การบาดเจ็บจากการหายใจเข้า

การบาดเจ็บจากการหายใจเข้าคือความเสียหายต่อทางเดินหายใจ ปอด และร่างกายโดยรวมอันเนื่องมาจากการสูดดมผลิตภัณฑ์จากการเผาไหม้ในระหว่างเกิดเพลิงไหม้

การบาดเจ็บจากการหายใจเข้าไปอาจเกิดขึ้นแยกกันหรือเกิดขึ้นร่วมกับการไหม้ของผิวหนัง ซึ่งทำให้การลุกลามของโรคไหม้รุนแรงขึ้นอย่างมากและการพยากรณ์โรคที่เลวร้ายลง

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

สารอันตรายที่ทำให้เกิดภาวะระบบทางเดินหายใจล้มเหลวจากการบาดเจ็บจากการหายใจ

ตัวการที่ทำลายควันสามารถแบ่งได้เป็น 3 กลุ่ม คือ

1. อากาศได้รับความร้อนจากเปลวไฟ
2. ส่วนประกอบทางเคมีของควันที่ส่งผลต่อทางเดินหายใจและเนื้อปอด
3. ผลิตภัณฑ์จากการเผาไหม้ที่มีผลกระทบต่อระบบเป็นพิษ

เนื่องจากกล่องเสียงปิดลงโดยฉับพลัน จึงมักเกิดความเสียหายต่อทางเดินหายใจจากความร้อนเหนือกล่องเสียง อย่างไรก็ตาม หากผู้ป่วยหมดสติ อาจเกิดผลกระทบจากความร้อนจากอากาศร้อนที่ส่วนล่างของกล่องเสียงได้

ในบรรดาองค์ประกอบทางเคมีของควันที่ระคายเคืองเยื่อเมือกของระบบทางเดินหายใจ ที่สำคัญที่สุดคือ อะโครลีน กรดไฮโดรคลอริก โทลูอีนไดไอโซไซยาเนต และไนโตรเจนไดออกไซด์ เมื่อได้รับอิทธิพลจากสารเหล่านี้ จะทำให้เกิดการระคายเคือง การตายของเนื้อเยื่อ และการปฏิเสธของเยื่อเมือกของระบบทางเดินหายใจ การตอบสนองของการอักเสบหลังจากความเสียหายของเยื่อเมือกจะนำไปสู่อาการบวมของผนังระบบทางเดินหายใจ การสูญเสียไฟบรินและเม็ดเลือดขาวโพลีมอร์โฟนิวเคลียร์เข้าไปในลูเมนของหลอดลม กระบวนการเหล่านี้ทำให้ระบบทางเดินหายใจอุดตัน ความลึกของการแทรกซึมของผลิตภัณฑ์ระคายเคืองที่เป็นพิษในระบบทางเดินหายใจขึ้นอยู่กับความสามารถในการละลายในน้ำ เมื่อผลิตภัณฑ์เป็นพิษแทรกซึมเข้าไปในถุงลม สารลดแรงตึงผิวและเยื่อบุถุงลมจะถูกทำลาย ส่งผลให้เกิดอาการบวมของถุงลมและเนื้อปอดไม่เพียงพอ

ในบรรดาสารที่ไม่มีผลกระทบอย่างมีนัยสำคัญต่อระบบทางเดินหายใจและเนื้อปอด แต่มีผลเป็นพิษต่อระบบ คาร์บอนมอนอกไซด์ (CO) ซึ่งเป็นผลจากการเผาไหม้คาร์บอนที่ไม่สมบูรณ์ และไอกรดไฮโดรไซยานิก (HСN) ที่เกิดขึ้นระหว่างการเผาไหม้โพลียูรีเทน คาร์บอนมอนอกไซด์ทำให้เกิดภาวะขาดออกซิเจนในเลือด ซึ่งทำให้เกิดสารประกอบที่เสถียรกับฮีโมโกลบิน - คาร์บอกซีฮีโมโกลบิน นอกจากนี้ คาร์บอนมอนอกไซด์ยังมีผลเป็นพิษโดยตรงต่อระบบประสาทส่วนกลาง ทำให้เกิดโรคสมองเสื่อมอย่างรุนแรง ความเสียหายต่อระบบประสาทส่วนกลางอันเนื่องมาจากพิษคาร์บอนมอนอกไซด์อาจเกิดขึ้นช้ากว่าหลายวันหลังจากได้รับพิษ กลไกของผลต่อระบบประสาทของคาร์บอนมอนอกไซด์ยังไม่เข้าใจอย่างสมบูรณ์

กรดไฮโดรไซยานิกซึ่งแทรกซึมเข้ามาในรูปแบบไอระเหย จะเข้าไปขัดขวางเอนไซม์ไซโตโครมออกซิเดสของไมโตคอนเดรีย ส่งผลให้เนื้อเยื่อขาดออกซิเจนอย่างรุนแรง ส่งผลให้เกิดภาวะกรดเกินในเลือดตามมา

กลไกการพัฒนาภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลันจากการบาดเจ็บจากการหายใจ ได้แก่:

• การอุดตันของทางเดินหายใจเนื่องจากการอักเสบของผนังหลอดลม การอุดตันของลูเมนของทางเดินหายใจโดยก้อนเนื้อตาย เม็ดเลือดขาวรวม และไฟบริน
• การบาดเจ็บเฉียบพลันของเนื้อปอดเนื่องจากความเสียหายของถุงลมจากพิษและการทำลายสารลดแรงตึงผิว
• ภาวะระบบทางเดินหายใจส่วนกลางล้มเหลวและเนื้อเยื่อขาดออกซิเจนเนื่องจากพิษในระบบจากไอของคาร์บอนมอนอกไซด์และกรดไฮโดรไซยาไนด์

เหยื่ออาจมีกลไกการพัฒนาของ ARF อย่างใดอย่างหนึ่ง ซึ่งกำหนดภาพทางคลินิกที่สอดคล้องกัน หรืออาจมีกลไก 2-3 อย่างเกิดขึ้นพร้อมๆ กัน

อาการทางคลินิก เกณฑ์การวินิจฉัย

อาการของการบาดเจ็บจากการหายใจ ได้แก่ ไอแห้ง เจ็บคอ และเสียงหายใจหวีดหลายครั้งขณะฟังเสียง อย่างไรก็ตาม อาการเหล่านี้ไม่เฉพาะเจาะจงและไม่สามารถวินิจฉัยและประเมินความรุนแรงของการบาดเจ็บจากการหายใจได้อย่างน่าเชื่อถือ ผู้ที่หมดสติอาจบ่งชี้ถึงพิษจากก๊าซคาร์บอนมอนอกไซด์และไอกรดไฮโดรไซยานิก

การทดสอบเลือดของเหยื่อเพื่อดูระดับคาร์บอกซีฮีโมโกลบินสามารถช่วยให้ทราบถึงความรุนแรงของพิษคาร์บอนมอนอกไซด์ได้:

• 10-20% - พิษเล็กน้อย
• 20-50% - พิษปานกลาง
• มากกว่า 50% - พิษรุนแรง.

อย่างไรก็ตาม การตรวจพบคาร์บอกซีฮีโมโกลบินที่มีความเข้มข้นต่ำในเลือดไม่ได้ตัดความเป็นไปได้ที่จะเกิดพิษคาร์บอนมอนอกไซด์ เนื่องจากเวลาผ่านไปค่อนข้างมากตั้งแต่วินาทีที่ได้รับบาดเจ็บจนถึงเวลาศึกษา รวมถึงการสูดดมออกซิเจน 100% ในขั้นตอนก่อนการวิเคราะห์ อาจทำให้คาร์บอกซีฮีโมโกลบินส่วนสำคัญสลายตัวได้

ไม่มีการทดสอบในห้องปฏิบัติการที่เฉพาะเจาะจงเพื่อยืนยันการเป็นพิษจากไอกรดไฮโดรไซยานิก ภาวะกรดเมตาบอลิกรุนแรงที่ไม่สามารถแก้ไขได้ด้วยสารละลายบัฟเฟอร์เป็นหลักฐานของพิษจาก HCN

การวิเคราะห์ก๊าซในเลือดอาจเผยให้เห็นภาวะคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูงอันเนื่องมาจากการอุดตันทางเดินหายใจ หรือภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำอันเนื่องมาจากโรคเนื้อปอด

อาการทางรังสีวิทยาของการบาดเจ็บจากการหายใจนั้นไม่จำเพาะ เมื่อเนื้อปอดได้รับความเสียหายจากสารพิษ จะสังเกตเห็นภาพลักษณะของ ALI/ARDS

วิธีการตรวจยืนยันการสูดดมควันที่มีข้อมูลมากที่สุดคือการส่องกล้องตรวจหลอดลม ซึ่งช่วยให้สามารถตรวจจับเขม่าที่เกาะอยู่บนเยื่อเมือกของทางเดินหายใจได้ โดยทั่วไป การส่องกล้องตรวจหลอดลมเบื้องต้นจะไม่สามารถประเมินความรุนแรงของความเสียหายของเยื่อเมือกได้ เนื่องจากเยื่อเมือกถูกปกคลุมด้วยชั้นเขม่า สัญญาณทางอ้อมของการบาดเจ็บจากการหายใจที่รุนแรงคือผนังของทางเดินหายใจที่บางลง เขม่าเกาะหนาแน่นบนผนังของหลอดลมและหลอดลม

หลังจากทำความสะอาดเยื่อเมือกจากเขม่าเป็นเวลา 1-2 วัน การส่องกล้องหลอดลมสามารถประเมินความรุนแรงของความเสียหายได้ ความเสียหายจากไฟไหม้ทางเดินหายใจมี 4 ประเภท (4 ระดับความรุนแรง) ได้แก่ แผลเปื่อย แผลกัดกร่อน แผลเป็น และเนื้อตาย

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

เกณฑ์การสงสัยว่ามีการบาดเจ็บจากการหายใจ

ควรสงสัยการบาดเจ็บจากการหายใจเสมอหากมีประวัติว่าเหยื่อเคยอยู่ในห้องปิดที่มีควันในระหว่างเกิดเพลิงไหม้ สัญญาณทางกายภาพที่บ่งชี้ถึงการบาดเจ็บจากการหายใจ ได้แก่ ใบหน้าไหม้ มีเขม่าเกาะในโพรงจมูกและลิ้น การฟังเสียงจะเผยให้เห็นเสียงหายใจแห้งในปอด ภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลันจากการบาดเจ็บจากการหายใจอาจเกิดขึ้นในภายหลังภายใน 12-36 ชั่วโมงหลังจากสูดดมผลิตภัณฑ์จากการเผาไหม้ ดังนั้น เหยื่อทั้งหมดที่มีอาการบาดเจ็บจากการหายใจควรเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลในห้องไอซียูเพื่อสังเกตอาการเป็นเวลา 24-48 ชั่วโมง โดยไม่คำนึงถึงอาการหายใจลำบากที่รุนแรง

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

การปฐมพยาบาลผู้บาดเจ็บจากการหายใจ

ผู้ป่วยทุกรายที่สงสัยว่ามีการบาดเจ็บจากการหายใจ ไม่ว่าจะมีอาการทางคลินิกที่รุนแรงเพียงใดก็ตาม ควรเข้ารับการรักษาในหอผู้ป่วยวิกฤต หากผู้ป่วยมีสติสัมปชัญญะบกพร่อง จำเป็นต้องทำการตรวจเลือดเพื่อตรวจปริมาณคาร์บอกซีเฮโมโกลบิน ผู้ป่วยทุกรายควรได้รับการเอกซเรย์ทรวงอก การส่องกล้องหลอดลมเพื่อการรักษาและวินิจฉัย การวิเคราะห์เลือดแดงเพื่อหาปริมาณออกซิเจนและคาร์บอนไดออกไซด์ และการตรวจสมดุลกรด-ด่างภายใน 2 ชั่วโมงแรก หากตรวจพบแผลในหลอดลมหรือแผลกัดกร่อนที่ต้นหลอดลมและหลอดลมฝอยในผู้ป่วยร่วมกับการไม่มีอาการ ARF และรู้สึกตัวบกพร่อง ผู้ป่วยควรได้รับยาฉีด ยาปฏิชีวนะ และเครื่องพ่นยาเป็นเวลา 24-48 ชั่วโมง การตรวจพบแผลเป็นและเนื้อตายของเยื่อบุทางเดินหายใจระหว่างการส่องกล้องหลอดลมอาจใช้เป็นข้อบ่งชี้ในการเริ่มใช้เครื่องช่วยหายใจเพื่อป้องกันการติดเชื้อ

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

การบำบัดด้วยการให้สารน้ำทางเส้นเลือด

การให้สารละลายคริสตัลลอยด์และสารละลายกลูโคสในผู้บาดเจ็บที่สูดดมเพียงลำพังมีความจำเป็นสำหรับผู้ป่วยที่ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจเทียม เนื่องจากมีแนวโน้มที่น้ำจะสะสมในผนังหลอดลมและถุงลมที่ได้รับผลกระทบจากควัน จึงควรเลือกปริมาณของเหลวให้น้อยที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้เพื่อให้ขับปัสสาวะได้ 0.5-1 มล./กก. × ชม. และควรตรวจเอกซเรย์ทุกวันเพื่อป้องกันภาวะน้ำเกินและอาการบวมน้ำในปอด

การบำบัดด้วยยาต้านแบคทีเรีย

ภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยที่สุดจากการบาดเจ็บจากการหายใจ ซึ่งส่งผลต่อความรุนแรงของโรคและอัตราการเสียชีวิต คือ ปอดบวมจากหลอดลมอักเสบ จำเป็นต้องตรวจเอกซเรย์ปอดทุกวัน ควรเริ่มการรักษาด้วยยาต้านแบคทีเรียทันทีที่มีการติดเชื้อในปอดและมีอาการทางคลินิกของปอดบวมจากหลอดลมอักเสบ ส่วนใหญ่แล้ว ปอดบวมที่เกิดจากการบาดเจ็บจากการหายใจมักเกิดจากจุลินทรีย์แกรมบวก ส่วนการติดเชื้อแกรมลบมักเกิดขึ้นในภายหลังและติดเชื้อในโรงพยาบาล แนะนำให้ตรวจเสมหะหรือล้างหลอดลมด้วยกล้องจุลทรรศน์เพื่อแยกเชื้อจุลินทรีย์และพิจารณาความไวต่อเชื้อ

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

การบำบัดด้วยเครื่องพ่นละอองยา

ควรเริ่มการบำบัดด้วยเครื่องพ่นละอองทันทีหลังจากผู้ป่วยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล ในบางกรณี การบำบัดด้วยการสูดดมสามารถบรรเทาอาการอุดตันทางเดินหายใจที่เกิดขึ้นได้

ระบบการบำบัดด้วยเครื่องพ่นละอองที่ผู้เขียนใช้ประกอบด้วย m-anticholinergic, glucocorticoid ที่ใช้สำหรับการสูดดม และยาละลายเสมหะ:

• อะเซทิลซิสเทอีน 200 มก. วันละ 2-3 ครั้ง
• ไอพราโทรเปียมโบรไมด์ (อะโตรเวนท์) 0.025% สารละลายสำหรับสูดดม - 2 มล.
• บูเดโซไนด์ (เบนาพอร์ต) - ยาแขวนลอยสำหรับสูดดม 0.5 มก./มล. - 2 มล.
• แอมบรอกซอล - สารละลายสูดดม 7.5 มก./มล. - 2 มล. การใช้ยาอะดรีเนอร์จิกเบต้าโดยทั่วไปไม่ได้ผล การใช้กลูโคคอร์ติคอยด์ฉีดเข้าเส้นเลือดไม่ได้ผล นอกจากนี้ ยานี้ยังเพิ่มความถี่ของภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้ออีกด้วย

การช่วยหายใจในกรณีระบบหายใจล้มเหลว

ภาวะระบบทางเดินหายใจล้มเหลวเฉียบพลันเกิดขึ้นประมาณร้อยละ 30 ของกรณีการบาดเจ็บจากการหายใจ

การอุดตันของทางเดินหายใจส่วนใหญ่มักเกิดจากการเกิดอาการบวมน้ำจากการอักเสบ ไม่ใช่หลอดลมหดเกร็ง ซึ่งอธิบายได้ว่าทำไม ARF จึงเกิดขึ้นช้าถึง 12-36 ชั่วโมง

แนะนำให้ทำการสอดท่อช่วยหายใจโดยใช้ท่อที่มีเส้นผ่านศูนย์กลางใหญ่ (อย่างน้อย 7.5 มม.) เพื่อให้การสุขาภิบาลทางเดินหายใจสะดวกที่สุด ลดโอกาสที่ท่อจะอุดตันจากเศษวัสดุ และเพื่อความปลอดภัยของการส่องกล้องหลอดลมแบบไฟเบอร์ออปติก

ความเหมาะสมของการทำท่อช่วยหายใจยังคงเป็นประเด็นถกเถียงกันอยู่ เหตุผลที่สนับสนุนการทำท่อช่วยหายใจ ได้แก่ การทำความสะอาดท่อช่วยหายใจและหลอดลมส่วนต้นให้สะอาดขึ้น และการแยกส่วนกล่องเสียงที่ได้รับผลกระทบจากการถูกไฟไหม้ออกไป อย่างไรก็ตาม การทำท่อช่วยหายใจในกรณีที่เกิดการบาดเจ็บจากการหายใจเข้าไปนั้นมักก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนตามมามากมาย เช่น หลอดลมแตกและตีบ ซึ่งเกิดจากเยื่อเมือกที่ได้รับผลกระทบเปราะบางมาก

เมื่อเริ่มใช้เครื่องช่วยหายใจและเลือกโหมดที่เหมาะสม จำเป็นต้องพิจารณาความรุนแรงของการเปลี่ยนแปลงที่ทำให้เกิดการอุดตันและเนื้อปอดในผู้ป่วยแต่ละราย วิธีนี้จะสะดวกที่สุดเมื่อใช้เครื่องช่วยหายใจแบบกราฟิก ขอแนะนำให้พิจารณาความต้านทานของทางเดินหายใจ อัตราส่วนของ peO2/FiO2 และ PEEP "แฝง" (PEEP อัตโนมัติ)

ในกรณีที่มีอาการอุดตันรุนแรง จำเป็นต้องใช้เครื่องช่วยหายใจพร้อมควบคุมปริมาตร โดยมีอัตราส่วนการหายใจเข้า/ออก 1:4-1:5 และอัตราการหายใจไม่เกิน 11-12 ครั้งต่อนาที จำเป็นต้องควบคุม PaCO2 เนื่องจากอาการอุดตันรุนแรงอาจนำไปสู่ภาวะคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูง ซึ่งในทางกลับกันจะเพิ่มขึ้นเมื่ออัตราการหายใจและปริมาตรการหายใจต่อนาทีเพิ่มขึ้น

หลักการของเครื่องช่วยหายใจในภาวะปอดล้มเหลวที่เกิดจากการบาดเจ็บจากการหายใจเข้าไม่แตกต่างจากเครื่องช่วยหายใจในภาวะ ALI/ARDS