เลือดออกจากแผลในกระเพาะอาหารและแผลในทวารหนัก 12 ช่อง

โรคแผลในกระเพาะอาหารมีภาวะแทรกซ้อนคือมีเลือดออกในผู้ป่วยประมาณ 1 ใน 10 ราย จากข้อมูลการวิจัยพบว่ามีเลือดออกอย่างเปิดเผยในผู้ป่วยโรคแผลในกระเพาะอาหาร 10-15% และเลือดออกอย่างไม่เปิดเผยซึ่งตรวจพบได้จากปฏิกิริยาเกรเกอร์เซนเท่านั้นและไม่แสดงอาการทางคลินิก มักมาพร้อมกับอาการกำเริบของโรค แผลในลำไส้เล็กส่วนต้นมีเลือดออกบ่อยกว่าแผลในกระเพาะอาหาร 4-5 เท่า เลือดออกมักเป็นสัญญาณแรกของโรค

กลไกการเกิดเลือดออกคือหลอดเลือดในบริเวณแผลได้รับความเสียหายและเริ่มมีเลือดออก หากหลอดเลือดขนาดเล็กได้รับความเสียหาย เลือดออกจะน้อยมาก ไม่มีอาการทางคลินิก และตรวจพบได้จากปฏิกิริยาเกรเกอร์เซนเท่านั้น

เลือดออกจากแผลในกระเพาะมีลักษณะเด่น 3 กลุ่มอาการหลัก ดังนี้

• อาเจียนเป็นเลือด;
• อุจจาระเหลว
• อาการเสียเลือดเฉียบพลัน

อาการอาเจียนเป็นเลือดมักเกิดขึ้นกับเลือดออกจากแผลในกระเพาะอาหาร และพบได้น้อยกว่าในแผลในลำไส้เล็กส่วนต้น ในกรณีหลังนี้ จะสังเกตเห็นอาการอาเจียนเป็นเลือดเนื่องจากเนื้อหาของลำไส้เล็กส่วนต้นที่มีเลือดไหลเข้าไปในกระเพาะอาหาร เนื้อหาในกระเพาะอาหารเมื่ออาเจียนเป็นเลือดมักจะมีลักษณะเหมือนกากกาแฟ (สีน้ำตาลเข้ม) ซึ่งเกิดจากการเปลี่ยนเฮโมโกลบินในเลือดที่หกภายใต้อิทธิพลของกรดไฮโดรคลอริกเป็นเฮมาตินของกรดไฮโดรคลอริกซึ่งมีสีเข้ม อาการอาเจียนเป็นเลือดจะเกิดขึ้นไม่นานหลังจากมีเลือดออก และบางครั้งอาจเกิดขึ้นหลังจากนั้นสักระยะหนึ่ง หากเลือดออกอย่างรวดเร็วและมีเลือดที่หกออกมามาก อาจเกิดอาการอาเจียนเป็นเลือดสีแดงได้

อุจจาระเป็นเลือด (melena) เป็นสัญญาณที่สำคัญที่สุดของการมีเลือดออกจากแผลในลำไส้เล็กส่วนต้น มักสังเกตเห็นหลังจากเสียเลือดมากกว่า 80-200 มล.

อุจจาระสีดำมีลักษณะเป็นของเหลวหรือมีลักษณะเหลวเป็นน้ำและมีสีดำ เมื่อได้รับอิทธิพลจากจุลินทรีย์ในลำไส้ ซัลไฟด์เหล็กสีดำจะก่อตัวขึ้นจากฮีโมโกลบินในเลือดที่หกออกมา อุจจาระทั่วไปที่มีอุจจาระสีดำจะมีสีดำเหมือนน้ำมันดิน ไม่เป็นรูปเป็นร่าง (เป็นของเหลว เหลว เป็นน้ำ) เป็นมัน เหนียว จำเป็นต้องแยกอุจจาระสีดำออกจากอุจจาระสีดำที่เกิดจากการกินบลูเบอร์รี่ บิสมัท เชอร์รีนก แบล็กเบอร์รี่ หรืออาหารที่มีธาตุเหล็ก อุจจาระสีดำของอุจจาระสีดำนี้แตกต่างจากอุจจาระสีดำจริง อุจจาระสีดำของอุจจาระสีดำของอุจจาระสีดำของอุจจาระสีดำของอุจจาระสีดำ

นอกจากนี้ ยังพบเมเลนาได้จากการมีเลือดออกมากจากแผลในกระเพาะอาหาร ในกรณีนี้ เลือดไม่เพียงแต่จะพุ่งออกมาจากกระเพาะอาหารในรูปแบบของ "กากกาแฟ" เท่านั้น แต่ยังสามารถไหลเข้าไปในลำไส้เล็กส่วนต้นได้อีกด้วย

ควรสังเกตว่าหากมีเลือดออกมาก อุจจาระอาจไม่เหนียวและอาจเปลี่ยนเป็นสีแดงเข้มได้

ควรเน้นย้ำว่าเมื่อมีเลือดออกจากแผลในลำไส้เล็กส่วนต้น อุจจาระสีดำคล้ายยางมะตอยจะไม่ปรากฏให้เห็นในเวลาที่มีเลือดออก แต่จะปรากฎให้เห็นในเวลาหลายชั่วโมงหรือหนึ่งวันหลังจากนั้น โดยปกติจะสังเกตเห็นเมเลนาหลังจากเสียเลือดเพียงครั้งเดียวเป็นเวลา 3-5 วัน

อาการบ่งชี้การมีเลือดออกเป็นแผลคืออาการปวดจะหายไปอย่างกะทันหัน หรือที่เรียกว่าอาการเบิร์กแมน

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

อาการทั่วไปของการเสียเลือดเฉียบพลัน

ความรุนแรงของอาการทั่วไปของการเสียเลือดเฉียบพลันขึ้นอยู่กับขนาดและความเร็วของเลือด ยิ่งเลือดออกเร็วและเสียเลือดมากเท่าไร อาการผิดปกติทั่วไปก็จะยิ่งเด่นชัดมากขึ้นเท่านั้น

ปริมาณเลือดที่ไหลเวียน (CBV) คือ 2.4 ลิตรต่อตารางเมตร^ของพื้นผิวร่างกายในผู้หญิงและ 2.8 ลิตรต่อตารางเมตร^ของพื้นผิวร่างกายในผู้ชาย หรือ 70 มิลลิลิตรต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัมในผู้ชายและ 65 มิลลิลิตรต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัมในผู้หญิง CBV เฉลี่ยของผู้ใหญ่ที่มีน้ำหนัก 70 กิโลกรัมคือ 5 ลิตร ซึ่ง 2 ลิตรเป็นองค์ประกอบของเซลล์ (เม็ดเลือดแดง เม็ดเลือดขาว เกล็ดเลือด) และ 3 ลิตรเป็นพลาสมา

การเสียเลือดประมาณร้อยละ 10 ของ BCC (400-500 มล.) ไม่ก่อให้เกิดอาการทั่วไป (เช่น ช็อก ความดันโลหิตลดลง สติผิดปกติ และอาการอื่นๆ) หรืออาการทั่วไปจะแสดงออกไม่ชัดเจน (คลื่นไส้เล็กน้อย หนาวสั่น ปากแห้งและมีรสเค็ม อ่อนแรงโดยทั่วไป มีแนวโน้มที่ความดันโลหิตจะลดลงเล็กน้อย)

ร่างกายจะชดเชยเลือดที่เสียไปประมาณร้อยละ 10-15 ของ BCC ได้ดีและรวดเร็วด้วยการปล่อยเลือดที่สะสมเข้าสู่กระแสเลือด

การเสียเลือดประมาณ 15-25% ของ BCC (700-1300 มล.) ทำให้เกิดภาวะช็อกจากเลือดออกระยะที่ 1 (ช็อกแบบชดเชยที่กลับคืนได้) ภาวะช็อกระยะนี้จะได้รับการชดเชยอย่างดีด้วยการกระตุ้นระบบซิมพาโทอะดรีนัล การหลั่งคาเทโคลามีนในปริมาณมาก และการหดตัวของหลอดเลือดส่วนปลาย อาการต่อไปนี้จะปรากฏในระยะนี้:

• คนไข้มีสติ สงบ หรือบางครั้งรู้สึกตื่นเต้นเล็กน้อย (กระสับกระส่าย)
• ผิวหนังซีด มือและเท้าเย็น
• เส้นเลือดใต้ผิวหนังบริเวณแขนอยู่ในภาวะยุบตัว
• พัลส์เร่งเป็น 90-100 ต่อ 1 นาที เติมอ่อน
• ความดันโลหิตคงอยู่ในเกณฑ์ปกติหรือมีแนวโน้มลดลง
• เมื่อตรวจพบภาวะปัสสาวะน้อย ปริมาณปัสสาวะที่ขับออกมาจะลดลงครึ่งหนึ่ง (โดยปกติจะอยู่ที่ 1-1.2 มล./นาที หรือ 60-70 มล./ชม.)

การสูญเสียเลือดประมาณ 25-45% ของ BCC (1300-1800 มล.) การสูญเสียเลือดดังกล่าวจะทำให้เกิดภาวะช็อกจากเลือดออกแบบกลับคืนสู่สภาวะปกติ ในกรณีนี้ การทำงานของระบบซิมพาโทอะดรีนัลและความต้านทานต่อสิ่งเร้าส่วนปลายที่สูงไม่สามารถชดเชยปริมาณเลือดที่ส่งออกจากหัวใจที่ลดลงอย่างรวดเร็วอันเนื่องมาจากการสูญเสียเลือดได้ ซึ่งนำไปสู่การลดลงของความดันโลหิตทั่วร่างกายและอาการต่างๆ ต่อไปนี้:

• ความซีดของผิวหนังปรากฏชัดเจน
• อาการเขียวคล้ำของเยื่อเมือกที่มองเห็นได้ (ริมฝีปาก จมูก)
• หายใจลำบาก;
• หัวใจเต้นเร็ว, เสียงหัวใจไม่ชัด;
• ชีพจรอ่อนมาก อัตราการเต้นของชีพจรสูงสุด 120-140 ครั้งต่อนาที;
• ความดันโลหิตซิสโตลิกต่ำกว่า 100 มม.ปรอท ความดันชีพจรต่ำ;
• ภาวะปัสสาวะน้อย (ขับปัสสาวะน้อยกว่า 20 มล./ชม.)
• แม้ว่าสติจะยังอยู่ แต่คนไข้ยังคงกระสับกระส่ายและกระสับกระส่าย

อาการหายใจลำบากเกิดจากการที่เลือดไหลเวียนในสมองลดลง รวมถึงการเกิดภาวะ "ปอดช็อก" ในระดับต่างๆ เนื่องมาจากหลอดเลือดในปอดซึมผ่านได้ไม่ดี และเลือดไปเลี้ยงปอดมากเกินไปเนื่องจากการไหลเวียนของเลือดไม่ดี อาการของปอดช็อกจะค่อยๆ พัฒนาขึ้นหลังจาก 24-48 ชั่วโมง นอกจากอาการหายใจลำบากแล้ว ยังแสดงอาการด้วยการไอ หายใจมีเสียงหวีดแห้งเป็นระยะๆ ในปอด และในรายที่รุนแรง (ในระยะสุดท้าย) อาจมีอาการปอดบวม

การเสียเลือด 50% ของ BCC หรือมากกว่า (2,000-2,500 มล.) ทำให้เกิดภาวะช็อกจากเลือดออกรุนแรง (ผู้เขียนบางคนเรียกว่าภาวะช็อกจากการเสียเลือดและไม่สามารถกลับคืนสู่สภาวะปกติได้) คำศัพท์หลังนี้ค่อนข้างคลุมเครือ เนื่องจากการบำบัดที่ทันท่วงทีและถูกต้องแม้ในระยะนี้ก็สามารถทำให้สภาพของผู้ป่วยดีขึ้นได้

อาการทางคลินิกหลัก:

• คนไข้หมดสติ;
• ผิวหนังซีดมาก มีเหงื่อเย็นเหนียวปกคลุม
• หายใจลำบาก;
• ชีพจรมีลักษณะเป็นเส้น มีความถี่มากกว่า 140 ครั้งต่อ 1 นาที
• ความดันโลหิตซิสโตลิกบางครั้งอาจไม่ถูกกำหนด
• ภาวะปัสสาวะน้อยเป็นลักษณะเฉพาะ

ข้อมูลทางห้องปฏิบัติการและเครื่องมือในการตกเลือดเฉียบพลันจากแผลในกระเพาะอาหารหรือลำไส้เล็กส่วนต้น

1. การนับเม็ดเลือดสมบูรณ์ ภาวะโลหิตจางหลังมีเลือดออกเกิดขึ้น อย่างไรก็ตาม ระดับของภาวะโลหิตจางไม่ใช่ตัวบ่งชี้ปริมาณเลือดที่เสียไป เนื่องจากการเสียเลือดเฉียบพลันทำให้ปริมาตรของหลอดเลือดลดลง ในชั่วโมงแรกๆ ของการเสียเลือดมาก อาจพบว่าฮีโมโกลบินและจำนวนเม็ดเลือดแดงลดลงเล็กน้อย 1-2 วันหลังจากเลือดหยุดไหล อาจเกิดภาวะโลหิตจางสีปกติหรือสีจาง (เนื่องจากภาวะเลือดจาง - ของเหลวที่เปลี่ยนจากช่องว่างระหว่างเนื้อเยื่อไปยังหลอดเลือดเพื่อเพิ่มปริมาตรของ BCC) นอกจากนี้ จำนวนเม็ดเลือดขาวและเกล็ดเลือดก็อาจลดลงได้เช่นกัน
2. ECG สังเกตอาการไซนัสเต้นเร็วผิดปกติ บางครั้งอาจมีอาการหัวใจเต้นเร็วผิดปกติหลายประเภท การเปลี่ยนแปลงแบบกระจัดกระจายในกล้ามเนื้อหัวใจมีลักษณะเฉพาะในรูปแบบของการลดลงของช่วง ST ลงมาจากไอโซไลน์และการลดลงของแอมพลิจูดของคลื่น T ในทรวงอกและลีดมาตรฐานอย่างมีนัยสำคัญ ในผู้สูงอายุ คลื่น T สมมาตรเชิงลบอาจปรากฏเป็นอาการแสดงของการเปลี่ยนแปลงของกล้ามเนื้อหัวใจจากการขาดเลือด
3. ภาพเอกซเรย์ทรวงอกในภาวะช็อกจากการมีเลือดออกรุนแรง แสดงให้เห็นภาพอาการบวมน้ำในปอด (เนื้อปอดโปร่งใสน้อยลง มีจุดแทรกซึม และรากประสาทมีสีเข้มขึ้นเป็นรูป “ผีเสื้อ”)
4. การส่องกล้องตรวจกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้น หากสงสัยว่ามีเลือดออกจากแผล โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากมีเลือดออกจากแผล ควรทำการตรวจ FGDS ด่วนเพื่อวัตถุประสงค์ในการวินิจฉัยและการรักษา หากตรวจพบหลอดเลือดที่มีเลือดออกระหว่างการตรวจ FGDS ควรทำการแข็งตัวของหลอดเลือดโดยใช้ไดเทอร์โมสตัทและเลเซอร์เพื่อหยุดเลือด

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

การกำหนดระดับการเสียเลือด

มีการเสนอวิธีการต่างๆ มากมายในการประเมินระดับการเสียเลือด โดยส่วนใหญ่จะประเมินระดับการเสียเลือดที่สัมพันธ์กับ BCC

การคำนวณดัชนีช็อกของ Algover

ดัชนีการช็อกของ Algover คืออัตราส่วนของอัตราการเต้นของชีพจรต่อระดับความดันโลหิตซิสโตลิก

การกำหนดระดับการสูญเสียเลือดโดยใช้ดัชนีช็อก Algover

ตัวบ่งชี้ดัชนีช็อก	ปริมาณเลือดที่เสียไป
0.8 และน้อยกว่า	10% บจก.
0.9-1.2	20% บจก.
1.3-1.4	30% บีซีซี
1.5 ขึ้นไป	40% บีซีซี
ประมาณ 0.6-0.5	BCC ปกติ

การกำหนดระดับการสูญเสียเลือดตาม Bryusov PG (1986)

วิธีการนี้จะขึ้นอยู่กับการกำหนดตัวบ่งชี้ต่อไปนี้:

• สภาพทั่วไปของผู้ป่วย;
• ค่าความดันโลหิต;
• อัตราการเต้นของชีพจร;
• ค่าฮีโมโกลบินและฮีมาโตคริต

ความรุนแรงของอาการเลือดออก แบ่งเป็น 4 ระดับ

เลือดออกเล็กน้อย:

• การขาดดุลของ BCC ไม่เกินร้อยละ 20
• อาการของคนไข้เป็นที่น่าพอใจ;
• อาจเกิดอาการอ่อนแรงและเวียนศีรษะได้
• อัตราการเต้นของชีพจรสูงถึง 90 ครั้งต่อ 1 นาที;
• ความดันโลหิตอยู่ในเกณฑ์ปกติหรือมีแนวโน้มลดลงเล็กน้อย
• ปริมาณฮีโมโกลบินสูงกว่า 100 กรัม/ลิตร
• ค่าฮีมาโตคริตมากกว่า 0.30

ความรุนแรงของการเสียเลือดปานกลาง:

• ขาดทุน BCC อยู่ที่ 20-30%;
• อาการคนไข้อยู่ในขั้นปานกลาง;
• มีอาการอ่อนแรงทั่วไปอย่างเห็นได้ชัด เวียนศีรษะ และตาคล้ำก่อนที่อาการจะปรากฎ
• อัตราการเต้นของชีพจรสูงสุด 100 ครั้งต่อ 1 นาที;
• ความดันโลหิตต่ำปานกลาง
• ปริมาณฮีโมโกลบิน 100-70 กรัม/ลิตร
• ฮีมาโตคริต 0.30-0.35

เลือดออกมาก:

• BCC ขาดทุน 30-40%;
• อาการคนไข้ร้ายแรง;
• อ่อนแรงอย่างรุนแรง เวียนศีรษะอย่างรุนแรง หายใจลำบาก อาจมีอาการปวดบริเวณหัวใจ (โดยเฉพาะผู้สูงอายุและผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจ)
• อัตราการเต้นของชีพจร 100-150 ครั้งต่อ 1 นาที;
• ความดันโลหิตซิสโตลิกลดลงเหลือ 60 มม.ปรอท
• ปริมาณฮีโมโกลบิน 70-50 กรัม/ลิตร
• ฮีมาโตคริตน้อยกว่า 0.25

เลือดออกมากผิดปกติ:

• BCC ขาดทุนเกินร้อยละ 40;
• อาการของคนไข้ร้ายแรงมาก;
• ผู้ป่วยหมดสติ มีเหงื่อเย็นปกคลุมตัว ผิวหนังซีด เยื่อเมือกเขียว มีอาการหายใจลำบาก
• ชีพจรและความดันโลหิตไม่ถูกกำหนด;
• ฮีโมโกลบินต่ำกว่า 50 กรัม/ลิตร
• ค่าฮีมาโตคริตน้อยกว่า 0.25-0.20

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

การกำหนดระดับการสูญเสียเลือดตามทฤษฎีของ GA Barashkov (1956)

วิธีการของ GA Barashkov ขึ้นอยู่กับการกำหนดความหนาแน่นสัมพัทธ์ของเลือดโดยใช้สารละลายคอปเปอร์ซัลเฟตที่มีความหนาแน่นสัมพัทธ์ตั้งแต่ 1.034 กก./ล. ถึง 1.075 กก./ล.

หยดเลือดดำที่ผสมเฮปารินลงในขวดที่มีสารละลายคอปเปอร์ซัลเฟต หากความหนาแน่นของเลือดต่ำกว่าความหนาแน่นของสารละลาย หยดเลือดจะลอยทันที หากสูงกว่าความหนาแน่นของสารละลาย หยดเลือดจะจม หากหยดเลือดลอยอยู่ 3-4 วินาที แสดงว่าความหนาแน่นของเลือดสอดคล้องกัน

เลือดออกจากแผลในกระเพาะอาหารและแผลในลำไส้เล็กส่วนต้นจะต้องแยกความแตกต่างจากเลือดออกจากหลอดอาหาร กระเพาะอาหาร และลำไส้ที่มีสาเหตุอื่นๆ