การผ่าตัดด้วยคีมคีบสูติกรรม

การผ่าตัดคลอดด้วยคีมคีบเกี่ยวข้องกับการผ่าตัดคลอด การผ่าตัดคลอดเป็นการผ่าตัดที่ทำให้การคลอดเสร็จสมบูรณ์ การผ่าตัดคลอดโดยใช้ช่องคลอดธรรมชาติ ได้แก่ การเอาทารกออกด้วยคีมคีบคีบ การดูดสูญญากาศ การเอาทารกออกด้วยเอ็นเชิงกราน และการผ่าตัดกำจัดทารก

การผ่าตัดด้วยคีมมีความสำคัญอย่างยิ่งในสูติศาสตร์ สูติแพทย์ประจำบ้านได้พยายามอย่างมากในการพัฒนาและปรับปรุงการผ่าตัดนี้ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ได้มีการพัฒนาข้อบ่งชี้และเงื่อนไขในการดำเนินการอย่างละเอียด มีการสร้างเครื่องมือประเภทของตนเอง และได้ศึกษาผลลัพธ์ที่เกิดขึ้นทันทีและในระยะไกลของการผ่าตัดสำหรับแม่และเด็ก บทบาทของสูติแพทย์ในการให้ความช่วยเหลือทางการผ่าตัดแก่สตรีที่คลอดบุตรในกรณีที่มีอาการเจ็บครรภ์ที่ซับซ้อนนั้นมีมากและมีความรับผิดชอบ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในการผ่าตัดด้วยคีม ดังนั้น ในบรรดาการผ่าตัดสูติศาสตร์ไม่กี่รายการแต่มีความสำคัญมาก (ไม่นับการผ่าตัดที่ง่าย) การผ่าตัดด้วยคีมจึงมีความพิเศษอย่างไม่ต้องสงสัย ทั้งในแง่ของความถี่ในการใช้งานเมื่อเทียบกับการผ่าตัดสูติศาสตร์อื่นๆ และในแง่ของผลประโยชน์ที่การผ่าตัดนี้สามารถให้ได้โดยใช้ในเวลาที่เหมาะสม มีทักษะ และระมัดระวัง

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

จุดประสงค์และการทำงานของคีมคีบสูติกรรม

ประเด็นต่อไปนี้มักถูกกล่าวถึงบ่อยที่สุดในวรรณกรรม:

1. เป็นคีมสำหรับใช้ตรวจครรภ์เฉพาะส่วนหัว (รวมทั้งส่วนต่อจากนั้นด้วย) หรือสามารถใช้กับก้นของทารกในครรภ์ได้
2. การใช้คีมคีบเพื่อแก้ไขความไม่สอดคล้องระหว่างขนาดอุ้งเชิงกรานของมารดาและศีรษะของทารก โดยเฉพาะอย่างยิ่งแรงดึงดูดหรือแรงกดศีรษะด้วยช้อน ถือเป็นที่อนุญาตหรือไม่
3. แรงดึงของคีมมีลักษณะอย่างไร;
4. อนุญาตให้หมุนหัวโดยใช้คีมรอบแกนแนวตั้งหรือแนวนอนได้หรือไม่
5. คีมมีการทำงานแบบไดนามิคหรือเปล่า?
6. คีมควรจะยืดเนื้อเยื่ออ่อนของช่องคลอดเพื่อเตรียมการตัดหัวทารกหรือไม่?

คำถามแรกเกี่ยวกับความเหมาะสมในการใช้คีมคีบที่ก้นนั้นได้รับการแก้ไขในเชิงบวกในสูติศาสตร์ในบ้านแล้ว คู่มือเกือบทั้งหมดอนุญาตให้ใช้คีมคีบที่ก้นได้ โดยต้องคีบเข้าไปในช่องเชิงกรานเล็กอย่างแน่นหนาแล้ว และไม่สามารถสอดนิ้วเข้าไปด้านหลังรอยพับของขาหนีบเพื่อดึงทารกออกมาได้ ควรดึงอย่างระมัดระวังเนื่องจากคีมจะเลื่อนได้ง่าย

ในประเด็นที่สอง - การเอาชนะความไม่ตรงกันระหว่างศีรษะของทารกในครรภ์และอุ้งเชิงกรานของแม่ด้วยคีม - สูติแพทย์ในบ้านมีความเห็นเป็นเอกฉันท์ คีมไม่ได้มีไว้เพื่อเอาชนะความไม่ตรงกัน และอุ้งเชิงกรานที่แคบในตัวมันเองไม่เคยบ่งชี้ถึงการผ่าตัด ควรสังเกตว่าการกดศีรษะด้วยคีมในระหว่างการผ่าตัดเป็นสิ่งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้และเป็นข้อเสียที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ของเครื่องมือ ย้อนกลับไปในปี 1901 ในผลงานวิทยานิพนธ์ของ AL Gelfer การเปลี่ยนแปลงของความดันในกะโหลกศีรษะได้รับการศึกษากับศพของทารกแรกเกิดเมื่อผ่านศีรษะด้วยคีมผ่านอุ้งเชิงกรานที่แคบ ผู้เขียนได้ข้อสรุปว่าเมื่อผ่านศีรษะด้วยคีมผ่านอุ้งเชิงกรานปกติ ความดันในกะโหลกศีรษะจะเพิ่มขึ้น 72-94 มม. ปรอท มีเพียง 1/3 ของกรณีที่ความดันเพิ่มขึ้นขึ้นอยู่กับแรงกดของคีม และ 1/3 ขึ้นอยู่กับแรงกดของผนังอุ้งเชิงกราน โดยที่คอนจูเกตจริง 10 ซม. ความดันในกะโหลกศีรษะจะเพิ่มขึ้นเป็น 150 มม. โดย 1/3 เกิดขึ้นเมื่อใช้คีมจับ โดยที่คอนจูเกต 9 ซม. ความดันในกะโหลกศีรษะจะสูงถึง 200 มม. และหากสูง 8 ซม. ความดันจะสูงถึง 260 มม.ปรอท

การยืนยันที่สมบูรณ์ที่สุดของมุมมองเกี่ยวกับธรรมชาติของแรงในการสกัดและความเป็นไปได้ของการใช้การเคลื่อนไหวแบบหมุนประเภทต่างๆ นั้นให้ไว้โดย NN Fenomyonov ในปัจจุบัน มีตำแหน่งที่ชัดเจนว่าคีมมีไว้สำหรับสกัดทารกในครรภ์เท่านั้น และไม่ได้มีไว้สำหรับเปลี่ยนตำแหน่งของศีรษะโดยเทียม ในกรณีนี้ สูติแพทย์จะติดตามการเคลื่อนไหวของศีรษะและช่วยเหลือโดยผสมผสานการเคลื่อนไหวแบบแปลนและหมุนของศีรษะ ซึ่งเกิดขึ้นระหว่างการคลอดบุตรตามธรรมชาติ การกระทำแบบไดนามิกของคีมจะแสดงออกในกิจกรรมการคลอดบุตรที่เพิ่มขึ้นเมื่อสอดช้อนของคีมเข้าไป แต่สิ่งนี้ไม่สำคัญมากนัก

ข้อบ่งชี้ในการใช้คีมคีบสูติกรรม

ข้อบ่งชี้สำหรับการผ่าตัดด้วยคีมสูติกรรมนั้นมักจะแบ่งเป็นข้อบ่งชี้ในส่วนของแม่และส่วนของทารกในครรภ์ ในคู่มือสมัยใหม่ ข้อบ่งชี้สำหรับการผ่าตัดด้วยคีมสูติกรรมมีดังต่อไปนี้: ความทุกข์ทรมานเฉียบพลันของทารกในครรภ์และการสั้นลงของรอบเดือนที่สอง มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในความถี่ของข้อบ่งชี้แต่ละข้อสำหรับการผ่าตัด AV Lankovits ในเอกสารประกอบเรื่อง "การผ่าตัดด้วยคีมสูติกรรม" (1956) ระบุว่าความแตกต่างนี้ยังคงมีมาก แม้ว่าเราจะไม่ยึดตามรายละเอียดของการแบ่งและรวมข้อบ่งชี้เป็นกลุ่ม: ข้อบ่งชี้ในส่วนของแม่ ในส่วนของทารกในครรภ์ และแบบผสม ดังนั้น ข้อบ่งชี้ในส่วนของแม่คิดเป็น 27.9 ถึง 86.5% และรวมถึงแบบผสมตั้งแต่ 63.5 ถึง 96.6% ข้อบ่งชี้ของทารกในครรภ์จะแตกต่างกันไปตั้งแต่ 0 ถึง 68.6% และรวมถึงข้อบ่งชี้แบบผสม ตั้งแต่ 12.7 ถึง 72.1% ผู้เขียนหลายรายไม่ได้ระบุข้อบ่งชี้แบบผสมเลย ควรสังเกตว่าการกำหนดข้อบ่งชี้ทั่วไปที่ให้ไว้โดย NN Fenomyonov (1907) แสดงถึงข้อบ่งชี้ทั่วไปที่เป็นพื้นฐานของข้อบ่งชี้แต่ละข้อและครอบคลุมช่วงเวลาเฉพาะต่างๆ ทั้งหมด ดังนั้น NN Fenomyonov จึงได้ให้คำจำกัดความทั่วไปของข้อบ่งชี้สำหรับการผ่าตัดดังนี้: "การใช้คีมนั้นมีข้อบ่งชี้ในทุกกรณีที่แม้จะมีเงื่อนไขที่จำเป็นสำหรับการใช้คีม แต่แรงขับออกนั้นไม่เพียงพอต่อการคลอดบุตรให้เสร็จสิ้นในขณะนั้น และเพิ่มเติม: "หากเกิดสถานการณ์ใดๆ ขึ้นระหว่างการคลอดบุตรที่คุกคามแม่หรือทารกในครรภ์หรือทั้งสองฝ่าย และหากสามารถขจัดอันตรายนี้ได้โดยให้การคลอดบุตรเสร็จสิ้นเร็วที่สุดด้วยความช่วยเหลือของคีม ก็แสดงว่ามีข้อบ่งชี้ให้ใช้คีม" ข้อบ่งชี้สำหรับการใช้คีมคือภาวะที่คุกคามแม่และทารกในครรภ์ ซึ่งจำเป็นต้องทำการคลอดบุตรให้เสร็จสิ้นโดยด่วน เช่นเดียวกับการผ่าตัดเอาทารกในครรภ์ออก

อาการเหล่านี้ได้แก่ ความผิดปกติของหัวใจที่ไม่สมบูรณ์ โรคปอดและไตที่รุนแรง ครรภ์เป็นพิษ การติดเชื้อเฉียบพลันร่วมกับอุณหภูมิร่างกายที่สูงขึ้น ภาวะขาดออกซิเจนในทารก นอกจากการผ่าตัดทั่วไปและการผ่าตัดทางสูติกรรมอื่นๆ แล้ว ยังมีข้อบ่งชี้พิเศษสำหรับการใช้คีม

1. อาการอ่อนแรงของการคลอดบุตร ความถี่ของอาการนี้มีความสำคัญ การปรากฏของสัญญาณของการกดทับเนื้อเยื่ออ่อนของช่องคลอดหรือทารกในครรภ์บังคับให้ต้องเข้ารับการผ่าตัดโดยไม่คำนึงถึงช่วงเวลาที่สังเกตเห็นศีรษะยืนอยู่ในช่องคลอด อย่างไรก็ตาม แม้ว่าจะไม่มีสัญญาณที่ชัดเจนของการกดทับศีรษะของทารกในครรภ์และเนื้อเยื่ออ่อนของมารดา สูติแพทย์ก็สามารถเข้ารับการผ่าตัดได้โดยเฉลี่ยหลังจาก 2 ชั่วโมงหากมีอาการดังกล่าว
2. อุ้งเชิงกรานแคบ สำหรับสูติแพทย์ เมื่อทำการคลอดบุตร ไม่ใช่อุ้งเชิงกรานแคบเองที่มีความสำคัญ แต่เป็นความสัมพันธ์ระหว่างขนาดและรูปร่างของอุ้งเชิงกรานของแม่และศีรษะของทารกในครรภ์ ควรกล่าวถึงว่าเป็นเวลานานที่จุดประสงค์และการทำงานของคีมถูกมองว่าเป็นการบีบศีรษะ ซึ่งช่วยให้ศีรษะผ่านอุ้งเชิงกรานแคบได้สะดวก ต่อมา ด้วยผลงานของนักเขียนในบ้าน โดยเฉพาะ NN Fenomenov มุมมองเกี่ยวกับการทำงานของคีมจึงถูกละทิ้งไป ผู้เขียนเขียนว่า: "การพูดออกมาด้วยเหตุผลเหล่านี้ในลักษณะที่เด็ดขาดที่สุดต่อหลักคำสอนที่ถือว่ากระดูกเชิงกรานแคบ (แบน) เป็นข้อบ่งชี้สำหรับคีม ฉันเข้าใจดีว่าการใช้คีมจะต้องเกิดขึ้นและควรทำกับกระดูกเชิงกรานแคบ แต่ไม่ใช่เพื่อประโยชน์ในการแคบ แต่เนื่องจากข้อบ่งชี้ทั่วไป (การอ่อนแรงของการคลอดบุตร ฯลฯ ) เมื่อมีเงื่อนไขที่จำเป็นสำหรับคีม หลังจากที่ธรรมชาติได้ทำให้ความแตกต่างเริ่มต้นที่มีอยู่ระหว่างกระดูกเชิงกรานและวัตถุที่จะคลอดเรียบหรือเกือบจะเรียบด้วยความช่วยเหลือของการจัดวางศีรษะที่เหมาะสม และเมื่อศีรษะผ่านจุดที่แคบไปจนสุดหรือเกือบสุดแล้ว และสำหรับการคลอดครั้งสุดท้ายต้องการเพียงการเพิ่มกิจกรรมการดัน (ที่อ่อนแรง) ซึ่งสามารถแทนที่ได้ด้วยเทียม การใช้งานคีมในกรณีนี้เป็นตัวช่วยที่เหมาะสมอย่างสมบูรณ์ ระหว่างมุมมองของคีมและกระดูกเชิงกรานแคบนี้กับข้างต้น มีความแตกต่างอย่างมากและค่อนข้างชัดเจน ดังนั้น ในความคิดของฉัน กระดูกเชิงกรานแคบในตัวมันเอง ไม่ควรถือเป็นข้อบ่งชี้สำหรับการผ่าตัดโดยใช้คีม เพราะโดยทั่วไป ข้อบ่งชี้สำหรับการผ่าตัดทางสูติกรรมมักจะเหมือนกันเสมอ นั่นคือ ไม่สามารถยุติการคลอดบุตรโดยสมัครใจได้โดยไม่เป็นอันตรายต่อแม่และทารกในครรภ์"
3. ความแคบและความไม่ยืดหยุ่นของเนื้อเยื่ออ่อนในช่องคลอดและการรัดรัดของเนื้อเยื่อเหล่านี้เป็นสิ่งบ่งชี้ที่พบได้น้อยมาก
4. การใส่หัวผิดปกติ การใส่หัวผิดปกติไม่สามารถบ่งชี้ให้ทำการผ่าตัดได้ หากเป็นอาการแสดงของความไม่สมดุลระหว่างอุ้งเชิงกรานกับศีรษะ และไม่สามารถแก้ไขความไม่สมดุลนี้ได้ ไม่ควรใช้คีมคีบเพื่อแก้ไขตำแหน่งของศีรษะ
5. การแตกของมดลูกที่คุกคามและสำเร็จแล้ว ในปัจจุบันมีเพียง NA Tsovyanov เท่านั้นที่พิจารณาการยืดมดลูกส่วนล่างมากเกินไปเป็นข้อบ่งชี้ในการใช้คีม AV Lankovits (1956) เชื่อว่าหากศีรษะอยู่ในช่องเชิงกรานหรือมากกว่านั้นที่ทางออก ในกรณีดังกล่าว การผ่าตัดคลอดเป็นไปไม่ได้ และช้อนของคีมไม่สามารถสัมผัสกับมดลูกโดยตรงได้ เนื่องจากปากมดลูกได้เคลื่อนตัวเกินศีรษะไปแล้ว ผู้เขียนเชื่อว่าในสถานการณ์เช่นนี้และมีความเสี่ยงที่จะแตกของมดลูก มีเหตุผลให้พิจารณาการผ่าตัดโดยใช้คีมที่เจาะช่องและทางออก เห็นได้ชัดว่าการปฏิเสธการคลอดทางช่องคลอดในกรณีที่วินิจฉัยว่ามดลูกแตกระหว่างการคลอดบุตรเป็นท่าที่ถูกต้องเพียงท่าเดียวของแพทย์
6. การมีเลือดออกในระหว่างการคลอดบุตรถือเป็นข้อบ่งชี้สำหรับการผ่าตัดด้วยคีมในกรณีพิเศษเท่านั้น
7. ครรภ์เป็นพิษเป็นข้อบ่งชี้ในการคลอดโดยใช้คีมบ่อย คือ 2.8-46%
8. ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบระหว่างการคลอดบุตร AV Lankovits จากการสังเกตการคลอดบุตร 1,000 ครั้งที่มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบร่วมด้วย เชื่อว่าการผ่าตัดจะได้รับอนุญาตก็ต่อเมื่อความพยายามเร่งการคลอดโดยใช้วิธีการอนุรักษ์นิยมไม่ประสบผลสำเร็จ หรือหากมารดาหรือทารกในครรภ์มีอาการบ่งชี้ร้ายแรงอื่นๆ
9. โรคหัวใจและหลอดเลือด - ปัญหาควรได้รับการแก้ไขเป็นรายบุคคลโดยคำนึงถึงภาพทางคลินิกของโรคที่เกิดขึ้นภายนอกอวัยวะเพศ ร่วมกับนักบำบัด
10. โรคทางเดินหายใจ - พิจารณาการประเมินการทำงานของภาวะของแม่ พร้อมทั้งพิจารณาการทำงานของการหายใจภายนอกด้วย
11. ภาวะขาดออกซิเจนในครรภ์ของทารก หากมีอาการของภาวะขาดออกซิเจนในระยะเริ่มต้นและไม่สามารถแก้ไขได้ ควรให้คลอดทันที

เงื่อนไขที่จำเป็นสำหรับการใช้คีมคีบสูติกรรม

การจะทำคลอดโดยใช้คีมนั้น ต้องมีเงื่อนไขหลายประการเพื่อให้แน่ใจว่าทั้งแม่และทารกในครรภ์จะได้รับผลลัพธ์ที่ดี ดังนี้

1. การมีศีรษะอยู่ในโพรงหรือทางออกของอุ้งเชิงกราน หากมีอาการนี้ อาการอื่นๆ มักจะปรากฏอยู่ การผ่าตัดโดยใช้คีมคีบที่มีศีรษะตั้งสูงหมายถึงคีมคีบที่สูงและไม่ได้ใช้ในปัจจุบัน อย่างไรก็ตาม สูติแพทย์ยังคงหมายถึงการผ่าตัดโดยใช้คีมคีบที่สูงซึ่งแตกต่างอย่างสิ้นเชิง บางคนหมายถึงการผ่าตัดโดยใช้คีมคีบที่สูงเพื่อใช้กับศีรษะที่ยึดกับส่วนขนาดใหญ่ที่ทางเข้าของอุ้งเชิงกรานเล็ก แต่ยังไม่ผ่านระนาบปลายสุด บางคนหมายถึงการผ่าตัดเมื่อกดศีรษะไปที่ทางเข้า และบางคนหมายถึงเมื่อศีรษะเคลื่อนไหวได้ คีมคีบที่สูงหมายถึงการผ่าตัดดังกล่าวเมื่อส่วนที่ใหญ่ที่สุดของศีรษะซึ่งยึดแน่นอยู่ที่ทางเข้าของอุ้งเชิงกรานเล็กยังไม่ทันผ่านระนาบปลายสุด นอกจากนี้ การกำหนดความสูงของศีรษะในอุ้งเชิงกรานนั้นไม่ใช่เรื่องง่ายอย่างที่คิดในตอนแรกก็เป็นเรื่องที่ถูกต้อง วิธีการที่นำเสนอสำหรับการกำหนดความสูงของศีรษะในอุ้งเชิงกราน (การเติมเต็มของช่องกระดูกสันหลัง, พื้นผิวด้านหลังของหัวหน่าว, การเข้าถึงแหลม ฯลฯ) ไม่สามารถอ้างได้อย่างแม่นยำ เนื่องจากการกำหนดนี้สามารถได้รับอิทธิพลจากปัจจัยต่างๆ ได้แก่ ขนาดของศีรษะ, องศาและรูปร่างของการกำหนดค่า, ความสูงและความผิดปกติของอุ้งเชิงกราน และสถานการณ์อื่นๆ จำนวนหนึ่งที่ไม่สามารถพิจารณาได้เสมอไป

ดังนั้นโดยทั่วไปแล้วไม่ใช่ศีรษะที่มีความสำคัญ แต่เส้นรอบวงที่ใหญ่ที่สุดของศีรษะต่างหากที่สำคัญ นอกจากนี้ เส้นรอบวงที่ใหญ่ที่สุดของศีรษะไม่ได้ผ่านส่วนเดียวกันของศีรษะเสมอไป แต่เกี่ยวข้องกับลักษณะเฉพาะของการแทรก ดังนั้น เมื่อมีการแทรกที่ท้ายทอย เส้นรอบวงที่ใหญ่ที่สุดจะผ่านขนาดเฉียงที่เล็ก เมื่อมีการแทรกที่ข้างขม่อม (ศีรษะด้านหน้า) จะผ่านตรง เมื่อมีการแทรกที่ด้านหน้า จะผ่านเฉียงขนาดใหญ่ และเมื่อมีการแทรกที่ใบหน้า จะผ่านแนวตั้ง อย่างไรก็ตาม เมื่อมีการแทรกที่ศีรษะทุกประเภทเหล่านี้ จะถือว่าเส้นรอบวงที่ใหญ่ที่สุดจะผ่านที่ระดับหูได้จริง โดยขยับมือครึ่งหนึ่ง (นิ้วทั้งหมด ยกเว้นนิ้วหัวแม่มือ) ให้สูงพอในระหว่างการตรวจทางช่องคลอด คุณจะสามารถค้นหาทั้งหูและเส้นที่ไม่มีชื่อซึ่งเป็นขอบของทางเข้าอุ้งเชิงกรานได้อย่างง่ายดาย ดังนั้น จึงแนะนำให้ทำการตรวจก่อนผ่าตัดโดยใช้มือครึ่งข้าง ไม่ใช้สองนิ้ว เพื่อให้เข้าถึงหูและระบุได้อย่างแม่นยำว่าเส้นรอบวงศีรษะใหญ่ที่สุดอยู่ที่ระนาบใดของอุ้งเชิงกราน และใส่เข้าไปอย่างไร

ด้านล่างนี้เป็นตัวเลือกสำหรับตำแหน่งของศีรษะที่สัมพันธ์กับระนาบของอุ้งเชิงกรานเล็ก (แผนภาพ Martius) ซึ่งควรคำนึงถึงเมื่อใช้คีมคลอด:

• ตัวเลือกที่ 1 - ศีรษะของทารกอยู่เหนือทางเข้าของอุ้งเชิงกรานเล็ก ไม่สามารถใช้วิธีคีบได้
• ตัวเลือกที่ 2 - ส่วนหัวของทารกในครรภ์อยู่ในส่วนเล็กๆ ตรงทางเข้าของอุ้งเชิงกรานเล็ก การใช้คีมมีข้อห้าม
• ตัวเลือกที่ 3 - หัวของทารกที่มีส่วนขนาดใหญ่ที่ทางเข้าของอุ้งเชิงกรานเล็ก การใช้คีมนั้นสอดคล้องกับเทคนิคการใช้คีมขนาดใหญ่ ปัจจุบันยังไม่มีการใช้เทคนิคนี้ เนื่องจากวิธีการคลอดอื่นๆ (การดูดสูญญากาศของทารก การผ่าตัดคลอด) จะให้ผลลัพธ์ที่ดีกว่าสำหรับทารก
• ตัวเลือกที่ 4 – หัวของทารกอยู่ในส่วนกว้างของช่องเชิงกราน สามารถใช้คีมคีบช่องได้ อย่างไรก็ตาม เทคนิคการผ่าตัดค่อนข้างซับซ้อนและต้องใช้สูติแพทย์ที่มีคุณวุฒิสูง 
• ตัวเลือกที่ 5 – ส่วนหัวของทารกอยู่ในส่วนแคบของช่องเชิงกราน สามารถใช้คีมคีบช่องได้
• ตัวเลือกที่ 6 – ส่วนหัวของทารกอยู่ในระนาบทางออกจากอุ้งเชิงกราน ซึ่งเป็นตำแหน่งที่ดีที่สุดในการใช้คีมคีบคลอดโดยใช้เทคนิคคีมคีบออก

คำถามที่ว่าขั้วล่างของศีรษะอยู่ที่ใดนั้นมีบทบาทรองโดยสิ้นเชิง เนื่องจากหากมีการสอดแทรกที่แตกต่างกัน ขั้วล่างของศีรษะจะอยู่ที่ระดับความสูงที่แตกต่างกัน และเมื่อศีรษะอยู่ในตำแหน่งที่กำหนด ขั้วล่างก็จะอยู่ต่ำกว่า สิ่งสำคัญคือความสามารถในการเคลื่อนไหวหรือการอยู่นิ่งของศีรษะของทารกในครรภ์ ความสามารถในการเคลื่อนไหวหรือการอยู่นิ่งอย่างสมบูรณ์ของศีรษะมักจะเกิดขึ้นเมื่อเส้นรอบวงที่ใหญ่ที่สุดของศีรษะตรงกับหรือเกือบจะตรงกับระนาบที่ศีรษะเข้า

2. ความสอดคล้องระหว่างขนาดอุ้งเชิงกรานของมารดาและศีรษะของทารกในครรภ์
3. ขนาดศีรษะเฉลี่ย คือ ศีรษะของทารกในครรภ์ไม่ควรใหญ่หรือเล็กเกินไป
4. การใส่หัวแบบทั่วไป - จะใช้คีมเพื่อดึงทารกออกมา ดังนั้นจึงไม่ควรใช้เพื่อเปลี่ยนตำแหน่งของศีรษะ
5. การขยายตัวของปากมดลูกอย่างสมบูรณ์ เมื่อขอบของปากมดลูกเคลื่อนตัวออกไปเกินส่วนหัวทุกแห่ง
6. ถุงน้ำคร่ำแตกถือเป็นภาวะที่จำเป็นอย่างยิ่ง
7. ผลไม้ที่ยังมีชีวิต
8. ความรู้ที่แม่นยำเกี่ยวกับตำแหน่งของส่วนที่นำเสนอ ตำแหน่ง รวมถึงระดับของความไม่ตรงกัน
9. ขั้วล่างของศีรษะอยู่ระดับกระดูกสันหลังส่วนเอว ควรสังเกตว่าอาการบวมที่เกิดขึ้นตั้งแต่แรกเกิดอาจบดบังตำแหน่งที่แท้จริงของศีรษะได้
10. ขนาดของช่องเชิงกราน - lin. intertubero เพียงพอมากกว่า 8 ซม.
11. การตัดฝีเย็บอย่างเพียงพอ
12. การดมยาสลบให้เหมาะสม (เช่น ดมยาสลบบริเวณเบ้าตา ดมยาสลบบริเวณรอบคอ ฯลฯ)
13. การขับถ่ายปัสสาวะ

โดยไม่ต้องเน้นที่เทคนิคการใช้คีมคีบสูติกรรม ซึ่งมีอยู่ในคู่มือทั้งหมด ควรเน้นที่ข้อดีและข้อเสียของการใช้คีมคีบทั้งสำหรับแม่และทารกในครรภ์ อย่างไรก็ตาม ในปัจจุบัน มีงานวิจัยแยกชิ้นเกี่ยวกับการประเมินเปรียบเทียบการใช้คีมคีบสูติกรรมกับเครื่องดูดสูญญากาศ

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

แบบจำลองของคีมผ่าตัดคลอด

คีมเป็นเครื่องมือสูติกรรมที่ใช้ในการนำทารกที่มีชีวิตที่ครบกำหนดหรือเกือบครบกำหนดออกจากช่องคลอดโดยใช้ศีรษะ

มีคีมสำหรับสูติกรรมมากกว่า 600 แบบ (ฝรั่งเศส อังกฤษ เยอรมัน รัสเซีย) แตกต่างกันหลักๆ อยู่ที่การออกแบบช้อนของคีมและที่ล็อค คีม Levre (ฝรั่งเศส) มีกิ่งยาวที่ตัดกันซึ่งเป็นที่ล็อคแบบแข็ง คีม Naegele (เยอรมัน) - กิ่งสั้นที่ตัดกัน ที่ล็อคคล้ายกรรไกร ช้อนซ้ายมีก้านที่มีลักษณะเหมือนหมวก ขวามีรอยบากที่พอดีกับก้าน คีม Lazarevich (รัสเซีย) มีช้อนที่ไม่ตัดกัน (ขนานกัน) มีเพียงส่วนโค้งของหัวและที่ล็อคที่เคลื่อนไหวได้

เมื่อไม่นานมานี้สูติแพทย์ส่วนใหญ่ได้ใช้คีมรุ่น Simpson-Phenomenov (ภาษาอังกฤษ) ซึ่งมีช้อนไขว้กันและมีความโค้ง 2 ส่วน คือ ส่วนหัวและส่วนอุ้งเชิงกราน ตัวล็อกสามารถเคลื่อนไหวได้ครึ่งหนึ่ง และด้ามของคีมมีส่วนยื่นด้านข้าง ซึ่งเรียกว่า Bush hooks

กฎทั่วไปสำหรับการใช้คีมคีบสูติกรรม

การผ่าตัดนั้น สตรีที่กำลังคลอดบุตรจะถูกวางบนเตียง Rachmanov ในท่าที่ผ่าตัดผ่านช่องคลอด ก่อนผ่าตัด จะมีการสวนปัสสาวะและรักษาอวัยวะเพศภายนอก การผ่าตัดโดยใช้คีมคีบสูติกรรมจะทำภายใต้การดมยาสลบหรือการดมยาสลบแบบฉีดเข้าไขสันหลัง โดยปกติแล้วจะทำฝีเย็บก่อนผ่าตัด

ประเด็นหลักของการผ่าตัดใช้คีมคีบสูติกรรม คือ การใส่ช้อนคีม การปิดคีม การดึง (ทดสอบและใช้งาน) และการเอาคีมออก

หลักการสำคัญที่ต้องปฏิบัติตามเมื่อใช้คีมคีบคลอดนั้นกำหนดไว้ 3 ประการ

1. การร้องโหยหวนสามครั้งครั้งแรกเกี่ยวข้องกับการสอดกิ่ง (ช้อน) ของคีม โดยสอดเข้าไปในอวัยวะสืบพันธุ์แยกกัน ครั้งแรกสอดช้อนซ้ายด้วยมือซ้ายเข้าไปในอุ้งเชิงกรานครึ่งซ้าย (“สามจากซ้าย”) โดยควบคุมด้วยมือขวา ครั้งที่สองสอดช้อนขวาด้วยมือขวาเข้าไปในอุ้งเชิงกรานครึ่งขวา (“สามจากขวา”) โดยควบคุมด้วยมือซ้าย
2. กฎสามประการประการที่สองคือ เมื่อปิดคีม แกนของคีม แกนของศีรษะ และแกนของกระดูกเชิงกราน ("แกนทั้งสาม") จะต้องตรงกัน ในการทำเช่นนี้ ควรจับคีมโดยให้ส่วนบนของช้อนหันเข้าหาแกนศีรษะของทารกในครรภ์ จับศีรษะตามเส้นรอบวงที่ใหญ่ที่สุด และแกนศีรษะอยู่ในระนาบของแกนของคีม เมื่อจับคีมได้อย่างถูกต้อง หูของทารกในครรภ์จะอยู่ระหว่างช้อนของคีม
3. กฎสามประการที่สามสะท้อนถึงทิศทางของแรงดึงเมื่อดึงหัวออกด้วยคีมขึ้นอยู่กับตำแหน่งของหัว ("สามตำแหน่ง - แรงดึงสาม") ในตำแหน่งแรก หัวของทารกในครรภ์ตั้งอยู่ในระนาบของทางเข้าอุ้งเชิงกรานเล็ก และแรงดึงจะมุ่งจากบนลงล่าง (ไปทางนิ้วเท้าของรองเท้าของสูติแพทย์ที่นั่ง) ปัจจุบันไม่ได้ใช้การดึงหัวของทารกในครรภ์ที่อยู่ในทางเข้าอุ้งเชิงกรานเล็กโดยใช้คีมสูติแพทย์ (คีมสูง) ในตำแหน่งที่สอง หัวของทารกในครรภ์อยู่ในโพรงของอุ้งเชิงกรานเล็ก (คีมโพรง) และแรงดึงจะดำเนินการขนานกับเส้นแนวนอน (ในทิศทางของหัวเข่าของสูติแพทย์ที่นั่ง) ในตำแหน่งที่สาม หัวอยู่ในระนาบของทางออกของอุ้งเชิงกรานเล็ก (คีมออก) แรงดึงจะมุ่งจากล่างขึ้นบน (ไปที่ใบหน้า และในช่วงสุดท้าย - ในทิศทางของหน้าผากของสูติแพทย์ที่นั่ง)

เทคนิคการใช้คีมคีบสูติกรรม

คีมคีบปลายออกจะสอดเข้าที่ศีรษะของทารกซึ่งอยู่ในระนาบทางออกของอุ้งเชิงกรานเล็ก ในกรณีนี้ ไหมเย็บแบบซากิตตัลจะอยู่ในมิติตรงของระนาบทางออก คีมคีบจะสอดเข้าในมิติขวางของระนาบนี้

การใส่ช้อนคีบจะดำเนินการตามกฎสามข้อแรก การปิดช้อนคีบจะดำเนินการตามกฎสามข้อที่สอง ช้อนคีบจะปิดเฉพาะเมื่อช้อนอยู่ในระนาบที่ถูกต้อง หากช้อนไม่อยู่ในระนาบเดียวกัน ให้กดตะขอ Bush เพื่อหมุนช้อนให้เป็นระนาบเดียวแล้วปิด หากไม่สามารถปิดช้อนคีบได้ จะต้องถอดช้อนออกแล้วใส่คีมอีกครั้ง 

หลังจากปิดเดือยแล้ว จะมีการดึงออก ขั้นแรก เพื่อตรวจสอบการใช้คีมอย่างถูกต้อง ฉันจะดึงออกเพื่อทดลอง โดยจับด้ามของคีมจากด้านบนด้วยมือขวา โดยให้นิ้วชี้และกลางของมือขวาวางอยู่บนตะขอ Bush วางมือซ้ายทับมือขวา โดยให้นิ้วชี้สัมผัสศีรษะของทารกในครรภ์ หากใช้คีมอย่างถูกต้อง ศีรษะจะเคลื่อนไปด้านหลังคีมระหว่างการดึงออกเพื่อทดลอง

หากใช้คีมไม่ถูกต้อง นิ้วชี้จะเลื่อนออกจากศีรษะของทารกไปพร้อมกับคีม (คีมเลื่อน) การผ่าตัดจะแยกความแตกต่างระหว่างการเลื่อนในแนวตั้งและแนวนอน ในกรณีของการเลื่อนในแนวตั้ง ปลายของช้อนคีมจะแยกออกจากกัน เลื่อนไปตามศีรษะและหลุดออกมาจากบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ ในกรณีของการเลื่อนในแนวนอน คีมจะเลื่อนจากศีรษะขึ้นไปด้านบน (ไปทางมดลูก) หรือถอยหลัง (ไปทางกระดูกสันหลังส่วนเอว) การเลื่อนดังกล่าวจะเกิดขึ้นได้เฉพาะเมื่อศีรษะอยู่ในตำแหน่งที่สูงเท่านั้น เมื่อมีสัญญาณการเลื่อนของคีมครั้งแรก ควรหยุดการผ่าตัดทันที ควรถอดช้อนคีมออกแล้วใส่กลับเข้าไปใหม่

การดึงเพื่อใช้งาน (การดึงที่เหมาะสม) จะดำเนินการหลังจากได้รับการยืนยันว่าการดึงเพื่อทดลองประสบความสำเร็จแล้ว มือขวาจะอยู่บนคีม และมือซ้ายจะจับที่จับของคีมจากด้านล่าง ทิศทางของการดึงสอดคล้องกับกฎสามประการที่สาม - อันดับแรกไปที่ใบหน้า จากนั้นไปที่หน้าผากของสูติแพทย์ที่นั่ง แรงดึงจะคล้ายกับการดัน โดยค่อยๆ เพิ่มขึ้นและค่อยๆ ลดลง เช่นเดียวกับการดัน การดึงจะดำเนินการโดยมีช่วงพัก ซึ่งระหว่างนั้นควรผ่อนคลายคีมเพื่อหลีกเลี่ยงการกดศีรษะมากเกินไป

เมื่อกระดูกท้ายทอยของทารกในครรภ์โผล่ขึ้นมาเหนือฝีเย็บแล้ว สูติแพทย์ควรยืนข้างๆ หญิงที่กำลังคลอดบุตร จับด้ามคีมด้วยมือและดึงขึ้นด้านบน เมื่อศีรษะโผล่ออกมาแล้ว ดึงขึ้นด้านบนด้วยมือข้างหนึ่ง ในขณะที่ฝีเย็บได้รับการรองรับด้วยอีกมือข้างหนึ่ง

หลังจากดึงส่วนรอบนอกของศีรษะทารกออกให้หมดแล้ว คีมจะถูกดึงออกในลำดับย้อนกลับ (ช้อนขวาก่อน จากนั้นจึงช้อนซ้าย) หลังจากนั้น ศีรษะและไหล่ของทารกจะถูกดึงออกด้วยมือ 

เทคนิคการใช้คีมคีบคลอดแบบทั่วไปในกรณีที่มีการยื่นมดลูกเข้าทางท้ายทอย

ในกรณีของการยื่นกระดูกท้ายทอยไปด้านหลัง จะใช้คีมในลักษณะเดียวกับการยื่นกระดูกหน้า แต่ลักษณะการดึงในกรณีนี้จะแตกต่างกัน การดึงครั้งแรกจะมุ่งลงชันๆ จนกระทั่งบริเวณกระหม่อมใหญ่ถูกดึงไปอยู่ใต้ซิมฟิซิสหัวหน่าว จากนั้นจึงดึงมงกุฎออกด้วยการดึงขึ้น

หลังจากที่ด้านหลังศีรษะปรากฏขึ้นเหนือบริเวณเปอริเนียม ด้ามของคีมจะถูกลดระดับลง ศีรษะของทารกในครรภ์จะตรงขึ้น และส่วนใบหน้าจะปรากฏขึ้นในช่องคลอด

เทคนิคการใช้คีมผ่าคลอดแบบผิดปกติ

คีมคีบโพรงจะเข้าที่ศีรษะของทารกที่อยู่ในโพรงเชิงกราน ในกรณีนี้ ตะเข็บด้านข้างจะอยู่ในมุมเฉียงด้านใดด้านหนึ่ง (ขวาหรือซ้าย) ของเชิงกราน คีมจะถูกใช้ในมุมเฉียงด้านตรงข้ามของระนาบนี้ ในตำแหน่งแรก (ตะเข็บด้านข้างในมุมเฉียงด้านขวา) คีมจะถูกใช้ในมุมเฉียงด้านซ้าย ในตำแหน่งที่สอง (ตะเข็บด้านข้างในมุมเฉียงด้านซ้าย) - ในมุมเฉียงด้านขวา (รูปที่ 109)

การใส่ช้อนคีบจะดำเนินการตามกฎสามข้อแรก ("สามอันทางซ้าย สามอันทางขวา") แต่เพื่อให้ช้อนคีบอยู่ในมิติเฉียงของกระดูกเชิงกราน ช้อนอันใดอันหนึ่งจะต้องเลื่อนขึ้น (ไปทางหัวหน่าว) ช้อนที่ไม่เลื่อนหลังจากใส่เข้าไปในช่องเชิงกรานเรียกว่าแบบคงที่ ช้อนที่เลื่อนไปทางหัวหน่าวเรียกว่าแบบเคลื่อนที่ ในแต่ละกรณี ขึ้นอยู่กับตำแหน่งของรอยต่อซากิตตัล ช้อนขวาหรือซ้ายจะถูกตรึงไว้ ในตำแหน่งแรก (รอยต่อซากิตตัลในมิติเฉียงขวา) ช้อนที่ตรึงไว้จะเป็นช้อนซ้าย ในตำแหน่งที่สอง (รอยต่อซากิตตัลในมิติเฉียงซ้าย) ช้อนขวา

การปิดคีม เครื่องมือดึงตรวจและเครื่องมือทำงานจะดำเนินการตามกฎที่อธิบายไว้ข้างต้น

นอกจากภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากเทคนิคการผ่าตัดที่ไม่เหมาะสมแล้ว อาจเกิดการแตกของฝีเย็บ ช่องคลอด ริมฝีปากใหญ่และริมฝีปากเล็ก และคลิตอริสได้ อาจเกิดอาการปัสสาวะและอุจจาระผิดปกติในช่วงหลังคลอด

การผ่าตัดยังอาจสร้างบาดแผลให้กับทารกในครรภ์ได้อีกด้วย ไม่ว่าจะเป็นเนื้อเยื่ออ่อนของศีรษะได้รับความเสียหาย เลือดออกที่เซฟาโลเฮมาโตมา เลือดออกที่จอประสาทตา การไหลเวียนโลหิตในสมองบกพร่อง และกระดูกกะโหลกศีรษะได้รับบาดแผล

การผ่าตัดคลอดโดยใช้คีมคีบยังคงเป็นวิธีการคลอดธรรมชาติที่ค่อนข้างสร้างบาดแผลทางจิตใจมาจนถึงทุกวันนี้ ผลลัพธ์ของการคลอดบุตรของทารกในครรภ์ขึ้นอยู่กับน้ำหนักตัว ความสูงของศีรษะ ตำแหน่งของศีรษะ ระยะเวลาในการผ่าตัด คุณสมบัติของแพทย์ สภาพของทารกในครรภ์ในช่วงเริ่มต้นการผ่าตัด และคุณภาพการดูแลทารกแรกเกิดเป็นส่วนใหญ่

ข้อห้ามในการใช้คีมคีบ

• การคลอดตายคลอด;
• ภาวะน้ำในสมองคั่ง;
• การแทรกเข้าที่ใบหน้าหรือหน้าผาก
• การขยายตัวของปากมดลูกที่ไม่สมบูรณ์
• ตำแหน่งของส่วนที่นำเสนอไม่ชัดเจน

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

ภาวะแทรกซ้อนจากการใช้คีมช่วยคลอด

ในเอกสารในประเทศและต่างประเทศ มีการให้ความสนใจกับภาวะแทรกซ้อนหลายอย่างในแม่และทารกในครรภ์ระหว่างการผ่าตัดใช้คีมคีบสูติกรรม โดยให้ความสนใจเป็นพิเศษกับการเพิ่มขึ้นของจำนวนเซฟาโลเฮมาโตมา 3-4 เท่าระหว่างการใช้คีมคีบสูติกรรม เมื่อวิเคราะห์การคลอด 5,000 ครั้ง พบว่าระหว่างการคลอดเอง พบเซฟาโลเฮมาโตมา 1.7% เทียบกับ 3.5% ระหว่างการผ่าตัดใช้คีมคีบสูติกรรมแบบหนีบ และ 32.7% ระหว่างการผ่าตัดใช้คีมคีบสูติกรรมแบบช่องเปิด แม้ว่าจากการสังเกตเหล่านี้ จะไม่พบคลื่นไฟฟ้าสมองที่ผิดปกติหรือความเสียหายของกะโหลกศีรษะ แต่พบเซฟาโลเฮมาโตมา 25% ของการศึกษา และผู้เขียนเชื่อมโยงความเสียหายของกะโหลกศีรษะกับการใช้คีมคีบสูติกรรม แม้ว่าเซฟาโลเฮโมโกมาจะหายได้เร็ว แต่ควรสังเกตว่าภาวะแทรกซ้อนของทารกแรกเกิดก็ไม่ใช่เรื่องแปลก รวมถึงภาวะแทรกซ้อนในช่วงแรกเกิด เช่น ภาวะโลหิตจาง บิลิรูบินในเลือดสูง การสะสมแคลเซียม การติดเชื้อในกระแสเลือด และเยื่อหุ้มสมองอักเสบ ดังนั้น ผลลัพธ์ทันทีของการผ่าตัดด้วยคีมสำหรับเด็กจึงสามารถพิจารณาได้โดยแบ่งภาวะแทรกซ้อนทั้งหมดออกเป็นประเภทต่อไปนี้:

• ความเสียหายของเนื้อเยื่ออ่อน;
• เลือดออกในสมองและกะโหลกศีรษะ;
• ภาวะขาดออกซิเจน;
• การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นได้ยากกับกระดูกของกะโหลกศีรษะ ดวงตา เส้นประสาท กระดูกไหปลาร้า ฯลฯ

ไม่พบการเพิ่มขึ้นของการเจ็บป่วยและการเสียชีวิตของทารกที่เกิดก่อนกำหนดเมื่อใช้คีมคีบคลอดแบบหนีบ ในส่วนของคีมคีบแบบหนีบช่องคลอดนั้น ประเด็นนี้ยังคงไม่ชัดเจนจนถึงทุกวันนี้ ผู้เขียนบางคนเชื่อว่าการลดลงของการเจ็บป่วยและการเสียชีวิตของทารกที่เกิดก่อนกำหนดนั้นสัมพันธ์กับการใช้การผ่าตัดคลอดในวงกว้างขึ้น และแนะนำให้ใช้คีมคีบคลอดเฉพาะในกรณีที่คลอดบุตรยากเท่านั้น

สรุปได้ว่าแม้แต่คีมประเภทรัสเซีย ซึ่งเป็นเครื่องมือประเภทที่ก้าวหน้าที่สุด ก็ไม่ถือเป็นเครื่องมือที่ปลอดภัยอย่างสมบูรณ์ และไม่ควรใช้โดยไม่มีเหตุผลเพียงพอ

สูติแพทย์สามารถปฏิบัติตามแนวทางที่ถูกต้องนี้ได้ก็ต่อเมื่อมีการจัดการดูแลสูติศาสตร์ที่ดี การพัฒนาอย่างสร้างสรรค์ของโรงเรียนสูติศาสตร์รัสเซีย การปรับปรุงความรู้และประสบการณ์อย่างต่อเนื่อง การประเมินทางคลินิกอย่างรอบคอบของร่างกายผู้หญิงที่คลอดบุตรทั้งหมด ความยากลำบากของแนวทางดังกล่าวไม่น้อย แต่สามารถเอาชนะได้

[ 12 ], [ 13 ]