แผลในกระเพาะอาหารและเยื่อบุช่องท้อง 12 ข้างทะลุ

ตามรายงานของ II Neimark (1988) พบว่ามีแผลทะลุใน 3% ของผู้ป่วยที่เป็นแผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้น ตามข้อมูลอื่นๆ พบในผู้ป่วย 6-20% ตามการวิจัย ไม่พบความถี่ของแผลทะลุขึ้นอยู่กับตำแหน่งของแผลในกระเพาะอาหารหรือลำไส้เล็กส่วนต้น FI Komarov (1995) ระบุว่ามีแผลทะลุในลำไส้เล็กส่วนต้นบ่อยกว่า แผลที่ผนังด้านหน้าของส่วนพรีไพโลริกของกระเพาะอาหารและหลอดลำไส้เล็กส่วนต้นมีแผลทะลุบ่อยกว่า แผลทะลุ (ทะลุทะลุ) มักเกิดขึ้นในผู้ที่มีอายุระหว่าง 19 ถึง 45 ปี ในวัยชรา แผลทะลุเกิดขึ้นได้น้อย แต่ถ้าเกิดขึ้น จะเป็นแผลรุนแรงและมีภาวะแทรกซ้อน แผลทะลุพบได้บ่อยในผู้ชายมากกว่าผู้หญิง

แผลในช่องท้องส่วนใหญ่มักทะลุเข้าไปในช่องท้อง แต่น้อยครั้งกว่านั้น แผลที่ถูกปิดไว้จะทะลุเข้าไปในเนื้อเยื่อหลังช่องท้อง

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

แผลทะลุแบบทั่วไป (เข้าไปในช่องท้องอิสระ)

ในภาพทางคลินิกของการเจาะแผลแบบทั่วไป (ในช่องท้องอิสระ) แบ่งออกเป็น 3 ช่วงเวลา: อาการปวด ช็อก อาการดีขึ้นอย่างเห็นได้ชัด (เท็จ) และเยื่อบุช่องท้องอักเสบ

ระยะของอาการปวดช็อกจะมีอาการทางคลินิกดังต่อไปนี้:

• อาการปวดท้องอย่างรุนแรงและรุนแรงมาก คล้ายมีดสั้น จะเกิดขึ้นทันที อาการปวดนี้เกิดขึ้นเมื่อแผลในกระเพาะแตกออกและสิ่งที่อยู่ในกระเพาะหรือลำไส้เล็กส่วนต้นเข้าไปในช่องท้อง ในช่วงชั่วโมงแรก อาการปวดจะเฉพาะที่ช่องท้องส่วนบน จากนั้นจะลามไปที่ด้านขวา (บ่อยกว่า) หรือด้านซ้ายของช่องท้อง ต่อมาอาการปวดจะแพร่กระจายไปทั่วช่องท้อง เมื่อเคาะช่องท้อง พลิกตัวบนเตียง หรือไอ อาการปวดจะรุนแรงขึ้นอย่างมาก
• ในขณะที่เกิดอาการปวดและขณะที่ภาพทางคลินิกของการมีรูพรุนพัฒนามากขึ้น ผู้ป่วยจะอยู่ในท่าที่ต้องฝืน - นอนหงายหรือตะแคงโดยยกขาขึ้นมาหาหน้าท้อง
• อาการที่สำคัญที่สุดคือความตึงของผนังหน้าท้องส่วนหน้าแบบ "คล้ายกระดาน" (แสดงออกอย่างชัดเจน) โดยเริ่มแรกจะอยู่ที่ครึ่งบนของช่องท้อง ต่อมาความตึงจะขยายกว้างขึ้น ช่องท้องจะหดเข้าเล็กน้อย ไม่หายใจ ตามสำนวนเปรียบเทียบของ G. Mondor "ความตึงของกล้ามเนื้อของผนังหน้าท้องส่วนหน้าเป็นสัญญาณบ่งชี้ถึงความหายนะของช่องท้องทั้งหมด ความตึงของกล้ามเนื้อหน้าท้องเป็นปฏิกิริยาตอบสนองและสัมพันธ์กับการระคายเคืองของเยื่อบุช่องท้อง"
• อาการเฉพาะของ Shchetkin-Blumberg ซึ่งตรวจสอบได้ดังนี้ ใช้มือขวากดที่ผนังหน้าท้องด้านหน้าเบา ๆ รอ 3-5 วินาที แล้วรีบดึงมือออก เทคนิคนี้ทำให้เยื่อบุช่องท้องกระทบกระเทือนเล็กน้อย และในกรณีที่มีเยื่อบุช่องท้องอักเสบ เมื่อดึงมือออกอย่างรวดเร็ว ความเจ็บปวดจะรุนแรงขึ้นอย่างมาก อาการของ Shchetkin-Blumberg เป็นลักษณะเฉพาะของการอักเสบเฉียบพลันของเยื่อบุช่องท้อง ควรสังเกตว่าหากผนังหน้าท้องด้านหน้าตึงเครียดมาก ไม่จำเป็นต้องตรวจอาการนี้ อย่างไรก็ตาม อาการนี้มีความสำคัญในการวินิจฉัยอย่างมากในกรณีที่ไม่มีสัญญาณหลักของแผลทะลุ - ความตึงของกล้ามเนื้อหน้าท้องหรือแสดงออกอย่างอ่อนมาก สิ่งนี้เกิดขึ้นในผู้สูงอายุและผู้ที่มีภาวะอ้วนมากและมีไขมันสะสมมากเกินไปในช่องท้อง
• การกระทบกระแทกบริเวณช่องท้องส่วนบนเผยให้เห็นอาการของโจเบิร์ต - หูชั้นกลางอักเสบบริเวณตับ ซึ่งเกิดจากการสะสมของก๊าซ (ที่ระบายออกจากกระเพาะอาหาร) ใต้โดมด้านขวาของกะบังลม ซึ่งได้รับการยืนยันด้วยการตรวจด้วยเครื่องเอกซเรย์และเอกซเรย์ช่องท้อง
• อาจระบุอาการ phrenicus ที่เป็นบวกได้ โดยมีอาการปวดอย่างรุนแรงเมื่อกดระหว่างขาของ m. sternocleidomastoideus (โดยปกติจะอยู่ที่ด้านขวา) เนื่องจากการระคายเคืองของเส้นประสาท phrenic
• ใบหน้าของคนไข้ซีดเซียวมีสีเขียวขี้ม้า มีเหงื่อออกที่หน้าผาก มือและเท้าเย็น
• ผู้ป่วยประมาณร้อยละ 20 จะมีอาการอาเจียนเพียงครั้งเดียว ควรเน้นย้ำว่าอาการอาเจียนเป็นอาการที่ไม่ค่อยพบของแผลทะลุ
• ชีพจรเต้นน้อย หัวใจเต้นช้าเป็นปฏิกิริยาสะท้อน
• การหายใจตื้น เป็นช่วงๆ และเร็ว

ระยะที่อาการดีขึ้นอย่างเห็นได้ชัด (เป็นเท็จ) จะเกิดขึ้นหลายชั่วโมงหลังจากเกิดอาการเจาะทะลุ โดยมีอาการดังต่อไปนี้

• อาการปวดท้องจะลดลง (เนื่องจากปลายประสาทอัมพาต) และอาจหายไปเลย โดยคนไข้จะรู้สึกว่าอาการดีขึ้นอย่างเห็นได้ชัด
• เกิดภาวะของความสุขสบายในระดับความรุนแรงที่แตกต่างกันไป
• อาการที่บ่งบอกถึงปัญหาในช่องท้องยังคงมีอยู่ เช่น ความตึงของผนังหน้าท้อง (ในผู้ป่วยบางราย อาการนี้อาจลดลง); อาการ Shchetkin-Blumberg ในเชิงบวก; อาการตับเสื่อมลงหรือหายไป; เกิดภาวะอัมพาตของลำไส้ ซึ่งแสดงออกมาโดยอาการท้องอืดและเสียงบีบตัวของลำไส้ในช่องท้องหายไป);
• ลิ้นและริมฝีปากแห้ง
• อาการหัวใจเต้นช้าจะถูกแทนที่ด้วยอาการหัวใจเต้นเร็ว เมื่อคลำชีพจร จะพบว่ามีการเติมเลือดน้อย ซึ่งมักจะเป็นภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ
• ความดันโลหิตลดลง เสียงหัวใจเริ่มเบาลง

ระยะเวลาของอาการสบายที่ปรากฏชัดเจนจะกินเวลาประมาณ 8-12 ชั่วโมง และจะถูกแทนที่ด้วยภาวะเยื่อบุช่องท้องอักเสบ

โรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบคือระยะที่สามของการทะลุของแผลในกระเพาะอาหารหรือลำไส้เล็กส่วนต้นในช่องท้องที่โล่ง โรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบเป็นอาการรุนแรงและมีลักษณะเฉพาะดังนี้:

• มีอาการกระหายน้ำ, อาเจียนได้;
• ผู้ป่วยมีความยับยั้งชั่งใจ ในระยะสุดท้ายของโรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบอาจหมดสติได้
• ผิวหนังมีความชื้นเหนียว มีสีเหมือนดิน อุณหภูมิร่างกายสูง
• ใบหน้าดูคมชัดขึ้น ดวงตาดูลึกลง (“ใบหน้าแบบฮิปโปเครติส”)
• ลิ้นแห้งมาก หยาบ (เหมือน “แปรง”) ริมฝีปากแห้งและแตก
• ช่องท้องยังคงตึงอย่างรุนแรงเมื่อคลำ เสียงเคาะจะทื่อในบริเวณเอียงของช่องท้อง เกิดอัมพาตลำไส้ ซึ่งแสดงออกมาโดยช่องท้องขยายและอ่อนแรงลงอย่างรวดเร็ว จากนั้นเสียงการบีบตัวของช่องท้องก็หายไปเมื่อฟังเสียงจากช่องท้อง อาการปวดในภาวะเยื่อบุช่องท้องอักเสบขั้นรุนแรงอาจอ่อนแรงลงอย่างมาก
• ชีพจรเต้นบ่อย ชีพจรอ่อน อาจเต้นเป็นจังหวะ ชีพจรเต้นผิดจังหวะ ความดันโลหิตลดลงอย่างเห็นได้ชัด ในระยะสุดท้ายของเยื่อบุช่องท้องอักเสบ อาจถึงขั้นหมดสติได้
• การหายใจตื้นและบ่อยครั้ง
• อาการขับปัสสาวะลดลงอย่างมีนัยสำคัญ แม้กระทั่งถึงขั้นไม่มีปัสสาวะ

การเจาะทะลุผนังด้านหลังของลำไส้เล็กส่วนต้นตอนล่าง

การเจาะทะลุประเภทนี้พบได้น้อยมาก เนื้อหาในลำไส้เล็กส่วนต้นจะเข้าไปในเนื้อเยื่อหลังช่องท้องแทนที่จะเป็นช่องท้องอิสระ ในทางคลินิก พยาธิสภาพนี้จะแสดงอาการด้วยอาการปวดเฉียบพลันและรุนแรงในบริเวณเหนือกระเพาะอาหาร ร้าวไปที่หลัง ต่อมาอาการปวดจะลดความรุนแรงลง ในช่วงสองวันแรก จะมีการสร้างเสมหะในช่องท้อง ซึ่งอาการหลักคือมีไข้ หนาวสั่นอย่างรุนแรง อาการบวมที่กระดูกสันหลังด้านขวาที่เจ็บปวดในระดับกระดูกสันหลังทรวงอก X-XII เมื่อคลำแล้ว จะตรวจพบเสียงกรอบแกรบในบริเวณที่มีอาการบวมนี้ และตรวจพบก๊าซ (สัญญาณการวินิจฉัยที่สำคัญที่สุด) โดยการตรวจเอกซเรย์

แผลที่ถูกปิดทับด้วยรูพรุน

การปิดรูพรุนเป็นรูพรุนที่รูพรุนที่เกิดขึ้นหลังจากมีของเหลวในกระเพาะรั่วเข้าไปในช่องท้องในปริมาณหนึ่ง โดยส่วนใหญ่มักถูกปิดด้วยเยื่อหุ้มกระเพาะอาหารหรือผนังของอวัยวะอื่น (ตับ ลำไส้) การปิดรูพรุนของแผลในกระเพาะอาหารจะเกิดขึ้น 2-15% ของรูพรุนทั้งหมด การปิดรูพรุนสามารถทำได้ภายใต้เงื่อนไขต่อไปนี้เท่านั้น:

• ขนาดรูเจาะเส้นผ่านศูนย์กลางเล็ก;
• การรู้สึกอิ่มเล็กน้อยในกระเพาะอาหารขณะเจาะ
• ความใกล้ชิดของรูเจาะที่เปิดไปยังตับ, เอเมนตัม, ลำไส้, ถุงน้ำดี

ในภาพทางคลินิกของการเจาะที่ถูกปิดบังไว้ แบ่งออกเป็น 3 ระยะ คือ การเจาะแผล การลดอาการทางคลินิก และระยะของภาวะแทรกซ้อน

ระยะแรก - แผลทะลุ - เริ่มขึ้นอย่างกะทันหันด้วยอาการปวดอย่างรุนแรง ("ปวดจี๊ด") ที่ส่วนบนของกระเพาะ ซึ่งอาจมาพร้อมกับอาการยุบตัวได้ ความตึงของกล้ามเนื้อของผนังหน้าท้องด้านหน้าจะเกิดขึ้น แต่โดยปกติแล้วจะเกิดขึ้นเฉพาะที่ (ส่วนบนของกระเพาะหรือครึ่งบนของช่องท้อง)

จากนั้นระยะที่สองจะพัฒนาขึ้น - อาการทางคลินิกจะทุเลาลง รูพรุนจะถูกปิดบัง อาการเฉียบพลันของระยะแรกจะทุเลาลง ความเจ็บปวดและความตึงของกล้ามเนื้อบริเวณผนังหน้าท้องด้านหน้าจะลดลง อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยจำนวนมากอาจยังคงมีอาการปวดในระยะนี้ แม้ว่าความรุนแรงจะลดลงอย่างมากก็ตาม ลักษณะเฉพาะคือไม่มีก๊าซอิสระในช่องท้อง

ในระยะที่ 3 อาจมีภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้น เช่น ฝีหนองในช่องท้องเพียงเล็กน้อย และบางครั้งอาจเกิดเยื่อบุช่องท้องอักเสบแบบแพร่กระจายได้

ในบางกรณี การเจาะที่ถูกปิดไว้ไม่ได้รับการวินิจฉัย แต่ใช้สำหรับการกำเริบตามปกติของโรคแผลในกระเพาะอาหาร

เมื่อแผลระหว่างชั้นของเอเมนตัมเล็กทะลุ อาการทางคลินิกจะค่อยๆ พัฒนาขึ้น อาการปวดจะรุนแรงขึ้น และอาการทางคลินิกของฝีที่เกิดขึ้นในเอเมนตัมเล็กก็จะปรากฏขึ้น อาการปวดเฉพาะที่จะเพิ่มขึ้นอีกครั้ง มีการคลำการอักเสบที่แทรกซึมได้จำกัด (ในส่วนที่ยื่นออกมาของรูที่ปิดบังไว้) ตรวจพบการอักเสบโดยการตรวจอัลตราซาวนด์ของช่องท้อง

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

ข้อมูลห้องปฏิบัติการและเครื่องมือ

1. การนับเม็ดเลือดสมบูรณ์: ลักษณะของเม็ดเลือดขาวสูง การเลื่อนไปทางซ้ายของสูตรเม็ดเลือดขาว จำนวนแถบนิวโทรฟิลเพิ่มขึ้น เม็ดนิวโทรฟิลมีพิษ (โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อเกิดเยื่อบุช่องท้องอักเสบ) ESR เพิ่มขึ้น
2. การตรวจปัสสาวะทั่วไป: อาจมีโปรตีนปรากฏปริมาณเล็กน้อย
3. การตรวจเลือดทางชีวเคมี: ระดับบิลิรูบินและอะลานีนอะมิโนทรานสเฟอเรสในเลือดเพิ่มขึ้น (โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้ารูพรุนนั้นถูกตับปกคลุม) ระดับแกมมาโกลบูลินและเบตาโกลบูลินอาจเพิ่มขึ้น
4. เมื่อเกิดภาวะเยื่อบุช่องท้องอักเสบและปัสสาวะน้อย ระดับยูเรียในเลือดอาจเพิ่มขึ้น
5. ECG - เผยให้เห็นการเปลี่ยนแปลงแบบกระจาย (dystrophic) ในกล้ามเนื้อหัวใจในรูปแบบของการลดลงของแอมพลิจูดของคลื่น T ในทรวงอกและลีดมาตรฐาน การเลื่อนช่วง ST ลงที่เป็นไปได้จากเส้น ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะแบบเอ็กซ์ตราซิสโตลิก
6. การส่องกล้องแบบธรรมดาหรือการตรวจเอ็กซ์เรย์ช่องท้องจะพบก๊าซที่มีลักษณะคล้ายพระจันทร์เสี้ยวอยู่ทางด้านขวาใต้กะบังลม
7. การอัลตราซาวนด์ของอวัยวะช่องท้องแสดงให้เห็นการอักเสบแทรกซึมในบริเวณช่องท้องโดยมีรูพรุนที่ถูกปกคลุม หรือในบริเวณหลังเยื่อบุช่องท้องโดยมีรูพรุนในบริเวณนี้