป็นสีเหลืองน้ำตาลเนื่องจากปฏิกิริยาระหว่างแซนโทโปรตีนกับโปรตีน แผลนี้ไม่ใช่แผลไฟไหม้จากความร้อนหรือ "แผลไฟไหม้จากความเย็น" กลไกการบาดเจ็บเป็นสารเคมี และความลึกของแผลมักจะเพิ่มขึ้นในชั่วโมงและวันแรกๆ หลังจากได้รับเชื้อ ดังนั้น การล้างแผลด้วยน้ำตั้งแต่เนิ่นๆ และเป็นเวลานานจึงเป็นกุญแจสำคัญในการลดความรุนแรง [1]

การสัมผัสผิวหนังไม่ใช่อันตรายเพียงอย่างเดียว ไอระเหยของกรดไนตริกประกอบด้วยไนโตรเจนออกไซด์ (ส่วนใหญ่เป็นไนโตรเจนไดออกไซด์) ซึ่งอาจทำให้เกิดการระคายเคืองต่อระบบทางเดินหายใจและภาวะบวมน้ำในปอดที่ล่าช้า รวมถึงภาวะหายใจลำบากเฉียบพลัน (ARDS) 6-48 ชั่วโมงหลังจากได้รับสาร การกลืนกินกรดไนตริกเข้มข้นอาจทำให้เกิดแผลไหม้ที่ปาก คอหอย หลอดอาหาร และกระเพาะอาหาร รวมถึงเลือดออกและทะลุ [2]

ข้อผิดพลาดทั่วไปในครัวเรือนคือการพยายาม "ทำให้กรดเป็นกลางด้วยเบกกิ้งโซดา" ซึ่งอาจเพิ่มความร้อนและการบาดเจ็บได้ แนวทางปฏิบัติในปัจจุบันแนะนำให้ล้างบริเวณที่ได้รับผลกระทบด้วยน้ำไหล (หรือน้ำเกลือหากหาน้ำไม่ได้) โดยเร็วที่สุดและนานที่สุดเท่าที่จะทำได้ จากนั้นจึงทำการรักษาเฉพาะทาง น้ำยาล้างแบบแอมโฟเทอริก (เช่น ไดโฟเทอรีน) เป็นที่ยอมรับได้หากมี แต่มีหลักฐานน้อยมากที่บ่งชี้ว่าน้ำยาล้างชนิดนี้มีประสิทธิภาพดีกว่าน้ำสำหรับแผลไหม้ที่ผิวหนัง [3]

สุดท้ายนี้ เพื่อชี้แจงคำศัพท์: แผลไหม้จากไนโตรเจนเหลวคือการบาดเจ็บจากการแข็งตัว (ไครโอเจนิก ซึ่งโดยพื้นฐานแล้วคือ "แผลจากความเย็นจัด") ไม่ใช่แผลไหม้จากสารเคมี การปฐมพยาบาลและการรักษาของแผลไหม้ทั้งสองชนิดนี้แตกต่างกัน (เช่น การให้ความอบอุ่นแบบควบคุม) และไม่ได้เกิดสะเก็ดเหลืองจากปฏิกิริยาของแซนโทโปรตีนร่วมด้วย บทความนี้กล่าวถึงแผลไหม้ชนิดนี้โดยสังเขปเพื่อความชัดเจน แต่เน้นที่แผลไหม้จากกรดไนตริกเป็นหลัก [4]

รหัสตาม ICD-10 และ ICD-11

ใน ICD-10 แผลไหม้จากสารเคมีที่ผิวหนังและเยื่อเมือกถูกจัดประเภทเป็น "การกัดกร่อน" ตามบริเวณและความลึกทางกายวิภาค: บล็อก T20-T25 (ตัวอย่างเช่น T23 หมายถึงมือ โดยมีสัญลักษณ์องศาที่หก - จาก "แรก" ถึง "สาม") หากบริเวณที่ได้รับผลกระทบมีนัยสำคัญ จะเพิ่มรหัส T31-T32 ลงไปตามเปอร์เซ็นต์ของพื้นผิว สำหรับผลกระทบที่เป็นพิษเมื่อสูดดม/กินเข้าไป จะใช้รหัส T54.2 หมายถึงผลกระทบที่เป็นพิษจากกรดกัดกร่อนและสารคล้ายกรด สาเหตุภายนอก - ช่วง X47 (ก๊าซและไอระเหยอื่นๆ รวมถึงไนโตรเจนออกไซด์) และ X49 (สารเคมีอื่นๆ ที่ไม่ได้ระบุ) [5]

ใน ICD-11 แผลไฟไหม้ที่ผิวหนังภายนอกจะถูกจัดรหัสในส่วน ND90-ND9Z (ตามตำแหน่ง) ในขณะที่แผลไฟไหม้ที่ดวงตาและอวัยวะภายในจะถูกจัดรหัสในส่วน NE00-NE0Z ผลกระทบที่เป็นอันตรายจากสารต่างๆ ซึ่งส่วนใหญ่ไม่ใช่ยา จะถูกจัดรหัสเป็น NE61 พร้อมการประสานงานภายหลัง สาเหตุภายนอกคือ PE94 สำหรับการสัมผัสสารกัดกร่อนโดยเจตนา หรือรหัสที่เกี่ยวข้องสำหรับส่วนที่เกี่ยวข้องกับสาเหตุภายนอกในกรณีที่เกิดอุบัติเหตุ สำหรับแผลไฟไหม้ที่หลอดอาหาร/กระเพาะอาหารหลังจากการกลืนกิน จะใช้รหัสที่เกี่ยวข้องสำหรับแผลไฟไหม้ที่อวัยวะภายใน [6]

ตารางที่ 1 ตัวอย่างการเข้ารหัส

สถานการณ์ทางคลินิก	ไอซีดี-10	บทวิเคราะห์ (ICD-10)	ไอซีดี-11	บทวิเคราะห์ (ICD-11)
การกัดกร่อนระดับที่สองของผิวหนังบริเวณมือ	T23.6-…	ระบุด้าน ตอน และองศา	ND95.Y	“การไหม้/กัดกร่อนของมือ” ระดับหลังการประสานงาน
แผลไหม้บริเวณผิวหน้าจากกรดไนตริก 12%	T20.x + T32.11	T32.11 - การกัดกร่อนทางเคมี 10-19%	ND91 + XS…	การประสานงานหลังเปอร์เซ็นต์พื้นที่และความลึก
การกระทำที่เป็นพิษของกรดกัดกร่อน (การรับประทาน)	T54.2X1A	พร้อมระบุเจตนาและตอน	NE61 + XE…	“ผลกระทบที่เป็นอันตรายจากสารกัดกร่อน” สาเหตุภายนอก
การสูดดมไอระเหยที่ทำให้ปอดเสียหาย	X47 + รหัสเพิ่มเติมสำหรับปัญหาที่ซับซ้อน	สาเหตุภายนอกของการสัมผัส	NE61 (ก๊าซ) + สาเหตุภายนอก	ไอระเหยไนโตรเจนออกไซด์

ระบาดวิทยา

แผลไฟไหม้จากสารเคมีคิดเป็นประมาณ 4% ของการบาดเจ็บจากไฟไหม้ทั้งหมด แต่อาจสูงถึง 30% เนื่องจากการสูดดมสารเคมีและการบาดเจ็บที่หลอดอาหารอย่างรุนแรงจากสารเข้มข้น ในเขตอุตสาหกรรม แผลไฟไหม้บางส่วนเกิดจากกรดแร่ เช่น กรดซัลฟิวริกและกรดไนตริก [7]

การสัมผัสไนโตรเจนออกไซด์ทางการหายใจเป็นที่ทราบกันดีในภาคเกษตรกรรมในชื่อ "โรคไซโลฟิลเลอร์" และในอุตสาหกรรม เนื่องจากอุบัติเหตุที่เกี่ยวข้องกับการรมควันกรดไนตริก ภาวะนี้มีลักษณะเฉพาะคือระยะแฝงและอาการบวมน้ำในปอดที่ล่าช้า ซึ่งจำเป็นต้องได้รับการสังเกตแม้ว่าอาการในระยะแรกจะไม่รุนแรงก็ตาม [8]

แผลไหม้จากสารเคมีที่ดวงตาเป็นสาเหตุสำคัญของการบาดเจ็บที่ดวงตา จากการทบทวนพบว่าการบาดเจ็บที่ดวงตาจากสารเคมีคิดเป็น 10-22% ของการบาดเจ็บที่ดวงตาทั้งหมด อัตราการเกิดทั่วโลกอยู่ที่ประมาณ 0.02 ถึง 50 รายต่อประชากร 100,000 คนต่อปี โดยสัดส่วนของการบาดเจ็บจากการทำงานสูงมักเป็นผู้ชายวัยหนุ่มสาว [9]

อัตราการเกิดการกลืนกินสารกัดกร่อนแตกต่างกันไปในแต่ละภูมิภาค งานวิจัยบางชิ้นให้การประมาณการตั้งแต่ 1 ถึง 16 กรณีต่อประชากร 100,000 คนต่อปี ในผู้ใหญ่ อาการบางอย่างอาจเกี่ยวข้องกับการจงใจวางยาพิษตนเอง ซึ่งเพิ่มความเสี่ยงต่อผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์ [10]

เหตุผล

ปัจจัยหลักที่ก่อให้เกิดโรคคือการสัมผัสผิวหนัง ดวงตา หรือเยื่อเมือกกับสารละลายกรดไนตริกที่มีความเข้มข้นแตกต่างกัน (รวมถึงกรดไนตริกแบบ "ไอระเหย" ) ความเสี่ยงทางอุตสาหกรรม ได้แก่ โลหะวิทยา การชุบด้วยไฟฟ้า การกัดกรด การผลิตปุ๋ย การทำงานในห้องปฏิบัติการ และการจัดเก็บและขนส่งสารทำปฏิกิริยา ความเสี่ยงในครัวเรือน ได้แก่ การบรรจุกรดมากเกินไปในภาชนะที่ไม่ได้รับอนุญาต และการใช้น้ำยาทำความสะอาดที่ทำเอง [11]

การบาดเจ็บจากการหายใจเกิดขึ้นเมื่อสูดดมไนโตรเจนออกไซด์และไอระเหยที่เกิดจากกรดไนตริก ซึ่งอาจเกิดขึ้นได้ทั้งแบบเฉียบพลันจากความเข้มข้นสูง หรือเป็นผลจากการสัมผัสซ้ำๆ ในปริมาณน้อยในพื้นที่ที่มีการระบายอากาศไม่ดี [12]

การกลืนกินมักเกิดขึ้นโดยไม่ได้ตั้งใจในเด็ก หรือโดยตั้งใจในผู้ใหญ่ ความเข้มข้นและปริมาตรเป็นตัวกำหนดความเสี่ยงของภาวะเนื้อตายลึกและภาวะแทรกซ้อนต่างๆ รวมถึงการทะลุ เลือดออก และการตีบแคบของหลอดอาหารตอนปลาย [13]

สิ่งสำคัญคือต้องแยกความแตกต่างระหว่างแผลไหม้จากสารเคมีที่เกิดจากกรดไนตริกและการบาดเจ็บจากความเย็นที่เกิดจากไนโตรเจนเหลว การบาดเจ็บจากความเย็นที่เกิดจากไนโตรเจนเหลวเกี่ยวข้องกับการแข็งตัวของเนื้อเยื่อทันทีที่อุณหภูมิประมาณ -196°C และนำไปสู่ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดขนาดเล็กและการบาดเจ็บจากการคืนเลือด ซึ่งเป็นกลไกและกลยุทธ์การปฐมพยาบาลที่แตกต่างกัน [14]

ปัจจัยเสี่ยง

ในสภาพแวดล้อมอุตสาหกรรม ความเสี่ยงจะเพิ่มขึ้นเมื่อทำงานกับสารเข้มข้น สเปรย์ และสารละลาย "ฟูมิง" รวมถึงในกรณีที่ไม่มีการระบายอากาศเฉพาะที่ การป้องกันดวงตาและผิวหนัง และข้อผิดพลาดในการจัดเก็บและการติดฉลาก การมีฝักบัวอาบน้ำฉุกเฉินและสถานีล้างตาช่วยลดความรุนแรงของผลกระทบได้อย่างมาก [15]

ในชีวิตประจำวัน - เทใส่ขวดโดยไม่ติดฉลาก จัดเก็บในที่ที่เด็กเอื้อมถึง ใช้กรดทำความสะอาดท่อน้ำและพื้นผิวโลหะโดยไม่สวมถุงมือและแว่นตา [16]

สำหรับดวงตา - ไม่ต้องสวมแว่นตาป้องกันเมื่อเทและผสมสารละลาย สำหรับปอด - ทำงานในพื้นที่จำกัดโดยไม่มีการระบายอากาศและไม่มีการควบคุมไอ [17]

ปัจจัยที่ทำให้ผลลัพธ์แย่ลง ได้แก่ ความเข้มข้นสูง การสัมผัสเป็นเวลานานโดยไม่ล้าง พื้นที่ขนาดใหญ่ การนำเสนอที่ล่าช้า โรคที่เกิดขึ้นพร้อมกัน และการสูดดม/กลืนกินปริมาณมากโดยตั้งใจ [18]

ตารางที่ 2 ปัจจัยเสี่ยงหลักและผลกระทบต่อผลลัพธ์

ปัจจัย	ความเสี่ยงที่จะเกิดอาการรุนแรง	ความคิดเห็น
ความเข้มข้นของกรดสูง	↑↑	ภาวะเนื้อตายลึกอย่างรวดเร็ว
เปิดรับแสงนานโดยไม่ต้องล้างออก	↑↑	ความลึกเพิ่มขึ้นตามเวลา
ขาดอุปกรณ์ป้องกันดวงตา/ผิวหนัง	↑	การเกิดโรคตาและผิวหนังบ่อยครั้ง
การระบายอากาศไม่ดี	↑	การบาดเจ็บจากการหายใจเข้า อาการบวมน้ำในปอดที่ล่าช้า
การฉีดในวัยเด็ก/โดยตั้งใจ	↑↑	แผลไหม้หลอดอาหารและกระเพาะอาหารอย่างรุนแรง

การเกิดโรค

กรดไนตริกทำให้เกิดภาวะเนื้อตายแบบแข็งตัวในผิวหนังและเยื่อเมือก: โปรตีนที่เสื่อมสภาพจะก่อตัวเป็นสะเก็ด "สิ่งกีดขวาง" ซึ่งบางครั้งอาจจำกัดการแทรกซึมต่อไป ดังนั้นจึงมีความเชื่อผิดๆ ทั่วไปแต่เป็นอันตรายว่าแผลไหม้จากกรดนั้นเป็นเพียง "ผิวเผิน" ในทางปฏิบัติ ความลึกของแผลมักจะเพิ่มขึ้นในช่วง 24-48 ชั่วโมงแรกเนื่องจากปฏิกิริยาทางเคมีที่เกิดขึ้นอย่างต่อเนื่องในเนื้อเยื่อ [19]

ปฏิกิริยาแซนโทโปรตีนระหว่างกรดอะมิโนอะโรมาติกและสารไนเตรตทำให้สะเก็ดแผลมีสีเหลืองน้ำตาล ซึ่งเป็นสัญญาณในการวินิจฉัยกรดไนตริกโดยเฉพาะ [20]

เมื่อสูดดมเข้าไป ไนโตรเจนไดออกไซด์จะละลายในน้ำของเยื่อเมือก ก่อให้เกิดกรดและอนุมูลอิสระ ทำลายเยื่อบุถุงลมและหลอดเลือดฝอย ลักษณะเฉพาะของรอยโรคแบบสองระยะ ได้แก่ การระคายเคืองในระยะแรกและอาการบวมน้ำในปอดที่ไม่เกี่ยวข้องกับหัวใจในระยะหลัง ซึ่งอาจเกิดรูปแบบการอุดตันของหลอดลมฝอยได้ภายใน 1-4 สัปดาห์ [21]

หากกลืนกินเข้าไป อาจทำให้เกิดแผลไหม้ทางเคมีที่คอหอย หลอดอาหาร และกระเพาะอาหาร ทำให้เกิดเนื้อตายลึก และเสี่ยงต่อการทะลุ ระยะอักเสบจะตามมาด้วยการเกิดเม็ดเลือด จากนั้นจะเป็นแผลเป็นและตีบแคบ ในระยะยาว ความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งหลอดอาหารจะเพิ่มขึ้น [22]

อาการ

ผิวหนัง: แสบร้อน ปวด มีผื่นแดง ตามมาด้วยสะเก็ดแห้งสีเหลืองน้ำตาล บางครั้งมีขอบเขตชัดเจน เนื้อเยื่อโดยรอบบวม การกัดกร่อนที่ลึกทำให้สูญเสียความไว ความลึกของความเสียหายมักถูกประเมินต่ำเกินไปในช่วงชั่วโมงแรก [23]

ดวงตา: ปวดอย่างรุนแรง น้ำตาไหล เปลือกตากระตุก กลัวแสง การมองเห็นลดลง ในกรณีที่รุนแรง - ภาวะขาดเลือดบริเวณขอบกระจกตา กระจกตาขุ่น ความดันลูกตาสูงขึ้น ถือเป็นภาวะฉุกเฉินทางจักษุวิทยา [24]

ระบบทางเดินหายใจ: ไอ หายใจถี่ เจ็บหน้าอก เสียงแหบ ระคายเคือง ระยะแฝงที่ "อาการปกติดี" และอาจลุกลามเป็นภาวะบวมน้ำในปอดได้ จำเป็นต้องได้รับการประเมินและติดตามอาการทางการแพทย์ [25]

การกลืนกิน: อาการปวดและแสบร้อนในปากและลำคอ กลืนลำบาก น้ำลายไหลมาก อาเจียน อาจมีเลือดปนด้วย ในกรณีที่รุนแรง มีอาการของการทะลุและการอักเสบของช่องอก [26]

การจำแนกประเภท รูปแบบ และขั้นตอน

สำหรับผิวหนังและเยื่อเมือก ระดับการกัดกร่อนจะถูกใช้ตามความลึก เช่นเดียวกับแผลไฟไหม้ ได้แก่ แผลตื้น (ระดับ 1) แผลบางส่วน (ระดับ 2) และแผลเต็ม (ระดับ 3) แผลไหม้จากสารเคมีอาจลึกขึ้นหลังจากการประเมินเบื้องต้น ดังนั้นการตรวจติดตามผลจึงเป็นสิ่งจำเป็น [27]

สำหรับดวงตา จะใช้แบบประเมินการพยากรณ์โรคแบบโรเปอร์-ฮอลล์และแบบดูอา (ซึ่งประเมินระดับความทึบแสงของกระจกตาและระดับของภาวะขาดเลือดที่ขอบกระจกตา/ความเสียหายของเยื่อบุตา) ภาวะขาดเลือดที่ขอบกระจกตาและเยื่อบุตาที่มากขึ้นหมายถึงการพยากรณ์โรคที่แย่ลง และมีความเสี่ยงต่อการสูญเสียเซลล์ต้นกำเนิดและความทึบแสงของกระจกตาที่สูงขึ้น [28]

การบาดเจ็บจากการหายใจจะถูกจำแนกตามอาการทางคลินิกและความรุนแรงของภาวะหายใจล้มเหลว โดยมีการอธิบายรูปแบบเริ่มต้นที่มีอาการบวมน้ำในปอดภายใน 24 ชั่วโมงแรก และรูปแบบหลอดลมฝอยอักเสบในระยะหลังหลังจาก 1–4 สัปดาห์ [29]

ในกรณีที่รับประทาน จะใช้การจำแนกประเภทด้วยกล้องส่องตรวจของซาร์การ์ (0-3b) ในช่วง 12-24 ชั่วโมงแรกเพื่อแบ่งระดับความเสี่ยง รวมถึงใช้ข้อมูลเอกซเรย์คอมพิวเตอร์หากสงสัยว่ามีการเจาะทะลุ [30]

ตารางที่ 3 การจำแนกประเภทของการไหม้ตาจากสารเคมี (เปรียบเทียบ)

ระบบ	เกณฑ์	การไล่ระดับ	พยากรณ์
โรเปอร์ ฮอลล์	ความทึบของกระจกตา ภาวะขาดเลือดบริเวณแขนขา	I-IV	จากดี (I) ไปสู่ร้าย (IV)
ดูอา	ชั่วโมงของภาวะขาดเลือดบริเวณแขนขา + % ความเสียหายของเยื่อบุตา	ไอ-วีไอ	ภาวะขาดเลือด >6 ชั่วโมง และเยื่อบุตา >50% - ไม่พึงประสงค์

ภาวะแทรกซ้อนและผลที่ตามมา

ผิวหนัง: การติดเชื้อ การรักษาที่ล่าช้า รอยดำ/รอยแดง รอยแผลเป็นและการหดตัว ในรอยโรคที่ลึก - จำเป็นต้องปลูกถ่ายผิวหนัง [31]

ดวงตา: กระจกตามีความทึบแสงอย่างต่อเนื่อง หลอดเลือดใหม่เกิดขึ้น กลุ่มอาการตาแห้ง ความดันลูกตาเพิ่มขึ้น เยื่อบุตาเป็นแผลเป็นและซิมเบิลฟารอน ภาวะขาดเซลล์ต้นกำเนิดของกระจกตา[32]

ทางเดินหายใจ: อาการบวมน้ำในปอดที่เกิดขึ้นช้า, หลอดลมฝอยอักเสบอุดตัน, อาการอุดตันเรื้อรังจากการสัมผัสซ้ำๆ [33]

หลอดอาหาร/กระเพาะอาหาร: การตีบแคบ กลืนลำบาก ปวดเรื้อรัง เสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งในระยะหลังในผู้ป่วยบางรายหลายปีต่อมา [34]

ตารางที่ 4 ภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยตามอวัยวะ

อวัยวะ/ระบบ	ภาวะแทรกซ้อน
หนัง	การติดเชื้อ รอยแผลเป็น การหดเกร็ง รอยคล้ำ
ดวงตา	กระจกตาขุ่น, ขาดเซลล์ต้นกำเนิด, ตาแห้ง, ต้อหิน
ปอด	อาการบวมน้ำในปอด หลอดลมฝอยอักเสบ
ระบบทางเดินอาหาร	การตีบของหลอดอาหาร, การทะลุ, เลือดออก

ควรไปพบแพทย์เมื่อไร

ทันที - ในกรณีที่เกิดการไหม้ทางเคมีที่ดวงตา หากกรดไนตริกเข้มข้นสัมผัสกับผิวหนังบริเวณที่ใหญ่กว่าฝ่ามือ หากเกิดตุ่มพอง อาการปวดอย่างรุนแรง ความไวลดลง หรือมีสัญญาณของการกัดกร่อนที่ลึก [35]

หลังจากสูดดมไอระเหยที่มีหรือไม่มีอาการระคายเคือง - เนื่องจากมีความเสี่ยงต่อการหายใจเสื่อมลงล่าช้าเป็นเวลา 6-48 ชั่วโมง [36]

หลังจากกลืนกรด - ห้ามทำให้อาเจียนหรือให้ถ่านกัมมันต์ อนุญาตให้ให้น้ำหรือนมในปริมาณเล็กน้อยได้หากผู้ป่วยยังมีสติและสามารถกลืนได้ [37]

เด็ก สตรีมีครรภ์ ผู้สูงอายุ และผู้ป่วยที่มีโรคร่วม มีเกณฑ์ในการแสวงหาการรักษาที่ต่ำกว่า จึงต้องได้รับการประเมินและการสังเกต [38]

การวินิจฉัย

ขั้นตอนที่ 1 การลดความดันและการประเมินเบื้องต้น ในกรณีฉุกเฉิน จะมีการประเมินทางเดินหายใจ การหายใจ และระบบไหลเวียนโลหิตควบคู่ไปกับการล้างทางเดินหายใจอย่างต่อเนื่อง ระหว่างการหายใจเข้า จะมีการติดตามความอิ่มตัวของออกซิเจนและการหายใจ และจะทำการเอกซเรย์ทรวงอก/การสแกน CT หากจำเป็น [39]

ขั้นตอนที่ 2 ผิวหนัง การตรวจสอบบริเวณที่ได้รับผลกระทบเพื่อประเมินความลึกและพื้นที่ สิ่งสำคัญคือต้องจำไว้ว่ารอยโรคมีแนวโน้มที่จะลึกขึ้นในช่วงสองสามชั่วโมงแรก การประเมินการไหลเวียนของเลือดด้วยเครื่องมือ (การถ่ายภาพด้วยเลเซอร์ดอปเปลอร์) ช่วยคาดการณ์ความลึกและวางแผนการรักษา (การผ่าตัดเนคเรกโตมีนแบบเร็วเทียบกับแบบช้าและการปลูกถ่ายผิวหนัง) [40]

ขั้นตอนที่ 3. ดวงตา ทันทีหลังจากล้างตา ให้วัดค่า pH ของฟิล์มน้ำตา ล้างตาต่อไปจนกระทั่งค่าเป็นกลาง จากนั้นตรวจด้วยกล้องส่องตรวจ ตรวจวัดความดันลูกตา ระดับของภาวะขาดเลือดที่ลิมบา และความเสียหายของเยื่อบุผิว จำแนกตาม Roper-Hall หรือ Dua เพื่อการพยากรณ์โรคและการวางแผนการรักษา [41]

ขั้นตอนที่ 4 หลอดอาหารและกระเพาะอาหาร ในกรณีฉีดยา จะมีการส่องกล้องตรวจหลอดอาหาร กระเพาะอาหาร และลำไส้เล็กส่วนต้น (esophagogastroduodenoscopy) ภายใน 12-24 ชั่วโมงแรก เพื่อแบ่งชั้นตามหลักการ Zargar (0-3b) หากสงสัยว่ามีภาวะผนังกระเพาะอาหารทะลุหรือเกิดความเสียหายอย่างรุนแรง ควรทำการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ การประเมินซ้ำจะพิจารณาจากผลการตรวจทางคลินิก [42]

ตารางที่ 5 วิธีการทางเครื่องมือและห้องปฏิบัติการ

สถานการณ์	วิธี	เพื่ออะไร
หนัง	การถ่ายภาพด้วยเลเซอร์ดอปเปลอร์	พยากรณ์ความลึก แผนพลาสติก
ดวงตา	การวัดค่า pH, โทโนมิเตอร์, สลิตแลมป์	การทำให้เป็นกลาง ระดับความเสียหาย
ปอด	เอกซเรย์/ซีทีสแกน	อาการบวมน้ำในปอด, หลอดลมฝอยอักเสบ
ระบบทางเดินอาหาร	การส่องกล้องภายใน 12-24 ชั่วโมง	การไล่ระดับซาร์การ์ กลยุทธ์ด้านโภชนาการ/สเตนต์

การวินิจฉัยแยกโรค

การไหม้จากสารเคมีร่วมกับกรดและการไหม้จากด่าง: กรดมักจะทำให้เกิดเนื้อตายแบบแข็งตัวเป็นสะเก็ดและบางครั้งอาจลึกน้อยกว่า ในขณะที่ด่างทำให้เกิดเนื้อตายแบบเหลวและซึมลึก [43]

การเผาไหม้ทางเคมีจากกรดไนตริกเทียบกับการเผาไหม้จากความร้อน: ลักษณะโดยทั่วไปอาจคล้ายกัน แต่แซนโทโปรตีนที่มีสีเหลืองน้ำตาลบ่งชี้ว่าเป็นกรดไนตริก[44]

แผลไหม้จากสารเคมีเทียบกับการบาดเจ็บจากความเย็นจัดจากไนโตรเจนเหลว: การบาดเจ็บจากความเย็นจัดไม่มีสะเก็ดสารเคมี มักเกิดตุ่มพองคล้ายแผลกัด มีอาการปวดเมื่อให้ความอบอุ่นอีกครั้ง และมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดลิ่มเลือดขนาดเล็ก [45]

การบาดเจ็บจากการหายใจโดยไนโตรเจนออกไซด์เทียบกับการระคายเคืองจากคลอรีน/แอมโมเนีย: ไนโตรเจนออกไซด์มีลักษณะเฉพาะคือความล่าช้าในการพัฒนาภาวะหายใจล้มเหลวรุนแรง [46]

การรักษา

มาตรการแรกและสำคัญที่สุดคือการล้างผิวหนังหรือดวงตาที่ได้รับผลกระทบด้วยน้ำทันทีและเป็นเวลานาน ควรเริ่มทันที ณ จุดเกิดเหตุ โดยไม่ต้องรอรับการรักษาพยาบาล ควรปล่อยให้น้ำไหลผ่านที่อุณหภูมิห้องบนผิวหนังและดวงตาอย่างน้อย 15-30 นาที หรืออาจนานกว่านั้น จนกว่าอาการระคายเคืองจะทุเลาลง และสำหรับดวงตา ควรปล่อยให้ค่า pH ใกล้เคียง 7 ควรถอดเสื้อผ้าและเครื่องประดับที่เปียกออกทันที ห้ามถู ไม่ควรใช้สารปรับสภาพ (เช่น โซดา) เนื่องจากความร้อนที่เกิดขึ้น ในกรณีที่มีสารละลายแอมโฟเทอริก (ไดโฟเทอริก) สามารถใช้เพิ่มเติมได้ แม้ว่าจะไม่มีหลักฐานที่ชัดเจนว่ามีประสิทธิภาพดีกว่าน้ำสำหรับผิวหนัง แต่สำหรับดวงตา หลักฐานจะชัดเจนกว่า [47]

ในกรณีที่เกิดความเสียหายต่อดวงตา ให้ล้างตาโดยใช้อุปกรณ์ล้างตา (เลนส์ Morgan) หรือล้างด้วยมือ ขณะเดียวกันจะตรวจวัดค่า pH ของฟิล์มน้ำตา และทำการตรวจด้วยเครื่องส่องตรวจแบบส่องช่องตา หลังจากการล้างตา จะมีการสั่งจ่ายยาปฏิชีวนะแบบหยอด (เพื่อป้องกันการติดเชื้อ) ยาไซโคลเพลจิกสำหรับบรรเทาอาการปวด น้ำตาเทียมที่ไม่มีสารกันเสีย และในกรณีที่เกิดความเสียหายปานกลาง ให้ใช้คอร์ติโคสเตียรอยด์ทาเฉพาะที่เป็นระยะเวลาสั้นๆ ภายใต้การดูแลของจักษุแพทย์ ยาหยอดซิเตรต/แอสคอร์เบตเพื่อพยุงเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน ในกรณีที่มีภาวะพร่องเซลล์ต้นกำเนิด ควรพิจารณาการผ่าตัดเยื่อบุน้ำคร่ำและการผ่าตัดสร้างเนื้อเยื่อใหม่ [48]

หลังการล้างแผล แผลที่ผิวหนังจะถูกรักษาด้วยน้ำยาฆ่าเชื้ออ่อนๆ เนื้อเยื่อที่ยังไม่ตายจะถูกกำจัดออก (ตามที่ระบุ) และปิดแผลด้วยวัสดุปิดแผลแบบสมัยใหม่ที่ไม่ก่อให้เกิดบาดแผล (atraumatic) เพื่อช่วยรักษาแผลให้หายเร็วขึ้น ยาต้านจุลชีพจะถูกเลือกแยกกัน: จะใช้สารเคลือบที่มีส่วนผสมของเงิน แต่ข้อจำกัดของสารเคลือบนี้สำหรับแผลชั้นผิวเผินได้รับการกล่าวถึงในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา ทางเลือกอื่น ได้แก่ ซิลเวอร์ผลึกนาโนหรือแผ่นปิดแผลที่มีส่วนผสมของไอโอดีน ตามที่ระบุ ยาปฏิชีวนะแบบระบบไม่ได้ถูกกำหนดให้เพื่อป้องกัน แต่เฉพาะในกรณีที่มีอาการติดเชื้อเท่านั้น การบรรเทาอาการปวดจะดำเนินการโดยใช้วิธีการแบบเป็นขั้นตอน [49]

การกัดกร่อนผิวหนังจากสารเคมีในระดับลึกจำเป็นต้องมีการวางแผนสำหรับการผ่าตัดเนคเครกโตมีและการปลูกถ่ายผิวหนังหลังการแบ่งเขต ในบางกรณี จะใช้การถ่ายภาพด้วยเลเซอร์ดอปเปลอร์เพื่อชี้แจงการไหลเวียนของเลือด และสำหรับบาดแผลที่ซับซ้อน จะใช้การผสมผสานระหว่างความดันลบและเมทริกซ์ผิวหนังเพื่อเตรียมชั้นแผลสำหรับการปลูกถ่ายผิวหนัง [50]

การรักษาอาการบาดเจ็บจากการหายใจเนื่องจากไนโตรเจนออกไซด์เป็นการรักษาแบบประคับประคอง ได้แก่ การให้ออกซิเจน ยาขยายหลอดลมชนิดสูดพ่น และการสังเกตอาการอย่างน้อย 24-48 ชั่วโมง เนื่องจากมีความเสี่ยงต่อภาวะบวมน้ำในปอดแบบล่าช้า หากอาการแย่ลง ให้ส่งตัวไปยังหอผู้ป่วยหนักและช่วยหายใจ กลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์จะถูกใช้เฉพาะสำหรับการบาดเจ็บจากการหายใจ ข้อมูลระดับสูงยังไม่เพียงพอ การตัดสินใจของแพทย์ขึ้นอยู่กับอาการทางคลินิก [51]

หลังจากการกลืนกรด สิ่งสำคัญที่สุดคือการปกป้องทางเดินหายใจ การบำบัดด้วยของเหลว และการควบคุมความเจ็บปวด ไม่มีการเหนี่ยวนำให้เกิดการอาเจียน และไม่ใช้ถ่านกัมมันต์ จะมีการส่องกล้องตรวจหลอดอาหาร กระเพาะอาหาร และลำไส้เล็กส่วนต้น (Esophagogastroduodenoscopy) ในช่วง 12-24 ชั่วโมงแรก เพื่อประเมินความรุนแรงและการจัดการด้านโภชนาการ (การให้สารอาหารทางสายยาง/ทางสายยาง หรือการให้สารอาหารทางหลอดเลือด) รวมถึงเพื่อป้องกันและรักษาอาการตีบในระยะยาว (การขยายหลอดเลือดด้วยบอลลูน การใส่ขดลวด) บทบาทของคอร์ติโคสเตียรอยด์แบบระบบในการป้องกันการตีบยังคงเป็นที่ถกเถียงกันและต้องพิจารณาเป็นรายบุคคล [52]

ไม่แนะนำให้ใช้ยาพื้นบ้าน “จากยาพื้นบ้าน” (มันฝรั่ง ชา ฯลฯ) ที่กล่าวถึงในบทความต้นฉบับ เพราะยาเหล่านี้ไม่ทำให้สารออกฤทธิ์เจือจางลง อาจทำให้เกิดการติดเชื้อได้ และรบกวนสมาธิจากสิ่งสำคัญ นั่นคือ การล้างด้วยน้ำเป็นเวลานานและการขอความช่วยเหลืออย่างเร่งด่วน [53]

ในช่วงการฟื้นฟู จะมีการป้องกันแผลเป็น (ถุงมือ/เสื้อผ้ารัดกล้ามเนื้อ เจลซิลิโคน) การทำกายภาพบำบัด การยืดกล้ามเนื้อเพื่อป้องกันการหดเกร็ง และการใช้ยาหยอดตาสำหรับโรคตาแห้ง การแก้ไขและการสร้างแผลเป็นตามแผนสามารถทำได้หลังจากการรักษาให้คงที่ [54]

กลยุทธ์เฉพาะสำหรับแผลไฟไหม้ที่เกิดจากไนโตรเจนเหลว (เพื่อแยกความแตกต่าง): หลังจากหยุดสัมผัส - การให้ความอบอุ่นแบบพาสซีฟที่อุณหภูมิ 37-39 องศาเซลเซียส บรรเทาอาการปวดด้วยไอบูโพรเฟน (เป็นยาบล็อกทรอมบอกเซน) การประเมินการไหลเวียนเลือด ในกรณีที่รุนแรง - การแทรกแซงหลอดเลือด (ไอโลพรอสต์ การสลายลิ่มเลือดภายใต้ข้อบ่งใช้ที่เข้มงวด) ข้อนี้ไม่ได้ใช้กับกรดไนตริก แต่สิ่งสำคัญคือต้องเข้าใจความแตกต่างในแง่ของคำศัพท์ [55]

ตารางที่ 6 สิ่งที่ควรทำ/ไม่ควรทำ ในกรณีแผลไหม้จากกรดไนตริก

การกระทำ	ไม่เชิง	คำอธิบาย
ล้างด้วยน้ำทันทีเป็นเวลานาน	ใช่	กุญแจสำคัญในการลดความรุนแรง
การกำจัดเสื้อผ้า/เครื่องประดับที่เปียก	ใช่	ป้องกันการสัมผัสต่อเนื่อง
การทำให้เป็นกลางด้วยโซดา/ด่าง	เลขที่	ความเสี่ยงต่อการเกิดความร้อนและการบาดเจ็บที่เพิ่มมากขึ้น
แอปพลิเคชัน "พื้นบ้าน" (มันฝรั่ง ชา)	เลขที่	ไม่สมเหตุสมผลและไม่ปลอดภัย
สารละลายไดโฟเทอรีน	ไม่จำเป็น	ถ้ามี; ไม่มีหลักฐานเพิ่มเติมสำหรับผิวหนัง
ทำให้เกิดการอาเจียน/ให้ถ่านถ้าฉีด	เลขที่	มีข้อห้าม
ล้างตาให้มีค่า pH≈7	ใช่	พร้อมการควบคุม pH

การป้องกัน

ในการผลิต: มาตรการทางวิศวกรรม (ระบบระบายอากาศในพื้นที่ ระบบปิด) การฝึกอบรมบุคลากร อุปกรณ์ป้องกันส่วนบุคคล (แว่นตา โล่ ถุงมือ ผ้ากันเปื้อน) ฝักบัวฉุกเฉินและสถานีล้างตา การติดฉลากที่ชัดเจนและการจัดเก็บ [56]

ในชีวิตประจำวัน: เก็บสารเคมีไว้ในภาชนะเดิมที่มีฉลากให้พ้นมือเด็ก ห้ามเทใส่ขวดเครื่องดื่ม สวมแว่นตาป้องกันและถุงมือเมื่อทำความสะอาดด้วยสารทำความสะอาดที่มีฤทธิ์กัดกร่อน [57]

เพื่อป้องกันการบาดเจ็บจากการหายใจ - การระบายอากาศ เซ็นเซอร์ก๊าซหากมีให้ ทำงานนอกพื้นที่จำกัด หลีกเลี่ยงความร้อนและการสัมผัสโลหะที่สามารถเพิ่มการระเหยและปฏิกิริยา [58]

การป้องกันจักษุ: ใช้แก้วแบบปิดเมื่อเทหรือผสมสารละลาย เตรียมสิ่งอำนวยความสะดวกในการล้างตาฉุกเฉินไว้ [59]

พยากรณ์

สำหรับการกัดกร่อนผิวหนังชั้นนอกด้วยการชลประทานในระยะเริ่มต้น - เป็นผลดี ความลึกและความเสี่ยงของการเกิดแผลเป็นขึ้นอยู่กับเวลาโดยตรงก่อนเริ่มการชลประทานและความเข้มข้น [60]

การพยากรณ์โรคทางตาจะพิจารณาจากระดับของภาวะขาดเลือดบริเวณขอบกระจกตาและความลึกของความเสียหายที่กระจกตาตามมาตรา Roper-Hall/Dua การชลประทานในระยะเริ่มต้นและการบำบัดด้วยยาต้านการอักเสบที่เหมาะสมจะช่วยให้ผลลัพธ์ดีขึ้น [61]

อาการบาดเจ็บจากการหายใจเข้าเป็นอันตรายร้ายแรงเนื่องจากภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นภายหลัง แม้แต่อาการเริ่มต้นเพียงเล็กน้อยก็ยังต้องได้รับการสังเกต ผลลัพธ์มีตั้งแต่การฟื้นตัวเต็มที่ไปจนถึงภาวะระบบทางเดินหายใจล้มเหลวอย่างรุนแรง [62]

หลังจากรับประทาน การแบ่งชั้นด้วยการส่องกล้องในระยะเริ่มต้นและการจัดการโภชนาการที่เหมาะสมถือเป็นสิ่งสำคัญ ในกรณีที่รุนแรงอาจมีความเสี่ยงต่อการเกิดการตีบและภาวะแทรกซ้อนในระยะยาว [63]

คำถามที่พบบ่อย

ฉันควรใช้เบกกิ้งโซดาเพื่อปรับสภาพกรดหรือไม่? ไม่ การทำเช่นนี้อาจทำให้ความเสียหายจากความร้อนรุนแรงขึ้น สิ่งสำคัญที่สุดคือการล้างด้วยน้ำโดยเร็วที่สุดและนานที่สุด [64]

ควรล้างผิวหนังหรือดวงตาเป็นเวลานานเท่าใด? อย่างน้อย 15-30 นาที สำหรับดวงตา จนกว่าค่า pH จะกลับมาเป็นปกติ หากยังคงระคายเคือง ให้ล้างนานกว่านั้น [65]

สะเก็ดสีเหลืองหมายความว่าแผลไหม้เป็นเพียงแผลตื้นๆ ใช่ไหม? ไม่จำเป็นเสมอไป สีเหลืองน้ำตาลเป็นสัญญาณของปฏิกิริยาระหว่างแซนโทโปรตีนกับกรดไนตริก แต่ความลึกอาจเห็นได้ชัดและ "ลึก" ขึ้นในช่วงวันแรก [66]

ควรทำอย่างไรหากสูดดมไอระเหยเข้าไปแล้วรู้สึก "สบายดี" ควรไปพบแพทย์เพื่อประเมินอาการและสังเกตอาการเป็นเวลา 24-48 ชั่วโมง เนื่องจากมีความเสี่ยงต่อภาวะบวมน้ำในปอดแบบล่าช้า [67]

การรักษาอาการระคายเคืองตาหลังการล้างตามีอะไรบ้าง? ยาปฏิชีวนะชนิดหยอด, ยาไซโคลเพลจิก, ยาทดแทนน้ำตา; หากมีข้อบ่งชี้ ให้ใช้สเตียรอยด์ระยะสั้น, ซิเตรต/แอสคอร์เบต, เยื่อบุตาอักเสบ หรือการผ่าตัดสร้างใหม่ จักษุแพทย์จะเป็นผู้ตัดสินใจ [68]

สามารถใช้สารละลายพิเศษแทนน้ำได้หรือไม่ หากมีสารละลายแอมโฟเทอริก (ไดโฟเทอริก/พรีวิน) ก็สามารถใช้ได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งกับดวงตา อย่างไรก็ตาม สำหรับแผลไหม้ที่ผิวหนัง ยังไม่มีการพิสูจน์ว่ามีประสิทธิภาพเหนือกว่าน้ำในผลลัพธ์ทางคลินิกอย่างชัดเจน ควรเริ่มใช้น้ำทันที [69]

ความแตกต่างระหว่าง "แผลไหม้ไนโตรเจน" กับ "แผลไหม้ไนโตรเจนเหลว" คืออะไร? กรดไนตริกเป็นแผลไหม้ที่กัดกร่อนทางเคมี มีสะเก็ดสีเหลือง ไนโตรเจนเหลวเป็นแผลคล้ายแผลถูกความเย็นจัด ไม่มีการย้อมแซนโทโปรตีน แต่มีขั้นตอนการรักษาที่แตกต่างกัน (การอุ่น ไม่ใช่การล้างด้วยน้ำ) [70]

ตารางเพิ่มเติมสำหรับการฝึกซ้อม

ตารางที่ 7 การปฐมพยาบาลตามบริบท

บริบท	สิ่งที่ต้องทำทันที	สิ่งที่ไม่ควรทำ
หนัง	น้ำไหล ≥15-30 นาที ถอดเสื้อผ้าออก	การทำให้เป็นกลางด้วยโซดาถู
ดวงตา	การล้างอย่างต่อเนื่องถึงค่า pH≈7	หยอดยาโดยไม่ตรวจกับแพทย์ ล่าช้า
การหายใจเข้า	อากาศบริสุทธิ์ สังเกตการณ์ 24-48 ชั่วโมง	ไม่สนใจ "ระยะเวลาแฝง"
การกลืน	ห้ามทำให้อาเจียน หากกลืนได้ ให้ดื่มน้ำหรือนม 100-200 มล. รีบไปโรงพยาบาล	คาร์บอนกัมมันต์, การทำให้เป็นกลางของกรด-ด่าง