การบาดเจ็บบริเวณอุ้งเชิงกรานและส่วนปลายแขนขา

อาการบาดเจ็บที่อุ้งเชิงกรานเป็นปัญหาใหญ่เนื่องมาจากลักษณะทางกายวิภาคของโครงสร้าง ในผู้สูงอายุ สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของอาการบาดเจ็บที่อุ้งเชิงกรานคือการตกจากที่สูง

กระดูกหักที่สำคัญที่สุดมักเกิดร่วมกับแรงกระแทกที่รุนแรง เช่น อุบัติเหตุทางรถยนต์หรือการตกจากที่สูง ลักษณะของความเสียหายอาจเกิดร่วมกัน และอาการบาดเจ็บรุนแรง (ISS> 16 คะแนน) หากเป็นการแยกส่วน อุบัติการณ์จะต่ำ ข้อบ่งชี้ในการเข้ารับการรักษาในหอผู้ป่วยหนักอาจเป็นการบาดเจ็บร่วมกับความผิดปกติของการทำงานที่สำคัญ เช่น ความผิดปกติของการไหลเวียนโลหิต ภาวะช็อก

รหัส ICD-10

• S30 การบาดเจ็บผิวเผินของช่องท้อง หลังส่วนล่าง และกระดูกเชิงกราน
• S31 แผลเปิดบริเวณช่องท้อง หลังส่วนล่าง และกระดูกเชิงกราน
• S32 กระดูกหักบริเวณกระดูกสันหลังส่วนเอวและกระดูกเชิงกราน
• S33 การเคลื่อนออก การเคล็ด และการบาดเจ็บของระบบเอ็นแคปซูลของกระดูกสันหลังส่วนเอวและกระดูกเชิงกราน
• S34 การบาดเจ็บของเส้นประสาทและไขสันหลังส่วนเอวที่ระดับช่องท้อง หลังส่วนล่าง และกระดูกเชิงกราน
• S35 การบาดเจ็บของหลอดเลือดที่ระดับช่องท้อง หลังส่วนล่าง และกระดูกเชิงกราน
• S36 การบาดเจ็บของอวัยวะช่องท้อง
• S37 การบาดเจ็บของอวัยวะในอุ้งเชิงกราน
• S38 การตัดแขนขาที่เกิดจากการทับและบาดเจ็บของช่องท้อง หลังส่วนล่าง และกระดูกเชิงกราน
• S39 การบาดเจ็บอื่น ๆ และไม่ระบุรายละเอียดของช่องท้อง หลังส่วนล่าง และกระดูกเชิงกราน

ระบาดวิทยาของการบาดเจ็บในอุ้งเชิงกราน

ในยามสงบ อุบัติเหตุทางถนนยังคงถือเป็นสาเหตุหลักของการบาดเจ็บ โดยเฉพาะอุบัติเหตุที่มีอัตราการเสียชีวิตสูง ตามสถิติอย่างเป็นทางการ ระบุว่ามีผู้เสียชีวิตจากอุบัติเหตุทางถนนในรัสเซีย 32,621 รายในปี 2549 ตัวเลขนี้เพิ่มขึ้น 4% เมื่อเทียบกับปี 2548 ในบรรดาอุบัติเหตุทางถนนทุกประเภท คนเดินถนนเป็นเหยื่ออุบัติเหตุที่พบบ่อยที่สุด โดยเฉพาะในพื้นที่ที่มีประชากรหนาแน่น

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

โครงสร้างการบาดเจ็บรุนแรงของแขนขาและกระดูกเชิงกราน

• อุบัติเหตุทางถนน ผู้ขับขี่ ผู้โดยสาร (50-60%)
• การบาดเจ็บจากการตกจากรถจักรยานยนต์ (10-20%)
• อุบัติเหตุทางถนนที่มีการชนกับคนเดินถนน (10-20%)
• ตกจากที่สูง (catatrauma) (8-10%)
• การบีบอัด (3-6%)

ตามคำบอกเล่าของเพื่อนร่วมงานชาวอเมริกัน ความถี่ของการบาดเจ็บที่แขนขาไม่เกิน 3% จำเป็นต้องแยกแยะระหว่างการบาดเจ็บ (กระดูกหัก) ของแขนขาและกระดูกเชิงกราน ในกรณีของการบาดเจ็บที่กระดูกเชิงกราน (ตามแหล่งข้อมูลทางวรรณกรรม) อัตราการเสียชีวิตอยู่ที่ 13-23% สาเหตุหลักของผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์คือการเสียเลือดจำนวนมาก ในโครงสร้างของอัตราการเสียชีวิตในระยะหลัง การพัฒนาของภาวะแทรกซ้อนถือเป็นเรื่องสำคัญ ตามข้อมูลระหว่างประเทศ ไม่มีความแตกต่างตามเพศ

เหตุผลที่จำเป็นต้องเข้ารับการรักษาในหอผู้ป่วยหนัก

ภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยที่สุดของกระดูกเชิงกรานหัก ได้แก่ ความเสียหายต่ออวัยวะในเชิงกราน และส่งผลให้เกิดเลือดออก นอกจากนี้ กระดูกเชิงกรานหักยังเพิ่มอุบัติการณ์ของภาวะแทรกซ้อนจากการอุดตันอย่างมีนัยสำคัญ ซึ่งพบได้ในกระดูกท่อหักด้วยเช่นกัน

อัตราการเสียชีวิตสูง (ประมาณ 10% ในผู้ใหญ่และประมาณ 5% ในเด็ก) เลือดออกเป็นสาเหตุโดยตรงของการเสียชีวิตในผู้ป่วยที่มีกระดูกเชิงกรานหักอย่างน้อยครึ่งหนึ่ง เลือดออกในช่องท้องด้านหลังและภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อรองเป็นตัวทำนายการเสียชีวิตหลักในเด็กและผู้ใหญ่ที่มีอาการบาดเจ็บประเภทนี้

กรณีความดันโลหิตต่ำในระยะก่อนถึงโรงพยาบาล อัตราการเสียชีวิตจากกระดูกเชิงกรานหักอาจสูงถึง 50%

ตามสถิติ ในกรณีกระดูกหักแบบเปิดบริเวณแขนและขา อัตราการเสียชีวิตจะเพิ่มเป็นร้อยละ 30

สาเหตุของการบาดเจ็บบริเวณอุ้งเชิงกราน

เนื่องจากลักษณะทางกายวิภาค การบาดเจ็บที่อุ้งเชิงกรานจึงต้องใช้แรงกระแทกที่มีพลังงานจลน์สูง ควรสังเกตว่ายิ่งแรงกระแทกมากเท่าไร การบาดเจ็บที่กระดูกเชิงกรานก็มักจะมาพร้อมกับความเสียหายต่ออวัยวะในอุ้งเชิงกราน (กระเพาะปัสสาวะ ความเสียหายต่ออวัยวะในถุงอัณฑะ ในผู้หญิง - มดลูก รังไข่)

สาเหตุการบาดเจ็บจากอุบัติเหตุทางถนนที่พบบ่อยที่สุดในเด็ก คือ รถยนต์ชนคนเดินถนน (60-80%) และการบาดเจ็บขณะอยู่ในรถยนต์ (20-30%)

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

การจำแนกประเภทของการบาดเจ็บบริเวณอุ้งเชิงกราน

กระดูกเชิงกรานหัก

• กระดูกหักบริเวณขอบกระดูก - กระดูกเชิงกรานหัก กระดูกก้นกบหัก กระดูกก้นกบหัก กระดูกเชิงกรานหักตามขวางใต้ข้อต่อกระดูกเชิงกราน กระดูกเชิงกรานหัก
• การแตกหักของวงแหวนเชิงกรานโดยไม่มีการหยุดชะงักของความต่อเนื่อง
• กระดูกหัวหน่าวหักข้างเดียวหรือสองข้าง
• กระดูกก้นกบหักข้างเดียวหรือสองข้าง
• กระดูกหัวหน่าวหักข้างหนึ่งและกระดูกก้นกบหักอีกข้างหนึ่ง
• การบาดเจ็บที่มีการละเมิดความต่อเนื่องของวงแหวนเชิงกราน
• กระดูกเชิงกรานหักแนวตั้งหรือกระดูกเชิงกรานหักแบบมีก้อนเนื้อด้านข้าง
• การแตกของข้อกระดูกเชิงกราน
• กระดูกเชิงกรานหักในแนวตั้ง
• การหักของกระดูกหัวหน่าวทั้งสองข้างข้างใดข้างหนึ่งหรือทั้งสองข้าง
• กระดูกหัวหน่าวและกระดูกเชิงกรานหักข้างใดข้างหนึ่งหรือทั้งสองข้าง (กระดูกหักแบบผีเสื้อ)
• การแตกของซิมฟิซิส
• ความเสียหายจากการหยุดชะงักของความต่อเนื่องของวงแหวนครึ่งหน้าและครึ่งหลังพร้อมกัน (ชนิด Malgenya)
• กระดูกหักทั้งสองข้างของมัลเกนยา - วงแหวนครึ่งหน้าและครึ่งหลังได้รับความเสียหายทั้งสองข้าง
• กระดูกหักข้างเดียวหรือแนวตั้งแบบ Malgen - กระดูกหักของวงแหวนครึ่งหน้าและครึ่งหลังด้านใดด้านหนึ่ง
• กระดูกหักแบบเฉียงหรือแนวทแยงของประเภท Malgen คือ กระดูกหักของครึ่งวงแหวนด้านหน้าด้านหนึ่งและครึ่งวงแหวนด้านหลังอีกด้านหนึ่ง
• การแตกของข้อกระดูกเชิงกรานและซิมฟิซิส
• การรวมกันของการแตกของซิมฟิซิสกับการแตกของกึ่งวงแหวนด้านหลังหรือการแตกของข้อกระดูกเชิงกรานร่วมกับการแตกของกึ่งวงแหวนด้านหน้าของกระดูกเชิงกราน
• กระดูกอะซิทาบูลาร์หัก
• การหักของขอบอะซิทาบูลัมอาจมาพร้อมกับการเคลื่อนตัวของสะโพกไปทางด้านหลังเหนือ
• การแตกของส่วนล่างของอะซิทาบูลัมอาจมาพร้อมกับการเคลื่อนตัวของกระดูกสะโพกที่อยู่ตรงกลาง โดยส่วนหัวของกระดูกสะโพกเคลื่อนเข้าด้านในสู่ช่องเชิงกราน
• ในกรณีที่กระดูกท่อได้รับความเสียหาย กระดูกจะแยกออกเป็นกระดูกหักแบบเปิดและแบบปิด โดยมีการเคลื่อนตัวและไม่มีการเคลื่อนตัว

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

ภาวะแทรกซ้อนจากการบาดเจ็บของกระดูกและกระดูกเชิงกรานหัก

• อาการช็อกจากการมีเลือดออกและบาดเจ็บ
• ภาวะไขมันอุดตันในเส้นเลือด
• ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด
• โรคเส้นเลือดอุดตันในปอด
• โรคกลุ่มอาการช่องแขนขาผิดปกติ
• แผลเครียดในระบบทางเดินอาหาร
• การวินิจฉัยและป้องกันภาวะแทรกซ้อน
• ภาวะช็อกจากการมีเลือดออก

อาการช็อกเป็นปฏิกิริยาตอบสนองของร่างกายต่อการบาดเจ็บ จำเป็นต้องคำนึงว่าความดันโลหิตต่ำขณะเสียเลือดถือเป็นตัวทำนายผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์ นอกจากนี้ ขอแนะนำให้:

• สำหรับผู้ประสบภัยที่มีการละเมิดความสมบูรณ์ของวงแหวนเชิงกรานร่วมกับภาวะช็อกจากเลือดออก - การตรึงและการรักษาให้คงสภาพของกระดูกเชิงกรานที่หัก
• สำหรับผู้เสียหายที่ไม่มีการละเมิดความสมบูรณ์ของวงแหวนเชิงกรานโดยมีการไหลเวียนโลหิตที่ไม่เสถียร - การอุดหลอดเลือดด้วยการตรวจหลอดเลือดในระยะเริ่มต้นหรือการผ่าตัด

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

ภาวะไขมันอุดตันในเส้นเลือด

อัตราการเกิดโรคยังไม่ทราบแน่ชัด (การวินิจฉัยอาจทำได้ยากเนื่องจากภาพทางคลินิกของโรคพื้นฐาน) อัตราการเสียชีวิตอยู่ที่ 10-20% และเพิ่มขึ้นเมื่อมีพยาธิสภาพรุนแรงร่วมด้วย สำรองการทำงานลดลง และในผู้ป่วยสูงอายุ

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

ความทรงจำ

• การบาดเจ็บที่กระดูกยาวหรือกระดูกเชิงกราน รวมถึงขั้นตอนทางกระดูกและข้อ
• การให้ไขมันทางเส้นเลือด
• การบริหารกลูโคคอร์ติคอยด์ก่อนหน้านี้

[ 19 ]

การตรวจร่างกาย

• ระบบหลอดเลือดและหัวใจ - หัวใจเต้นเร็วเฉียบพลันและต่อเนื่อง
• อาการหายใจเร็ว หายใจลำบาก และภาวะขาดออกซิเจนในเลือดเพิ่มขึ้นเมื่อมีเครื่องช่วยหายใจภายหลังจาก 12-72 ชั่วโมง
• มีอาการไข้ขึ้นสูงอย่างรวดเร็ว
• ผื่นจุดเลือดออกทั่วร่างกาย โดยเฉพาะบริเวณรักแร้จะพบได้ประมาณ 25-50% ของกรณี
• การเพิ่มขึ้นของโรคสมองเสื่อม
• เลือดออกที่จอประสาทตา (มีไขมันเกาะอยู่) - ระหว่างการตรวจดูบริเวณก้นจอประสาทตา

การวินิจฉัยแยกโรค

• เทลลา.
• โรคเกล็ดเลือดต่ำ

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

การวิจัยในห้องปฏิบัติการ

• องค์ประกอบของก๊าซในเลือด(ให้ใส่ใจกับการเพิ่มขึ้นของเศษส่วนของช่องว่างที่ตายแล้ว)
• ฮีมาโตคริต เกล็ดเลือด และไฟบริโนเจน (เกล็ดเลือดต่ำ โรคโลหิตจาง และไฟบริโนเจนในเลือดสูง)
• การตรวจหาการรวมตัวของไขมันในปัสสาวะ (มักพบในเหยื่อของการบาดเจ็บ)

ข้อมูลเครื่องมือ

• ภาพเอกซเรย์ควบคุมแสดงการแทรกซึมของเนื้อเยื่อสองข้างที่ปรากฏขึ้น 24-48 ชั่วโมงหลังจากการพัฒนาภาพทางคลินิก
• ซีทีสแกนปอด
• MRI ไม่ไวต่อการวินิจฉัยกลุ่มอาการไขมันอุดตันในปอด แต่สามารถตรวจพบข้อบกพร่องของเนื้อเยื่อปอดตามส่วนย่อยได้
• การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงแบบ Doppler ผ่านทางกะโหลกศีรษะ จะทำให้ตรวจพบอาการเส้นเลือดอุดตันได้ภายในเวลาเพียง 4 วันหลังจากเริ่มมีอาการทางคลินิกที่ชัดเจน
• EchoCG มีคุณค่าในการวินิจฉัยโดยมีหน้าต่างรูปไข่ที่ทำงานได้ในผู้ป่วยที่เป็นผู้ใหญ่

การรักษา

การดูแลให้มีการขนส่งออกซิเจน การระบายอากาศ การรักษา ARDS การรักษาเสถียรภาพของการไหลเวียนโลหิต สถานะปริมาตรที่เพียงพอ การป้องกันลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำส่วนลึก แผลจากความเครียด สถานะโภชนาการที่เพียงพอ การรักษาภาวะสมองบวม

การดำเนินการตามขั้นตอนการผ่าตัดอย่างทันท่วงทีเพื่อรักษาเสถียรภาพของกระดูกหัก (ดูโปรโตคอลการรักษาด้วยการผ่าตัด)

การบำบัดด้วยยาเฉพาะทาง นอกเหนือจากการใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดแล้ว ประสิทธิภาพของการใช้เมทิลเพรดนิโซโลนก็ได้รับการพิสูจน์แล้ว (ระยะเวลาและขนาดยาไม่ได้ถูกกำหนดในระหว่างการศึกษา)

โรคหลอดเลือดดำอุดตันและเส้นเลือดอุดตันในปอด

เนื่องจากการป้องกันภาวะหลอดเลือดดำอุดตันและเส้นเลือดอุดตันในปอดมักมีผลข้างเคียงจากยาที่ใช้ จึงได้ระบุกลุ่มผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงจากการใช้ยาน้อยกว่าความเสี่ยงในการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากลิ่มเลือดอุดตัน ไม่มีคำแนะนำที่ชัดเจนเกี่ยวกับเรื่องนี้ในเอกสารอ้างอิง ต่อไปนี้คือข้อเสนอแนะสำหรับการทบทวนอย่างเป็นระบบสำหรับการใช้ทางคลินิก: กลุ่มงานพารามิเตอร์การปฏิบัติ EAST สำหรับการป้องกัน DVT

เสี่ยง

หลักฐานหมวด ก

• กลุ่มอายุที่มากขึ้นเป็นปัจจัยเสี่ยง (อย่างไรก็ตาม ไม่ได้ระบุว่าเมื่ออายุเท่าใดความเสี่ยงจะเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ)
• การเพิ่มขึ้นของ ISS และการบำบัดด้วยการถ่ายเลือดเป็นปัจจัยเสี่ยงในการศึกษาวิจัยบางกรณี แต่การวิเคราะห์เชิงอภิมานไม่แสดงให้เห็นว่าความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นเป็นปัจจัยสำคัญ
• การแตกหักของกระดูกท่อ กระดูกเชิงกราน และ TBI เมื่อทำการศึกษาพบว่ามีอุบัติการณ์ลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำและภาวะแทรกซ้อนจากลิ่มเลือดอุดตันสูง

การใช้เฮปารินขนาดต่ำเพื่อป้องกัน DVT/PE

หมวดหลักฐาน ข

• มีหลักฐานว่าเฮปารินขนาดต่ำถือเป็นยาป้องกันในสถานการณ์ที่มีความเสี่ยงสูง

หลักฐานหมวด C

• สำหรับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการมีเลือดออกซ้ำหรือเสียเลือดมาก ไม่แนะนำให้ใช้เฮปาริน (แม้จะใช้ในปริมาณน้อย) การป้องกันภาวะ PE จะต้องพิจารณาเป็นรายบุคคลโดยคำนึงถึงความเสี่ยง

การใช้ผ้าพันแผลบริเวณขาส่วนล่างให้แน่นเพื่อป้องกัน DVT/PE

หมวดหลักฐาน ข

• ไม่มีหลักฐานเพียงพอที่จะสรุปได้ว่าการพันผ้าพันแผลให้แน่นจะช่วยลดความเสี่ยงของ PE ในการบาดเจ็บร่วม

หลักฐานหมวด C

• ในหมวดหมู่ของเหยื่อที่มีอาการบาดเจ็บที่กระดูกสันหลัง การศึกษาแยกชิ้นแสดงให้เห็นถึงประสิทธิผล
• สำหรับเหยื่อที่ไม่สามารถตรึงขาส่วนล่างด้วยผ้าพันแผลได้ การใช้เครื่องปั๊มกล้ามเนื้ออาจช่วยลดความเสี่ยงของ PE ได้บ้าง

การใช้เฮปารินที่มีน้ำหนักโมเลกุลต่ำเพื่อป้องกัน DVT/PE

หมวดหลักฐาน ข

• เฮปารินที่มีน้ำหนักโมเลกุลต่ำใช้เพื่อป้องกัน DVT ในผู้ป่วยที่มีอาการบาดเจ็บดังต่อไปนี้: กระดูกเชิงกรานหักที่ต้องได้รับการผ่าตัดตรึงหรือนอนพักบนเตียงเป็นเวลานาน (>5 วัน), กระดูกขาหักแบบซับซ้อน (แบบเปิดหรือหลายท่อนในขาเดียว) ที่ต้องได้รับการผ่าตัดตรึงหรือนอนพักบนเตียงเป็นเวลานาน (>5 วัน), บาดเจ็บที่ไขสันหลังที่เป็นอัมพาตระบบการเคลื่อนไหวแบบสมบูรณ์หรือไม่สมบูรณ์

หลักฐานหมวด C

• ผู้ที่ได้รับบาดเจ็บหลายแห่งที่ได้รับการบำบัดด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือดและยาต้านเกล็ดเลือดควรได้รับเฮปารินที่มีน้ำหนักโมเลกุลต่ำ (เพื่อป้องกัน PE)
• ความเป็นไปได้ในการใช้เฮปารินที่มีน้ำหนักโมเลกุลต่ำหรือสารกันเลือดแข็งชนิดรับประทานได้รับการพิจารณาหลายสัปดาห์หลังจากได้รับบาดเจ็บในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อภาวะ DVT (ผู้ป่วยสูงอายุที่มีอาการบาดเจ็บที่อุ้งเชิงกราน บาดเจ็บที่ไขสันหลัง พักผ่อนบนเตียงเป็นเวลานาน (>5 วัน) และผู้ป่วยที่ต้องนอนโรงพยาบาลเป็นเวลานานหรือมีแผนฟื้นฟูการทำงานในระยะยาว)
• ยังไม่มีการศึกษาเฮปารินที่มีน้ำหนักโมเลกุลต่ำอย่างเพียงพอใน TBI ที่มีเลือดออกในสมอง ไม่แนะนำให้ใช้เฮปารินดังกล่าวระหว่างการใส่หรือถอดสายสวนเอพิดิวรัล

บทบาทของตัวกรองคาวาในการรักษาและป้องกันเส้นเลือดอุดตันในปอด

หมวดหลักฐาน ก

• ข้อบ่งชี้แบบดั้งเดิมสำหรับการใส่ตัวกรอง Cava ได้แก่ การมีเส้นเลือดอุดตันในปอดแม้จะได้รับการรักษาด้วยยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดครบถ้วน มีความเสี่ยงสูงในการเกิด DVT และข้อห้ามในการรักษาด้วยยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด ความเป็นไปได้ของ DVT และเลือดออกมากแม้จะได้รับการรักษาแล้ว มวลของลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำ ileofemoral เพิ่มขึ้นแม้จะมีภาวะการแข็งตัวของเลือดต่ำในระดับปานกลาง

หมวดหลักฐาน ข

• การขยายข้อบ่งชี้สำหรับการใส่ตัวกรอง Cava ในผู้ป่วยที่มี DVT หรือ PE ลิ่มเลือดลอยขนาดใหญ่ในหลอดเลือดดำบริเวณอุ้งเชิงกราน หลังจากการอุดตันของเส้นเลือดขนาดใหญ่ที่เกิดขึ้นตามมาอาจถึงแก่ชีวิตในระหว่างหรือหลังการผ่าตัดเอาลิ่มเลือดออก

หลักฐานหมวด C

• การติดตั้งตัวกรองคาวาในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อ PE หรือ DVT หลังจากได้รับบาดเจ็บจะพิจารณาภายใต้สถานการณ์ต่อไปนี้
• ความเป็นไปไม่ได้ของการรักษาด้วยยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดที่มีความเสี่ยงเลือดออกสูง
• หากตอบข้อใดข้อหนึ่งหรือมากกว่าต่อไปนี้เป็นบวก
• การบาดเจ็บศีรษะรุนแรงแบบปิด (คะแนน Glasgow Coma Scale <8)
• การหยุดชะงักทางกายวิภาคของไขสันหลังที่ไม่สมบูรณ์พร้อมกับอัมพาตครึ่งล่างหรืออัมพาตครึ่งล่าง
• กระดูกเชิงกรานหักแบบซับซ้อนโดยมีกระดูกท่อหัก
• กระดูกท่อแตกละเอียด

บทบาทของการวินิจฉัยด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงและเวโนกราฟีใน PE และ DVT

หมวดหลักฐาน ก

• การสแกนสองหน้าของหลอดเลือดบริเวณปลายแขนปลายขาถูกกำหนดให้กับผู้ป่วยที่มีอาการบาดเจ็บโดยไม่ต้องใช้การตรวจหลอดเลือดดำ

หมวดหลักฐาน ข

• ข้อบ่งชี้ในการทำเวโนกราฟี - ผลการตรวจโดปเปลอร์ยังน่าสงสัย

หลักฐานหมวด C

• การตรวจด้วยคลื่นโดปเปลอโรกราฟีจะทำกับอาการบาดเจ็บของแขนขาที่สงสัยว่ามีลิ่มเลือด
• จำเป็นต้องมีการตรวจด้วยคลื่นเสียงโดปเปลอร์ซ้ำเพื่อตรวจหาภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำส่วนลึกในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการทางคลินิก วิธีนี้มีความไวในการตรวจแบบไดนามิกต่ำกว่าเมื่อเทียบกับการตรวจด้วยคลื่นเสียงโดปเปลอร์
• การถ่ายภาพด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าสำหรับการอุดตันของหลอดเลือดบริเวณอุ้งเชิงกรานในการตรวจอุ้งเชิงกราน ซึ่งความไวของการตรวจด้วยคลื่นโดปเปลอร์จะต่ำกว่า

โรคช่องเกือกม้า

กลุ่มอาการช่องแขนขา (Limb compartment syndrome: LCS) ไม่ถือเป็นสาเหตุโดยตรงของการเสียชีวิตในผู้ป่วยที่มีอาการบาดเจ็บที่แขนขา ควรได้รับการวินิจฉัยโดยเร็วที่สุด โดยไม่ต้องรอจนเนื้อตายก่อน วิธีนี้จะช่วยลดความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนได้อย่างมาก ช่วยรักษาแขนขาไว้ได้ หลีกเลี่ยงการตัดแขนขา และลดความพิการ

สาเหตุของกลุ่มอาการช่องกล้ามเนื้อคือความดันที่เพิ่มขึ้นในช่องว่างกล้ามเนื้อของปลายแขนและปลายขา สาเหตุโดยตรงของความดันที่เพิ่มขึ้นคืออาการบวมขององค์ประกอบต่างๆ ของช่องว่างกล้ามเนื้อ โดยเฉพาะมวลกล้ามเนื้อ โครงสร้างสาเหตุของกลุ่มอาการนี้ระบุถึงภาวะต่อไปนี้: การบาดเจ็บจากไฟฟ้า การใช้ชุดป้องกันการกระแทก กลุ่มอาการถูกกดทับ การใช้ยาสลบเฉพาะที่บางประเภท การส่องกล้อง การเกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำส่วนลึกอย่างรุนแรง เป็นต้น มีรายงานกรณีของ CSC ที่เกิดจากสาเหตุจากแพทย์ การวินิจฉัยจะขึ้นอยู่กับการระบุปัจจัยเสี่ยง ภาพทางคลินิกรวมถึงกลุ่มอาการปวด ซึ่งความรุนแรงจะเพิ่มขึ้นเมื่อเวลาผ่านไป แม้จะใช้ยาลดอาการปวดอย่างเหมาะสมแล้วก็ตาม มีอาการชาที่รู้สึกได้มากเกินปกติ อ่อนแรง หรือกล้ามเนื้อตึงเกินของแขนขาที่ได้รับผลกระทบ

อาการปวดจะเพิ่มขึ้นตามการเคลื่อนไหวของกล้ามเนื้อแบบพาสซีฟ อาการไวเกินความรู้สึกเกิดขึ้นเมื่อกลุ่มเส้นประสาทมีส่วนเกี่ยวข้องในกระบวนการทางพยาธิวิทยา ควรสังเกตว่าอาการดังกล่าวทำให้การวินิจฉัยทำได้ยากในผู้ป่วยที่อยู่ภายใต้การระงับประสาท ในกรณีดังกล่าว การตรวจร่างกายแบบละเอียดจะช่วยให้สามารถคลำชีพจรที่หลอดเลือดแดงส่วนปลายได้ ผิวหนังซีด วิธีการวินิจฉัยด้วยเครื่องมือ ได้แก่ การศึกษาวิจัยที่มุ่งเป้าไปที่การศึกษาการนำกระแสประสาท MRI วิธีการวินิจฉัยอื่นๆ มีข้อมูลที่ขัดแย้งกัน (ความไว ความจำเพาะ) วิธีทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ การทดสอบครีเอตินินไคเนส ไมโอโกลบิน ซึ่งจะเพิ่มขึ้นในระยะหลัง

การรักษา

การคลายแรงกดเป็นปัจจัยหลักที่ส่งผลต่อผลลัพธ์การทำงาน ความเสียหายต่อเส้นประสาทและกล้ามเนื้อที่ไม่สามารถกลับคืนได้เกิดขึ้นหลังจาก 6-12 ชั่วโมง ผู้ป่วยเพียง 31% เท่านั้นที่เข้ารับการผ่าตัดเอ็นไขว้หน้าภายใน 12 ชั่วโมงหลังจากเริ่มการผ่าตัดเอ็นไขว้หน้ายังคงมีความบกพร่องทางระบบประสาทและกล้ามเนื้อ ในทางตรงกันข้าม ผู้ป่วย 91% ที่ได้รับการผ่าตัดเอ็นไขว้หน้าภายใน 12 ชั่วโมงต่อมามีความบกพร่องทางระบบประสาทและกล้ามเนื้อ และผู้ป่วย 20% ต้องได้รับการตัดแขนขา จากการผ่าตัดเอ็นไขว้หน้า 125 ครั้งในการผ่าตัดเอ็นไขว้หน้า 75% ของผู้ป่วยต้องถูกตัดแขนขาเนื่องจากการผ่าตัดเอ็นไขว้หน้าล่าช้า การคลายแรงกดเอ็นไขว้ไม่สมบูรณ์หรือไม่เพียงพอ

ในบรรดาวิธีการบำบัดเพิ่มเติมหลังการผ่าตัดเอ็นกล้ามเนื้อ แนะนำให้ใช้ HBO ซึ่งเป็นวิธีที่มุ่งรักษาเซลล์กล้ามเนื้อและลำต้นประสาท (ระดับหลักฐาน E)

ภาวะแทรกซ้อนของ CSC ได้แก่ อาการเส้นประสาทอักเสบในระดับต่างๆ ที่เกิดจากการขาดเลือด กล้ามเนื้อตาย พังผืด กล้ามเนื้อหดเกร็ง กล้ามเนื้อสลาย และส่งผลให้เกิดภาวะไตวายเฉียบพลัน ซึ่งทำให้การพยากรณ์โรคแย่ลงอย่างมากในสถานการณ์ดังกล่าว

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

การป้องกันแผลกดทับ

ควรสังเกตว่าการให้ยาบล็อกตัวรับฮีสตามีน H2 เป็นเวลานานจะมีประสิทธิภาพมากกว่าการให้ยาแบบฉีดครั้งเดียว

การวินิจฉัยอาการบาดเจ็บบริเวณอุ้งเชิงกรานและแขนขา

ในกรณีส่วนใหญ่ การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นแบบแยกเดี่ยวๆ มักไม่สามารถวินิจฉัยได้แม้จะตรวจร่างกายแล้วก็ตาม การวินิจฉัยภาวะแทรกซ้อนจึงมีความจำเป็น โดยเฉพาะเมื่อมีข้อบ่งชี้ในการส่งตัวผู้ป่วยไปยังห้องไอซียู เนื่องจากอาการทางคลินิกมักเป็นอาการของโรคที่คุกคามชีวิตเป็นหลัก จึงจำเป็นต้องทำการตรวจเมื่อเริ่มการบำบัดแบบเข้มข้นแล้ว

การหักของกระดูกท่อไม่ใช่เรื่องยากที่จะวินิจฉัย อย่างไรก็ตาม หากเกิดภาวะแทรกซ้อน จำเป็นต้องเฝ้าระวังและรักษาอย่างทันท่วงที

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

สำรวจ

เป้าหมายหลักของการตรวจเบื้องต้นคือการตรวจหาภาวะที่เป็นอันตรายถึงชีวิตทันที ปัจจัยที่ตัดออกคือความไม่เสถียรของระบบไหลเวียนเลือดซึ่งต้องได้รับการดูแลอย่างเข้มข้น เนื่องจากการเกิดความดันโลหิตต่ำในการบาดเจ็บที่อุ้งเชิงกรานทำให้มีอัตราการเสียชีวิตสูง

ประวัติการรักษาจะครอบคลุมถึงอาการแพ้ การผ่าตัดครั้งก่อน โรคเรื้อรัง เวลารับประทานอาหารมื้อสุดท้าย และสถานการณ์การบาดเจ็บ

การศึกษาเพิ่มเติม:

• ตำแหน่งทางกายวิภาคของบาดแผลและประเภทของกระสุนปืน เวลาของการกระทบ (ข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับวิถีกระสุน ตำแหน่งของร่างกาย) ในกรณีของบาดแผลจากกระสุนปืนที่แขนขา บาดแผลที่อุ้งเชิงกราน
• ระยะทางที่ได้รับบาดเจ็บ (ความสูงของการตก ฯลฯ) ในกรณีของบาดแผลจากกระสุนปืน จำเป็นต้องจำไว้ว่าการยิงในระยะใกล้จะถ่ายโอนพลังงานจลน์ได้มากกว่า
• การประเมินปริมาณเลือดที่เสียก่อนถึงโรงพยาบาล (ให้แม่นยำที่สุด)
• ระดับจิตสำนึกเริ่มต้น (ประเมินโดยใช้ Glasgow Coma Scale) ระหว่างการขนส่งจากระยะก่อนถึงโรงพยาบาล จำเป็นต้องกำหนดระดับความช่วยเหลือและการตอบสนองของผู้ป่วยต่อการบำบัดที่ได้รับ

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

การตรวจสอบอย่างต่อเนื่องเพิ่มเติม

• ความดันโลหิตและพลวัตของอัตราการเต้นของหัวใจ
• อุณหภูมิร่างกาย อุณหภูมิทางทวารหนัก
• ความอิ่มตัวของเฮโมโกลบินกับออกซิเจน
• การประเมินระดับจิตสำนึกในกรณีบาดเจ็บร่วม

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

การวินิจฉัยเพิ่มเติม

• เอกซเรย์ทรวงอกและช่องท้อง (แบบยืนหากทำได้)
• อัลตร้าซาวด์ช่องท้องและช่องเชิงกราน
• ก๊าซในเลือดแดง
• ปริมาณแลคเตตในพลาสมา การขาดเบส และช่องว่างแอนไอออนเป็นตัวบ่งชี้ภาวะเลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อไม่เพียงพอ การใช้การตรวจด้วยเครื่องดอปเปลอโรกราฟีหลอดอาหารเป็นตัวบ่งชี้ภาวะเลือดคั่งในกระแสเลือดด้วยเครื่องมือที่ไม่รุกราน ถือเป็นแนวทางที่ดี
• การแข็งตัวของเลือด (APTT, PTI)
• ปริมาณกลูโคสในพลาสมาของเลือด ครีเอตินิน ไนโตรเจนตกค้าง แคลเซียม และแมกนีเซียมในซีรั่มของเลือด
• การกำหนดหมู่เลือด
• การทดสอบการตั้งครรภ์จะทำกับผู้หญิงที่อยู่ในสภาวะหมดสติ

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

การตรวจสอบอย่างละเอียด

สิ่งสำคัญคือต้องจำไว้ว่าอาจเกิดสถานการณ์ที่ต้องมีการตรวจอย่างละเอียดและการทดสอบในห้องปฏิบัติการอย่างสมบูรณ์ร่วมกับการบำบัดเข้มข้น

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

การตรวจร่างกาย

ในการตรวจสถานะในท้องถิ่นจะต้องใส่ใจกับการเคลื่อนไหวทางพยาธิวิทยา ในขณะที่การตรวจควรใช้ความระมัดระวังและแยกความเสียหายเพิ่มเติมออกไป

การตรวจเอกซเรย์

การตรวจเอกซเรย์ทางช่องท้อง การตรวจเอกซเรย์ทรวงอกเป็นสิ่งที่จำเป็น นอกจากนี้ยังต้องทำในกรณีที่มีภาวะแทรกซ้อน เช่น ปอดบวม เส้นเลือดอุดตันในปอด ไขมันอุดตันในเส้นเลือด

การตรวจเอกซเรย์ของส่วนที่เสียหายของกระดูกเชิงกรานส่วนบนและส่วนล่างของแขนและกระดูกเชิงกรานในกรณีที่ได้รับความเสียหาย การใช้เทคนิคนี้ต้องมีความรู้เกี่ยวกับตำแหน่งเอกซเรย์ของกระดูกหักบางประเภท ซึ่งต้องอาศัยความช่วยเหลือจากบุคลากรที่มีคุณสมบัติจากแผนกวิธีการวินิจฉัยทางรังสีวิทยา

การตรวจเอกซเรย์คอนทราสต์ของทางเดินปัสสาวะ ภาวะปัสสาวะมีเลือดปน ตำแหน่งผิดปกติของต่อมลูกหมากหรือการเคลื่อนไหวของต่อมลูกหมากระหว่างการตรวจทางทวารหนักด้วยนิ้ว ภาวะเลือดออกในปัสสาวะ เป็นสัญญาณของความเสียหายต่อทางเดินปัสสาวะหรืออวัยวะเพศ การตรวจปัสสาวะจะทำเพื่อวินิจฉัยความเสียหายของท่อปัสสาวะ สามารถตรวจพบการแตกของกระเพาะปัสสาวะในช่องท้องและนอกช่องท้องได้โดยใช้การตรวจซีสโตกราฟี โดยจะใส่สารทึบรังสีเข้าไปในสายสวนโฟลีย์ การวินิจฉัยความเสียหายของไตและเลือดออกในช่องท้องด้วยการตรวจซีทีช่องท้อง ซึ่งจะทำกับผู้ป่วยแต่ละรายที่มีภาวะปัสสาวะมีเลือดปนและการไหลเวียนของเลือดคงที่

การตรวจซีทีจะทำในกรณีที่อวัยวะในอุ้งเชิงกรานได้รับความเสียหายและเพื่อแยกเลือดออกในช่องหลังเยื่อบุช่องท้อง สำหรับการวินิจฉัยการฉายรังสีของกระดูกหัก การเอกซเรย์ของส่วนปลายร่างกายก็เพียงพอแล้ว

การตรวจหลอดเลือดจะทำเมื่ออัลตราซาวนด์ไม่พบสัญญาณเลือดออก นอกจากนี้ เมื่อทำการตรวจนี้ ยังสามารถทำการอุดหลอดเลือดเพื่อหยุดเลือดได้อีกด้วย

ข้อบ่งชี้ในการปรึกษากับผู้เชี่ยวชาญท่านอื่น

การรักษาและการวินิจฉัยที่ประสบความสำเร็จต้องอาศัยการทำงานร่วมกันของทีมงานจากหน่วยดูแลผู้ป่วยหนัก ศัลยกรรมทรวงอกและช่องท้อง รวมถึงหน่วยวินิจฉัย (อัลตราซาวนด์ ซีที การผ่าตัดขยายหลอดเลือด ห้องส่องกล้อง) หากสงสัยว่ามีการบาดเจ็บที่ท่อปัสสาวะ จะต้องปรึกษากับแพทย์ระบบทางเดินปัสสาวะ

สถานพยาบาลเฉพาะทางจะให้ความช่วยเหลือผู้ป่วยอย่างมีคุณภาพมากขึ้น หากไม่ปฏิบัติตามหลักอาณาเขต การพยากรณ์โรคจะแย่ลง โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่ไม่มั่นคง

การรักษาอาการบาดเจ็บบริเวณอุ้งเชิงกรานและแขนขา

อาการบาดเจ็บที่อุ้งเชิงกรานและกระดูกท่อหักทั้งหมดต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเนื่องจากอาจเกิดภาวะแทรกซ้อนได้ ข้อบ่งชี้ในการพักรักษาตัวในหอผู้ป่วยวิกฤตคือความผิดปกติของการทำงานที่สำคัญ

การรักษาด้วยยา

ส่วนประกอบหลักของการบำบัดผู้ป่วยที่มีกระดูกท่อหักและบาดเจ็บที่อุ้งเชิงกราน

ยาแก้ปวด

ให้การบรรเทาปวดที่เหมาะสมโดยใช้วิธีบรรเทาอาการปวดเฉพาะจุด ผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บที่กระดูกต้องการการบรรเทาปวดมากกว่าผู้ป่วยหลังการผ่าตัดกระดูกและข้อ ในเรื่องนี้ การให้ยาโอปิออยด์ทางเส้นเลือดถือเป็นวิธีที่ได้ผลดีที่สุดในระยะเฉียบพลัน เพื่อติดตามประสิทธิผล ขอแนะนำให้ใช้มาตราส่วนแบบไดนามิกในการประเมินอาการปวดแบบอัตนัย

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

ยาต้านเชื้อแบคทีเรีย

การรักษาด้วยยาต้านแบคทีเรียจะถูกกำหนดให้กับผู้ป่วยที่มีกระดูกเชิงกรานและกระดูกท่อหักทุกราย รวมถึงกระดูกหักที่มาพร้อมการละเมิดความสมบูรณ์ของผิวหนัง (กระดูกหักแบบเปิด) เนื่องจากผู้ป่วยที่มีกระดูกหักประเภทดังกล่าวมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อ

เมื่อพิจารณาจากความถี่ในการพัฒนาที่แตกต่างกัน เหยื่อดังกล่าวจึงแบ่งออกเป็น 3 ประเภท:

• ประเภทที่ 1 กระดูกหัก มีรอยฉีกขาดของผิวหนังไม่เกิน 1 ซม. แผลผิวหนังสะอาด
• ประเภทที่ II กระดูกหักแบบเปิด มีรอยบาดเจ็บที่ผิวหนังมากกว่า 1 ซม. โดยไม่มีเนื้อเยื่ออ่อนถูกกดทับร่วมด้วย
• ภาวะกระดูกหักแบบเปิดทั้งสองข้างชนิดที่ 3 หรือการหักของกระดูกที่มีการตัดแขนหรือขาอันเนื่องมาจากอุบัติเหตุ ตลอดจนการทำลายมวลกล้ามเนื้ออย่างรุนแรง
  • III A เนื้อเยื่ออ่อนไม่แยกออกจากชิ้นกระดูก นุ่มเมื่อสัมผัส และไม่ตึง
  • III B - การแยกตัวของเนื้อเยื่ออ่อนออกจากเยื่อหุ้มกระดูกและการปนเปื้อน
  • III C - โรคเนื้อเยื่ออ่อนที่เกี่ยวข้องกับการไหลเวียนเลือดในหลอดเลือดแดงบกพร่อง

ข้อบ่งชี้ในการรักษาด้วยยาต้านแบคทีเรีย:

• ยาปฏิชีวนะจะถูกใช้เพื่อป้องกันโดยเร็วที่สุดหลังจากได้รับบาดเจ็บและ/หรือระหว่างการผ่าตัด (สเปกตรัม - จุลินทรีย์แกรมบวก) หากแผลปนเปื้อนดิน แพทย์จะสั่งจ่ายยาต้านเชื้อคลอสตริเดียม
• สำหรับชนิดที่ 1 และ 2 แนะนำให้หยุดใช้ยาปฏิชีวนะภายใน 12 ชั่วโมงหลังจากได้รับบาดเจ็บ สำหรับชนิดที่ 3 ควรใช้ยาปฏิชีวนะต่อเนื่องอย่างน้อย 72 ชั่วโมง โดยต้องเริ่มใช้ไม่เกิน 24 ชั่วโมงหลังจากได้รับบาดเจ็บ
• การป้องกันภูมิคุ้มกัน นอกจากการใช้เซรั่มสำหรับแผลเปิดแล้ว ยังแนะนำให้ใช้อิมมูโนโกลบูลินโพลีวาเลนต์เพื่อปรับปรุงผลการรักษาในระยะยาว

ยากลุ่มอื่นๆ ใช้เพื่อรักษาอาการ ควรสังเกตว่ายาที่ใช้กันทั่วไปหลายชนิดยังไม่ได้รับการพิสูจน์ว่ามีประสิทธิผลจากการศึกษา

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ]

การให้การสนับสนุนการดมยาสลบ

ปริมาณยาสลบขึ้นอยู่กับสภาพทางคลินิกของเหยื่อและดำเนินการตามกฎของวิสัญญีวิทยาทั้งหมด ในกรณีที่แขนขาหัก การใช้การดมยาสลบเฉพาะที่ถือเป็นวิธีที่ดีที่สุดในกรณีที่ไม่มีข้อห้าม ในกรณีนี้ ในกรณีที่ได้รับบาดเจ็บที่เข็มขัดแขนขาส่วนบน ยังสามารถใส่สายสวนเพื่อระงับความเจ็บปวดในระยะยาวได้ เมื่อทำการดมยาสลบในผู้ป่วยที่มีกระดูกเชิงกรานหักแบบไม่เสถียร จำเป็นต้องให้การตรึงกระดูกเชิงกรานก่อนใช้ยาคลายกล้ามเนื้อ เนื่องจากโทนกล้ามเนื้อที่ป้องกันอาจเป็นกลไกเดียวที่ยับยั้งการแยกตัวของโครงสร้างกระดูก

[ 57 ]

การรักษาทางศัลยกรรมสำหรับการบาดเจ็บบริเวณอุ้งเชิงกราน

ขอบเขตของการผ่าตัดและวิธีการรักษากระดูกหักจะกำหนดโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านกระดูกและข้อ จำเป็นต้องคำนึงว่าการรักษากระดูกหักตั้งแต่เนิ่นๆ จะช่วยลดความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนได้

การตรึงในเวลาที่เหมาะสมจะช่วยลดระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาล ค่าใช้จ่ายในการรักษา และลดโอกาสในการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อ

การพยากรณ์อาการบาดเจ็บบริเวณอุ้งเชิงกรานและแขนขา

ตามข้อมูลทั่วโลก คะแนน TRISS ถือเป็นการพยากรณ์โรค มาตรา ISS ใช้เพื่อประเมินความรุนแรงของการบาดเจ็บ การบาดเจ็บจะถือว่ารุนแรงหากได้คะแนนมากกว่า 16 คะแนนเมื่อแบ่งกลุ่มผู้บาดเจ็บ

[ 58 ], [ 59 ]