การฉีดวัคซีนให้กับผู้ที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง

ผู้ที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่องทุกคน วัคซีนที่มีชีวิตเท่านั้นที่ทำให้เกิดโรคได้จึงเป็นอันตราย การวินิจฉัยภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องต้องอาศัยการตรวจทางคลินิก แม้ว่าจะต้องได้รับการยืนยันจากห้องปฏิบัติการก็ตาม

ตามการจำแนกประเภทของ WHO ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องแบ่งออกเป็นประเภทต่างๆ ดังต่อไปนี้:

• ขั้นต้น (ทางพันธุกรรม);
• ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องที่เกี่ยวข้องกับโรคร้ายแรง (ส่วนใหญ่เป็นโรคเกี่ยวกับระบบน้ำเหลืองและมะเร็ง)
• การกดภูมิคุ้มกันด้วยยาและรังสี
• โรคภูมิคุ้มกันบกพร่อง (เอดส์)

ควรสงสัยว่าผู้ป่วยมีการติดเชื้อแบคทีเรีย เชื้อรา หรือการติดเชื้อฉวยโอกาสซ้ำซากรุนแรง สำหรับเด็กที่ไม่มีอาการดังกล่าว - เฉพาะจากการติดเชื้อทางเดินหายใจเฉียบพลันบ่อยครั้ง อาการอ่อนแรงทั่วไป ฯลฯ การวินิจฉัยว่าภูมิคุ้มกันบกพร่องนั้นไร้เหตุผล เด็กดังกล่าวจะได้รับการฉีดวัคซีนตามปกติ คำว่า "ภูมิคุ้มกันบกพร่องทุติยภูมิ" "การตอบสนองลดลง" ฯลฯ ซึ่งแพร่หลายในรัสเซียและมักหมายถึงอาการหลังจากการติดเชื้อ ไม่สามารถถือเทียบเท่ากับภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องได้ "การวินิจฉัย" ดังกล่าวไม่สามารถใช้เป็นเหตุผลในการยกเว้นการฉีดวัคซีนได้

การยืนยันทางห้องปฏิบัติการเพื่อวินิจฉัย "ภูมิคุ้มกันบกพร่อง" ขึ้นอยู่กับการระบุพารามิเตอร์ภูมิคุ้มกันที่อยู่นอกช่วงปกติ (ซึ่งค่อนข้างกว้าง) ในเด็กที่ไม่มีภาพทางคลินิกที่สอดคล้องกัน มักจะตรวจพบความเบี่ยงเบนใน "พารามิเตอร์สถานะภูมิคุ้มกัน" ที่ไม่ถึงระดับที่เป็นลักษณะของภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องที่เฉพาะเจาะจง การเปลี่ยนแปลงดังกล่าวไม่สามารถทำหน้าที่เป็นเหตุผลในการปฏิเสธการฉีดวัคซีนได้ ความผันผวนของระดับอิมมูโนโกลบูลินและจำนวนเซลล์ T การเปลี่ยนแปลงในอัตราส่วนของกลุ่มย่อยของลิมโฟไซต์ กิจกรรมการจับกิน ฯลฯ เกิดขึ้นตามธรรมชาติในโรคและสภาวะต่างๆ โดยไม่ถึงระดับเกณฑ์และไม่มีอาการทางคลินิก ความสำคัญทางพยาธิวิทยาของสิ่งเหล่านี้ยังน่าสงสัย ส่วนใหญ่มักสะท้อนถึงความผันผวนเป็นวัฏจักรในพารามิเตอร์ภูมิคุ้มกันที่เปลี่ยนแปลงมากระหว่างการเจ็บป่วย ค่าใช้จ่ายมหาศาลสำหรับการผลิตอิมมูโนแกรมในเด็กที่ไม่มีอาการทางคลินิกของภูมิคุ้มกันบกพร่องนั้นไม่สมเหตุสมผล และข้อสรุป "เชิงลึก" ที่ใช้ข้อมูลดังกล่าวนั้นคล้ายกับดวงชะตาของนักโหราศาสตร์

หลักเกณฑ์ทั่วไปในการฉีดวัคซีนให้กับผู้ที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง

วัคซีนชนิดเชื้อตายมีความปลอดภัยอย่างยิ่งสำหรับผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง วัคซีนเชื้อเป็นมีข้อห้ามใช้โดยหลักการ แม้ว่าจะใช้กับผู้ป่วยที่ติดเชื้อเอชไอวีก็ตาม

ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องขั้นต้น

ความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนที่เพิ่มขึ้นสำหรับผู้ป่วยเหล่านี้ได้รับการพิสูจน์แล้วจากวัคซีนที่มีชีวิต นี่คือโรคโปลิโอที่เกี่ยวข้องกับวัคซีน (VAP) เมื่อใช้ OPV และโรคสมองอักเสบตอบสนองต่อวัคซีนหัดในบุคคลที่เป็นอัลฟาและไฮโปแกมมาโกลบูลินในเลือดต่ำ BCG-itis ทั่วไปและ BCG-osteitis ในเด็กที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่องแบบผสมผสาน มีโรคเนื้อเยื่อเป็นก้อนเรื้อรัง และมีข้อบกพร่องในระบบอินเตอร์เฟอรอน-วายและอินเตอร์ลิวคิน 12 อาการทางคลินิกของภูมิคุ้มกันบกพร่องจะไม่ปรากฏในทารกแรกเกิดเมื่อได้รับ BCG และส่วนใหญ่มักเกิดขึ้นเมื่ออายุ 3 เดือนเมื่อได้รับ OPV (เนื่องจากชดเชยการไม่เพียงพอของอิมมูโนโกลบูลินของมารดาด้วย IgG ของมารดา) ด้วยเหตุนี้ การตรวจเด็กทั่วไปในช่วงเดือนแรกๆ เพื่อดูว่ามีภูมิคุ้มกันบกพร่องหรือไม่จึงไม่ได้ให้ข้อมูลอะไรมากนัก และไม่สมจริงในทางปฏิบัติ

การฉีดวัคซีนที่มีชีวิตให้กับผู้ที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง

ประเภทของภูมิคุ้มกันบกพร่อง	กำหนดเวลาการให้วัคซีนเชื้อเป็น
ภูมิคุ้มกันบกพร่องขั้นต้น	วัคซีนเชื้อเป็นไม่ได้ฉีด OPV ถูกแทนที่ด้วย IPV
โรคภูมิคุ้มกันบกพร่อง (เนื้องอก มะเร็งเม็ดเลือดขาว)	วัคซีนสดจะถูกฉีดให้เมื่อหายจากโรคเป็นรายบุคคล
ภูมิคุ้มกันบำบัด การฉายรังสี	ไม่เร็วกว่า 3 เดือนหลังจากสิ้นสุดการบำบัด
คอร์ติโคสเตียรอยด์ (ให้ขนาดเท่ากับเพรดนิโซโลน)
รับประทาน >2 มก./กก./วัน (>20 มก./วัน สำหรับน้ำหนักเกิน 10 กก.) นานกว่า 14 วัน	1 เดือนหลังจากจบหลักสูตร
ขนาดยาเดียวกันสำหรับน้อยกว่า 14 วันหรือขนาดยาที่น้อยกว่า 2 มก./กก./วัน (<20 มก./วัน)	ทันทีหลังจากเสร็จสิ้นการรักษา
การดูแลแบบประคับประคอง	โดยที่พื้นหลังของการรักษาที่กำลังดำเนินการอยู่
การรักษาเฉพาะที่ (ยาหยอดตา ยาหยอดจมูก ยาสูดพ่น ยาสเปรย์ และยาขี้ผึ้ง ในข้อ)	โดยที่พื้นหลังของการรักษาที่กำลังดำเนินการอยู่
การติดเชื้อเอชไอวี
ไม่มีอาการ - หากไม่มีอาการทางห้องปฏิบัติการของภูมิคุ้มกันบกพร่อง	โรคหัด คางทูม หัดเยอรมัน - พร้อมตรวจแอนติบอดีหลัง 6 เดือน และฉีดวัคซีนซ้ำในกรณีที่ระดับต่ำ
มีอาการภูมิคุ้มกันบกพร่อง	การป้องกันได้รับจากอิมมูโนโกลบูลิน

ภาวะที่ทำให้เกิดภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องขั้นต้น (ในผู้ที่จะได้รับวัคซีนหรือในสมาชิกในครอบครัว) ได้แก่:

• โรคหนองที่รุนแรงโดยเฉพาะที่เกิดซ้ำ
• โรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบ, โรครูทวารหนักและทวารหนักอักเสบ;
• การมีโรคติดเชื้อราในช่องปาก (ปากนกกระจอก) เยื่อเมือกอื่น ๆ และผิวหนังอย่างต่อเนื่อง
• โรคปอดบวมจากเชื้อนิวโมซิสติส;
• โรคผิวหนังอักเสบเรื้อรังรวมถึงโรคผิวหนังอักเสบจากไขมัน
• ภาวะเกล็ดเลือดต่ำ;
• การมีผู้ป่วยภูมิคุ้มกันบกพร่องในครอบครัว

ในเด็กที่มีภาวะดังกล่าว จำเป็นต้องตรวจสอบเนื้อหาของอิมมูโนโกลบูลิน 3 กลุ่ม ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องอาจเกิดขึ้นได้เมื่อระดับของอิมมูโนโกลบูลินอย่างน้อยหนึ่งกลุ่มอยู่ต่ำกว่าค่าปกติ การลดลงของสัดส่วนของ y-globulin ต่ำกว่า 10% ในเศษส่วนโปรตีนในเลือดทำให้สงสัยว่ามีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องทางฮิวมอรัล การทดสอบทางผิวหนังด้วยทูเบอร์คูลิน (ในผู้ที่ได้รับวัคซีน BCG) และแคนดิดินใช้เพื่อประเมินภาวะขาดเซลล์ T หากผลการทดสอบเป็นลบต้องได้รับการตรวจเพิ่มเติม การวินิจฉัยโรคเนื้อเยื่อเม็ดเลือดขาวเรื้อรังจะได้รับการยืนยันโดยการทดสอบด้วยเทตระโซเลียมบลูหรือยาที่คล้ายกัน

วัคซีน BCG จะไม่ใช้กับเด็กแรกเกิดในครอบครัวที่มีเด็กที่มีอาการภูมิคุ้มกันบกพร่อง หรือเด็กที่เสียชีวิตจากพยาธิสภาพที่ไม่ได้รับการวินิจฉัย

เพื่อปกป้องเด็กที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่องเบื้องต้นจากโรคหัดในกรณีที่สัมผัสกับคนป่วย จะใช้ภูมิคุ้มกันของมนุษย์ (โดยทั่วไป เด็กเหล่านี้จะได้รับการบำบัดทดแทนด้วยภูมิคุ้มกันซึ่งจะช่วยป้องกันการติดเชื้อ)

เด็กที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่องขั้นต้นควรได้รับวัคซีนที่ไม่ใช้งานทั้งหมด รวมถึงวัคซีนที่ได้รับการบำบัดทดแทนอิมมูโนโกลบูลิน เนื่องจากวัคซีนหลายชนิดมีการตอบสนองภูมิคุ้มกันที่ลดลง จึงควรตรวจวัดระดับแอนติบอดีหลังจากฉีดวัคซีนชุดแรก และให้วัคซีนเพิ่มเติมหากจำเป็น การตอบสนองต่อท็อกซอยด์ของคอตีบและบาดทะยักจะไม่เกิดขึ้นเลยในเด็กที่มีกลุ่มอาการไฮเปอร์-IgE และกลุ่มอาการขาดแอนติบอดี

ผลของภูมิคุ้มกันบกพร่องต่อระดับแอนติบอดี

การติดเชื้อ	การเก็บรักษาแอนติบอดี
	หลังการติดเชื้อ	หลังการฉีดวัคซีน
บาดทะยัก		บันทึกแล้ว
คอตีบ		บันทึกแล้ว
โปลิโอ		บันทึกแล้ว
หัด		ลดลง
โรคปอดบวมจากเชื้อนิวโมคอคคัส		มะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดคงสภาพ
โรคอีสุกอีใส	ลดลง
โรคตับอักเสบ บี	ลดลง
ไข้หวัดใหญ่	ลดลง

ภาวะแกมมาโกลบูลินในเลือดต่ำชั่วคราว

ภาวะที่เรียกว่า "ภูมิคุ้มกันเริ่มช้า" นี้มักจะผ่านไป 2-4 ปี เด็กเหล่านี้สามารถฉีดวัคซีนเชื้อตายได้ และเมื่ออิมมูโนโกลบูลินกลับสู่ภาวะปกติแล้ว ก็สามารถฉีดวัคซีนป้องกันโรคหัด หัดเยอรมัน และคางทูมได้ เด็กเหล่านี้มักจะสามารถทนต่อวัคซีน BCG ได้

ภูมิคุ้มกันบกพร่องที่เกี่ยวข้องกับโรคและการบำบัดภูมิคุ้มกันบกพร่อง

การตอบสนองทางภูมิคุ้มกันจะถูกกดในโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว มะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดต่อมน้ำเหลือง และมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดอื่นๆ และในระดับที่น้อยกว่าในเนื้องอกแข็งบางชนิด ซึ่งเป็นข้อห้ามในการให้วัคซีนที่มีชีวิต โดยเฉพาะอย่างยิ่งเนื่องจากเด็กเหล่านี้มักได้รับการบำบัดด้วยยาที่กดภูมิคุ้มกัน แม้ว่าการให้วัคซีนเชื้อตายแก่เด็กในระยะเฉียบพลันจะไม่มีข้อห้าม แต่การตอบสนองทางภูมิคุ้มกันต่อวัคซีนบางชนิดมักจะลดลง:

• การตอบสนองต่อท็อกซอยด์โรคคอตีบและบาดทะยักนั้นดี (ต่อวัคซีนกระตุ้น) แต่แย่ลงต่อวัคซีนชุดแรก
• โดยทั่วไปวัคซีน Hib จะให้ผลตอบสนองที่ดี
• การตอบสนองต่อ Grippol จะไม่ลดลง แต่ในวัยก่อนเรียนต้องฉีด 2 โดส
• วัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบ บี - ภูมิคุ้มกันอ่อนแอมาก

ด้วยเหตุนี้จึงแนะนำให้ฉีดวัคซีนหลายชนิดไม่เร็วกว่า 4 สัปดาห์หลังจากสิ้นสุดการบำบัด (โดยมีจำนวนลิมโฟไซต์มากกว่า 1,000 ใน 1 μl) วัคซีนเชื้อเป็นจะต้องฉีดแยกกันอย่างน้อย 3 เดือนหลังจากสิ้นสุดการกดภูมิคุ้มกัน

ในเด็กที่เป็นโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลัน เมื่อได้รับเชื้ออีสุกอีใส (หรือโรคงูสวัด ซึ่งมักจะแย่ลงในเพื่อนบ้านที่เคยเป็นอีสุกอีใส) จำเป็นต้องหยุดการให้เคมีบำบัด ใช้อะไซโคลเวียร์เพื่อป้องกัน และอาจใช้ฮิวแมนอิมมูโนโกลบูลินฉีดเข้าเส้นเลือดก็ได้ การป้องกันที่เชื่อถือได้มากขึ้นนั้นทำได้โดยการฉีดวัคซีน ซึ่งแนะนำโดย WHO และใช้กันอย่างแพร่หลายทั่วโลก โดยสามารถป้องกันโรคได้ในผู้ป่วย 85% ในขณะที่ผู้ป่วยที่เหลือจะติดเชื้อเพียงเล็กน้อย ในผู้ที่เคยเป็นโรคนี้มาก่อน การฉีดวัคซีนซึ่งทำหน้าที่เป็นตัวกระตุ้นจะช่วยลดความถี่ของอาการกำเริบของโรคงูสวัด ผู้ป่วยโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวจะได้รับการฉีดวัคซีนหลังจากหายจากโรคเป็นเวลา 1 ปี โดยให้นับเม็ดเลือดขาวอย่างน้อย 700 ใน 1 μl และนับเกล็ดเลือดมากกว่า 100,000 ใน 1 μl การฉีดวัคซีนยังมีประสิทธิผลกับผู้รับการปลูกถ่ายไขกระดูกและอวัยวะแข็งอีกด้วย

ผู้ป่วยโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวมีความเสี่ยงสูงที่จะติดเชื้อไวรัสตับอักเสบ บี เนื่องจากต้องรับเลือดซ้ำหลายครั้ง ปัจจุบัน ผู้ป่วยเหล่านี้ได้รับการปกป้องจากการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบ บี โดยการให้อิมมูโนโกลบูลินเฉพาะ ซึ่งมักใช้ร่วมกับการสร้างภูมิคุ้มกันในระยะหลังของการรักษา

ผู้ป่วยโรคลิมโฟแกรนูโลมาโตซิสควรได้รับวัคซีนตามหลักเกณฑ์ข้างต้น เนื่องจากผู้ป่วยเหล่านี้มีแนวโน้มที่จะติดเชื้อจากจุลินทรีย์ในแคปซูลได้ง่าย จึงแนะนำให้ฉีดวัคซีน Hib และเมื่ออายุมากกว่า 2 ปี ควรฉีดวัคซีนป้องกันโรคปอดบวมและโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบชนิดเอและซี ควรฉีดวัคซีน 10-15 วันก่อนเริ่มการรักษาครั้งต่อไป หรือ 3 เดือนขึ้นไปหลังจากการรักษาเสร็จสิ้น วิธีการเดียวกันนี้ใช้กับเด็กที่มีม้ามและเม็ดเลือดขาวต่ำ ซึ่งมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อแบคทีเรียในแคปซูลเพิ่มขึ้น

ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องทำให้ระดับแอนติบอดีลดลง ดังนั้น หลังจากการหายจากโรคแล้ว ควรฉีดวัคซีน (หรือฉีดซ้ำ) เพื่อป้องกันโรคคอตีบและบาดทะยัก หัด (แม้ว่าจะฉีดวัคซีนไปแล้ว 1 หรือ 2 ครั้ง) หัดเยอรมันและคางทูม ไข้หวัดใหญ่ โรคตับอักเสบ บี และอีสุกอีใส

เด็กหลังการปลูกถ่ายไขกระดูก จะได้รับวัคซีนเชื้อตายไม่น้อยกว่า 6 เดือน และวัคซีนเชื้อมีชีวิต 2 ครั้งทุกๆ 2 ปี (ระยะเวลาห่างกัน 1 เดือน)

ภูมิคุ้มกันบกพร่องที่ทำให้ติดเชื้อจากเชื้อก่อโรคแคปซูลได้ง่าย (Pneumococcus, H. influenzae type b, meningococcus) ได้แก่ ผู้ป่วยที่มีม้ามไม่แข็งแรง (มีข้อบกพร่องในการสร้างแอนติบอดี IgM) ซึ่งมีความเสี่ยงสูงที่จะเป็นโรคปอดบวม (อุบัติการณ์ 226 ต่อผู้ป่วย 100,000 คน หรือ OR 20.5) ซึ่งคงอยู่เป็นเวลาหลายสิบปีหลังจากการผ่าตัดม้ามออก ในโรคเม็ดเลือดรูปเคียว (functional asplenia) ในผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 5 ปี อัตราการติดเชื้อนิวโมคอคคัส (6.9 ต่อ 100 คน-ปี) สูงกว่าอัตราการติดเชื้อในประชากรทั่วไป 30-100 เท่า ในผู้ป่วยโรคเบาหวาน การติดเชื้อนิวโมคอคคัสแม้จะไม่บ่อยกว่าในคนปกติ แต่ก็รุนแรง โดยมีอัตราการเสียชีวิต 17-42%

การติดเชื้อเยื่อหุ้มสมองอักเสบซ้ำเป็นเรื่องปกติในผู้ที่มีระดับโปรเพอร์ดิน ซี3 และส่วนประกอบเสริมอื่นๆ ในปริมาณน้อย แนะนำให้ฉีดวัคซีนโพลีแซ็กคาไรด์ทุก 3 ปี

การติดตามผลการฉีดวัคซีนของบุคคลที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่องและภูมิคุ้มกันบกพร่องโดยการตรวจวัดค่าไทเตอร์ของแอนติบอดีที่เกี่ยวข้องถือเป็นสิ่งสำคัญ

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

การบำบัดด้วยคอร์ติโคสเตียรอยด์

เตียรอยด์ทำให้เกิดภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องอย่างรุนแรงเมื่อใช้ในปริมาณสูงเท่านั้น (เพรดนิโซโลน >2 มก./กก./วัน หรือ >20 มก./วัน สำหรับเด็ก >10 กก.) นานเกิน 14 วัน วัคซีนเชื้อตายจะให้เด็กดังกล่าวในเวลาปกติหลังจากหายป่วย ส่วนวัคซีนเชื้อเป็นจะให้ไม่เกิน 1 เดือนหลังจากสิ้นสุดการรักษา วัคซีนเชื้อเป็นและเชื้อตายจะให้ในวิธีปกติกับผู้ที่ได้รับยาสเตียรอยด์ในรูปแบบของ:

• หลักสูตรระยะสั้น (สูงสุด 1 สัปดาห์) ในปริมาณใดก็ได้
• หลักสูตรนานถึง 2 สัปดาห์ด้วยขนาดยาต่ำหรือปานกลาง (สูงสุด 1 มก./กก./วันของเพรดนิโซโลน)
• ขนาดยาบำรุงรักษาในระยะยาว (เช่น เพรดนิโซโลน 10 มก. ทุกวันเว้นวัน)
• การบำบัดทดแทนในปริมาณต่ำ (ทางสรีรวิทยา)
• เฉพาะที่: บนผิวหนัง, โดยการหายใจ, ในรูปแบบยาหยอดตา, ภายในข้อ

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]