การเจาะแผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้น

ตาม I. I. Neimark (1988), การเจาะรูแผลใน 3% ของผู้ป่วยที่เป็นแผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้น ตามแหล่งข้อมูลอื่น ๆ 6-20% ผู้ป่วย จากการศึกษาพบว่าความถี่ของการทะลุทะลักขึ้นอยู่กับตำแหน่งของแผลในกระเพาะอาหารหรือลำไส้เล็กส่วนต้น F.I Komarov (1995) แสดงให้เห็นถึงความถี่ของการเจาะรูแผล duodenal มากขึ้น แผลพุพองของผนังด้านหน้าของหน้าอก prepiloric และหลอดไฟของ duodenum บ่อยขึ้น การเจาะทะลุ (แผล) ของแผลเกิดขึ้นบ่อยครั้งในผู้ที่มีอายุระหว่าง 19 ถึง 45 ปี ในวัยชราการเจาะแผลเป็นเรื่องยาก แต่ถ้าเกิดขึ้นก็เป็นเรื่องยากและมีภาวะแทรกซ้อน ในผู้ชายการเจาะแผลเป็นเรื่องปกติธรรมดากว่าในสตรี.

การเจาะรูแผลมักจะดำเนินไปเป็นโพรงในช่องท้อง มักไม่ค่อยพบการเจาะรูแผลในเยื่อบุโพรงมดลูก, perforation ในเซลลูโลส retroperitoneal.

[1], [2], [3], [4], [5],

แผลพุพองโดยทั่วไปของแผล (เข้าไปในช่องท้องฟรี)

ในภาพทางคลินิกของการเจาะรู (ในโพรงช่องว่างที่เป็นอิสระ) แบ่งเป็น 3 ช่วงคือความเจ็บปวดช็อกจินตนาการ (เท็จ) ความเป็นอยู่ที่ดีและภาวะเยื่อบุผนังอักเสบ (peritonitis)

ช่วงเวลาของอาการช็อกจากการปวดมีอาการทางคลินิกต่อไปนี้:

• จู่ ๆ ก็มีอาการปวดอย่างรุนแรงและรุนแรง "กริช" ในช่องท้อง ความเจ็บปวดนี้เกิดขึ้นเมื่อมีการทดสอบแผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้นเข้าสู่ช่องท้อง ในชั่วโมงแรกปวดจะแปลเป็นภาษาท้องถิ่นในช่องท้องส่วนบน แต่จะกระจายไปทางขวา (บ่อยขึ้น) หรือปีกซ้ายของช่องท้อง ในอนาคตอาการปวดจะกระจายไปทั่วช่องท้อง เมื่อเคาะบนกระเพาะอาหาร, การหมุนในเตียง, ไอ, ความเจ็บปวดอย่างรวดเร็วเพิ่มขึ้น;
• ในช่วงเริ่มต้นของอาการปวดและเป็นภาพทางคลินิกของการเจาะต่อไปในการพัฒนาผู้ป่วยจะถือว่าตำแหน่งบังคับ - ด้านหลังหรือด้านข้างด้วยขาที่นำไปสู่ช่องท้อง;
• มีอาการที่สำคัญที่สุดคืออาการ "โค้ง" (เด่นชัด) ความตึงเครียดของผนังหน้าท้องก่อนที่ส่วนบนของช่องท้องในอนาคตความตึงเครียดจะแพร่หลายมากขึ้น กระเพาะอาหารหดกลับไม่มากนักไม่เข้าร่วมในการหายใจ ตามการแสดงออกที่เป็นรูปเป็นร่างของ G. Mondor "ความตึงเครียดของกล้ามเนื้อของผนังหน้าท้องเป็นสัญญาณที่บ่งบอกถึงอาการหอบหืดในช่องท้องทั้งหมด ความตึงเครียดของกล้ามเนื้อหน้าท้องเป็นอาการสะท้อนและเกี่ยวข้องกับการระคายเคืองของเยื่อบุช่องท้อง ";
• เป็นลักษณะอาการ Shchetkin-Blumberg ซึ่งได้รับการตรวจสอบดังต่อไปนี้ นิ้วมือข้างขวาเบา ๆ และแบนตื้น ๆ ควรกดที่ผนังช่องท้องด้านหน้ารอ 3-5 วินาทีแล้วรีบจับมือ วิธีนี้ทำให้เกิดการสั่นสะเทือนเล็กน้อยของเยื่อบุช่องท้องและในกรณีที่มีอาการเยื่อบุโพรงอักเสบด้วยการถอนตัวของมืออย่างรวดเร็วความเจ็บปวดจะเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว อาการของ Schetkina-Blumberg เป็นลักษณะพิเศษสำหรับการอักเสบเฉียบพลันของเยื่อบุช่องท้อง ควรสังเกตด้วยว่าการที่ผนังช่องท้องบริเวณหน้าท้องมีอาการเด่นชัดอาการนี้ไม่จำเป็นต้องตรวจสอบ อย่างไรก็ตามอาการนี้ได้รับค่าวินิจฉัยที่ดีในกรณีที่เครื่องหมายคาร์ดินัลของแผลพุพองคือความตึงเครียดของกล้ามเนื้อหน้าท้องไม่อยู่หรือแสดงออกอย่างอ่อน นี้เกิดขึ้นในคนแก่และคนที่มีโรคอ้วนรุนแรงและสะสมไขมันมากเกินไปในช่องท้อง;
• กับการกระทบของช่องท้องส่วนบนเผยให้เห็นว่าอาการของ Jeber - โรคไส้ติ่งอักเสบในบริเวณตับ เกิดจากการสะสมของก๊าซ (ออกจากกระเพาะอาหาร) ใต้โดมด้านขวาของไดอะแฟรมซึ่งได้รับการยืนยันโดยรังสีเอกซ์และการถ่ายภาพรังสีจากช่องท้อง
• สามารถระบุได้ด้วยอาการคลื่นไส้บวก - ความเจ็บปวดที่เด่นชัดเมื่อกดระหว่างขา m sternocleidomastoideus (ปกติขวา) เนื่องจากการระคายเคืองของเส้นประสาท diaphragmatic;
• ใบหน้าของผู้ป่วยซีดด้วยสีขี้เถ้าขี้เถ้า, เหงื่อที่หน้าผากของเขา; มือและเท้าเป็นหวัด
• ประมาณ 20% ของผู้ป่วยมีอาการอาเจียน ควรเน้นว่าการอาเจียนเป็นลักษณะแผลพุพองเล็กน้อย
• ชีพจรจะหายาก, bradycardia เป็น reflexive;
• การหายใจเป็นลมหายใจไม่สม่ำเสมอรวดเร็ว

ระยะเวลาของจินตนาการ (เท็จ) เป็นอยู่ที่ดีขึ้นในเวลาเพียงไม่กี่ชั่วโมงจากการเจาะ เป็นลักษณะอาการต่อไปนี้:

• ปวดท้องลดลง (เนื่องจากอัมพาตของปลายประสาท) และอาจหายไปซึ่งเป็นที่รับรู้ของผู้ป่วยเป็นปรับปรุงที่สำคัญในสภาพ;
• มีสถานะของความอิ่มอกอิ่มใจในระดับความรุนแรงต่างกัน
• มีข้อบ่งชี้วัตถุประสงค์ของปัญหาในช่องท้อง - ความตึงเครียดของผนังหน้าท้อง (ในผู้ป่วยบางรายเครื่องหมายนี้อาจจะลดลง); อาการบวกของ Shchetkin-Blumberg; ลดหรือหายไปของความหมองคล้ำของตับ ความผิดปรกติของลำไส้ซึ่งเป็นที่ประจักษ์โดยท้องอืดและการหายตัวไปของเสียง peristaltic ลำไส้ในช่องท้อง);
• ลิ้นและริมฝีปากแห้ง
• Bradycardia ถูกแทนที่โดยการเต้นเร็ว, palpation ของชีพจรกำหนดยากจนบรรจุภาวะมักจะ;
• ความดันโลหิตลดลงหัวใจเสียงหูหนวก

ระยะเวลาในการเป็นอยู่ที่ดีของจินตนาการอยู่ที่ประมาณ 8-12 ชั่วโมงและจะถูกแทนที่ด้วยภาวะเยื่อบุช่องท้อง

Peritonitis เป็นขั้นตอนที่สามของการเจาะรูหรือเนื้อเยื่อลำไส้เล็กส่วนต้นของโพรงในช่องท้องฟรี โรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบรุนแรงและโดดเด่นด้วยอาการต่อไปนี้:

• ความกระหาย อาเจียนเป็นไปได้;
• ผู้ป่วยจะถูกยับยั้งในระยะปลายของ peritonitis การสูญเสียสติเป็นไปได้;
• ผิวชุ่มชื้น, เหนียว, ดิน; อุณหภูมิร่างกายสูง;
• ใบหน้าคมชัดดวงตาจม ("ใบหน้าของ Hippocrates");
• ลิ้นแห้งมากหยาบ (เช่น "แปรง"), ริมฝีปากแห้งแตก;
• ท้องยังคงเคร่งเครียดอย่างแรงที่ palpation; ในสถานที่ที่ลาดเอียงของหน้าท้องลดเสียงกระทบของเสียง; พัฒนาความผิดปกติของลำไส้ซึ่งเป็นที่ประจักษ์โดย bloating และลดลงทันทีทันใดแล้วโดยการหายตัวไปของ peristaltic เสียงในระหว่างการตรวจดูท้องของช่องท้อง; ความรู้สึกเจ็บปวดที่เกิดจากเยื่อบุช่องท้องที่ท้องมาก ๆ จะลดลงอย่างมีนัยสำคัญ
• ชีพจรบ่อย, อ่อนแอเติมสามารถด้าย, arrhythmic, ความดันโลหิตลดลงอย่างมากในเวที terminal of peritonitis, การพัฒนาของยุบเป็นไปได้;
• หายใจตื้นบ่อย;
• diuresis ลดลงอย่างมากถึง anuria

การเจาะรูด้านหลังของส่วนล่างของลำไส้เล็กส่วนต้น

การเจาะรูนี้มีน้อยมาก เนื้อหาเกี่ยวกับลำไส้เล็กส่วนต้นไม่ตกอยู่ในโพรงในช่องท้อง แต่เข้าสู่เซลลูโลส retroperitoneal ทางคลินิกตัวเลือกนี้เป็นที่ประจักษ์โดยปวดอย่างฉับพลันและคมชัดมากในภูมิภาค epigastric แผ่ลงด้านหลัง ในอนาคตความรุนแรงของอาการปวดจะลดลง ในช่วงแรกสองวัน retroperitoneal ฝีจะเกิดขึ้นคุณสมบัติหลักที่มีไข้และหนาวสั่นสั่นบวมเจ็บปวดทางด้านขวาของกระดูกสันหลังในระดับ X-สิบสองทรวงอกกระดูกสันหลัง เมื่อตรวจพบรอยบวมในบริเวณที่เกิดอาการบวมขึ้นการตรวจหารังสีเอ็กซ์และก๊าซ (คุณสมบัติการวินิจฉัยที่สำคัญที่สุด)

แผลพุพองที่ปกคลุม

แผลพุพองที่เรียกว่าการเจาะทะลุหลังจากเจาะเข้าไปในโพรงในช่องท้องของกระเพาะอาหารบางส่วนถูกปกคลุมโดยส่วนใหญ่หรือผนังของอวัยวะอื่น (ตับไส้) การเจาะรูแผลพุพองที่ปกคลุมเกิดขึ้นใน 2-15% ของการเจาะทะลุ การคลุมรูเจาะรูจะเป็นไปได้เฉพาะเมื่อมีเงื่อนไขต่อไปนี้:

• เส้นผ่าศูนย์กลางเล็ก ๆ ของรูเจาะ;
• การเติมกระเพาะอาหารเล็กน้อยในขณะที่เจาะ;
• ความใกล้ชิดของรูเปิดรูพรุนกับตับ epiploon ลำไส้ถุงน้ำดี

ในภาพทางคลินิกของการเจาะทะลุพบว่ามี 3 ขั้นตอนคือการเจาะแผลเรื้อรังอาการทางคลินิกอาการแทรกซ้อน

ระยะแรก - การเจาะรู - เริ่มเกิดขึ้นอย่างฉับพลันโดยมีอาการปวดศรีษะ (epigastrium) ที่รุนแรงซึ่งอาจเกิดจากการยุบตัว ความตึงเครียดของกล้ามเนื้อของผนังหน้าท้องพัฒนาขึ้น แต่มักมีลักษณะเฉพาะที่อยู่ในบริเวณส่วนบนหรือด้านบนของช่องท้อง

จากนั้นระยะที่สองพัฒนาขึ้น - การบรรเทาอาการทางคลินิก รูพรุนถูกปกคลุมปรากฏการณ์เฉียบพลันของเฟสแรกลดลงความเจ็บปวดและความตึงเครียดของกล้ามเนื้อของผนังหน้าท้องลดลง อย่างไรก็ตามผู้ป่วยจำนวนมากในระยะนี้อาจมีอาการปวดแม้ว่าความรุนแรงจะลดลงอย่างมีนัยสำคัญ ลักษณะเฉพาะคือการไม่มีแก๊สฟรีในโพรงในช่องท้อง

ในช่วงที่สามมีภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้น - ฝีที่ จำกัด ของช่องท้องและบางครั้งอาจเป็นโรคเยื่อบุช่องท้อง

ในบางกรณีไม่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นแผลที่ปกคลุม แต่เป็นอาการกำเริบของแผลในกระเพาะอาหาร

เมื่อแผลทะลุระหว่างแผ่นของต่อมขนาดเล็กอาการทางคลินิกพัฒนาช้าความเจ็บปวดที่รุนแรงพอมีคลินิกที่เกิดขึ้นฝี omentum น้อย - ปวดท้องถิ่นขยายอีกครั้งเห็นได้ชัด จำกัด อักเสบ (ในการประมาณการของการเจาะแอบแฝง) การตรวจพบการแทรกซึมผ่านการตรวจอัลตราซาวนด์ของช่องท้อง

[6], [7], [8], [9]

ข้อมูลห้องปฏิบัติการและเครื่องมือ

1. การวิเคราะห์โดยทั่วไปของเลือด leukocytosis ลักษณะ formulyvlevo กะเม็ดโลหิตขาวเพิ่มจำนวนของวงดนตรีเม็ดโลหิตขาวเมล็ดเป็นพิษของนิวโทรฟิ (โดยเฉพาะเมื่อ razvitiiperitonita) ที่เพิ่มขึ้น ESR
2. การวิเคราะห์ปัสสาวะทั่วไปอาจมีโปรตีนจำนวนน้อย
3. การวิเคราะห์ทางชีวเคมีของเลือดสูงระดับของบิลิรูบินในเลือดและอะลานีน aminotransferase (โดยเฉพาะถ้าหลุมเจาะจะถูกปกคลุมด้วยตับ) อาจเพิ่มระดับของรังสีแกมมาโกลบูลิเบต้าโกลบูลิ
4. กับการพัฒนาของเยื่อบุช่องท้องและ oligoanuria เพิ่มเนื้อหาในเลือดยูเรียเป็นไปได้
5. คลื่นไฟฟ้าหัวใจ - เผยกระจายการเปลี่ยนแปลง (dystrophic) ในกล้ามเนื้อหัวใจเป็นการลดลงของความกว้างของคลื่น t ในการพิสูจน์ทรวงอกและมาตรฐานที่เป็นช่วงเวลา ST อาจเปลี่ยนลงจากบรรทัดจังหวะ extrasystolic
6. การสำรวจรังสีวิทยาหรือการถ่ายภาพรังสีในช่องท้องแสดงให้เห็นว่ามีก๊าซอยู่ในรูปเคียวด้านขวาใต้ไดอะแฟรม
7. อัลตราซาวด์ของอวัยวะในช่องท้องเผยให้เห็นการแทรกซึมในบริเวณช่องท้องที่มีการเจาะเข้าไปในช่องท้องหรือในบริเวณที่มีการเจาะช่องโหว่เข้าไปในโซนนี้