จอประสาทตาหลุดลอก - การวินิจฉัย

การตรวจหาการฉีกขาดของจอประสาทตาขั้นต้น

การแตกของจอประสาทตาถือเป็นสาเหตุหลักของการหลุดลอกของจอประสาทตา แม้ว่าการแตกของจอประสาทตาอาจเกิดขึ้นได้ในภายหลังก็ตาม การระบุการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นในตอนแรกนั้นมีความสำคัญอย่างยิ่ง โดยมีลักษณะดังต่อไปนี้

การกระจายตัวตามควอดแรนท์

• ประมาณร้อยละ 60 อยู่ในบริเวณขมับส่วนบน
• ประมาณร้อยละ 15 - ในบริเวณเหนือจมูก
• ประมาณร้อยละ 15 - ในบริเวณขมับส่วนล่าง
• ประมาณร้อยละ 10 – ในบริเวณจมูกส่วนล่าง

ดังนั้น บริเวณเหนือขมับจึงเป็นตำแหน่งที่จอประสาทตาแตกบ่อยที่สุด และหากตรวจไม่พบในระยะเริ่มแรก ต้องมีการตรวจโดยละเอียดในอนาคต

ในภาวะจอประสาทตาหลุดลอกประมาณร้อยละ 50 อาจพบรอยฉีกขาดหลายแห่ง โดยส่วนใหญ่จะอยู่ภายในมุม 90°

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

การกำหนดค่าการหลุดลอกของจอประสาทตา

ของเหลวใต้จอประสาทตาโดยทั่วไปจะแพร่กระจายไปตามทิศทางของแรงโน้มถ่วง การกำหนดค่าของการหลุดลอกของจอประสาทตาจะถูกจำกัดโดยทางกายวิภาค (เช่น เซอร์ราตาและจานประสาทตา รวมถึงบริเวณที่จอประสาทตาแตกเป็นอันดับแรก) หากจุดแตกเป็นอันดับแรกอยู่ด้านบน ของเหลวใต้จอประสาทตาจะไหลลงมาตามด้านที่แตกก่อน จากนั้นจึงไหลขึ้นด้านบน ดังนั้น การวิเคราะห์การกำหนดค่าของการหลุดลอกของจอประสาทตาจึงสามารถระบุตำแหน่งที่น่าจะเป็นไปได้ของการแตกเป็นอันดับแรกได้

การหลุดลอกของจอประสาทตาส่วนล่างแบบแบน ซึ่งของเหลวใต้จอประสาทตาจะยกสูงขึ้นเล็กน้อยที่ด้านขมับ บ่งบอกถึงการแตกเป็นหลักในครึ่งเดียวกัน

การฉีกขาดขั้นต้นที่อยู่ที่ 6 นาฬิกาจะส่งผลให้เกิดการหลุดลอกของจอประสาทตาด้านล่างโดยมีระดับของเหลวที่สอดคล้องกัน

ในภาวะจอประสาทตาหลุดลอกส่วนล่างที่มีตุ่มน้ำ การแตกเบื้องต้นมักจะเกิดขึ้นในบริเวณเส้นลมปราณแนวนอน

หากการแตกขั้นต้นเกิดขึ้นในบริเวณเหนือจมูก ของเหลวใต้จอประสาทตาจะเคลื่อนตัวไปทางเส้นประสาทตา จากนั้นเคลื่อนขึ้นไปยังด้านขมับจนถึงระดับที่แตก

การหลุดลอกของจอประสาทตาทั้งหมดโดยที่จุดยอดอยู่ด้านบนบ่งชี้ถึงการแตกของจอประสาทตาขั้นต้นที่อยู่บริเวณรอบนอกใกล้กับขอบด้านบนของการหลุดลอก หากของเหลวใต้จอประสาทตาเคลื่อนผ่านเส้นกึ่งกลางแนวตั้งไปด้านบน การแตกของจอประสาทตาขั้นต้นจะอยู่ที่ตำแหน่ง 12 นาฬิกา ซึ่งเป็นขอบด้านล่างของการหลุดลอกของจอประสาทตาที่ตรงกับด้านข้างของการแตก

เมื่อวินิจฉัยว่าจอประสาทตาแตกเป็นอันดับแรก ก็สามารถหลีกเลี่ยงการแตกครั้งที่สองได้โดยปฏิบัติตามหลักการรักษาป้องกัน การกำหนดค่าของจอประสาทตาหลุดลอกจะช่วยยืนยันลักษณะการแตกครั้งแรกได้

ลักษณะของภาพทางสายตาที่แยกเป็นส่วนๆ ไม่มีค่าในการวินิจฉัยเพื่อระบุตำแหน่งของการแตก อย่างไรก็ตาม บริเวณที่สังเกตเห็นการเปลี่ยนแปลงของลานสายตาเป็นบริเวณแรกควรได้รับความสนใจเป็นพิเศษ เนื่องจากบริเวณดังกล่าวสอดคล้องกับบริเวณที่เกิดการหลุดลอกของจอประสาทตา ดังนั้น หากสังเกตเห็นข้อบกพร่องของลานสายตาในบริเวณเหนือจมูก การแตกครั้งแรกอาจเกิดขึ้นในบริเวณล่างขมับ

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

การวินิจฉัยด้วยอัลตราซาวนด์

การตรวจอัลตราซาวนด์แบบ B-scan จะช่วยระบุได้เมื่อตัวกลางทึบแสงและสงสัยว่าจอประสาทตาแตกหรือหลุดลอก ซึ่งเป็นเรื่องจริงโดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อมีเลือดออกในวุ้นตาเมื่อไม่นานนี้ซึ่งทำให้ไม่สามารถตรวจจอประสาทตาได้ ในกรณีดังกล่าว การตรวจอัลตราซาวนด์จะช่วยแยกความแตกต่างระหว่างการหลุดลอกของวุ้นตาส่วนหลังกับการหลุดลอกของจอประสาทตาได้ นอกจากนี้ยังสามารถตรวจจับการแตกของจอประสาทตาที่หลุดลอกแบบแบนได้อีกด้วย การตรวจอัลตราซาวนด์แบบไดนามิกซึ่งจะทำการตรวจโครงสร้างต่างๆ ในขณะที่ตาเคลื่อนไหว มีประโยชน์ในการประเมินการเคลื่อนไหวของวุ้นตาและจอประสาทตาในตาที่มีโรควิทรีโอโรสตินาพาที

การส่องกล้องตรวจตาทางอ้อม

การส่องกล้องตรวจตาทางอ้อมใช้เลนส์แบบคอนเดนเซอร์ที่มีกำลังขยายต่างกัน ยิ่งกำลังขยายสูง กำลังขยายก็จะยิ่งต่ำลง ยิ่งระยะการทำงานสั้นลง พื้นที่ที่ต้องตรวจก็จะกว้างขึ้น เทคนิคการตรวจมีดังนี้

1. ควรขยายรูม่านตาทั้งสองข้างให้มากที่สุด
2. คนไข้จะต้องมีจิตใจสงบอย่างยิ่ง
3. ควรยึดเลนส์ไว้ตลอดเวลา โดยให้ส่วนแบนหันเข้าหาผู้ป่วย โดยขนานกับม่านตา
4. นำรีเฟล็กซ์สีชมพูออกมา แล้วจึงนำส่วนก้นออกมา
5. หากการมองเห็นจอประสาทตาทำได้ยาก จำเป็นต้องหลีกเลี่ยงการเคลื่อนเลนส์เมื่อเทียบกับตาของผู้ป่วย
6. ขอให้คนไข้ขยับตาและศีรษะเพื่อเลือกตำแหน่งที่เหมาะสมที่สุดในการตรวจ

สเกลโรคอมเพรสชั่น

เป้า

ภาวะ Sclerocompression ช่วยปรับปรุงการมองเห็นของส่วนรอบนอกของจอประสาทตาด้านหน้าของเส้นศูนย์สูตร และทำให้สามารถสังเกตได้แบบไดนามิก

เทคนิค

1. ในการตรวจสอบบริเวณ ora serrata ที่ตำแหน่ง 12 นาฬิกา ผู้ป่วยจะถูกขอให้มองลง วางเครื่องกดสเกลอรัลบนพื้นผิวด้านนอกของเปลือกตาด้านบนที่ขอบของแผ่นทาร์ซัล
2. จากนั้นจะขอให้ผู้ป่วยมองขึ้นในขณะที่เครื่องอัดอากาศจะถูกเคลื่อนไปที่เบ้าตาด้านหน้าขนานกับลูกตา
3. แพทย์จะต้องปรับสายตาให้ตรงกับเลนส์และเครื่องบีบอัดซึ่งจะใช้ในการกดเบาๆ แรงดันจะกำหนดเป็นแกนบนก้นตา เครื่องบีบอัดจะต้องมุ่งไปตามเส้นสัมผัสที่สัมพันธ์กับลูกตา เนื่องจากแรงดันในแนวตั้งฉากนั้นไม่สะดวก
4. คอมเพรสเซอร์จะเคลื่อนตัวไปตรวจบริเวณที่อยู่ติดกันของก้นตา โดยที่สายตาของแพทย์ เลนส์ และคอมเพรสเซอร์จะต้องอยู่ในแนวเส้นตรงเสมอ

แผนที่จอประสาทตา

เทคนิค ในการส่องกล้องตรวจตาทางอ้อม ภาพจะกลับด้านทั้งแนวตั้งและแนวนอน ดังนั้นครึ่งบนของแผนภูมิจะแสดงจอประสาทตาส่วนล่าง ในกรณีนี้ ตำแหน่งกลับด้านของแผนภูมิเมื่อเทียบกับตาของผู้ป่วยจะสอดคล้องกับภาพกลับด้านของจอประสาทตา ตัวอย่างเช่น รอยแตกรูปตัว U ที่ตำแหน่ง 11 นาฬิกาในตาจะตรงกับตำแหน่ง 11 นาฬิกาในแผนภูมิ เช่นเดียวกับบริเวณที่มีอาการผิดปกติแบบ "โครงตาข่าย" ระหว่างตำแหน่ง 1 ถึง 2 นาฬิกา

รหัสสี

• ขอบเขตของการหลุดลอกของจอประสาทตาจะถูกแยกออกจากกัน โดยเริ่มจากจานประสาทตาไปในทิศทางของส่วนรอบนอก
• จอประสาทตาที่หลุดออกจะแสดงเป็นสีน้ำเงิน และจอประสาทตาที่แบนจะแสดงเป็นสีแดง
• หลอดเลือดดำของจอประสาทตาจะแสดงเป็นสีน้ำเงิน ในขณะที่หลอดเลือดแดงจะไม่แสดงเลย
• การแตกของจอประสาทตาจะมีสีแดงและมีเส้นขอบสีน้ำเงิน และลิ้นหัวใจที่แตกของจอประสาทตาจะมีสีฟ้า
• การบางลงของจอประสาทตาจะแสดงด้วยเส้นสีแดงพร้อมเส้นขอบสีน้ำเงิน การเสื่อมของ "ตาข่าย" จะแสดงด้วยเส้นสีน้ำเงินพร้อมเส้นขอบสีน้ำเงิน เม็ดสีในจอประสาทตาจะแสดงด้วยสีดำ ของเหลวในจอประสาทตาจะแสดงด้วยสีเหลือง และความทึบแสงของวุ้นตา (รวมถึงเลือด) จะแสดงด้วยสีเขียว

การตรวจสอบด้วยเลนส์สามกระจกของ Goldmann

เลนส์สามกระจก Goldmann ประกอบด้วยหลายส่วน:

1. ส่วนตรงกลางทำให้มองเห็นเสาหลังได้ในระยะ 30°
2. กระจกบริเวณเส้นศูนย์สูตร (เป็นกระจกทรงสี่เหลี่ยมผืนผ้าที่มีขนาดใหญ่ที่สุด) ช่วยให้มองเห็นพื้นที่ตั้งแต่ 30 องศาไปจนถึงเส้นศูนย์สูตรได้
3. กระจกรอบข้าง (ขนาดกลาง ทรงสี่เหลี่ยมจัตุรัส) ช่วยให้มองเห็นพื้นที่ตั้งแต่เส้นศูนย์สูตรไปจนถึงออราเซอร์ราตาได้
4. กระจกโกนิโอสโคปิก (กระจกทรงโดมที่มีขนาดเล็กที่สุด) สามารถใช้มองเห็นส่วนขอบสุดของเรตินาและพาร์สพลานาได้ ดังนั้นจึงเชื่อกันว่ายิ่งกระจกมีขนาดเล็กเท่าใด พื้นที่รอบนอกของเรตินาที่แสดงก็จะมากขึ้นเท่านั้น

ส่วนตรงกลางของกระจกจะแสดงภาพแนวตั้งจริงของส่วนท้ายรถ โดยสัมพันธ์กับกระจก 3 บาน ดังนี้

• ควรวางกระจกไว้ตรงข้ามกับบริเวณจอประสาทตาที่ต้องการตรวจ
• เมื่อดูเส้นเมริเดียนแนวตั้ง ภาพจะกลับด้านจากบนลงล่าง
• เมื่อดูเส้นเมริเดียนแนวนอน ภาพจะหมุนตามทิศทางด้านข้าง

เทคนิค

1. การใส่คอนแทคเลนส์แบบเดียวกับการส่องกล้องตรวจมุมตา
2. ลำแสงควรจะต้องเป็นมุมเสมอ ยกเว้นเมื่อตรวจสอบเส้นเมริเดียนแนวตั้ง
3. ในการตรวจดูส่วนต่างๆ ของจอประสาทตาส่วนปลาย แกนของลำแสงจะหมุนเพื่อให้กระทบกับมุมขวาของกระจกแต่ละบานเสมอ
4. เพื่อให้มองเห็นก้นตาได้ทั้งหมด ต้องหมุนเลนส์ 360 องศา โดยใช้กระจกเส้นศูนย์สูตรก่อน จากนั้นจึงใช้กระจกรอบนอก
5. เพื่อให้มองเห็นบริเวณรอบข้างได้ชัดเจนขึ้น เลนส์จะเอียงไปในทิศทางตรงข้าม และขอให้ผู้ป่วยมองไปในทิศทางเดียวกัน ตัวอย่างเช่น หากต้องการดูบริเวณรอบข้างมากที่สุดที่สอดคล้องกับเส้นเมริเดียน 12 นาฬิกา (กระจกที่สอดคล้องกับ 6 นาฬิกา) เลนส์จะเอียงลง และขอให้ผู้ป่วยมองขึ้นไป
6. ตรวจสอบโพรงวุ้นตาผ่านเลนส์ส่วนกลางโดยใช้ลำแสงทั้งแนวนอนและแนวตั้ง จากนั้นจึงตรวจสอบขั้วหลัง

กล้องจุลทรรศน์ส่องตรวจทางอ้อม

วิธีการใช้เลนส์กำลังขยายสูง (ปกติคือ +90 D และ +78 D) เพื่อให้ครอบคลุมพื้นที่ตรวจได้กว้างขึ้น เลนส์ใช้ในลักษณะเดียวกับการส่องกล้องตรวจตาทางอ้อมแบบธรรมดา กล่าวคือ ภาพจะกลับด้านทั้งแนวตั้งและแนวนอน

เทคนิค

1. ความกว้างของคานช่องควรเป็น 1/4 ของเส้นผ่านศูนย์กลางเต็ม
2. ปรับมุมการส่องสว่างตามแกนของระบบการมองเห็นด้วยโคมไฟผ่าตัด
3. วางเลนส์ทันทีในบริเวณลำแสงช่องตรงหน้าดวงตาของคนไข้โดยตรง
4. ตรวจสอบรีเฟล็กซ์สีแดง จากนั้นเลื่อนกล้องจุลทรรศน์กลับจนกระทั่งมองเห็นก้นตาได้อย่างชัดเจน
5. ตรวจดูบริเวณก้นตาโดยปรับโคมไฟตรวจช่องตาให้คงที่ในแนวราบและแนวตั้ง และยึดเลนส์ไว้
6. สามารถเพิ่มความกว้างของลำแสงได้เพื่อให้มองเห็นได้กว้างขึ้น
7. การเพิ่มกำลังเลนส์ช่วยให้ตรวจสอบได้ละเอียดมากขึ้น
8. ในการตรวจบริเวณรอบนอก ควรให้ผู้ป่วยจ้องไปตามบริเวณที่มองเห็น เช่นเดียวกับการส่องกล้องตรวจตาทางอ้อม

การตีความผลลัพธ์

• โดยปกติแล้ววุ้นตาในคนหนุ่มสาวจะมีความหนาแน่นและสม่ำเสมอเท่ากัน
• ส่วนกลางของช่องวุ้นตาอาจมีบริเวณว่างทางแสง (lacunae) การอัดแน่นของเนื้อหาในโพรงอาจเข้าใจผิดว่าเป็นการหลุดลอกของเยื่อไฮยาลอยด์ที่ด้านหลัง (การหลุดลอกเทียมของวุ้นตา)
• ในดวงตาที่มีวุ้นตาหลุดลอก พบว่ามีเยื่อไฮยาลอยด์หลุดลอก
• วงแหวนไวส์เป็นความทึบแสงแบบกลมซึ่งแสดงถึงเนื้อเยื่อเกลียที่หลุดออกจากขอบของเส้นประสาทตา เป็นลักษณะเฉพาะของโรควุ้นตาหลุดลอก
• การรวมตัวของเม็ดสี (ในรูปแบบของ "ผงยาสูบ") ในวุ้นตาส่วนหน้าของผู้ป่วยที่บ่นว่าไฟกะพริบกะทันหันและตาพร่ามัวอาจเป็นสาเหตุของการฉีกขาดของจอประสาทตา ในกรณีนี้ จำเป็นต้องตรวจสอบขอบจอประสาทตาอย่างละเอียด (โดยเฉพาะครึ่งบน) การรวมตัวดังกล่าวคือแมคโครฟาจที่มีเซลล์ RPE ที่ถูกทำลาย
• ความทึบแสงเล็กๆ หลายแห่งในช่องวุ้นตาส่วนหน้าหรือช่องไฮยาลอยด์ด้านหลังเป็นสัญญาณของการมีเลือด
• ภายใต้สภาวะของระยะการมองเห็นที่กว้าง สามารถตรวจสอบการแตกของเรตินาบริเวณเส้นศูนย์สูตรได้

การวินิจฉัยแยกโรคจอประสาทตาหลุดลอก

โรคจอประสาทตาเสื่อม

อาการ ไม่พบการฉายแสงและความทึบแสงแบบลอยตัว เนื่องจากไม่มีการดึงของวุ้นตาและจอประสาทตา กระบวนการนี้ส่วนใหญ่มักไม่ขยายไปถึงขั้วหลัง ดังนั้นจึงแทบไม่มีการเปลี่ยนแปลงในลานสายตา และหากมีการเปลี่ยนแปลงดังกล่าว ก็จะแสดงลักษณะเป็นสโคโตมาแบบสมบูรณ์

ป้าย

• จอประสาทตามีลักษณะยกขึ้น นูนขึ้น เรียบ บาง และไม่เคลื่อนไหว
• ใบย่อยด้านในที่บางของ "schisis" อาจถูกเข้าใจผิดว่าเป็นการหลุดลอกของจอประสาทตาที่เกิดจากรูพรุนแบบเก่า อย่างไรก็ตาม ใน retinoschisis เส้นแบ่งและซีสต์รองจะไม่มีอยู่ในใบย่อยด้านใน
• ในดวงตาที่มีภาวะ reticular retinoschisis อาจมีน้ำตาอยู่ 1 หรือ 2 ชั้น

ภาวะเยื่อบุตาหลุดลอก

อาการ: ไม่พบแสงและการมองเห็นแบบลอย เนื่องจากไม่มีแรงดึงของวุ้นตาและจอประสาทตา การเปลี่ยนแปลงของลานสายตาเกิดขึ้นพร้อมกับการหลุดลอกของชั้นโครอยด์อย่างกว้างขวาง

ป้าย

• ความดันลูกตาอาจต่ำมากเนื่องจากมีการหลุดลอกของเยื่อบุตาร่วมด้วย
• ภาวะหลุดลอกของเยื่อบุผิวเยื่อบุตามีลักษณะเป็นก้อนเนื้อสีน้ำตาล นูน เรียบ เป็นตุ่ม ค่อนข้างนิ่ง และนูนขึ้น
• สามารถมองเห็นขอบของจอประสาทตาและเส้นหยักได้โดยไม่ต้องใช้การผ่าตัด sclerocomirision
• ความสูงจะไม่ขยายไปถึงขั้วหลัง เนื่องจากถูกจำกัดโดยการยึดเกาะที่แข็งแรงระหว่างเยื่อเหนือเส้นเลือดฝอยและสเกลอร่าที่จุดเข้าของหลอดเลือดดำวอร์เท็กซ์เข้าไปในช่องสเกลอร่า

โรคเยื่อบุตาบวม

โรคเยื่อบุตาบวมเป็นภาวะที่หายากและไม่ทราบสาเหตุ มีลักษณะเฉพาะคือเยื่อบุตาหลุดลอกร่วมกับจอประสาทตาหลุดลอกเป็นน้ำ มักพบรอยด่างที่หลงเหลือหลังจากกระบวนการ UVE หายไป

การมีน้ำในยูเวียอาจถูกเข้าใจผิดว่าเป็นการหลุดลอกของจอประสาทตาที่มีการหลุดลอกของชั้นโคโรอิดที่ซับซ้อน หรือเป็นมะเร็งผิวหนังชนิดวงแหวนของชั้นโคโรอิดด้านหน้า

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]