มีเลือดออกจากแผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้น

แผลในกระเพาะอาหารมีความซับซ้อนโดยมีเลือดออกประมาณหนึ่งในสิบคน จากผลการวิจัยพบว่ามีเลือดออกอย่างชัดเจน 10-15% ผู้ป่วยที่เป็นแผลในกระเพาะอาหารและมีเลือดออกที่แฝงอยู่จะถูกตรวจพบได้ด้วยความช่วยเหลือจากปฏิกิริยาของ Gregersen และไม่ปรากฏทางคลินิกด้วยอาการกำเริบของโรค แผลที่แผลในกระเพาะอาหารลำไส้ใหญ่มีเลือดออก 4-5 ครั้งบ่อยกว่าแผลในกระเพาะอาหาร บ่อยครั้งที่การตกเลือดเป็นสัญญาณแรกของโรค.

กลไกการพัฒนาเลือดออกคือความจริงที่ว่าบริเวณแผลมีความเสียหายต่อลำและเริ่มมีเลือดออก หากเรือเล็กชำรุดการตกเลือดจะไม่มีนัยสำคัญหากไม่มีอาการทางคลินิกและตรวจพบได้ด้วยความช่วยเหลือจากปฏิกิริยา Gregersen เท่านั้น.

เลือดออกอย่างชัดเจนจากแผลเป็นลักษณะสามกลุ่มใหญ่:

• อาเจียนเปื้อนเลือด;
• อุจจาระ;
• อาการของภาวะตกเลือดเฉียบพลัน.

อาเจียนเป็นเลือด - ลักษณะเฉพาะสำหรับการมีเลือดออกจากแผลในกระเพาะอาหารและมีมากน้อยร่วมกับแผลฝีกระเพาะลำไส้ 12 แผล ในกรณีหลัง, อาเจียนเป็นเลือดเกิดขึ้นเนื่องจากมีแผลในลำไส้เล็กส่วนต้นจากเส้นข้างเนื้อหา 12 ด้วยเลือดในกระเพาะอาหาร เนื้อหาในกระเพาะอาหารที่มีอาเจียนเป็นเลือดมักจะมีรูปแบบของกากกาแฟ (สีน้ำตาลเข้ม) ซึ่งมีสาเหตุมาจากการเปลี่ยนแปลงของฮีโมโกลในเลือด extravasated ภายใต้อิทธิพลของกรดไฮโดรคลอใน hematin กรดไฮโดรคลอมีสีเข้ม อาเจียนเป็นเลือดเกิดขึ้นไม่นานหลังจากที่มีเลือดออกและบางครั้งหลังจากนั้นบางคราว ถ้ามีเลือดออกที่มีการพัฒนาอย่างรวดเร็วและจำนวนเลือดสตรีมมีขนาดใหญ่อาเจียนเม็ดเลือดแดง

อุจจาระค้างคาว, melena (พื้นดิน) - สัญญาณที่สำคัญที่สุดของเลือดออกจากแผลเป็นลำไส้เล็กส่วนต้นมักพบหลังจากสูญเสียมากขึ้น 80-200 мл เลือด.

Melena เป็นลักษณะของเหลวหรือไม่สม่ำเสมอของม้านั่งและสีดำ ภายใต้อิทธิพลของพืชในลำไส้ hemioglobin ถูกสร้างขึ้นจากน้ำทิ้งของเหล็กกำมะถันเหล็ก เก้าอี้ทั่วไปที่มี melena - ดำเช่นน้ำมันดินไม่เป็นรูปทรง (เหลว, อ่อน), มันวาว, เหนียว มันเป็นสิ่งจำเป็นที่จะแยกแยะ melena จาก pseudomelenia, ie. เก้าอี้ตกแต่งสีดำที่เกี่ยวข้องกับการรับของบลูเบอร์รี่, บิสมัท, นกเชอร์รี่, ผลไม้ชนิดหนึ่ง, การเตรียมเหล็ก ซึ่งแตกต่างจาก melena จริงเมื่อหลอกแบบละเอียดอ่อน, อุจจาระมีความสม่ำเสมอและรูปร่างปกติ.

Melena ยังสามารถสังเกตด้วยเลือดออกมากจากแผลในกระเพาะอาหาร ในกรณีนี้เลือดไม่เพียง แต่ปะทุขึ้นจากกระเพาะอาหารในรูปแบบของ "กากกาแฟ" แต่ยังสามารถได้รับใน 12 ลำไส้ใหญ่.

ควรสังเกตว่าด้วยการตกเลือดอย่างเข้มข้นอุจจาระอาจไม่ได้รับการชักชวนและทำให้เป็นสีแดงเข้ม.

ต้องเน้นย้ำว่าในกรณีที่มีเลือดออกจากแผลในลำไส้เล็กส่วนต้นอุจจาระสีดำคล้ายน้ำมันจะไม่ปรากฏในเวลาที่มีเลือดออก แต่หลังจากผ่านไปหลายชั่วโมงหรือแม้แต่วันหลังจากนั้น Melena จะสังเกตเห็นได้หลังจากการสูญเสียเลือดเพียงครั้งเดียว 3-5 วัน.

สัญญาณลักษณะเฉพาะของการตกเลือดเป็นแผลคือการหายตัวไปของอาการปวดอย่างฉับพลัน - อาการของ Bergman. 

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

อาการที่พบบ่อยของภาวะตกเลือดเฉียบพลัน

ความรุนแรงของอาการทั่วไปของการสูญเสียเลือดเฉียบพลันขึ้นอยู่กับขนาดและความเร็วของมัน การเกิดภาวะเลือดออกเร็วขึ้นและการสูญเสียเลือดที่ยิ่งใหญ่ขึ้นการละเมิดจะเกิดขึ้นบ่อยขึ้น

ปริมาณของเลือดหมุนเวียน (BCC) คือ 2.4 l / m ^{2 ของ}ผิวกายในผู้หญิงและ 2.8 l / m ^{2 ของ}ผิวในผู้ชายหรือ 70 ml / kg ของน้ำหนักตัวในชายและ 65 ml / kg ในสตรี ค่าเฉลี่ยของค่า BCC ของผู้ใหญ่ที่มีน้ำหนักตัว 70 กก. เป็น 5 ลิตรโดยที่ 2 ลิตรเป็นองค์ประกอบของเซลล์ (เม็ดเลือดขาวเม็ดเลือดขาวเกล็ดเลือด) 3 ลิตร - สำหรับพลาสม่า

การสูญเสียเลือดประมาณ 10% ของสำเนาลับ (400-500 มล.) หรือไม่ก่อให้เกิดอาการที่พบบ่อย (นั่นคือปรากฏการณ์ของช็อตดันโลหิตลดลง, การรบกวนของสติและอาการอื่น ๆ ) หรือความผิดปกติที่พบบ่อยจะอ่อน (คลื่นไส้อ่อนหนาวเย็นแห้งและเค็ม รสในปาก, ความอ่อนแอทั่วไปมีแนวโน้มเล็กน้อยที่จะลดความดันโลหิต)

การสูญเสียเลือดประมาณ 10-15% BCC ได้รับการชดเชยอย่างรวดเร็วและดีเยี่ยมโดยร่างกายผ่านการหลั่งเข้าไปในกระแสเลือดของเลือดที่สะสม

การสูญเสียเลือดประมาณ 15-25% BCC (700-1300 มิลลิลิตร) ทำให้เกิดอาการช็อกจากการตกเลือดในระยะ I (ชดเชยการช็อกแบบย้อนกลับได้) ขั้นตอนนี้ของช็อตได้รับการชดเชยอย่างดีโดยการเปิดใช้งานของระบบ sympathoadrenal, ปล่อยให้สูงของ catecholamines, vasoconstriction อุปกรณ์ต่อพ่วง ในระยะนี้อาการต่อไปนี้จะปรากฏขึ้น:

• ผู้ป่วยในจิตสำนึกมีความสงบหรือบางครั้งกระตุ้นค่อนข้าง (ตื่นเต้น);
• ผิวซีดมือและเท้าเป็นหวัด
• เส้นเลือดใต้ผิวหนังที่มือตกอยู่ในภาวะยุบ;
• ชีพจรเพิ่มขึ้นเป็น 90-100 ในเวลา 1 นาทีการบรรจุอ่อน
• BP ยังคงปกติหรือมีแนวโน้มลดลง
• พบปริมาณออกปัสสาวะลดลงครึ่งหนึ่ง (อัตรา 1-1.2 มิลลิลิตร / นาทีหรือ 60-70 มิลลิลิตร / ชม.)

การสูญเสียเลือดประมาณ 25-45% BCC (1300-1800 มล.) เมื่อเกิดภาวะเลือดออกขนาดนี้จะเกิดการช็อกของเลือดออกที่ไม่สามารถชดเชยได้ ในเวลาเดียวกันการกระตุ้นระบบ sympathoadrenal และความต้านทานต่ออุปกรณ์ต่อพ่วงที่สูงไม่สามารถชดเชยการส่งออกของหัวใจที่ลดลงอย่างมากเนื่องจากการสูญเสียเลือดซึ่งจะส่งผลให้ความดันโลหิตลดลงและการพัฒนาอาการต่อไปนี้:

• ความชุ่มชื่นของผิวจะแสดงออกอย่างชัดเจน
• สีซีดจางของเยื่อเมือกที่มองเห็นได้ (ริมฝีปาก, จมูก);
• หายใจถี่;
• จังหวะหัวใจวุ่นวาย
• ชีพจรของการบรรจุที่อ่อนแอมาก, อัตราชีพจรได้ถึง 120-140 ต่อนาที;
• BP systolic ต่ำกว่า 100 mmHg ความดันโลหิตต่ำ;
• oliguria (diuresis น้อยกว่า 20 ml / h);
• จิตสำนึกจะได้รับการเก็บรักษาไว้ แต่คนป่วยกำลังกระวนกระวายตื่นเต้น

ภาวะการหายใจสั้นที่เกิดจากการเสื่อมสภาพของการไหลเวียนของเลือดในสมองเช่นเดียวกับการพัฒนาของหลายองศาของ "ช็อกปอด" เนื่องจากมีการละเมิดการซึมผ่านของหลอดเลือดและเป็นวงกลมเล็ก ๆ ของแสงล้นไปด้วยเลือดเนื่องจากการแบ่งของเลือด ช็อตอาการปอดค่อยๆพัฒนามากกว่า 24-48 ชั่วโมงออกจากกันและหายใจลำบากไอประจักษ์ rales แห้งฝนฟ้าคะนองกระจายในปอดและในกรณีที่รุนแรง (ในขั้นตอน Terminal) ภาพของอาการบวมน้ำที่ปอด 

การสูญเสียเลือดเป็น 50% หรือมากกว่าของสำเนาลับ (2000-2500 มล.) ทำให้เกิดการพัฒนาของการช็อกเลือดออกรุนแรง (นักเขียนบางคนเรียกมันว่า decompensated กลับไม่ได้) ระยะหลังมีเงื่อนไขเนื่องจากการบำบัดอย่างทันท่วงทีและถูกต้องแม้ในขั้นตอนนี้สามารถนำไปสู่การปรับปรุงสภาพของผู้ป่วยได้

อาการทางคลินิกหลัก:

• ผู้ป่วยหมดสติ
• ผิวซีดมากปกคลุมด้วยเหงื่อเหนียวเหนอะ;
• หายใจถี่;
• ชีพจรเป็น threadlike ความถี่ของมันคือมากกว่า 140 ต่อนาที;
• systolic ความดันโลหิตบางครั้งไม่ได้กำหนด;
• ลักษณะของ oligoanuria

ข้อมูลห้องปฏิบัติการและเครื่องมือสำหรับการมีเลือดออกเฉียบพลันจากแผลในกระเพาะอาหารหรือแผลที่ลำไส้เล็กส่วนต้น

1. การทดสอบเลือดทั่วไป ภาวะโลหิตจางภายหลังคลอดพัฒนาขึ้น อย่างไรก็ตามระดับของโรคโลหิตจางไม่ได้บ่งบอกถึงปริมาณของเลือดที่หายไปเนื่องจากปริมาณของหลอดเลือดลดลงเมื่อมีการสูญเสียเลือดเฉียบพลัน ในช่วงสองสามชั่วโมงแรกที่มีการสูญเสียเลือดจำนวนมากสามารถลดปริมาณเฮโมโกลบินและจำนวนเม็ดเลือดแดงในระดับปานกลางได้ หลังจาก 1-2 วันหลังจากมีเลือดออกจะเกิดภาวะโลหิตจางจากภาวะปกติหรือภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ (เกิดจากการตกเลือด - การเปลี่ยนถ่ายของเหลวจากช่องว่างระหว่างหน้าไปยังเตียงหลอดเลือดเพื่อเพิ่มปริมาณแบคทีเรีย bcc) นอกจากนี้ยังสามารถลดจำนวนของ leukocytes และเกล็ดเลือดได้
2. คลื่นไฟฟ้าหัวใจ มีจังหวะไซนัสบ่อยครั้งบางประเภท extrasystoles การเปลี่ยนแปลงการกระจายตัวของกล้ามเนื้อหัวใจในลักษณะที่ลดลงในช่วง ST ลดลงของโคลีนและลดลงอย่างมีนัยสำคัญในความกว้างของคลื่น T ในช่องทางทรวงอกและมาตรฐาน ในผู้สูงอายุคลื่น T สมมาตรเชิงลบอาจปรากฏเป็นอาการของการเปลี่ยนแปลงของกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดในกล้ามเนื้อหัวใจ
3. การถ่ายภาพรังสีของปอดในช็อตเลือดออกรุนแรงอาการบวมน้ำที่ปอดระบุภาพ (ลดความโปร่งใสของเนื้อเยื่อปอดลักษณะของจุดโฟกัสของแทรกซึมฐาน dimming เป็น "ผีเสื้อ")
4. Fibrogastroduodenoscopy หากมีข้อสงสัยเกี่ยวกับการตกเลือดเป็นแผลและยิ่งไปกว่านั้นด้วยการตกเลือดเป็นแผลจะต้องมี FGD ในกรณีฉุกเฉินที่มีวัตถุประสงค์ในการวินิจฉัยและการรักษา หากพบหลอดเลือดตกเลือดใน EHF ควรทำถ้าเป็นไปได้ให้จับตัวเป็นก้อนโดยใช้ diathermo- และเลเซอร์ coagulation เพื่อหยุดการตกเลือด 

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

การกำหนดระดับของการสูญเสียเลือด

เพื่อกำหนดระดับของการสูญเสียเลือดมีการเสนอวิธีการต่างๆ คนส่วนใหญ่ประเมินระดับความสูญเสียเลือดที่สัมพันธ์กับ BCC

การคำนวณดัชนีการกระแทกของ Algovera

ดัชนีความตกใจของ Algovera คืออัตราส่วนระหว่างอัตราชีพจรกับระดับความดันโลหิตตัวต้น

การกำหนดระดับของการตกเลือดในดัชนีการช็อตของ Algovera

ตัวชี้วัดของดัชนีการกระแทก	ปริมาณการสูญเสียเลือด
0.8 และน้อยกว่า	OCK 10%
0.9-1.2	OCK 20%
1.3-1.4	30% OCK
1.5 ขึ้นไป	40% ของ OCK
ประมาณ 0.6-0.5	ปกติ BCC

การกำหนดระดับของการสูญเสียเลือดโดย Bryusov PG (1986)

วิธีการจะขึ้นอยู่กับตัวบ่งชี้ต่อไปนี้:

• สภาพทั่วไปของผู้ป่วย
• ค่าความดันโลหิต
• อัตราการเต้นหัวใจ
• ปริมาณเฮโมโกลบินและฮีโมโกร

มีสี่องศาของความรุนแรงของการมีเลือดออก

เลือดออกเล็กน้อย:

• การขาดดุลของ BCC ไม่เกิน 20%;
• สภาพของผู้ป่วยเป็นที่น่าพอใจ;
• อาจมีอาการอ่อนเพลียวิงเวียน;
• อัตราชีพจรสูงสุด 90 ใน 1 นาที;
• ความดันโลหิตเป็นปกติหรือมีแนวโน้มลดลงเล็กน้อย
• ปริมาณเฮโมโกลบินสูงกว่า 100 กรัม / ลิตร
• hematocrit มากกว่า 0.30

ความรุนแรงของการตกเลือดเฉลี่ย:

• ขาดแคลน BCC ในช่วง 20-30%;
• ผู้ป่วยที่มีความรุนแรงปานกลาง
• อ่อนแอทั่วไป, เวียนศีรษะ, มืดก่อนที่ตา;
• อัตราชีพจรสูงสุด 100 ต่อ 1 นาที;
• ความดันเลือดต่ำในระดับปานกลาง
• ปริมาณฮีโมโกลบิน 100-70 กรัม / ลิตร;
• hematocrit 0.30-0.35

ระดับการตกเลือดรุนแรง:

• การขาดดุล OCK 30-40%;
• ผู้ป่วยมีอาการรุนแรง
• ความหดหู่รุนแรง, เวียนศีรษะรุนแรง, หายใจถี่, ปวดในพื้นที่ของหัวใจ (ส่วนใหญ่ในผู้สูงอายุและผู้ป่วยโรคหัวใจขาดเลือด);
• อัตราชีพจร 100-150 ต่อนาที;
• ความดันโลหิตลดลงถึง 60 มิลลิเมตรปรอท;
• ปริมาณเฮโมโกลบินคือ 70-50 กรัม / ลิตร;
• hematocrit น้อยกว่า 0.25

ภาวะเลือดออกที่รุนแรงมาก:

• การขาดดุลบริการรักษาความลับทางเพศ (BCC) เกินกว่า 40%
• สภาพของผู้ป่วยเป็นเรื่องยากมาก
• หมดสติ, ปกคลุมด้วยเหงื่อเย็น, ผิวซีด, สีเขียวของเยื่อเมือก, หายใจลำบาก;
• ชีพจรและความดันโลหิตไม่ได้กำหนด;
• ฮีโมโกลบินต่ำกว่า 50 กรัม / ลิตร;
• hematocrit น้อยกว่า 0.25-0.20

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

การกำหนดระดับของการตกเลือดโดย GA Barashkov (1956)

วิธีการของ GA Barashkov ขึ้นอยู่กับการกำหนดความหนาแน่นสัมพัทธ์ของเลือดโดยใช้ชุดของสารละลายของทองแดงซัลเฟตที่มีความหนาแน่น 1,034 กิโลกรัม / ลิตรเป็น 1.075 กิโลกรัมต่อลิตร

การลดลงของเลือด heparinized หลอดเลือดดำจะถูกทิ้งลงในขวดด้วยสารละลายของทองแดงซัลเฟต ถ้าความหนาแน่นของเลือดต่ำกว่าความหนาแน่นของสารละลายที่ให้น้ำจะลอยทันทีถ้าสูงกว่า - มันจมลง หากหยดเลือดค้างอยู่ประมาณ 3-4 วินาทีแสดงว่ามีความหนาแน่นสม่ำเสมอ

เลือดออกจากแผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้นจะต้องแตกต่างจากเลือดออกจากหลอดอาหารกระเพาะอาหารและลำไส้ที่มีสาเหตุอื่น