การบาดเจ็บบริเวณหน้าอก

สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของการบาดเจ็บที่หน้าอกในยามสงบ ได้แก่ อุบัติเหตุทางรถยนต์ การตกจากที่สูง แรงกระแทก และบาดแผลทะลุที่หน้าอก ในช่วงสงคราม บาดแผลจากกระสุนปืนซึ่งมีลักษณะเป็นบาดแผลทะลุเป็นส่วนใหญ่ในโครงสร้างของการบาดเจ็บที่หน้าอก

บาดแผลที่หน้าอกแบบปิดในสภาวะการสู้รบนั้นเกิดจากบาดแผลจากระเบิด ซึ่งโดยทั่วไปแล้ว มักเกิดจากความเสียหายร่วมกัน

รหัส ICD-10

• S20 การบาดเจ็บที่ชั้นผิวหน้าอก
• S21 แผลเปิดบริเวณหน้าอก
• S22 กระดูกซี่โครง กระดูกอก และกระดูกสันหลังส่วนอกหัก
• S23 การเคลื่อนตัว ความเครียด และการบาดเจ็บของข้อต่อและกลไกเอ็นแคปซูลของกรงทรวงอก
• S24 การบาดเจ็บของเส้นประสาทและไขสันหลังในบริเวณทรวงอก
• S25 การบาดเจ็บของหลอดเลือดในบริเวณทรวงอก
• S26 การบาดเจ็บของหัวใจ
• S27 การบาดเจ็บของอวัยวะทรวงอกอื่น ๆ ที่ไม่ระบุ
• S28 การบาดเจ็บจากการถูกทับของทรวงอกและการตัดส่วนหนึ่งของทรวงอกโดยอุบัติเหตุ
• S29 การบาดเจ็บอื่น ๆ และไม่ระบุรายละเอียดของหน้าอก

ระบาดวิทยาของการบาดเจ็บบริเวณหน้าอก

ตามรายงานของสถาบันวิจัยการดูแลฉุกเฉิน NV Sklifosovsky ระบุว่าอาการบาดเจ็บที่หน้าอกเป็นสาเหตุของการเสียชีวิต 1 ใน 3 ของกรณีทั้งหมด ในสภาพอากาศที่สงบ อาการบาดเจ็บที่หน้าอกอย่างรุนแรงร่วมกับการบาดเจ็บที่กะโหลกศีรษะเป็นสาเหตุการเสียชีวิตอันดับต้นๆ ของเหยื่อ โดยส่วนใหญ่เป็นคนในวัยทำงานและอายุต่ำกว่า 40 ปี อาการบาดเจ็บที่หน้าอกถือเป็นสาเหตุของการเสียชีวิต 1 ใน 4 ของกรณี

ตามข้อมูลจากสำนักงานตรวจร่างกายนิติเวชในประเทศ (การวิเคราะห์นั้นอาศัยความเห็นของผู้เชี่ยวชาญและรายงานการตรวจร่างกายนิติเวชของศพ) พบว่าการบาดเจ็บบริเวณหน้าอกแบบปิดจัดเป็นการบาดเจ็บที่บริเวณกายวิภาคและสรีรวิทยาอื่นๆ เป็นอันดับสองในฐานะสาเหตุโดยตรงของการเสียชีวิต

ความรู้เกี่ยวกับสาเหตุและพยาธิสรีรวิทยาของการบาดเจ็บของอวัยวะทรวงอก รวมถึงโปรโตคอลในการให้การดูแลเป็นสิ่งจำเป็นสำหรับการให้การดูแลที่เหมาะสมและทันท่วงที

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

การจำแนกประเภทของการบาดเจ็บที่หน้าอก

การบาดเจ็บแบบปิด

โดยไม่ทำลายอวัยวะภายใน

• ไม่ทำลายกระดูก
• มีความเสียหายของกระดูก (โดยไม่มีการผิดปกติหรือมีการเคลื่อนไหวของหน้าอกผิดปกติ)

มีความเสียหายต่ออวัยวะภายใน

• ไม่ทำลายกระดูก
• มีความเสียหายของกระดูก (โดยไม่มีการผิดปกติหรือมีการเคลื่อนไหวของหน้าอกผิดปกติ)

อาการบาดเจ็บ

• บาดแผลไม่ทะลุ (แผลบอดและแผลทะลุ)
  • โดยไม่ทำลายกระดูก
  • มีกระดูกเสียหาย
• บาดแผลทะลุทะลวง (ทะลุทั้งตัว ตาบอด)
  • มีการบาดเจ็บที่เยื่อหุ้มปอดและปอด (ไม่มีเลือดออกในช่องทรวงอก มีเลือดออกในช่องทรวงอกขนาดเล็ก กลาง และใหญ่)
    • ไม่มีภาวะปอดรั่วแบบเปิด
    • มีภาวะปอดรั่วแบบเปิด
    • มีวาล์วปอดรั่ว
  • ที่มีการบาดเจ็บของช่องอกด้านหน้า
    • โดยไม่ก่อให้เกิดความเสียหายต่ออวัยวะ
    • ที่มีความเสียหายหัวใจ
    • ด้วยความเสียหายแก่เรือขนาดใหญ่
  • มีการบาดเจ็บบริเวณช่องกลางทรวงอกส่วนหลัง
    • โดยไม่ก่อให้เกิดความเสียหายต่ออวัยวะ
    • มีความเสียหายต่อหลอดลม
    • มีความเสียหายต่อหลอดอาหาร
    • มีความเสียหายต่อหลอดเลือดใหญ่
    • โดยมีการเสียหายของอวัยวะในช่องอกในลักษณะต่างๆ

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

อิทธิพลของกลไกการบาดเจ็บ

กลไกของการบาดเจ็บที่หน้าอกมีความสำคัญมาก เนื่องจากบาดแผลที่ปิดและบาดแผลที่ทะลุจะมีลักษณะทางพยาธิสรีรวิทยาและกายวิภาคที่แตกต่างกัน การบาดเจ็บจากของแข็งส่วนใหญ่ไม่จำเป็นต้องได้รับการผ่าตัด แต่ควรได้รับการรักษาแบบอนุรักษ์นิยม (การบำบัดด้วยออกซิเจนและ/หรือเครื่องช่วยหายใจที่ไม่รุกราน การระบายของเหลวในช่องเยื่อหุ้มปอด)

การวินิจฉัย "การบาดเจ็บที่หน้าอกแบบปิด" อาจทำได้ยาก ต้องมีการตรวจเพิ่มเติม (CT ของหน้าอก) ในกรณีของการบาดเจ็บที่หน้าอกแบบเปิด จำเป็นต้องได้รับการดูแลฉุกเฉิน โดยต้องทำการตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติมตามข้อบ่งชี้ที่เข้มงวด

การวินิจฉัยอาการบาดเจ็บบริเวณหน้าอก

ในบางกรณี การบาดเจ็บที่หน้าอกนั้นวินิจฉัยได้ง่าย แต่ในบางกรณี หากไม่สามารถรวบรวมประวัติได้ การวินิจฉัยก็ทำได้ยาก ความรุนแรงจะประเมินโดยใช้มาตรา ISS ส่วนการพยากรณ์โรคสำหรับการบาดเจ็บแบบเปิดและแบบปิดจะพิจารณาโดยใช้ระบบ TRISS

บาดแผลที่ทะลุเข้าที่หน้าอกมักมาพร้อมกับความเสียหายต่อกะบังลมและอวัยวะในช่องท้อง หากบาดแผลอยู่ระดับหัวนมหรือต่ำกว่า การบาดเจ็บที่กะบังลมและอวัยวะในช่องท้องอาจเกิดขึ้นได้เช่นเดียวกันกับบาดแผลที่เข้าสูง หากบาดแผลถูกกระทำโดยวัตถุยาว และบาดแผลจากกระสุนปืนเนื่องจากการเคลื่อนที่ของกระสุนปืนที่ไม่สามารถคาดเดาได้ สำหรับบาดแผลที่หน้าอกแบบปิด โครงสร้างที่อยู่ห่างจากจุดกระทบ (หลอดเลือดขนาดใหญ่ หลอดลม กะบังลม) อาจได้รับความเสียหาย แม้แต่บาดแผลเล็กน้อย (เช่น กระดูกซี่โครงหักแยกซี่) ก็เป็นอันตรายได้ สำหรับบาดแผลเหล่านี้ อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรงได้ เช่น เลือดออก ปอดแฟบ ภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อ ปอดบวม

การตรวจสอบที่มีคุณภาพสูงจะช่วยให้ชี้แจงการวินิจฉัยได้ชัดเจนยิ่งขึ้น รวมถึงขอบเขตและลักษณะของการบาดเจ็บ

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

ข้อบ่งชี้ในการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล

อาการบาดเจ็บที่หน้าอกทุกประเภท รวมถึงอาการบาดเจ็บที่ผิวหนัง ต้องได้รับการรักษาจากแพทย์ การรักษาที่ล่าช้าจะนำไปสู่ความพิการและภาวะแทรกซ้อนที่เพิ่มมากขึ้น

สำรวจ

เป้าหมายหลักของการตรวจเบื้องต้นคือการตรวจหาความผิดปกติที่คุกคามชีวิต:

• โรคปอดแฟบจากแรงตึง
• เลือดออกในช่องอกจำนวนมาก
• โรคปอดรั่วแบบเปิด
• ภาวะหัวใจหยุดเต้นเฉียบพลัน
• การมีลิ้นซี่โครง

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

การติดตาม

• ความอิ่มตัวของฮีโมโกลบินกับออกซิเจน (องค์ประกอบสำคัญ)
• CO2 ในส่วนสุดท้ายของส่วนผสมที่หายใจออก (ถ้าผู้ป่วยได้รับการใส่ท่อช่วยหายใจ)

การแทรกแซง

• การระบายน้ำจากช่องเยื่อหุ้มปอด
• การผ่าตัดทรวงอก

การตรวจสอบอย่างละเอียด

การตรวจร่างกายอย่างละเอียดถี่ถ้วนยิ่งขึ้นจะวินิจฉัยอาการบาดเจ็บทั้งหมดและวางแผนการรักษาเพิ่มเติม โดยระหว่างการตรวจร่างกาย จะพิจารณาสิ่งต่อไปนี้:

• กระดูกซี่โครงหักและลิ้นหัวใจ
• อาการฟกช้ำในปอด ซึ่งอาการทางคลินิกอาจเกิดขึ้นได้หลังจาก 24-72 ชั่วโมง
• โรคปอดรั่ว
• เลือดออกในช่องอก
• ความเสียหายของหลอดเลือดแดงใหญ่
• รอยฟกช้ำที่หัวใจ

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

การตรวจร่างกาย

การตรวจร่างกายจะใช้เวลาประมาณ 5 นาที หากจัดเตรียมการสอบอย่างเหมาะสมและมีทักษะเฉพาะครบถ้วน

ระหว่างการตรวจสอบ ควรใส่ใจสิ่งต่อไปนี้:

• อาการเขียวคล้ำเป็นสัญญาณของภาวะขาดออกซิเจนในเลือดที่เพิ่มขึ้นอันเนื่องมาจากภาวะระบบทางเดินหายใจล้มเหลว หากใบหน้า คอ และหน้าอกส่วนบน ("décolleté") มีสีคล้ำ แสดงว่าควรสงสัยว่าเป็นภาวะขาดออกซิเจนจากอุบัติเหตุ ซึ่งเกิดขึ้นเมื่อหน้าอกถูกกดทับ ลักษณะอาการคือมีเลือดออกเป็นจุดเล็กๆ บนผิวหนังและเยื่อเมือก
• การหายใจตามธรรมชาติ - มีหรือไม่มี การหดตัวของช่องว่างระหว่างซี่โครงระหว่างการหายใจเข้า (ระบบหายใจล้มเหลว ทางเดินหายใจอุดตัน) การหายใจผิดปกติ (กระดูกซี่โครงหักในที่สุดพร้อมกับการลอยตัวของผนังทรวงอก) การเคลื่อนไหวการหายใจข้างเดียว (หลอดลมแตก โรคปอดแฟบ เลือดออกในช่องทรวงอกข้างเดียว) เสียงหายใจดัง (ความเสียหายต่อทางเดินหายใจส่วนบน)
• อาการบวมของเนื้อเยื่ออ่อน โดยเฉพาะเปลือกตาและคอ (ภาวะถุงลมโป่งพองใต้ผิวหนัง) เป็นสัญญาณของความเสียหายของปอดหรือหลอดลมหลัก
• ใส่ใจกับเสียงหายใจที่ผิดปกติ เสียงหายใจมีเสียงผิดปกติ และบาดแผล “ดูด” ที่ผนังหน้าอก
• ในกรณีที่มีบาดแผลทะลุ จำเป็นต้องตรวจสอบบริเวณด้านหน้าและด้านหลังของร่างกาย (บาดแผลขาออกอาจอยู่ที่ด้านหลัง)

เมื่อคลำ:

• ตรวจสอบความเบี่ยงเบนของหลอดลม
• พวกเขาประเมินการมีส่วนร่วมที่สม่ำเสมอของหน้าอกในการหายใจ
• มีการวินิจฉัยว่ามีอาการปวดบริเวณผนังหน้าอก (บางครั้งอาจมีกระดูกซี่โครงหัก)
• การตรวจสอบการมีอยู่ของภาวะถุงลมโป่งพองใต้ผิวหนัง (“เสียงหิมะกรอบแกรบ”)

เกี่ยวกับการตรวจฟังเสียง:

• การประเมินการนำเสียงการหายใจด้วยหูฟังในระหว่างกระบวนการหายใจ
• ตรวจสอบการนำเสียงทางเดินหายใจและลักษณะเฉพาะที่จุดการฟังทั้งหมด (ถือว่ามีค่าการวินิจฉัยสูงสุดด้วยการตรวจฟังที่ถูกต้อง)

เกี่ยวกับเครื่องเพอร์คัชชัน:

• การเคาะที่บริเวณหน้าอกทั้งสองข้างอาจทำให้เห็นความทึบหรือเสียงสะท้อน (หากทำการตรวจในห้องที่มีเสียงดัง ผลการตรวจอาจบิดเบือนได้)

ข้อมูลการตรวจปอดแบบคลาสสิก

โรคซินโดรม	หลอดลม	ชายแดน	การฟังเสียง	เพอร์คัสชั่น
โรคปอดแฟบจากแรงตึง	ถูกย้ายถิ่นฐาน	การลดขนาด หน้าอกสามารถแก้ไขได้ในสภาวะ	เสียงรบกวนลดลงหรือหายไป	อาการมึนงงและเสียงในหู
เลือดออกในช่องทรวงอก	เส้นกลาง	ลดลง	การลดเสียงรบกวนในระดับสูงและปกติในระดับปานกลาง	ความหมองคล้ำโดยเฉพาะบริเวณผิวฐาน
ปอดฟกช้ำ	เส้นกลาง	ปกติ	เสียงปกติอาจจะมีเสียงกรอบแกรบได้	ปกติ
ปอดยุบ	สู่ปอดที่ยุบตัว	ลดลง	น่าจะลดลงมากที่สุด	เสียงกลอง
โรคปอดรั่วแบบธรรมดา	เส้นกลาง	ลดลง	อาจจะอ่อนแรงลง	เสียงกลอง

การวิจัยในห้องปฏิบัติการ

• การตรวจนับเม็ดเลือดสมบูรณ์ (ค่าฮีมาโตคริต, ปริมาณฮีโมโกลบิน, เม็ดเลือดขาว พร้อมสูตรคำนวณ)
• ACS องค์ประกอบของก๊าซในเลือด (ดัชนีออกซิเจน ปริมาณ CO2)
• สำหรับผู้ป่วยที่ต้องใส่ท่อช่วยหายใจ - การตรวจติดตาม CO2 ในอากาศที่หายใจออกครั้งสุดท้าย

การวิจัยเชิงเครื่องมือ

การเอกซเรย์ทรวงอกจะทำการฉายเป็น 2 จุด (หากอาการของผู้ป่วยเอื้ออำนวย) และควรฉายในแนวตั้ง

ทำการอัลตราซาวนด์ (สามารถตรวจพบภาวะเลือดออกและภาวะทรวงอกโป่งพองได้ด้วยการประเมินเชิงปริมาณของขนาดและการกำหนดจุดเจาะ)

วิธีการต่อไปนี้ถือเป็นการพัฒนาที่มีแนวโน้มดี (ไม่ยกเว้นวิธีการและเทคนิคที่กล่าวข้างต้น แต่เป็นเพียงการเสริมเท่านั้น):

• การวิเคราะห์สเปกตรัมของปรากฏการณ์การตรวจฟังเสียง (ไม่ทดแทนการตรวจฟังเสียงแบบดั้งเดิม)
• การถ่ายภาพด้วยคอมพิวเตอร์ด้วยลำแสงอิเล็กตรอน (EBCT) ซึ่งช่วยให้สามารถประเมินการไหลเวียนของเลือดในปอดได้
• การประเมินการไหลเวียนของเลือดในปอดโดยใช้คอมพิวเตอร์โดยใช้รีโอกราฟีคอมพิวเตอร์
• การประเมินการไหลเวียนโลหิตของปอดโดยใช้วิธีรุกรานโดยใช้วิธี PICCO

ข้อบ่งชี้ในการปรึกษากับผู้เชี่ยวชาญท่านอื่น

การรักษาและการวินิจฉัยที่ประสบความสำเร็จต้องอาศัยการทำงานร่วมกันของทีมงานจากหน่วยดูแลผู้ป่วยหนัก ศัลยกรรมทรวงอกและช่องท้อง รวมถึงหน่วยวินิจฉัย (อัลตราซาวนด์ ซีที หลอดเลือดหัวใจ ห้องส่องกล้อง) ดังนั้น เมื่อต้องรักษาอาการบาดเจ็บที่หน้าอก จำเป็นต้องใช้วิธีการแบบองค์รวมโดยเน้นที่การรักษาผู้ป่วยหนักเป็นหลัก

การรักษาอาการบาดเจ็บที่หน้าอก

การรักษาอาการบาดเจ็บที่หน้าอกจะเริ่มทันทีตามหลักการทั่วไปของการดูแลผู้ป่วยหนัก (การให้สารน้ำทางเส้นเลือดโดยให้หลอดเลือดเข้าถึงได้อย่างน่าเชื่อถือ การฟื้นฟูการเปิดทางเดินหายใจ การรักษาเสถียรภาพของการไหลเวียนโลหิต) อาการบาดเจ็บที่เกี่ยวข้องซึ่งมักเกิดขึ้นบ่อยที่สุดคือกระดูกหัก บาดเจ็บที่ศีรษะและช่องท้อง มักเกิดขึ้นพร้อมกันและอันตรายกว่าการได้รับบาดเจ็บที่หน้าอก ดังนั้น ควรกำหนดลำดับความสำคัญของวิธีการรักษาตั้งแต่เริ่มต้น

หลังจากทำการช่วยชีวิต (หากจำเป็น) และวินิจฉัยโรคแล้ว แนวทางการรักษาจะถูกกำหนดขึ้น แนวทางการรักษาที่เป็นไปได้สำหรับอาการบาดเจ็บที่หน้าอกมี 3 แนวทาง ได้แก่ การรักษาแบบอนุรักษ์นิยม การระบายของเหลวจากช่องเยื่อหุ้มปอด และการผ่าตัด ในกรณีส่วนใหญ่ สำหรับบาดแผลที่ปิดและแผลทะลุที่หน้าอก การรักษาแบบอนุรักษ์นิยมก็เพียงพอ (ตามเอกสารอ้างอิง มากถึง 80%) โดยทำเพียงอย่างเดียวหรือร่วมกับการติดตั้งท่อระบายน้ำ จำนวนการผ่าตัดฉุกเฉินในปริมาตรของการผ่าตัดทรวงอกไม่เกิน 5%

การรักษาด้วยยา

ตามการทบทวนอย่างเป็นระบบโดย Eastern Association for the Surgery of Trauma ได้มีการวิเคราะห์ข้อมูลย้อนหลังจากแหล่งข้อมูล 91 แหล่ง รวมถึงข้อมูล Medline, Embase, Pubmed และ Cochrane Community ในช่วงปี พ.ศ. 2509 ถึง พ.ศ. 2548 โดยผลการวิเคราะห์ดังกล่าวได้รับการเผยแพร่ในเดือนมิถุนายน พ.ศ. 2549

ระดับของหลักฐานที่ 1

• ไม่พบแหล่งข้อมูลที่ตรงตามเกณฑ์นี้

ระดับของหลักฐาน II

• ในผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บที่หน้าอก (ปอดฟกช้ำ) ปริมาตรของเลือดจะคงอยู่อย่างเหมาะสม เพื่อให้แน่ใจว่าปริมาตรเลือดจะถูกโหลดอย่างถูกต้อง ขอแนะนำให้ใช้สายสวน Swan-Ganz เพื่อตรวจวัดการไหลเวียนของเลือดแบบรุกราน
• การบรรเทาอาการปวดและการกายภาพบำบัดช่วยลดความเสี่ยงของภาวะระบบทางเดินหายใจล้มเหลวและการต้องใช้เครื่องช่วยหายใจเป็นเวลานาน การระงับปวดแบบฉีดเข้าช่องไขสันหลังเป็นวิธีที่เหมาะสมในการบรรเทาอาการปวดจากการบาดเจ็บรุนแรง
• การช่วยหายใจสำหรับผู้ป่วยจะต้องใช้เครื่องช่วยหายใจในระยะเวลาสั้นที่สุด ควรมีการระบุ PEEP/CPAP ไว้ในโปรโตคอลการช่วยหายใจ
• ไม่ควรใช้สเตียรอยด์ในการรักษาอาการฟกช้ำที่ปอด

หลักฐานระดับ III

• การใช้เครื่องช่วยหายใจแบบหน้ากากที่ไม่รุกรานในโหมด CPAP ถือเป็นวิธีการที่เลือกใช้สำหรับผู้ป่วยที่มีสติสัมปชัญญะและมีภาวะระบบทางเดินหายใจล้มเหลวรุนแรง
• การช่วยหายใจแบบปอดข้างเดียวใช้ในกรณีที่ปอดฟกช้ำข้างเดียวอย่างรุนแรง เมื่อไม่สามารถกำจัดการแยกทางด้วยวิธีอื่นได้เนื่องจากการช่วยหายใจไม่เท่ากันอย่างรุนแรง
• ยาขับปัสสาวะ (ฟูโรเซไมด์) ใช้เพื่อให้ได้ปริมาตรตามที่ต้องการภายใต้การควบคุมของ DZLK
• ข้อบ่งชี้ในการบำบัดระบบทางเดินหายใจไม่ได้หมายถึงอาการบาดเจ็บโดยตรง แต่เป็นภาวะที่หลอดเลือดแดงขาดออกซิเจนเนื่องจากระบบทางเดินหายใจล้มเหลว

องค์ประกอบที่สำคัญของการรักษาสำหรับเหยื่อที่ได้รับบาดเจ็บที่หน้าอก

• การบรรเทาอาการปวดและยาแก้ปวด การบรรเทาอาการปวดที่ไม่เพียงพอจะนำไปสู่ภาวะแทรกซ้อนทางปอด (มากถึง 65% ในผู้สูงอายุ) ในขณะที่อัตราการเสียชีวิตอาจสูงถึง 15% สำหรับการบรรเทาอาการปวดที่เหมาะสม ผู้ป่วยจะต้องเข้ารับการระงับความรู้สึกทางไขสันหลัง (ระดับหลักฐาน I) หากไม่มีข้อห้าม การใช้ยาจะช่วยลดระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาล (ระดับหลักฐาน II) แหล่งข้อมูลบางแห่ง (ระดับหลักฐาน I) ระบุว่าการบล็อกไขสันหลังและการระงับความรู้สึกทางนอกเยื่อหุ้มปอดช่วยลดการรับรู้ความเจ็บปวดและเพิ่มประสิทธิภาพการทำงานของปอด (ระดับหลักฐาน II) การใช้ยาระงับความรู้สึกทางไขสันหลังร่วมกับการให้ยาเสพติด (เฟนทานิล มอร์ฟีน) ทางเส้นเลือดดำ จะทำให้บรรเทาอาการปวดได้สูงสุด การลดขนาดยาตามชนิดของฤทธิ์เสริมจะช่วยลดความรุนแรงของผลข้างเคียงของยาแต่ละชนิด (ระดับหลักฐาน II)
• ยาคลายความวิตกกังวล (เบนโซไดอะซีพีน ฮาโลเพอริดอล) มีการใช้อย่างจำกัด ยาเหล่านี้ถูกกำหนดให้ใช้กับอาการวิตกกังวลและอาการทางจิต การใช้จะกำหนดไว้ล่วงหน้าตามโปรโตคอลของการสงบสติอารมณ์และการบรรเทาปวดในผู้ป่วยในหอผู้ป่วยวิกฤต
• ยาต้านเชื้อแบคทีเรีย,
• ยาคลายกล้ามเนื้อจะถูกกำหนดไว้ในสถานการณ์ที่จำเป็นต้องผ่อนคลายร่วมกับการบำบัดด้วยยาระงับประสาทเพื่อให้แน่ใจว่ามีการระบายอากาศที่เพียงพอ (ในบรรดายา แนะนำให้ใช้ยาคลายกล้ามเนื้อที่ไม่ทำให้เกิดการดีโพลาไรซ์)
• การบำบัดระบบทางเดินหายใจ ยังไม่มีการพิสูจน์ว่าการเลือกใช้เครื่องช่วยหายใจแบบใดแบบหนึ่งหรือแบบอื่นในผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บที่หน้าอกนั้นมีข้อได้เปรียบเหนือการเลือกใช้เครื่องช่วยหายใจแบบใดแบบหนึ่ง ยกเว้นโปรโตคอลการศึกษาเครือข่าย ARDS ในการพัฒนา ARDS (ดูภาคผนวก) ในผู้ป่วยที่มีภาวะเลือดน้อย ไม่แนะนำให้ใช้ PEEP ในระดับสูง (ระดับ D) วิธีอื่นๆ ในการแก้ไขการแลกเปลี่ยนก๊าซ (ท่านอนคว่ำ) มีประโยชน์จำกัด โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีอาการหน้าอกไม่มั่นคง

ยากลุ่มอื่นๆ ใช้เพื่อรักษาอาการ ควรสังเกตว่ายาที่ใช้กันทั่วไปหลายชนิดยังไม่ได้รับการพิสูจน์ว่ามีประสิทธิผลจากการศึกษา

ปัญหาเกี่ยวกับกำหนดเวลาในการทำการเจาะคอและข้อบ่งชี้ในการนำไปปฏิบัติในกลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บที่หน้าอกแต่ละประเภทยังไม่ได้รับการแก้ไข

ข้อแนะนำสำหรับการบำบัดด้วยยาต้านแบคทีเรีย (กลุ่มงานแนวทางการจัดการการปฏิบัติ EAST)

ระดับ A1

จากหลักฐานที่มีอยู่ (ชั้นที่ 1 และ 2) แนะนำให้ป้องกันก่อนการผ่าตัดด้วยยาต้านแบคทีเรียแบบกว้างสเปกตรัม (แบบใช้ออกซิเจนและแบบไม่ใช้ออกซิเจน) เป็นมาตรฐานสำหรับผู้ป่วยที่มีบาดแผลทะลุ หากไม่มีบาดแผลที่อวัยวะภายใน ไม่จำเป็นต้องให้ยาเพิ่มเติม

ในระดับ 2

จากหลักฐานที่มีอยู่ (ชั้นที่ 1 และ 2) แนะนำให้ให้ยาต้านแบคทีเรียเพื่อการป้องกันการบาดเจ็บของอวัยวะภายในต่างๆ เป็นเวลา 24 ชั่วโมง

การศึกษาแบบสุ่มตัวอย่างแบบปกปิดสองชั้นล่วงหน้าระดับ I การศึกษาแบบสุ่มตัวอย่างแบบปกปิดสองชั้นล่วงหน้าระดับ II การศึกษาแบบไม่มีกลุ่มควบคุมระดับ III การศึกษากรณีศึกษาแบบย้อนหลังหรือการวิเคราะห์อภิมานระดับ III

ซี ระดับ 3

ยังไม่มีการศึกษาวิจัยทางคลินิกเพียงพอที่จะพัฒนาแนวทางในการลดความเสี่ยงของการติดเชื้อในผู้ป่วยที่ช็อกจากเลือดออก การหดตัวของหลอดเลือดจะทำให้การกระจายตัวของยาปฏิชีวนะเปลี่ยนไป ทำให้ยาปฏิชีวนะแทรกซึมเข้าไปในเนื้อเยื่อน้อยลง เพื่อแก้ปัญหานี้ แนะนำให้เพิ่มขนาดยาปฏิชีวนะขึ้น 2-3 เท่าจนกว่าเลือดจะหยุดไหล เมื่อหยุดเลือดได้แล้ว แพทย์จะจ่ายยาต้านแบคทีเรียที่มีฤทธิ์สูงต่อแบคทีเรียที่ไม่ต้องการออกซิเจนเป็นระยะเวลาหนึ่ง ขึ้นอยู่กับระดับของการติดเชื้อที่แผล เพื่อจุดประสงค์นี้ จึงมีการใช้ยาอะมิโนไกลโคไซด์ ซึ่งมีฤทธิ์ต่ำกว่ามาตรฐานในผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บสาหัส ซึ่งอาจเกิดจากเภสัชจลนศาสตร์ของยา

การให้การสนับสนุนการดมยาสลบ

การดูแลด้วยการดมยาสลบจะดำเนินการตามกฎการดมยาสลบทุกประการ โดยคำนึงถึงเกณฑ์ความปลอดภัยและประสิทธิผล ขอแนะนำให้ใส่สายสวนเข้าช่องไขสันหลังในระดับที่ต้องการ (ขึ้นอยู่กับอาการบาดเจ็บ) เพื่อการบรรเทาปวดในระยะหลังการผ่าตัด

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

การรักษาทางศัลยกรรมสำหรับการบาดเจ็บบริเวณหน้าอก

การเลือกการเข้าถึงการดำเนินงาน

ในกรณีที่หัวใจและหลอดเลือดใหญ่ได้รับความเสียหาย จะทำการตัดกระดูกอกตามยาว แนวทางด้านหน้าและด้านข้างซ้ายก็สะดวกเช่นกัน โดยกรีดที่ช่องว่างระหว่างซี่โครงที่สี่หรือห้า และ (ถ้าจำเป็น) ขยายออกไปด้านข้าง อย่างไรก็ตาม แนวทางนี้ทำให้เข้าถึงปากหลอดเลือดใหญ่ได้ยาก ในกรณีที่ลำตัวของ brachiocephalic ได้รับความเสียหาย จะทำการตัดกระดูกอกโดยเปลี่ยนกล้ามเนื้อ sternocleidomastoid หรือกระดูกไหปลาร้าไปที่คอ ในกรณีของเลือดออกในช่องทรวงอกข้างเดียว จะใช้การตัดทรวงอกด้านหน้าและด้านข้างหรือด้านหลังที่ด้านที่ได้รับบาดเจ็บ ในกรณีของเลือดออกในช่องทรวงอกด้านขวา ผู้ป่วยควรนอนหงาย เนื่องจากการทำ CPR หากจำเป็นนั้นยากมากในตำแหน่งด้านข้างซ้าย แนวทางที่ดีที่สุดในการเข้าไปในหลอดเลือดแดงใหญ่ในช่องทรวงอกที่สี่ (โดยปกติแล้วส่วนโค้งของหลอดเลือดแดงใหญ่จะอยู่ที่นี่) หากไม่สามารถตัดประเด็นการบาดเจ็บที่กระดูกสันหลังออกไปได้ จะใช้วิธีเข้าทางด้านหน้า และระบุหลอดเลือดใหญ่บริเวณทรวงอกได้โดยการหดส่วนยอดของปอดหรือใช้ท่อช่วยหายใจแบบช่องว่างเดียวที่มีตัวบล็อกหลอดลม ซึ่งอาจเป็นสายสวน Fogarty ที่มีเส้นผ่านศูนย์กลางใหญ่ก็ได้

หากสงสัยว่ามีเลือดออกที่เยื่อหุ้มหัวใจ จะทำการผ่าตัดเยื่อหุ้มหัวใจใต้ลิ้นไก่ (โดยทำการผ่าตัดแยกส่วนหรือระหว่างการผ่าตัดอวัยวะในช่องท้อง) จะทำการผ่าตัดผิวหนังยาว 5-7.5 ซม. เหนือกระดูกลิ้นไก่ แล้วผ่าเอาพังผืดออกตามแนวเส้นสีขาวของช่องท้อง จากนั้นจึงตัดกระดูกลิ้นไก่ออก ลอกเนื้อเยื่อของช่องอกออกอย่างทื่อๆ แล้วเปิดเยื่อหุ้มหัวใจบางส่วนออกมาและผ่าออก หากตรวจพบเลือดในช่องเยื่อหุ้มหัวใจ จะทำการผ่าตัดกระดูกอก หยุดเลือด และเย็บแผลที่หัวใจหรือหลอดเลือดหลัก ทั้งนี้ ต้องคำนึงถึงสิ่งเหล่านี้ทั้งหมดเมื่อเตรียมการผ่าตัด การเข้าถึงบริเวณใต้ลิ้นไก่ใช้เพื่อการวินิจฉัยเท่านั้น ไม่ใช้สำหรับการผ่าตัดเฉพาะทาง

ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด:

ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดรักษาอาการบาดเจ็บที่หน้าอก:

• ภาวะหัวใจหยุดเต้นเฉียบพลัน
• แผลขนาดใหญ่ที่ผนังหน้าอก
• บาดแผลทะลุของช่องกลางทรวงอกด้านหน้าและด้านบน
• แผลทะลุบริเวณช่องกลางทรวงอก
• เลือดออกมากหรือต่อเนื่องในช่องเยื่อหุ้มปอด (เลือดออกผ่านท่อระบายน้ำ)
• การปล่อยอากาศจำนวนมากผ่านระบบระบายน้ำ
• การแตกของหลอดลมหรือหลอดลมใหญ่
• การแตกของกะบังลม
• การแตกของหลอดเลือดแดงใหญ่
• การเจาะหลอดอาหาร
• สิ่งแปลกปลอมในช่องอก

ภาวะคุกคามชีวิตที่เกิดขึ้นพร้อมกับการบาดเจ็บที่หน้าอกและจำเป็นต้องได้รับการดูแลฉุกเฉิน ได้แก่:

• ภาวะหัวใจหยุดเต้นเฉียบพลันอันเป็นผลจากการมีเลือดออกในช่องเยื่อหุ้มหัวใจ (เป็นแผล หัวใจแตกหรือฟกช้ำ ปากหลอดเลือดหลักเสียหาย)
• เลือดออกในช่องทรวงอกทั้งหมด (หัวใจหรือปอดได้รับความเสียหาย หลอดเลือดหลักแตก เลือดออกจากหลอดเลือดระหว่างซี่โครง บาดเจ็บที่ช่องท้องจนมีความเสียหายต่อกะบังลม และมีเลือดออกในช่องเยื่อหุ้มปอด)
• ภาวะปอดแฟบจากแรงตึง (ปอดแตก, หลอดลมเสียหายอย่างกว้างขวาง, หลอดลมตีบเสียหาย)
• การแตกของหลอดเลือดใหญ่หรือกิ่งใหญ่ (การกระทบกระแทกอย่างรุนแรงอันเป็นผลจากการกระแทกขณะเบรกกะทันหัน ซึ่งพบได้น้อย - บาดแผลทะลุที่หน้าอก)
• กระดูกซี่โครงหักระยะสุดท้าย (หรือกระดูกซี่โครงและกระดูกอกหัก) ร่วมกับการแตกของผนังทรวงอก (มักมาพร้อมกับภาวะระบบทางเดินหายใจล้มเหลวและเลือดออกในช่องทรวงอก)
• การแตกของกะบังลม (การกระทบกระแทกอย่างรุนแรงมักมาพร้อมกับการแตกของกะบังลมอย่างรุนแรงพร้อมกับการเคลื่อนตัวของอวัยวะในช่องท้องเข้าไปในช่องอกและมีปัญหาในการหายใจ)

การป้องกันภาวะแทรกซ้อนทางปอด (ปอดบวมและปอดแฟบ)

เป้าหมายคือเพื่อให้แน่ใจว่าทางเดินหายใจสามารถผ่านจากเสมหะและการหายใจเข้าลึกๆ ได้ โดยทำการดูดเสมหะผ่านท่อช่วยหายใจ การนวดด้วยการเคาะและการสั่นสะเทือน การระบายเสมหะตามท่าทาง และการใช้เครื่องช่วยหายใจแบบสไปโรเทรนเนอร์ แพทย์จะสั่งให้หายใจด้วยออกซิเจนชื้น (เครื่องพ่นละอองอัลตราโซนิค) และบรรเทาอาการปวดอย่างเหมาะสม (ดูด้านบนในส่วนนี้) มาตรการทั้งหมดนี้ไม่ถือเป็นมาตรการที่แยกจากกัน แต่ถือเป็นมาตรการที่เสริมซึ่งกันและกัน การส่องกล้องหลอดลมสามารถช่วยทำความสะอาดทางเดินหายใจจากเสมหะและเลือดหลังได้รับบาดเจ็บได้อย่างมาก

การพยากรณ์โรคบาดเจ็บที่หน้าอก

จากข้อมูลทั่วโลก ระดับคะแนนบนมาตรา TRISS ถือเป็นตัวบ่งชี้อาการได้ ระดับความพิการ ระยะเวลาที่ต้องนอนโรงพยาบาลจะถูกกำหนดโดยตรงจากลักษณะของการบาดเจ็บและการเกิดภาวะแทรกซ้อนทั้งที่ปอดและนอกปอด การบำบัดที่เหมาะสมและทันท่วงทีเป็นกุญแจสำคัญในการรักษาผู้ป่วยประเภทนี้ให้ประสบความสำเร็จ

[ 36 ], [ 37 ]