พยาธิสภาพของโรคตับอักเสบเอ

ปัญหาทางพยาธิวิทยาหลายประการเกี่ยวกับการเกิดโรคตับอักเสบเอยังไม่ได้รับการแก้ไขในที่สุด แนวคิดทางพยาธิวิทยาทั่วไปซึ่งสามารถนำมาใช้เป็นพื้นฐานได้ทำให้สามารถระบุได้ว่าไวรัสตับอักเสบเอมีผลทางไซโทพาทีโดยตรงต่อเนื้อตับ

บทนำเกี่ยวกับไวรัสตับอักเสบเอ

การติดเชื้อส่วนใหญ่มักเกิดขึ้นทางปาก ไวรัสที่มีน้ำลาย ก้อนอาหาร หรือน้ำจะแทรกซึมเข้าไปในกระเพาะอาหารก่อนแล้วจึงเข้าไปในลำไส้เล็ก ซึ่งดูเหมือนว่าจะถูกนำเข้ามาหรือดูดซึมเข้าสู่กระแสเลือดที่เข้าสู่พอร์ทัล ไม่สามารถตอบคำถามได้ว่าเกิดอะไรขึ้นกับไวรัสในกระเพาะอาหารแล้วจึงเข้าไปในลำไส้เล็กได้ อาจสันนิษฐานได้ว่าในบางกรณี การกระทำของน้ำย่อยในกระเพาะอาหารจะทำลายไวรัสได้ ดังนั้น จึงสามารถทำความสะอาดจากเชื้อโรคได้อย่างสมบูรณ์ตั้งแต่ระดับการติดเชื้อแล้ว อย่างไรก็ตาม ผลลัพธ์ของการติดเชื้อดังกล่าว แม้ว่าจะเป็นไปได้ในทางทฤษฎี แต่ก็ยังไม่น่าเป็นไปได้ เนื่องจากไวรัสตับอักเสบเอ เช่นเดียวกับเอนเทอโรไวรัสชนิดอื่น มีความเสถียรในช่วง pH 3.0-9.0 ซึ่งรับประกันการอยู่รอด การลุกลามต่อไปในลำไส้เล็กส่วนต้น และลำไส้เล็กต่อไป ตามแนวคิดสมัยใหม่ ไวรัสตับอักเสบเอไม่คงอยู่ในลำไส้เล็ก และยิ่งไปกว่านั้นไม่มีผลเสียต่อเยื่อเมือก ระยะนี้ของห่วงโซ่การก่อโรค (ลำไส้) ดูเหมือนจะมีลักษณะเฉพาะของไวรัสตับอักเสบในสัตว์มากกว่า

กลไกการแทรกซึมของไวรัสตับอักเสบเอจากลำไส้เข้าสู่กระแสเลือดยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด ความเป็นไปได้มากกว่าคือการนำไวรัสเข้าสู่ร่างกายผ่านเยื่อเมือกเข้าสู่ระบบน้ำเหลืองแล้วจึงเข้าสู่ต่อมน้ำเหลืองในบริเวณนั้น แต่ไม่สามารถตัดความเป็นไปได้ของการเคลื่อนย้ายแบบพาสซีฟโดยมี "ตัวพา" พิเศษเข้ามาช่วยอำนวยความสะดวกในการแทรกซึมของไวรัสผ่านเยื่อไขมันได้

อย่างไรก็ตาม ไม่ว่ากลไกการแทรกซึมผ่านผนังลำไส้เล็กจะเป็นอย่างไร ไวรัสก็มักจะไม่คงอยู่ในต่อมน้ำเหลืองในภูมิภาค และยิ่งไปกว่านั้น ไวรัสจะไม่แพร่พันธุ์ตามที่สันนิษฐานไว้จนกระทั่งเมื่อไม่นานมานี้ แต่กลับปรากฏในกระแสเลือดทั่วไปและเนื้อตับอย่างรวดเร็ว ระยะนี้ของห่วงโซ่การก่อโรคสามารถเรียกกันทั่วไปว่าการแพร่กระจายแบบเนื้อตับ มีความคิดที่แตกต่างกันเกี่ยวกับกลไกการแทรกซึมของไวรัสตับอักเสบเอเข้าไปในเนื้อตับ ความเห็นที่แพร่หลายเกี่ยวกับการทำลายระบบเรติคูโลเอนโดทีเลียมของตับโดยไวรัสตับอักเสบเอในปัจจุบันถือได้ว่าผิดพลาด ตามแนวคิดสมัยใหม่ ไวรัสจะแทรกซึมเข้าไปในเซลล์ตับทันที ซึ่งจะพบสภาวะที่เหมาะสมที่สุดสำหรับการสืบพันธุ์ เชื่อกันว่าการแทรกซึมของไวรัสผ่านเยื่อหุ้มเซลล์ตับสามารถทำได้โดยพินไซโทซิส แต่กระบวนการที่ดำเนินการผ่านตัวรับที่เกี่ยวข้องนั้นน่าจะเป็นไปได้มากกว่า การมีตัวรับดังกล่าวบนเยื่อหุ้มเซลล์ตับจะทำให้บุคคลใดบุคคลหนึ่งเสี่ยงต่อการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบเอ แต่การไม่มีตัวรับดังกล่าวกลับทำให้มีภูมิคุ้มกันสมบูรณ์ ผู้เขียนหนังสือเล่มนี้มองว่าแนวทางการวิจัยทางวิทยาศาสตร์นี้มีแนวโน้มที่ดีเป็นพิเศษ

ไวรัสที่อยู่ภายในเซลล์จะเริ่มโต้ตอบกับโมเลกุลขนาดใหญ่ที่เกี่ยวข้องกับกระบวนการกำจัดสารพิษ ผลที่ตามมาของปฏิสัมพันธ์ดังกล่าวคือการปลดปล่อยอนุมูลอิสระซึ่งเริ่มต้นกระบวนการเกิดออกซิเดชันของไขมันในเยื่อหุ้มเซลล์ กระบวนการเกิดออกซิเดชันของไขมันที่เพิ่มขึ้นนำไปสู่การเปลี่ยนแปลงในโครงสร้างการจัดองค์กรของส่วนประกอบไขมันในเยื่อหุ้มเซลล์เนื่องจากการก่อตัวของกลุ่มไฮโดรเปอร์ออกไซด์ ซึ่งทำให้เกิด "รู" ในชั้นกั้นน้ำของเยื่อหุ้มเซลล์ และส่งผลให้การซึมผ่านของเยื่อหุ้มเซลล์เพิ่มขึ้น จุดเชื่อมโยงหลักในการเกิดโรคตับอักเสบเอเกิดขึ้น - กลุ่มอาการไซโตไลซิส การเคลื่อนที่ของสารออกฤทธิ์ทางชีวภาพตามระดับความเข้มข้นเป็นไปได้ เนื่องจากความเข้มข้นของเอนไซม์ภายในเซลล์ตับสูงกว่าปริมาณเอนไซม์ในพื้นที่นอกเซลล์หลายหมื่นเท่าและหลายแสนเท่า ทำให้เอนไซม์ที่มีตำแหน่งในไซโตพลาสซึม ไมโตคอนเดรีย ไลโซโซม และตำแหน่งอื่นๆ ทำงานในซีรั่มเลือดเพิ่มขึ้น ซึ่งโดยอ้อมบ่งชี้ว่าปริมาณเอนไซม์ในโครงสร้างภายในเซลล์ลดลง และส่งผลให้กระบวนการเปลี่ยนแปลงทางเคมีเป็นพลังงานชีวภาพลดลง การเผาผลาญทุกประเภท (โปรตีน ไขมัน คาร์โบไฮเดรต เม็ดสี ฯลฯ) จะถูกขัดขวาง ส่งผลให้สารประกอบที่มีพลังงานสูงขาดแคลน และศักยภาพด้านพลังงานชีวภาพของเซลล์ตับก็ลดลง ความสามารถของเซลล์ตับในการสังเคราะห์อัลบูมิน ปัจจัยการแข็งตัวของเลือด (โปรทรอมบิน โปรคอนเวอร์ติน โปรแอคเซเลริน ไฟบริโนเจน ฯลฯ) วิตามินต่างๆ ลดลง การใช้กลูโคส กรดอะมิโนในการสังเคราะห์โปรตีน คอมเพล็กซ์โปรตีนที่ซับซ้อน สารประกอบที่ออกฤทธิ์ทางชีวภาพลดลง กระบวนการทรานส์อะมิเนชันและดีอะมิเนชันของกรดอะมิโนจะช้าลง เกิดปัญหาในการขับบิลิรูบินคอนจูเกต เอสเทอร์ริฟิเคชันของคอเลสเตอรอล และกลูโคโรนิเดชันของสารประกอบหลายชนิด ทั้งหมดนี้บ่งชี้ถึงการหยุดชะงักอย่างรวดเร็วของหน้าที่ในการล้างพิษของตับ

การเพิ่มขึ้นของการซึมผ่านของเยื่อหุ้มเซลล์ย่อยทั้งหมด นำไปสู่การแทนที่ไอออนโพแทสเซียมภายในเซลล์ด้วยไอออนโซเดียมและแคลเซียมในไมโตคอนเดรีย ส่งผลให้ระบบฟอสโฟรีเลชันออกซิเดชัน "สลาย" มากขึ้น และส่งเสริมให้เกิดกรดในเซลล์และนอกเซลล์ในที่สุด ซึ่งก็คือการสะสมของไอออน H

การเปลี่ยนแปลงปฏิกิริยาของสิ่งแวดล้อมในตับและการหยุดชะงักของการจัดระเบียบโครงสร้างของเยื่อหุ้มเซลล์ย่อยทำให้เกิดการทำงานของกรดไฮโดรเลส (RNAse, leucine aminopeptidase, cathepsins O, B, C เป็นต้น) ซึ่งในระดับหนึ่งได้รับการอำนวยความสะดวกโดยการลดลงของกิจกรรมของสารยับยั้งการสลายโปรตีน a2-macroglobules การกระทำสุดท้ายของเอนไซม์โปรตีโอไลติกคือการไฮโดรไลซิสของเซลล์ตับที่ตายโดยอาจปลดปล่อยคอมเพล็กซ์โปรตีนที่สามารถทำหน้าที่เป็นออโตแอนติเจน และร่วมกับไวรัสที่กระตุ้นการทำงานของตับ กระตุ้นระบบภูมิคุ้มกัน T และ B โดยกระตุ้นเซลล์เพชฌฆาตที่ไวต่อสิ่งเร้าในด้านหนึ่ง และกระตุ้นการสร้างแอนติบอดีเฉพาะที่สามารถโจมตีเนื้อตับได้ อย่างไรก็ตาม ควรกล่าวว่ากลไกของการรุกรานตัวเองในไวรัสตับอักเสบเอยังไม่ชัดเจน ดังนั้นรูปแบบที่รุนแรงของโรคตับอักเสบประเภทนี้จึงพบได้น้อย

ระยะพักฟื้นมีลักษณะเฉพาะคือการใช้ปัจจัยป้องกันและกระบวนการซ่อมแซม การกำจัดไวรัสอย่างสมบูรณ์และการฟื้นฟูสภาพการทำงานของตับ ผู้ป่วยเกือบทั้งหมดจะฟื้นตัวด้วยการฟื้นฟูโครงสร้างและการทำงานของอวัยวะอย่างสมบูรณ์ภายใน 1.5 ถึง 3 เดือนนับจากเริ่มมีโรค ในผู้ป่วยบางราย (3-5%) เท่านั้นที่ปัจจัยป้องกันเริ่มต้นอาจไม่เพียงพอ และอาจสังเกตเห็นกิจกรรมการจำลองแบบของไวรัสในเซลล์ตับที่ค่อนข้างยาวนาน (ตั้งแต่ 3 ถึง 6-8 เดือนขึ้นไป) ที่มีการละเมิดโครงสร้างและการทำงาน ในกรณีดังกล่าว โรคจะดำเนินไปอย่างยาวนานโดยมีกลไกการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างและการทำงานที่ยาวนาน อย่างไรก็ตาม แม้แต่ในผู้ป่วยเหล่านี้ กลไกการป้องกันจะชนะในที่สุด - กิจกรรมของไวรัสถูกบล็อกและเกิดการฟื้นตัวอย่างสมบูรณ์ การก่อตัวของกระบวนการเรื้อรังในผลลัพธ์ของการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบเอจะไม่เกิดขึ้น

ข้อมูลข้างต้นแน่นอนว่ายังไม่สามารถสรุปสาเหตุของโรคตับอักเสบเอที่ซับซ้อนซึ่งอวัยวะและระบบทั้งหมดได้รับผลกระทบได้ ตั้งแต่วันแรกของการติดเชื้อ ระบบประสาทส่วนกลางจะได้รับผลกระทบดังจะเห็นได้จากอาการต่างๆ เช่น ง่วงซึม อ่อนแรง ปวดศีรษะ นอนไม่หลับ หงุดหงิด และความผิดปกติอื่นๆ สาเหตุของความผิดปกติในส่วนของระบบประสาทส่วนกลางคือความมึนเมา ซึ่งเกิดจากภาวะไวรัสในเลือดและผลของไวรัสต่อระบบประสาทส่วนกลาง และจากการสลายตัวของเซลล์ตับที่ได้รับผลกระทบและการปล่อยสารพิษภายใน รวมถึงการละเมิดความสามารถในการทำงานของตับ

ตั้งแต่วันแรกของโรค การทำงานของระบบทางเดินอาหารจะหยุดชะงัก โดยหลั่งสารในกระเพาะอาหารและตับอ่อนลดลง ส่งผลให้ความอยากอาหารลดลง ไปจนถึงอาการเบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน และลำไส้ผิดปกติ ซึ่งมักพบในช่วงเริ่มแรกของโรค

โดยทั่วไปอาจกล่าวได้ว่าโรคตับอักเสบเอมีกระบวนการทางพยาธิวิทยาที่ดำเนินไปตามขั้นตอนต่างๆ ตามลำดับ โดยในระยะแรก การกระทำที่สำคัญที่สุดคือการทำงานของไวรัส ซึ่งทำให้เกิดอาการพิษทั่วไป และในระยะต่อมาคือความผิดปกติของระบบเผาผลาญที่อาจเกิดพิษจากระบบเผาผลาญรองได้ อย่างไรก็ตาม ไม่ว่าจะอยู่ในระยะใดของโรค ตับก็ทำหน้าที่เป็นเวทีหลักของกระบวนการทางพยาธิวิทยา

ประเด็นเฉพาะของการเกิดโรคไวรัสตับอักเสบเอ

ความสำคัญของการจำลองไวรัส

แม้ว่านักวิจัยบางคนจะรายงานผลทางไซโทพาธิกโดยตรงของไวรัสตับอักเสบเอ แต่ก็ไม่มีหลักฐานเชิงข้อเท็จจริงที่สนับสนุนตำแหน่งนี้ การทดลองกับลิงและการเพาะเลี้ยงเซลล์ได้แสดงให้เห็นตำแหน่งของแอนติเจนของไวรัสในไซโทพลาซึมของเซลล์ตับโดยไม่มีแอนติเจนในนิวเคลียสอย่างสมบูรณ์ เมื่อศึกษาพลวัตของการสืบพันธุ์ของไวรัสตับอักเสบเอ พบว่าการผลิตแอนติเจนของไวรัสภายในเซลล์สูงสุดจะสังเกตเห็นในสัปดาห์ที่ 3-4 นับจากการเริ่มต้นของการติดเชื้อ ซึ่งสอดคล้องกับพลวัตของการตรวจพบไวรัสในผู้ป่วย อย่างไรก็ตาม ไม่สามารถถ่ายโอนผลที่ได้ในหลอดทดลองไปยังโรคในมนุษย์ได้อย่างสมบูรณ์ เชื่อกันว่าลักษณะเฉพาะของการสืบพันธุ์ของไวรัสตับอักเสบเอในหลอดทดลองคือสามารถสืบพันธุ์ในวัฒนธรรมได้เป็นเวลานานเป็นพิเศษและไม่มีผลทางไซโทพาธิกเลย หากเรายอมรับว่าไวรัสตับอักเสบเอไม่มีผลต่อเซลล์ตับ ก็จะต้องยอมรับว่าความเสียหายต่อเซลล์ตับในโรคตับอักเสบเอเกี่ยวข้องโดยตรงกับการที่ลิมโฟไซต์ไวต่อแอนติเจนของไวรัสที่ทำให้เกิดโรค และอาจรวมถึงโปรตีนในเซลล์ตับที่ถูกทำลายด้วย

ความสำคัญของตัวบ่งชี้ทางภูมิคุ้มกัน

ในปัจจุบันกลไกภูมิคุ้มกันของการทำลายเซลล์ตับมีความสำคัญอย่างยิ่งต่อการเกิดโรคไวรัสตับอักเสบ ซึ่งรวมถึงโรคไวรัสตับอักเสบเอด้วย การศึกษาเมื่อเร็วๆ นี้พบว่าการทำลายเซลล์ตับที่ติดเชื้อในโรคไวรัสตับอักเสบเอเกิดจากเซลล์ทีลิมโฟไซต์ที่เป็นพิษต่อเซลล์ที่ไวต่อยา

กลไกเพิ่มเติมอื่นๆ ของการทำลายตับในโรคตับอักเสบเอ ได้แก่ การสลายตัวของเซลล์ K และความเสียหายของเซลล์ตับที่เกิดจากภูมิคุ้มกัน

จากการสังเกตของเราและพิจารณาจากข้อมูลวรรณกรรม สามารถพิจารณาได้ว่าไวรัสตับอักเสบเอในระยะเฉียบพลันของโรคมีลักษณะเฉพาะคือ T-lymphopenia, T-lymphocytosis - เซลล์ที่ทำงาน ทนต่ออุณหภูมิ และก่อตัวเป็นเซลล์ที่สร้างตัวเองได้ ในเวลาเดียวกัน อัตราส่วนของ T-lymphocytes ที่มีกิจกรรมช่วยเหลือและ T-lymphocytes ที่มีกิจกรรมยับยั้งจะลดลง

ปริมาณของเซลล์ B ไม่เปลี่ยนแปลงอย่างมีนัยสำคัญ การเปลี่ยนแปลงที่ระบุในดัชนีการตอบสนองภูมิคุ้มกันขึ้นอยู่กับความรุนแรงของโรคอย่างมาก โดยพบการลดลงอย่างมีนัยสำคัญของเซลล์ T ในรูปแบบที่รุนแรงของโรค และในทางกลับกัน ปริมาณของเซลล์ T-active, T-multireceptor, thermostable และ autorosette-forming ยิ่งมากขึ้น กระบวนการทางพยาธิวิทยาในตับก็ยิ่งรุนแรงมากขึ้น ตามสัดส่วนของความรุนแรงของโรคที่เพิ่มขึ้น ความไวต่อไลโปโปรตีนของตับจะเพิ่มขึ้น และดัชนีของกิจกรรมของนักฆ่าธรรมชาติและความเป็นพิษของเซลล์ที่ขึ้นอยู่กับแอนติบอดีก็จะเพิ่มขึ้นตามไปด้วย

การเปลี่ยนแปลงที่สังเกตได้ในด้านการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันสะท้อนให้เห็นถึงความเพียงพอของการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันในผู้ป่วยโรคตับอักเสบเอ และมีจุดมุ่งหมายเพื่อกำจัดเซลล์ตับที่ติดเชื้อและทำให้มั่นใจว่ามีภูมิคุ้มกันเต็มที่และฟื้นตัวอย่างสมบูรณ์

ในการพัฒนาของโรคตับอักเสบเอที่ยืดเยื้อ พบว่าจำนวนของเซลล์ทีลิมโฟไซต์ลดลงอย่างเห็นได้ชัด โดยมีการเคลื่อนตัวของเซลล์ทีที่ทำงานได้อย่างอ่อนแรงในระดับหนึ่ง และอัตราส่วนของเซลล์ทีลิมโฟไซต์ประเภทช่วยเหลือและประเภทระงับการทำงานจะเปลี่ยนไปเป็นเซลล์ทีลิมโฟไซต์ประเภทช่วยเหลือมากกว่า ซึ่งในที่สุดจะนำไปสู่การสังเคราะห์ผลิตภัณฑ์ IgM เพิ่มขึ้น รวมถึงการเพิ่มความไวของเซลล์ทีต่อ LP4 การตอบสนองทางภูมิคุ้มกันประเภทนี้กำหนดวงจรช้าของกระบวนการติดเชื้อล่วงหน้า ในกรณีเหล่านี้ อาจสันนิษฐานได้ว่าแอนติเจนของไวรัสตับอักเสบเอที่ตั้งอยู่บนพื้นผิวของเซลล์ตับทำให้เซลล์ทีซึ่งเป็นตัวกระตุ้นการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันทำงานน้อยลง และเซลล์ทีประเภทระงับการทำงานก็ลดลงเช่นกัน ปฏิสัมพันธ์ระหว่างเซลล์ที่มีภูมิคุ้มกันนี้สร้างเงื่อนไขสำหรับการสร้างภูมิคุ้มกันจำเพาะอย่างช้าๆ ซึ่งจะสิ้นสุดลง (ด้วยวงจรช้าๆ) ด้วยการสร้างภูมิคุ้มกันป้องกันที่ค่อนข้างเสถียร

การเปลี่ยนแปลงในกลไกการสร้างคอมเพล็กซ์ภูมิคุ้มกันเป็นไปตามธรรมชาติของการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันของเซลล์อย่างสมบูรณ์

จากการศึกษาที่ดำเนินการพบว่าในผู้ป่วยโรคตับอักเสบเอทุกราย เมื่ออาการทางคลินิกถึงจุดสูงสุด ความเข้มข้นของคอมเพล็กซ์ภูมิคุ้มกันในเลือดจะเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วและกิจกรรมการจับกับคอมพลีเมนต์จะเพิ่มขึ้น สิ่งสำคัญคือต้องทราบว่าในช่วงระยะเวลานี้ของโรค คอมเพล็กซ์ขนาดใหญ่จะหมุนเวียนอยู่ในเลือดเป็นหลัก โดยที่อิมมูโนโกลบูลินคลาส M จะมีบทบาทสำคัญในเลือด คอมเพล็กซ์ภูมิคุ้มกันดังกล่าวจับกับคอมพลีเมนต์ได้ง่ายและถูกกำจัดออกจากร่างกายอย่างรวดเร็วโดยเซลล์ของระบบจับกินเซลล์เดียวที่เป็นนิวเคลียส ในโรคตับอักเสบเอที่ดำเนินไปอย่างราบรื่น พลวัตของ CIC ในซีรั่มเลือดจะสัมพันธ์กับธรรมชาติของกระบวนการทางพยาธิวิทยาในตับอย่างเคร่งครัด ในขณะที่ในผู้ป่วยที่เป็นโรคมาเป็นเวลานาน คอมเพล็กซ์ภูมิคุ้มกันระดับสูงจะทำหน้าที่เป็นลางบอกเหตุของผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์ ในเวลาเดียวกัน สัดส่วนของคอมเพล็กซ์ภูมิคุ้มกันขนาดกลางและขนาดเล็กที่มีกิจกรรมการจับกับคอมพลีเมนต์ที่อ่อนแอจะเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วในองค์ประกอบของ CIC และยิ่งไปกว่านั้น สัดส่วนของอิมมูโนโกลบูลินจีจะเพิ่มขึ้นในองค์ประกอบของคอมเพล็กซ์เหล่านี้ ซึ่งทำให้การกำจัดโดยเซลล์ของระบบแมคโครฟาจมีความซับซ้อน และเป็นผลให้อาจกลายเป็นสาเหตุที่เด็ดขาดของการดำเนินโรคไวรัสตับอักเสบเอที่ยาวนานได้

ดังนั้น ข้อมูลเชิงข้อเท็จจริงทำให้เราสามารถพิจารณาโรคตับอักเสบเอ เช่นเดียวกับโรคตับอักเสบบี ซึ่งเป็นโรคทางภูมิคุ้มกัน อย่างไรก็ตาม ความคล้ายคลึงกันของโรคทั้งสองนี้เกิดขึ้นภายนอกเท่านั้น และเห็นได้เป็นหลักในลักษณะของการตอบสนองทางภูมิคุ้มกัน การเปลี่ยนแปลงทางภูมิคุ้มกันในโรคตับอักเสบเอเกิดขึ้นที่แอนติเจนเยื่อหุ้มเซลล์ของตับที่มีแอนติเจนของไวรัสที่แสดงออก ซึ่งสะท้อนถึงผลที่ทำให้เกิดเนื้อตายของเชื้อก่อโรค นอกจากนี้ แม้ว่าโรคตับอักเสบเอจะทำให้เซลล์ที่มีภูมิคุ้มกันไวต่อไลโปโปรตีนของเซลล์ตับอย่างเฉพาะเจาะจง แต่ก็ยังไม่มีการทำลายเซลล์ตับอย่างเด่นชัด เนื่องจากไวรัสตับอักเสบเอไม่แทรกซึมเข้าไปในจีโนมของเซลล์ ในเรื่องนี้ ปฏิกิริยาของการทำลายเซลล์ภูมิคุ้มกันจะไม่ยาวนาน แต่สะท้อนถึงความเพียงพอของการตอบสนองภูมิคุ้มกันเท่านั้น ซึ่งส่งเสริมการกำจัดเซลล์ตับที่ติดเชื้ออย่างรวดเร็วและการกำจัดไวรัส ซึ่งยังได้รับการอำนวยความสะดวกในระดับหนึ่งโดยกลไกที่เหมาะสมของการสร้างคอมเพล็กซ์ภูมิคุ้มกัน ซึ่งทำให้มั่นใจได้ว่าแอนติเจนของไวรัสจะจับกันอย่างรวดเร็วโดยแอนติบอดี IgM โดยสร้างคอมเพล็กซ์ขนาดใหญ่ที่กำจัดได้ง่ายโดยระบบแมคโครฟาจ การรวมกันของกลไกทั้งหมดเหล่านี้ทำให้มั่นใจได้ว่ากระบวนการจะจำกัดตัวเองโดยไม่มีความเสี่ยงในการเกิดตับอักเสบเฉียบพลันหรือเรื้อรัง

บทบาทของการเปลี่ยนแปลงทางชีวเคมี

ตามสำนวนเปรียบเทียบของผู้เชี่ยวชาญด้านตับ พยาธิสภาพของโรคไวรัสตับอักเสบคือพยาธิสภาพของโรคเมตาบอลิซึม แม้ว่าในมุมมองสมัยใหม่ คำจำกัดความดังกล่าวอาจไม่ถูกต้องทั้งหมด แต่พยาธิสภาพของโรคเมตาบอลิซึมมีบทบาทสำคัญในพยาธิสภาพของโรค

ในโรคตับอักเสบเอ การเผาผลาญอาหารทุกประเภท (โปรตีน ไขมัน คาร์โบไฮเดรต เม็ดสี ฯลฯ) จะถูกขัดขวาง พื้นฐานทางชีวเคมีของกระบวนการเหล่านี้คือการปลดปล่อยเอนไซม์ภายในเซลล์และการถ่ายโอนจากเซลล์ตับไปยังเลือด ในตอนแรก เซลล์จะถูกทิ้งไว้โดยเอนไซม์ที่ทำหน้าที่ในการแปลตำแหน่งไซโทพลาสซึม (ALT, AST, F-1-FA, ซอร์บิทอลดีไฮโดรจีเนส ฯลฯ) จากนั้นจึงถูกทิ้งไว้ในไมโตคอนเดรีย (กลูตาเมตดีไฮโดรจีเนส ยูโรคานิเนส มาเลตดีไฮโดรจีเนส ฯลฯ) และการแปลตำแหน่งไลโซโซม (แคเธปซิน ดี, ซี, ลิวซีนอะมิโนนปติเดส ฯลฯ) การสูญเสียเอนไซม์โดยเซลล์ตับ ซึ่งเป็นตัวเร่งปฏิกิริยาหลักของการเปลี่ยนแปลงทางเมตาบอลิซึม ส่งผลให้เกิดการรบกวนในกระบวนการฟอสโฟรีเลชันแบบออกซิเดทีฟ และส่งผลให้การสังเคราะห์สารให้พลังงาน (ATP, NADP ฯลฯ) ลดลง ซึ่งเป็นสาเหตุของความผิดปกติของเมตาบอลิซึมที่ก้าวหน้า การสังเคราะห์อัลบูมิน ปัจจัยการแข็งตัวของเลือด วิตามิน ลดลง การเผาผลาญธาตุอาหาร ฮอร์โมน คาร์โบไฮเดรต ไขมัน ฯลฯ ถูกขัดขวาง ดังนั้นความผิดปกติของการเผาผลาญในไวรัสตับอักเสบจึงมักเกิดขึ้นเป็นลำดับที่สอง ตามมาด้วยการสูญเสียเอนไซม์ของเซลล์ตับในปริมาณมาก

จากแผนภาพ สิ่งที่เกิดขึ้นในระดับเซลล์ตับสามารถแสดงเป็นลำดับของความผิดปกติของระบบเผาผลาญที่เชื่อมโยงกันซึ่งผ่าน 3 ระยะ ได้แก่ ความผิดปกติของเอนไซม์ การเปลี่ยนแปลงการทำงาน การตายของเซลล์ และการสลายของเซลล์ตับพร้อมกับการสลายของเซลล์เอง บทบาทที่สำคัญที่สุดในการสลายของเซลล์ตับที่ได้รับผลกระทบคือเอนไซม์โปรตีโอไลติกที่ปล่อยออกมาจากออร์แกเนลล์ย่อยเซลล์ - ไลโซโซม ภายใต้การกระทำของเอนไซม์ โครงสร้างของโปรตีนจะสลายตัวพร้อมกับการปลดปล่อยกรดอะมิโนจำนวนมาก ซึ่งมีบทบาทสำคัญในการเกิดขึ้นของอาการมึนเมา

ในกลไกการพัฒนาของกระบวนการทางพยาธิวิทยา ความผิดปกติในการเผาผลาญเม็ดสีก็มีบทบาทสำคัญเช่นกัน เป็นที่ทราบกันดีว่าตับเป็นอวัยวะที่สำคัญที่สุดที่ดำเนินการเปลี่ยนแปลงบิลิรูบิน ส่งผลให้เม็ดสีสูญเสียคุณสมบัติที่เป็นพิษและถูกขับออกจากร่างกาย ภายใต้สภาวะทางสรีรวิทยา บิลิรูบินจะถูกสร้างขึ้นในเครือข่ายเรติคูโลเอนโดทีเลียมจากเฮโมโกลบินที่ปล่อยออกมาระหว่างการแตกตัวของเม็ดเลือดแดง

ในโรคไวรัสตับอักเสบ ความผิดปกติของการเผาผลาญเม็ดสีจะเกิดขึ้นในระดับที่เซลล์ตับขับบิลิรูบินที่จับกับสารอื่น ๆ ออกไป ในขณะเดียวกัน หน้าที่ของการจับและจับคู่บิลิรูบินอิสระแทบจะไม่ได้รับผลกระทบในระยะเริ่มต้นของโรค สาเหตุหลักของความผิดปกติของการขับบิลิรูบินควรพิจารณาว่าเกิดจากความเสียหายของระบบเอนไซม์และการลดลงของศักย์พลังงานของเซลล์ตับ บิลิรูบินที่จับกับสารอื่น ๆ ที่เกิดขึ้นระหว่างการเปลี่ยนแปลงของกระบวนการเผาผลาญจะเข้าสู่กระแสเลือดโดยตรง (paracholia) ไม่ใช่เส้นเลือดฝอยน้ำดี กลไกอื่น ๆ เช่น การอุดตันทางกลอันเนื่องมาจากการก่อตัวของลิ่มน้ำดีหรือการกดทับของท่อน้ำดี ไม่สำคัญในโรคตับอักเสบเอ ข้อยกเว้นเดียวคือโรคที่มีภาวะคั่งน้ำดี ซึ่งปัจจัยทางกลอาจมีความสำคัญในการเกิดโรคดีซ่านเรื้อรัง

พยาธิวิทยาของโรคตับอักเสบเอ

การศึกษาสัณฐานวิทยาของโรคตับอักเสบเอจากข้อมูลที่ได้จากการเจาะชิ้นเนื้อตับเข้าช่องเนื้อตับ พบว่ามีการเปลี่ยนแปลงในส่วนประกอบของเนื้อเยื่อตับทั้งหมด ได้แก่ เนื้อตับ เนื้อเยื่อเกี่ยวพัน เรติคูโลเอนโดทีเลียม ทางเดินน้ำดี ระดับความเสียหายของอวัยวะอาจแตกต่างกันไป ตั้งแต่การเปลี่ยนแปลงเล็กน้อยและเนื้อตายเดี่ยวๆ ในเนื้อเยื่อบุผิวของกลีบตับในรูปแบบที่ไม่รุนแรงไปจนถึงเนื้อตับตายเฉพาะจุดที่ชัดเจนกว่าในรูปแบบปานกลางและรุนแรง ไม่พบเนื้อตับตายในวงกว้าง โดยเฉพาะอย่างยิ่งเนื้อตับตายจำนวนมากในโรคตับอักเสบเอ

โดยพิจารณาจากลักษณะของการเปลี่ยนแปลงทางสัณฐานวิทยา สามารถแยกแยะโรคออกเป็นแบบเฉียบพลันและแบบยืดเยื้อได้

ในรูปแบบวงจรเฉียบพลัน ความเสียหายแบบกระจายต่อเซลล์ตับ องค์ประกอบของเอนโดทีเลียมและเนื้อเยื่อเกี่ยวพันจะถูกตรวจพบในตับ ความหลากหลายของการเปลี่ยนแปลงในระดับจุลภาคถูกสังเกตเนื่องมาจากความไม่ซับซ้อนของโครงสร้างลำแสงและลักษณะที่แตกต่างกันของความเสียหายต่อเซลล์ตับ ความหลากหลายที่สำคัญของการเปลี่ยนแปลงนี้: ร่วมกับการเปลี่ยนแปลงที่เสื่อมโทรมอย่างแพร่หลาย ยังมีกระบวนการสร้างใหม่ที่ชัดเจนอีกด้วย การปรากฏตัวของเซลล์ตับที่ตายกระจายอยู่ทั่วกลีบเป็นลักษณะเฉพาะ เช่นเดียวกับการปรากฏตัวของเซลล์ตับแต่ละเซลล์ที่มีไซโทพลาสซึมแอซิโดฟิลิกที่ถูกทำให้เป็นเนื้อเดียวกันพร้อมนิวเคลียสไพคโนติก (อีโอซิโนฟิลิกบอดี) ไม่สังเกตเห็นความอ้วนของเซลล์ตับ มีเพียงเซลล์ที่ตายเท่านั้นที่สูญเสียไกลโคเจน

การเปลี่ยนแปลงในองค์ประกอบของเนื้อเยื่อเกี่ยวพันภายในกลีบจะแสดงออกมาในรูปของการแพร่กระจายของเซลล์เรติคูโลเอนโดทีลิโอไซต์รูปดาว (เซลล์คุปเฟอร์) โดยจะเปลี่ยนไปเป็นแมคโครฟาจที่พบในลูเมนของหลอดเลือดฝอย ไซโทพลาซึมของเซลล์เหล่านี้เป็นแบบเบสฟิลิก มีเม็ดสีน้ำดีและลิโปฟัสซิน สังเกตพบคลัสเตอร์ลิมโฟฮิสทิโอไซต์ขนาดเล็กแทนที่เซลล์ตับที่ตายซึ่งกระจายอยู่ทั่วกลีบ หลอดเลือดฝอยที่อยู่ตรงกลางกลีบจะขยายตัว สโตรมาไม่มีการเปลี่ยนแปลงที่มองเห็นได้ ในเส้นทางพอร์ทัล สังเกตพบการแพร่กระจายขององค์ประกอบของลิมโฟฮิสทิโอไซต์โดยมีเซลล์พลาสมา อีโอซิโนฟิล และนิวโทรฟิลผสมกัน

การเปลี่ยนแปลงทางสัณฐานวิทยาของตับเป็นวัฏจักร เมื่อสิ้นสุดสัปดาห์ที่ 1 ถึงต้นสัปดาห์ที่ 2 ของโรคในช่องทางพอร์ทัลและรอบ ๆ หลอดเลือดดำของตับ โดยมีเนื้อเยื่อเกี่ยวพันบวมเป็นพื้นหลัง จะมีการแทรกซึมที่หลวม ๆ เป็นจำนวนมาก เมื่อถึงจุดสูงสุดของโรค (สัปดาห์ที่ 2-3 ของโรค) ความรุนแรงของกระบวนการเปลี่ยนแปลงและเสื่อมจะเพิ่มขึ้นจนถึงลักษณะของเนื้อตายแบบโฟกัสพร้อมกับปฏิกิริยาการเจริญของเซลล์ที่เพิ่มขึ้นในเวลาเดียวกัน

โครงสร้างของเนื้อตับในระยะนี้ถูกทำลายมากที่สุดเนื่องจากการเกิดภาวะผิดปกติของเซลล์ตับและการเปลี่ยนแปลงของเซลล์ตับที่เสื่อมลงอย่างเห็นได้ชัด ในกรณีที่รุนแรงกว่านี้ อาจพบเซลล์ที่ "สว่างขึ้น" (เซลล์ลูกโป่ง) เป็นจำนวนมาก และพบเซลล์มัมมี่จำนวนมาก (Kounsilman bodies) อาจพบเนื้อตายเป็นจุดเล็ก ๆ หรือแม้กระทั่งจุดเล็ก ๆ กระจายอยู่ทั่วทั้งกลีบตับ

ในไวรัสตับอักเสบเอ ต่างจากไวรัสตับอักเสบบี การเปลี่ยนแปลงของการอักเสบและการแพร่กระจายจะเกิดขึ้นเฉพาะที่บริเวณรอบนอกของกลีบเนื้อ โดยแพร่กระจายไปยังศูนย์กลาง เข้าไปในเนื้อตับ ในรูปแบบตาข่ายและรอยหยักบางๆ ในบริเวณรอบนอกของกลีบเนื้อ อาจพบเซลล์ที่มีนิวเคลียสหลายอันที่มีแนวโน้มที่จะสร้างโครงสร้างคล้ายซิมพลาสต์ โดยจำนวนเซลล์พลาสมาที่เพิ่มขึ้นเป็นลักษณะเฉพาะ

ลิ่มเลือดในน้ำดีอาจปรากฏในเส้นเลือดฝอยของน้ำดี อาจมีร่องรอยของการหยาบกร้านและการสร้างคอลลาเจนของโครงร่างตาข่าย แต่เนื้อตายขนาดเล็กที่เกิดขึ้นใหม่ของเซลล์ที่มีนิวเคลียสหลายตัวและการขยายตัวของท่อน้ำดีเทียมอาจยังคงอยู่ตามขอบของกลีบตับ ซึ่งควรพิจารณาว่าเป็นสัญญาณของการสร้างใหม่ของเนื้อตับ

ในช่วงสัปดาห์ที่ 4 การเปลี่ยนแปลงของเนื้อเยื่อเน่าและเสื่อมสภาพจะหายไป การแทรกซึมของเนื้อเยื่อเกี่ยวพันลดลงอย่างมาก "การเคลียร์" ในไซโทพลาสซึม (ภาวะบอลลูนเสื่อมสภาพ) จะหายไปอย่างสมบูรณ์

ในอดีตจุดที่เกิดเนื้อตาย จะเห็นบริเวณที่มีเนื้อบางลง - "ข้อบกพร่อง" ของเนื้อเนื้อเยื่อ ปรากฏการณ์การงอกใหม่และฟื้นฟูเป็นปรากฏการณ์ที่พบได้บ่อย

ตามคำบอกเล่าของนักสัณฐานวิทยาส่วนใหญ่ เมื่อสิ้นสุดสัปดาห์ที่ 5-6 ของโรค อาการอักเสบทั้งหมดจะหายไป และเมื่อสิ้นสุดเดือนที่ 2-3 กระบวนการทางพยาธิวิทยาในตับที่มีไวรัสตับอักเสบเอในกรณีส่วนใหญ่จะเสร็จสมบูรณ์ โครงสร้างและการทำงานของตับจะกลับคืนสู่สภาพเดิม

ระดับของการเปลี่ยนแปลงที่ก่อให้เกิดการทำลายในเนื้อตับจะสอดคล้องกับความรุนแรงของอาการทางคลินิกของโรค

การเปลี่ยนแปลงภายนอกตับในโรคตับอักเสบเอ ได้แก่ ต่อมน้ำเหลืองพอร์ทัลและม้ามโตพร้อมกับการเกิดเซลล์เนื้อเยื่อเกี่ยวพันชนิดเรติคูลัม (reticular hyperplasia) และไขสันหลังอักเสบชนิดไมอีโลซิส (myelosis) ของเนื้อเยื่อม้าม การเปลี่ยนแปลงเชิงปฏิกิริยาในระบบเรติคูลัมโดทีเลียมของตับอ่อน ไต และอวัยวะอื่นๆ ก็อาจเกิดขึ้นได้เช่นกัน นอกจากนี้ ยังมีการอธิบายการเปลี่ยนแปลงในระบบประสาทส่วนกลางด้วย

ในผู้ป่วยโรคตับอักเสบเอชนิดไม่รุนแรงที่เสียชีวิตจากสาเหตุโดยไม่ได้ตั้งใจ ตรวจพบความผิดปกติของระบบไหลเวียนโลหิต การเปลี่ยนแปลงในเซลล์เยื่อบุผนังหลอดเลือด เยื่อหุ้มสมองอักเสบชนิดซีรัมและซีรัมที่สร้างซีรัม และการเปลี่ยนแปลงเสื่อมในเซลล์ประสาทในระบบประสาทส่วนกลาง

ตามคำกล่าวของนักพยาธิวิทยา ความเสียหายต่อระบบประสาทส่วนกลางเกิดขึ้นกับไวรัสตับอักเสบทุกชนิด ในกรณีนี้ ผลกระทบหลักของไวรัสต่อระบบประสาทส่วนกลางแสดงออกมาโดยความเสียหายต่อเอนโดทีเลียมของหลอดเลือด (เวนูล) เป็นหลัก การเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยาที่มีความรุนแรงแตกต่างกันไปจะปรากฏในเซลล์ประสาท จนถึงภาวะเนโครไบโอซิสของเซลล์แต่ละเซลล์

เชื่อกันว่าการเปลี่ยนแปลงของระบบประสาทส่วนกลางในโรคไวรัสตับอักเสบมีความคล้ายคลึงกับกลุ่มอาการของตับและสมองในการเสื่อมของตับ