การแท้งเป็นนิสัย: สาเหตุ

ปัจจัยทางพันธุกรรมกายวิภาควิทยาต่อมไร้ท่อภูมิคุ้มกันและการติดเชื้อมีความโดดเด่นในโครงสร้างของการสูญเสียการตั้งครรภ์เป็นประจำ หากคุณไม่รวมเหตุผลทั้งหมดข้างต้นกลุ่มผู้ป่วยยังคงเป็นที่มาของการคลอดก่อนกำหนดซึ่งดูเหมือนจะไม่ชัดเจน (การคลอดก่อนกำหนดอย่างไม่เป็นธรรมชาติ) อ้างอิงจากC. Coulam et al. (1996), 80% ของการคลอดก่อนกำหนดเกิดจากความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกันที่ไม่รู้จัก

ไม่มีหลักฐานที่น่าเชื่อถือชี้ไปที่ endometriosis เป็นสาเหตุของการแท้งบุตรเป็นนิสัยและการรักษาทางการแพทย์หรือการผ่าตัดของ endometriosis ลดความถี่ของการแท้งบุตรเป็นนิสัย

ตามแนวความคิดวันที่มีอยู่นอกเหนือไปจากสาเหตุทางพันธุกรรมและการติดเชื้อบางส่วนที่นำไปสู่แท็บตัวอ่อนผิดปกติก่อให้เกิดผลเสียหายของปัจจัยอื่น ๆ (กายวิภาคต่อมไร้ท่อภูมิคุ้มกัน) คือการสร้างพื้นหลังที่ไม่เอื้ออำนวยสำหรับการพัฒนาของไข่เต็มพันธุกรรมที่นำไปสู่การสูญเสียของกำลังการผลิตสำรอง การผสมพันธุ์และการหยุดการพัฒนา ช่วงเวลาที่สำคัญในการที่ฉันไตรมาสของการตั้งครรภ์ได้รับทราบ 6-8 สัปดาห์ (การตายของตัวอ่อน) และ 10 ถึง 12 สัปดาห์ (การขับไล่ของไข่ที่)

[1]

สาเหตุทางพันธุกรรมของการคลอดก่อนกำหนดเป็นนิสัย

ปัจจัยทางพันธุกรรมในโครงสร้างที่ทำให้เกิดความล้มเหลวที่เกิดขึ้นอีก 3-6% เป็นการ ในการทำแท้งเป็นระยะ ๆ ในไตรมาสที่ฉันทำแท้งประมาณ 50% มีความผิดปกติของโครโมโซม พวกเขาส่วนใหญ่ (95%) จะมีการเปลี่ยนแปลงในจำนวนของโครโมโซม - monosomy (การสูญเสียของโครโมโซมเดียว) trisomy (การปรากฏตัวของโครโมโซมพิเศษ) ที่เป็นผลมาจากความผิดพลาดในเซลล์ชนิดหนึ่งและโพลีพลอย (เพิ่มขึ้นในองค์ประกอบของโครโมโซมในชุดเดี่ยวสมบูรณ์) ที่เกิดขึ้นเมื่อไข่ที่ปฏิสนธิกับสอง และสเปิร์มมากขึ้น ในการทำแท้งเป็นระยะ ๆ ส่วนใหญ่มักจะพบ trisomy - 60% ของการกลายพันธุ์ทั้งหมด (ส่วนใหญ่บนโครโมโซม 16 รวมถึง 13, 18, 21, 22), ความถี่สูงสุดที่สองคือกลุ่มอาการเทอร์เนอร์ (45 โครโมโซม X 0) - 20% ที่เหลือ 15% คิดโดย polyploidy (โดยเฉพาะ triploidy)

ในกรณีของการทำแท้งในจำนวนโครโมโซมในการศึกษา karyotypes ของพ่อแม่ไม่พบความผิดปกติส่วนใหญ่และความน่าจะเป็นของโรคโครโมโซมของทารกในครรภ์ในครรภ์ต่อ ๆ ไปคือ 1% ในทางตรงกันข้ามในการศึกษาเรื่อง abortus ในคู่สมรสกับการแท้งบุตรที่เป็นนิสัยการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างโครโมโซม (intra- และ interchromosomal) พบได้ใน 3-6% ของกรณี ในการศึกษา karyotype ของพ่อแม่พบว่าใน 7% ของกรณีพบ rearrangements โครโมโซมที่สมดุล ส่วนใหญ่มักจะโยกย้ายนี้ซึ่งกันและกันซึ่งในส่วนของโครโมโซมหนึ่งเป็นส่วนที่อื่น ๆ ในสถานที่ของโครโมโซมที่ไม่ใช่คล้ายคลึงกันเช่นเดียวกับ mosaicism ของโครโมโซมเพศโครโมโซมผกผันและการตรวจสอบในรูปแบบของแหวน ในกรณีของการเรียบเรียงใหม่เช่นในหนึ่งในคู่ระหว่างเซลล์ชนิดหนึ่งที่มีความซับซ้อนกระบวนการจับคู่และการแยกของโครโมโซมที่มีผลในการสูญเสีย (ลบ) หรือเสแสร้ง (ทำสำเนา) ภูมิภาคโครโมโซมในเซลล์สืบพันธุ์ เป็นผลให้มีสิ่งที่เรียกว่า rearrangements โครโมโซมที่ไม่สมดุลซึ่งในตัวอ่อนไม่สามารถทำงานได้หรือทำหน้าที่เป็นพาหะของโครโมโซมรุนแรง ความน่าจะเป็นของเด็กที่มีความผิดปกติของโครโมโซมที่ไม่สมดุลในการปรากฏตัวของพ่อแม่ผู้ปกครองในการจัดเรียงโครโมโซมที่มีความสมดุลคือ 1-15% ความแตกต่างของข้อมูลเกี่ยวข้องกับลักษณะของการปรับโครงสร้างโครงสร้างขนาดของกลุ่มที่เกี่ยวข้องเพศของผู้ให้บริการประวัติครอบครัว

การวินิจฉัย

ประวัติศาสตร์

• โรคทางพันธุกรรมในหมู่สมาชิกในครอบครัว
• การปรากฏตัวของความผิดปกติ แต่กำเนิดในครอบครัว
• การเกิดของเด็กปัญญาอ่อน
• การมีอยู่ในคู่สมรสและญาติของภาวะมีบุตรยากและ / หรือการแท้งบุตรของต้นกำเนิดที่ไม่รู้จัก
• การปรากฏตัวของกรณีที่ไม่ชัดเจนของการเสียชีวิตจากครรภ์

วิธีการวิจัยพิเศษ

• การศึกษา karyotype ของพ่อแม่โดยเฉพาะอย่างยิ่งจะแสดงให้เห็นคู่สมรสที่เกิดของทารกแรกเกิดที่มี malformations นอกเหนือจากประวัติของการคลอดก่อนกำหนดเช่นเดียวกับการตั้งครรภ์ที่เกิดจากการคลอดบุตรเป็นนิสัยในช่วงเริ่มต้น
• การวิเคราะห์ทาง cytogenetic abortus ในกรณีที่ทารกคลอดหรือทารกตาย

ข้อบ่งชี้ในการให้คำปรึกษาจากผู้เชี่ยวชาญคนอื่น ๆ

หากบิดามารดาตรวจสอบการเปลี่ยนแปลงใน karyotype การปรึกษาหารือของนักพันธุศาสตร์เป็นสิ่งจำเป็นเพื่อประเมินความเสี่ยงต่อการคลอดบุตรที่มีพยาธิวิทยาหรือถ้าจำเป็นให้แก้ไขปัญหาการบริจาคไข่หรืออสุจิ

การจัดการต่อไปของผู้ป่วย

เมื่อมีพยาธิวิทยา karyotype ในคู่สมรสผู้ปกครองคนใดคนหนึ่งแนะนำให้ทำการวินิจฉัยก่อนคลอดในระหว่างตั้งครรภ์ - การตรวจชิ้นเนื้อหรือการทำ amniocentesis - เนื่องจากมีความเสี่ยงสูงต่อความผิดปกติในพัฒนาการของทารกในครรภ์

สาเหตุทางกายวิภาคของการแท้งบุตรเป็นประจำ

เหตุผลทางกายวิภาคของการแท้งบุตรเป็นประจำ:

• การเกิดมดลูกพิการของมดลูก (การเพิ่มจำนวนครั้งของมดลูก bicorne, saddle, มดลูกที่มีเขาตัวเดียวพาร์ทิชันบางส่วนหรือเต็มรูปแบบของมดลูก);
• ได้รับข้อบกพร่องทางกายวิภาค;
• intrauterine synechia (โรค Asherman's);
• myoma โพรงมดลูก;
• ความไม่เพียงพอของคอมดลูก

อุบัติการณ์ของความผิดปกติทางกายวิภาคในผู้ป่วยที่มีการคลอดก่อนกำหนดเป็นนิสัยแตกต่างกันไประหว่าง 10-16% อุบัติการณ์ของจุกมดลูกซึ่งในความล้มเหลวที่เป็นไปได้ ( แต่ไม่เป็นหมัน) ในความสัมพันธ์กับจนผิดรูปทั้งหมดของมดลูกจะเป็นดังนี้: สองแทงด้วยเขามดลูก - 37% อานรูปมดลูก - 15%, เยื่อบุโพรงมดลูก - 22% เป็นสองเท่าเต็มรูปแบบของมดลูก - 11% , มดลูกยูนิคอร์น - 4,4%

การวินิจฉัยการแท้งบุตรเป็นประจำ

ประวัติศาสตร์

ในพยาธิวิทยากายวิภาคของมดลูกการหยุดชะงักของการตั้งครรภ์ในครรภ์และการคลอดก่อนกำหนดเกิดขึ้นบ่อย แต่การตั้งครรภ์เริ่มต้นของการตั้งครรภ์เป็นไปได้ด้วยการปลูกถ่ายครรภ์ระหว่างหรือใกล้กับโหนดเกี่ยวกับเยื่อหุ้มปอด

สำหรับอาการขาดเลือดขาดเลือดจากปากมดลูกคือการสิ้นสุดของการตั้งครรภ์ในครรภ์ที่สองหรือการคลอดก่อนกำหนดเกิดขึ้นค่อนข้างรวดเร็วและไม่เจ็บปวด

เมื่อผิดปกติของมดลูกจะต้องให้ความสนใจกับคำแนะนำเกี่ยวกับประวัติทางการแพทย์พยาธิวิทยาทางเดินปัสสาวะ (มักจะเกี่ยวข้องกับความผิดปกติ แต่กำเนิดของมดลูก) และลักษณะของการก่อตัวของฟังก์ชั่นประจำเดือน (ที่บ่งชี้ Hematometra เมื่อทำงานฮอร์นพื้นฐานของมดลูก)

วิธีการสำรวจพิเศษ

• ปัจจุบันการวินิจฉัยจะดำเนินการ Hysterosalpingography ซึ่งจะช่วยให้คุณเพื่อการศึกษารูปร่างของโพรงมดลูกที่เผยให้เห็นการปรากฏตัวของเนื้องอก submucous, adhesions, กะบัง, atakzhe ตรวจสอบการซึมผ่านของท่อนำไข่ ด้วยวัตถุประสงค์ในการวินิจฉัยโรคพยาธิในโพรงมดลูกมีความเป็นไปได้ที่จะต้องทำ hysterosalpingography ระหว่างการตั้งครรภ์และการตกไข่นั่นคือ ในช่วงแรกของรอบประจำเดือนหลังจากสิ้นสุดการปลดปล่อยเลือด (7-9 วันของรอบ) สำหรับการวินิจฉัยการขาดคุณสมบัติของการศึกษาดำเนินการในปากมดลูกระยะที่สองของรอบประจำเดือน (18-20 วัน) เพื่อตรวจสอบ sostoyaniyavnutrennego OS ปากมดลูก ก่อนที่จะทำการ hysterosalpingography โรคเกี่ยวกับกระดูกเชิงกรานควรได้รับการยกเว้นหรือได้รับการรักษา
• Hysteroscopy ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมาได้กลายเป็นที่แพร่หลายและได้กลายเป็นมาตรฐานทองคำสำหรับการวินิจฉัยโรคในมดลูก แต่เนื่องจากค่าใช้จ่ายที่สูงขึ้นเมื่อเทียบกับวิธีการ Hysterosalpingography ใช้ในผู้หญิงที่มีข้อบ่งชี้ของการปรากฏตัวของเยื่อบุโพรงมดลูกทางพยาธิวิทยาในการอัลตราซาวนด์ข้อมูลเบื้องต้นที่ (เรา) เมื่อการผ่าตัดผ่านกล้องที่เป็นไปได้ในการตรวจสอบมดลูก, เยื่อบุโพรงมดลูกทางพยาธิวิทยาในการกำหนดตัวอักษรและมีอุปกรณ์ที่จำเป็น (resectoscope) จะถือการผ่าตัดผลกระทบต่ำ - การกำจัดของ adhesions โหนด Myoma submucous, ติ่งเนื้อเยื่อบุโพรงมดลูก เมื่อถอดพาร์ทิชันมดลูกการตั้งครรภ์จะได้รับการรักษาด้วยกล้องส่องทางไกลเพื่อป้องกันการเจาะทะลุของผนังมดลูก
• ลตร้าซาวด์จะดำเนินการในขั้นตอนแรกของรอบประจำเดือนที่ช่วยให้การวินิจฉัยสันนิษฐานว่าเนื้องอกในมดลูก submucosal, adhesions มดลูกและในระยะที่สองของรอบ - การระบุเยื่อบุโพรงมดลูกและมดลูกสองแทงด้วยเขา วิธีนี้เป็นสิ่งสำคัญโดยเฉพาะอย่างยิ่งในช่วงแรกของการตั้งครรภ์เมื่อความไวในการวินิจฉัยของเงื่อนไขเหล่านี้คือ 100% และความจำเพาะ - 80% จากการตั้งครรภ์การวินิจฉัยต้องได้รับการยืนยันเพิ่มเติมโดยใช้วิธีการอื่น ๆ
• ผู้เขียนต่างประเทศแสดงให้เห็นประโยชน์ sonogisterografii (อัลตราซาวนด์ transvaginal โดยใช้ตัวแปลงสัญญาณด้วยการแนะนำเบื้องต้นเข้าไปในมดลูกของ 0.9% สารละลายโซเดียมคลอไรด์) ที่ Hysterosalpingography ก่อนเพราะมันจะช่วยให้การวินิจฉัยแยกโรคระหว่างเยื่อบุโพรงมดลูกและ bicornuate มดลูก Sonogetherography สามารถศึกษารูปทรงของช่องโพรงมดลูกได้เพียงอย่างเดียวเท่านั้น แต่ยังสามารถตรวจสอบการกำหนดค่าด้านล่างของร่างกายมดลูก ในประเทศของเราวิธีนี้ยังไม่ได้ใช้อย่างแพร่หลาย
• ในกรณีที่บางเรื่องยากที่จะตรวจสอบการวินิจฉัยโดยใช้ MRI ของอวัยวะในอุ้งเชิงกราน วิธีการที่จะทำให้มันเป็นไปได้ที่จะได้รับข้อมูลที่มีค่าความผิดปกติของมดลูกพร้อมด้วยการจัดจำหน่ายที่ผิดปกติของอวัยวะในอุ้งเชิงกราน MRI เป็นสิ่งสำคัญในการปรากฏตัวของฮอร์นมดลูกเป็นพื้นฐานสำหรับการแก้ปัญหาของคำถามที่ว่ามันควรจะถูกลบ ความจำเป็นในการกำจัดของฮอร์นมดลูกพื้นฐานที่เกิดขึ้นในกรณีของการสื่อสารกับท่อและรังไข่เพื่อป้องกันการก่อตัวและการพัฒนาของมันไข่ การหยุดชะงักของการตั้งครรภ์ในความผิดปกติของมดลูกกายวิภาคอาจจะเกิดจากการฝังล้มเหลวของไข่ (สำหรับเยื่อบุโพรงมดลูกที่อยู่ใกล้ submucous เนื้องอกโหนด) การพัฒนาไม่เพียงพอ vascularization และรับเยื่อบุโพรงมดลูกใกล้ความสัมพันธ์เชิงพื้นที่เพื่อโพรงมดลูก (เช่นโพรงเปลี่ยนรูปโหนดเนื้องอก) มักจะเกิดขึ้นพร้อมกัน CIN และความผิดปกติของฮอร์โมน

การรักษาความคลอดก่อนกำหนดของการตั้งครรภ์

การผ่าตัดรักษา

ในกรณีที่มีกะบังมดลูก, ต่อมน้ำเหลืองของกล้ามเนื้อและไซยาชูเรีย, การผ่าตัดโดยการตรวจทางกระจกตามีประสิทธิภาพมากที่สุด ความถี่ของการคลอดที่ตามมาในกลุ่มสตรีหลังการรักษานี้คือ 10% เมื่อเทียบกับ 90% ก่อนการผ่าตัด เมื่อเปรียบเทียบ metroplasty ผลการดำเนินการโดย laparotomy และ transcervical hysteroresectoscopy, P. Heinonen (1997) ที่ได้รับผลที่แสดง hysteroresectoscopy น้อยบาดแผลและมีประสิทธิภาพมากขึ้น ร้อยละของการตั้งครรภ์ที่ทำให้เกิดทารกคลอดได้ 68% และ 86% ตามลำดับ

การผ่าตัดลบพาร์ทิชันของมดลูก synechia และต่อมน้ำเหลืองของ myoma จะนำไปสู่การกำจัดการแท้งบุตรใน 70-80% ของกรณี อย่างไรก็ตามมันไม่ได้ให้ผลในผู้หญิงที่มีความผิดปกติของมดลูกที่มีประวัติของการเกิดปกติกับการแท้งลูกซ้ำอีกครั้งภายหลัง อาจในกรณีเช่นนี้ปัจจัยทางกายวิภาคไม่ได้เป็นสาเหตุหลักและจำเป็นที่จะต้องหาเหตุผลอื่น ๆ ในการแท้งบุตร

ได้รับการพิสูจน์แล้วว่าการทำ metroplasty ในช่องท้องนั้นมีความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะมีบุตรยากในช่วงหลังผ่าตัดและไม่สามารถปรับปรุงการพยากรณ์โรคในครรภ์ภายหลังได้ ดังนั้นการตั้งครรภ์จะได้รับการผ่าตัดด้วยกล้องส่องและการผ่าตัดผ่านกล้อง

ยา

ประสิทธิภาพของเกลียวของปริมาณสูงของยาเสพติดสโตรเจนที่สายสวนโฟลีย์เข้าไปในโพรงมดลูกหลังจากการดำเนินการกำจัด synechiae, มดลูกเยื่อบุโพรงไม่ได้รับการพิสูจน์แล้ว ขอแนะนำให้วางแผนการตั้งครรภ์ไม่น้อยกว่า 3 เดือนหลังจากการผ่าตัด ในการปรับปรุงการเจริญเติบโตของ endometrium การรักษาด้วยฮอร์โมน cyclic ทำได้นาน 3 รอบประจำเดือน [14] ภายในระยะเวลา 3 เดือนในช่วง 14 วันแรกของวงจรการเตรียมการรับสัญญาณสมควรมี 2 มิลลิกรัม estradiol 17 เบต้าใน 14 วันถัดไป - 2 มิลลิกรัม 17 เบต้า estradiol และ 20 มิลลิกรัม dydrogesterone (10 มิลลิกรัมองค์ประกอบ dydrogesterone เตรียมรวมบวก 10 มิลลิกรัม dydrogesterone ในรูปแบบ tableted แยกต่างหาก)

การจัดการต่อไปของผู้ป่วย

ลักษณะของการตั้งครรภ์ที่มีมดลูกคู่แตรหรือการเพิ่มขึ้นของมดลูก (เมื่อมีโพรงมดลูก 2 ช่อง):

• ในช่วงแรกของการตั้งครรภ์การตกเลือดมักเกิดขึ้นจาก "ว่าง" แตรหรือโพรงมดลูกเนื่องจากมีปฏิกิริยาตอบโต้ที่เด่นชัด กลยุทธ์ควรจะระมัดระวังในเวลาเดียวกันและประกอบด้วยการใช้สารกระตุ้นการสลบและกล้ามเนื้อกระตุก
• การคุกคามของการยุติการตั้งครรภ์ในช่วงเวลาต่างๆ
• การพัฒนาความไม่เพียงพอของคอ - ไซนัส
• ความล่าช้าในการพัฒนามดลูกของทารกในครรภ์เนื่องจากความไม่เพียงพอของรก

ในระยะแรกของการตั้งครรภ์เมื่อมีเลือดออกที่เหมาะสมเตียงและ polupostelny โหมดมอบหมายห้ามเลือดยาเสพติดและ spasmolytic sedating, โปรเจสตินบำบัด (dydrogesterone ในปริมาณวันละ 20-40 มก.) ไป 16-18 สัปดาห์ของการตั้งครรภ์

[2], [3], [4], [5]

สาเหตุต่อมต่อมไร้ท่อ

ตามที่ผู้เขียนที่แตกต่างกันสาเหตุต่อมไร้ท่อของการแท้งบุตรเป็น 8 ถึง 20% ที่สำคัญที่สุดก็คือความไม่เพียงพอของระยะ luteal (NLF), การแสดงออกของ LH, ความผิดปกติของต่อมไทรอยด์, โรคเบาหวาน

โรคต่อมไทรอยด์หรือโรคเบาหวานรุนแรงอาจนำไปสู่การทำแท้งซ้ำได้ อย่างไรก็ตามความเสี่ยงของการแท้งบุตรที่เป็นนิสัยไม่แตกต่างจากในประชากร

ในเวลาเดียวกันอัตราการเกิดภาวะ hypothyroidism ในประชากรสูงจะต้องมีการตรวจวัดระดับ TSH ในผู้ป่วยที่มีการแท้งบุตรเป็นประจำความบกพร่องของระยะ luteal อยู่ใน 20-60% ของกรณีและสัญญาณอัลตราซาวนด์ของรังไข่ polycystic - ใน 44-56% ตามวรรณคดีผลกระทบของความผิดปกติของฮอร์โมนแต่ละตัวต่อการก่อตัวของอาการของการแท้งบุตรเป็นนิสัยยังคงถกเถียงกันอยู่ การศึกษาM. Ogasawara et al. (1997) พบว่าไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในอุบัติการณ์ของการทำแท้งในการปรากฏตัวของ NLF และไม่มีผู้ป่วยด้วยสองคนหรือมากกว่าการแท้งบุตรในช่วงแรกของการยกเว้นของภูมิติดเชื้อและเหตุผลทางกายวิภาคที่

ความไม่เพียงพอของการทำงานของร่างกายสีเหลืองอาจเป็นผลมาจากหลายปัจจัยที่ไม่เอื้ออำนวย:

• ความผิดปกติของการหลั่ง FSH และ LH ในระยะแรกของรอบประจำเดือน
• ต้นหรือตรงกันข้ามจุดสูงสุดของ LH surge;
• hypoestrogenism เป็นผลมาจากข้อบกพร่อง follikulogeneza.Vse รัฐเหล่านี้ไม่ใช่เรื่องที่จะบำบัดยาเสพติดการแก้ไข progestin ทดแทนในช่วง postovulatory การศึกษาในอนาคตดำเนินลิตร Regan et al., Pokazalidostovernoe เพิ่มขึ้นความถี่ของการทำแท้งในผู้ป่วยที่มีการกระตุ้นให้ LH ในวันที่ 8 ของรอบประจำเดือนมากกว่าผู้หญิงที่มีระดับปกติของ LH ในเลือด (65% และ 12% ของการแท้งบุตรตามลำดับ) ผลกระทบความเสียหายจากไฟกระชาก LH ก่อนวัยอันควรที่เกี่ยวข้องกับการเริ่มต้นใหม่ก่อนวัยอันควรของสองส่วน meiotic ไข่ที่ยังไม่บรรลุนิติภาวะและการตกไข่เช่นเดียวกับการเหนี่ยวนำการผลิตเซลล์แอนโดรเจน theca ร่วมกับแผนกต้อนรับส่วนหน้าของการละเมิดภายใต้อิทธิพล progestational ไม่เพียงพอเยื่อบุโพรงมดลูก อย่างไรก็ตามการลดเบื้องต้นก่อนตกไข่ agonists LH GnRH ไม่มีมาตรการเพิ่มเติมมุ่งเป้าไปที่การยืดอายุการตั้งครรภ์ตามมาไม่ให้คาดว่าการลดลงของอัตราการแท้งบุตร

มาตรฐานทองคำสำหรับการวินิจฉัยโรค NLP คือการตรวจสอบทางเนื้อเยื่อของวัสดุที่ได้จากการตรวจชิ้นเนื้อเยื่อบุโพรงมดลูกในระยะที่สองของวัฏจักรระหว่างรอบการมีประจำเดือน 2 รอบ

การวินิจฉัยสาเหตุอื่น ๆ ของความผิดปกติของระบบทางหลอดเลือดเช่นภาวะ hyperprolactinemia, hypothyroidism, การทำงานของ androgens (รังไข่หรือต่อมหมวกไต) ควรมาพร้อมกับการแต่งตั้งการรักษาที่เหมาะสม

การวินิจฉัย

Anamnesis และการตรวจร่างกาย

• รำลึก ปัจจัยที่ต้องให้ความสนใจ: ประจำเดือนปลายรอบประจำเดือนผิดปกติ (oligomenorrhea, amenorrhea น้ำหนักฉับพลันน้ำหนักลดภาวะมีบุตรยากแท้งเกิดขึ้นอีกในระยะแรก)
• การตรวจร่างกาย: ความสูงน้ำหนักตัวความถ่วงน้ำหนักความรุนแรงของลักษณะทางเพศทุติยภูมิการปรากฏตัวของ striae การตรวจสอบต่อมน้ำนมในกรณีที่เป็น galactorrhea
• การทดสอบการวินิจฉัยการทำงาน: การวัดอุณหภูมิทางทวารหนักระหว่างรอบเดือน 3 ครั้ง

วิธีการวิจัยพิเศษ

• การวิจัยฮอร์โมน:
  • ในขั้นตอนที่ 1 ของรอบประจำเดือน (วันที่ 7-8) - การตัดสินใจของ FSH, LH, โปรแลคติน, TSH ฮอร์โมนเพศชาย, 17 hydroxyprogesterone (17-OP) DHEAS;
  • ในระยะที่ 2 ของรอบประจำเดือน (21-22 วัน) - การกำหนดปริมาณของฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน (ตัวบ่งชี้เชิงปริมาณของระดับฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนมีความผันแปรมากไม่สามารถนำมาใช้โดยไม่คำนึงถึงปัจจัยอื่น ๆ )
• อัลตราซาวนด์:
  • ในระยะแรกของรอบประจำเดือน (5-7 วัน) - การวินิจฉัยพยาธิสภาพของเยื่อบุโพรงมดลูกรังไข่โพรงรังไข่
  • ในช่วงที่ 2 ของรอบประจำเดือน (20-21 วัน) - วัดความหนาของ endometrium (10-11 มม. มีความสัมพันธ์กับเนื้อหาของ progesterone)
• การตรวจชิ้นเนื้อในเยื่อบุโพรงมดลูกเพื่อตรวจสอบ NLF จะดำเนินการ 2 วันก่อนการมีประจำเดือนที่คาดไว้ (ในวันที่ 26 โดยมีวัฏจักร 28 วัน) วิธีการเดียวกันนี้ใช้ในกรณีที่การวินิจฉัยยังไม่ชัดเจน เพื่อศึกษาการเปลี่ยนแปลง endometrium ในช่วงเวลาที่เรียกว่า "implantation window" การตรวจชิ้นเนื้อจะดำเนินการในวันที่ 6 หลังการตกไข่

การรักษา

เมื่อวินิจฉัย IDLF (ที่กราฟอุณหภูมิทางทวารหนักระยะเวลาของขั้นตอนที่ 2 คือน้อยกว่า 11 วันก็สังเกตเห็นการเพิ่มขึ้นแบบขั้นตอนในอุณหภูมิไม่เพียงพอเปลี่ยนแปลงหลั่งของเยื่อบุโพรงมดลูกสำหรับการตรวจชิ้นเนื้อเยื่อบุโพรงมดลูกในระดับต่ำของฮอร์โมนในซีรั่ม) จะต้องระบุสาเหตุของความผิดปกติดังกล่าว

ถ้า NLP มาพร้อมกับ hyperprolactinemia MRI ของสมองจะทำ อีกวิธีหนึ่งคือการถ่ายภาพรังสีของกะโหลกศีรษะ (บริเวณอานม้าของตุรกี)

ขั้นตอนแรกใน hyperprolactinaemia คือการกำจัด adenoma ต่อมใต้สมองที่ต้องผ่าตัดรักษา ในกรณีที่ไม่มีการเปลี่ยนแปลงที่เด่นชัด hyperprolactinaemia ถือได้ว่าเป็นหน้าที่และ bromocriptine มีการกำหนดเพื่อทำให้ปกติระดับของ prolactin ปริมาณยา bromocriptine เริ่มต้นที่ 1.25 มิลลิกรัมต่อวันเป็นเวลา 2 สัปดาห์หลังจากมีการควบคุมระดับของ prolactin ในกรณีที่ไม่มีภาวะ normalization ปริมาณยาจะเพิ่มขึ้นเป็น 2.5 มิลลิกรัมต่อวัน เมื่อมีการเพิ่มระดับ prolactin เพิ่มขึ้นปริมาณยาเริ่มต้นคือ 2.5 มก. / วัน เมื่อมีครรภ์เกิดขึ้น bromocriptine ควรถอนออก

เมื่อตรวจพบ hypothyroidism ตัวละครของพยาธิสภาพของต่อมไทรอยด์จะจัดตั้งขึ้นพร้อมกับต่อมไร้ท่อ ไม่ว่าในกรณีใดก็ตามการรักษาด้วย levothyroxine sodium จะแสดงเป็นประจำทุกวันปริมาณยาจะถูกเลือกเป็นรายบุคคลก่อนการปรับระดับ TSH ตามปกติ เมื่อเริ่มตั้งครรภ์ควรรักษา levothyroxine sodium ต่อไป คำถามเกี่ยวกับความเป็นไปได้ในการเพิ่มขนาดยาในช่วงตั้งครรภ์แรกของการตั้งครรภ์จะถูกตัดสินร่วมกับ endocrinologist หลังจากได้รับผลการตรวจฮอร์โมน (ระดับ TSH, thyroxine ฟรี)

การแก้ไข NLF ทำได้ด้วยวิธีใดวิธีหนึ่งจากสองวิธี วิธีแรกคือการกระตุ้นการตกไข่วิธีที่สอง - การบำบัดทดแทนด้วยการเตรียม progesterone

ตัวเลือกแรกในการรักษาคือการกระตุ้นการตกไข่ clomiphene ด้วย citrate วิธีการรักษานี้ขึ้นอยู่กับความจริงที่ว่าส่วนใหญ่ของความผิดปกติของระยะ luteal จะวางในเฟส follicular ของวงจร ลดระดับฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนในเฟสที่ 2 เป็นผลของการคลั่ง folliculogenesis ในระยะที่ 1 ของวัฏจักร ความผิดปกตินี้จะประสบความสำเร็จอย่างมากโดยการใช้ clomiphene citrate ในระยะต้นของ follicular ต่ำกว่า progesterone ในระยะที่ 2 ของวัฏจักร

ในรอบที่ 1 ขนาดของ clomiphene citrate คือ 50 มก. / วันตั้งแต่วันที่ 5 ถึงวันที่ 9 ของรอบประจำเดือน การตรวจวัดประสิทธิภาพโดยใช้กราฟอุณหภูมิทางทวารหนักการวัดระดับฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนในระยะที่ 2 ของวัฏจักรหรือด้วยอัลตราซาวนด์แบบไดนามิก ในกรณีที่ไม่มีผลต่อการกระตุ้นการตกไข่ครั้งที่ 2 ควรเพิ่มขนาดของ clomiphene citrate เป็น 100 มก. / วันตั้งแต่วันที่ 5 ถึงวันที่ 9 ของรอบวัฏจักร ปริมาณสูงสุดที่เป็นไปได้ในรอบที่ 3 ของการกระตุ้นการตกไข่คือ 150 มก. / วัน การเพิ่มขึ้นของขนาดยานี้เป็นไปได้เฉพาะกับความสามารถในการทนต่อยาปกติเท่านั้น (การไม่มีอาการปวดอย่างรุนแรงในช่องท้องส่วนล่างและส่วนหลังส่วนล่างและอาการอื่น ๆ ของการกระตุกของรังไข่)

การรักษาด้วยการทดแทนด้วยการเตรียม progesterone ซึ่งจะช่วยให้เกิดการหลั่งสารหลั่งแบบเต็มรูปแบบของเยื่อบุโพรงมดลูกซึ่งจะให้ผลที่จำเป็นในผู้ป่วยที่มีการคลอดก่อนกำหนดด้วยการตกไข่ที่ปลอดภัย นอกจากนี้ในปีที่ผ่านมาพบว่าการบริหารงานของยาเสพติดกระเทือนได้ไม่เพียง แต่ฮอร์โมน แต่ผล immunomodulating โดยการยับยั้งปฏิกิริยาการปฏิเสธในส่วนของเซลล์ immunocompetent ในมดลูก โดยเฉพาะอย่างยิ่งมีผลคล้ายคลึงกันสำหรับ dihydrogesterone ในขนาด 20 มก. / วัน เพื่อวัตถุประสงค์ในการบำบัดทดแทน dydrogesterone จะใช้ในขนาด 20 มิลลิกรัมต่อวันหรือ micronized progesterone vaginally ในขนาด 200 มก. / วัน การรักษาจะดำเนินการในวันที่ 2 หลังจากการตกไข่ (วันหลังจากที่อุณหภูมิของทวารหนักเพิ่มขึ้น) และใช้เวลา 10 วัน เมื่อเริ่มตั้งครรภ์การรักษาด้วยยา progesterone ควรจะดำเนินต่อไป

การศึกษาสมัยใหม่ยังไม่ได้ยืนยันถึงประสิทธิภาพของ gonadotropin ใน chorionic ในมนุษย์ในการรักษาภาวะแท้งลูกนิสัย

เมื่อ hyperandrogenism (ต้นกำเนิดรังไข่หรือต่อมหมวกไต) ในผู้ป่วยที่มีการแท้งบุตรเป็นประจำของการตั้งครรภ์จะแสดงการรักษาด้วยยาเนื่องจากผลของ androgens เกี่ยวกับประโยชน์ของการตกไข่และสถานะของ endometrium ถ้าการสังเคราะห์เกี่ยวกับต่อมหมวกไตและฮอร์โมนจะรบกวนผล virilizing ของพวกเขาในทารกในครรภ์หญิงเป็นไปได้ดังนั้นการบำบัดด้วยสเตียรอยด์จะดำเนินการในความสนใจของทารกในครรภ์

[6], [7], [8]

Hyperandrogenia ของรังไข่กำเนิด (polycystic รังไข่)

Anamnesis ผลการตรวจร่างกายและพิเศษ

• Anamnesis: menarche ภายหลังความผิดปกติของรอบเดือนตามชนิดของ oligomenorrhoea (บ่อยครั้งหลักไม่บ่อยรอง) การตั้งครรภ์ไม่ค่อยเกิดขึ้นตามกฎการขัดจังหวะโดยธรรมชาติในช่วงแรกของการตั้งครรภ์ระหว่างการตั้งครรภ์มีบุตรยากเป็นเวลานาน
• การตรวจสอบ: hirsutism, สิว, striae, ดัชนีมวลกายสูง (ไม่จำเป็น)
• กราฟของอุณหภูมิทางทวารหนัก: รอบการไหลเวียนโลหิตสลับกับรอบที่มีการตกไข่และ NLF
• การตรวจฮอร์โมน: ระดับฮอร์โมนเทสโทสเตอโรนสูงระดับ FSH และ LH อาจเพิ่มขึ้นอัตราส่วนของ LH / FSH มากกว่า 3. AU: รังไข่ polycystic

การรักษา

การบำบัดที่ไม่ใช้ยา

น้ำหนักตัวลดลง - การบำบัดด้วยอาหารการออกกำลังกาย

ยา

• Orlistat ในขนาด 120 มก. กับอาหารหลักแต่ละมื้อ ระยะเวลาของหลักสูตรจะพิจารณาโดยคำนึงถึงผลกระทบและความทนทาน
• ลดระดับฮอร์โมนเทสโทสเตอโรนลงในกลุ่มยา Cyproterone acetate (2 mg) และ EE (35 μg) ในช่วงรอบการมีประจำเดือน 3 ครั้ง
• การยกเลิกการคุมกำเนิดการสนับสนุนฮอร์โมนในระยะที่สองของวัฏจักร (gestagen therapy) - dydrogesterone ในขนาด 20 มก. / วันจากวันที่ 16 ถึงวันที่ 25 ของรอบประจำเดือน ในกรณีที่ไม่มีการตกไข่ตัวเองขั้นตอนต่อไปคือการดำเนินการ
• กระตุ้นการตกไข่ clomiphene citrate ในปริมาณเริ่มต้นของ 50 มิลลิกรัม / วันที่ 5 ถึง 9 วันของรอบประจำเดือนกับการรักษาพร้อมกันกับโปรเจสติน (dydrogesterone 20 มิลลิกรัม / วันตั้งแต่วันที่ 16 จนถึงวันที่ 25 ของรอบ) และ dexamethasone (0, 5 มก.)
• ในกรณีที่ไม่มีการตั้งครรภ์ปริมาณของ clomiphene citrate จะเพิ่มขึ้นเป็น 100-150 มก. / วันด้วยการให้ gestagens ในระยะที่สองของวัฏจักรและ dexamethasone (0.5 มก.) มันก็พบว่าแม้จะ dexamethasone เพียง แต่ช่วยลดระดับของแอนโดรเจนไต, การตกไข่และความคิดเกิดขึ้นอย่างมีนัยสำคัญบ่อยขึ้นในการรักษา citrate clomiphene และ dexamethasone กว่าใช้เพียง clomiphene citrate [12]
• ดำเนินการ 3 รอบของการกระตุ้นการตกไข่และจากนั้นขอแนะนำให้หยุดพักเป็นเวลา 3 รอบประจำเดือนด้วยการสนับสนุน progestin และที่อยู่คำถามของการรักษาผ่าตัดส่องกล้อง (ที่รังไข่ลิ่มผ่าตัดเลเซอร์ระเหย)

การจัดการต่อไปของผู้ป่วย

ก่อนคลอดต้องมาพร้อมกับ progestin นานถึง 16 สัปดาห์ตั้งครรภ์ (dydrogesterone 20mg / วันหรือกระเทือน micronized ในขนาด 200 มก. / วัน), dexamethasone บริหารงานเดียวที่ฉัน Trimester การตรวจสอบเป็นสิ่งที่จำเป็นสำหรับการตรวจวินิจฉัยภาวะขาดเลือดขาดเลือดและมะเร็งปากมดลูกได้ทันท่วงทีและถ้าจำเป็นให้ทำการแก้ไขการผ่าตัด

Hyperandrogenism ต่อมหมวกไต (pubertal และ post-pubertal adrenogenital syndrome)

Adrenogenital syndrome (ACS) เป็นโรคทางพันธุกรรมที่เกี่ยวข้องกับการละเมิดการสังเคราะห์ฮอร์โมนในต่อมหมวกไตเนื่องจากความพ่ายแพ้ของยีนที่รับผิดชอบในการสังเคราะห์เอนไซม์จำนวนหนึ่ง โรคนี้เป็นกรรมพันธุ์ autosomally - recesively กับการถ่ายโอนของยีนกลายพันธุ์จากพ่อแม่ทั้งสองที่เป็นผู้ให้บริการที่มีสุขภาพดี

ใน 90% ของกรณี adrenogenital syndrome เกิดจากการกลายพันธุ์ของยีน CYP21B ซึ่งนำไปสู่การละเมิดการสังเคราะห์ 21-hydroxylase

Anamnesis ผลการตรวจร่างกายและพิเศษ

• Anamnesis: menarche ภายหลัง, รอบประจำเดือนมีความยาวมาก, oligomenorrhoea, การทำแท้งที่เกิดขึ้นเองของการตั้งครรภ์ในภาคการศึกษาแรกอาจเป็นภาวะมีบุตรยาก
• การตรวจสอบ: สิว, ขนดก, หุ่นยนต์ประเภทของการสร้าง (ไหล่กว้าง, กระดูกเชิงกรานแคบ), การเจริญเติบโตมากเกินไป clitoral
• กราฟของอุณหภูมิทางทวารหนัก: รอบการไหลเวียนโลหิตสลับกับรอบที่มีการตกไข่และ NLF
• การวิจัยฮอร์โมน: ระดับสูงของ 17-OP, DHEAS
• อัลตราซาวนด์: รังไข่ไม่เปลี่ยนแปลง

เครื่องหมายทางเดินปัสสาวะนอกการตั้งครรภ์คือการเพิ่มความเข้มข้นในพลาสม่าของเลือด 17-OP

ในปัจจุบันการทดสอบกับ ACTH ดำเนินการเพื่อวิเคราะห์รูปแบบของการเกิด hyperandrogenism ต่อมหมวกไตที่แฝงอยู่ สำหรับตัวอย่างนี้ใช้ synaktene - polypeptide สังเคราะห์ที่มีคุณสมบัติของ endogenous ACTH นั่นคือ กระตุ้นต่อมหมวกไตเป็นระยะเริ่มต้นของการสังเคราะห์ฮอร์โมนเตียรอยด์จากคอเลสเตอรอล

Assay กับ sinaktenom (ACTH อะนาล็อก): n / k ถูกนำเข้าสู่ไหล่ 1 มิลลิลิตร (0.5 มก.) กำหนด sinaktena ก่อนหน้านี้ปริมาณเริ่มต้นของ 17-OP และคอร์ติซอเช้าตัวอย่างพลาสมา 9 ชั่วโมง การสุ่มตัวอย่างเลือดจะดำเนินการ 9 ชั่วโมงหลังจากการฉีดยาเพื่อกำหนดระดับของ 17-OP และ cortisol นอกจากนี้ดัชนีการคำนวณ ( D ) คำนวณโดยสูตร:

D = 0,052 × 17-OP + 0,005 ×คอร์ติซอล / 17-OP - 0.018 ×คอร์ติซอล / 17-OP

ถ้าค่าสัมประสิทธิ์Dน้อยกว่าหรือเท่ากับ 0.069 บ่งชี้ว่าไม่มี hyperandrogenism ต่อมหมวกไต ด้วยค่าสัมประสิทธิ์Dมากกว่า 0.069 ควรสันนิษฐานว่า hyperandrogenism เกิดจากความผิดปกติของการทำงานของต่อมหมวกไต

ยา

พื้นฐานสำหรับการรักษา hyperandrogenism เนื่องจากการขาด 21-hydroxylase คือ glucocorticoids ซึ่งใช้ในการยับยั้งการหลั่งของ androgens มากเกินไป

การจัดการต่อไปของผู้ป่วย

เนื่องจากการกระทำของแม่ของแอนโดรเจน virilizuyuschim เพื่อทารกในครรภ์ในระหว่างการวินิจฉัยโรคต่อมหมวกไตรักษา hyperandrogenism dexamethasone ที่ยาเริ่มต้น 0.25 มิลลิกรัมยาก่อนการตั้งครรภ์และยังคงเลือกที่ไม่ซ้ำยา (0.5-1 มก.) ตลอดการตั้งครรภ์ ในผู้หญิงที่มีความล้มเหลวที่เกิดขึ้นอีกทุกข์ hyperandrogenism หมวกไตยกเลิกการรักษาทำไม่ได้เนื่องจากความถี่ของการทำแท้งในกรณีที่ไม่มีการรักษาถึง 14% ขณะที่ต่อเนื่อง - 9%

ให้ความจริงว่าผู้ป่วยที่มีอาการต่อมหมวกไตสามารถส่งผ่านยีนนี้ไปยังทารกในครรภ์ก็เป็นสิ่งจำเป็นที่จะดำเนินการวินิจฉัยก่อนคลอด: ที่ 17-18 สัปดาห์ของการตั้งครรภ์การศึกษาตามที่กำหนดในเลือดของมารดาในการกำหนด 17 สหกรณ์ ที่มีระดับฮอร์โมนในเลือดสูงขึ้นจะเป็นตัวกำหนดความเข้มข้นของมันในน้ำคร่ำ ถ้าเนื้อหาของ 17-OP ในน้ำคร่ำเพิ่มขึ้นจะมีการวินิจฉัยว่าเป็นโรค adrenogenital ในทารกในครรภ์ แต่น่าเสียดายที่ในแง่ของระดับของ 17-OP ในน้ำคร่ำเป็นไปไม่ได้ที่จะกำหนดระดับความรุนแรงของโรค adrenogenital (รูปแบบอ่อนหรือเดี่ยวโดดเดี่ยว) ปัญหาของการตั้งครรภ์ในสถานการณ์เช่นนี้เกิดจากพ่อแม่

ถ้าพ่อของทารก - โรค adrenogenital พาหะของยีนและประวัติครอบครัวของการเกิดของเด็กที่มีโรคนี้ผู้ป่วยแม้ไม่มี hyperandrogenism หมวกไตที่ได้รับ dexamethasone อยู่ในความสนใจของทารกในครรภ์ (เพื่อป้องกันการ virilization ของทารกเพศหญิง) ขนาด 20 ไมโครกรัม / กิโลกรัมน้ำหนักตัวที่สูงสุด 1.5 มิลลิกรัม / วันใน 2-3 ปริมาณหลังมื้ออาหาร ในวันที่ 17-18 สัปดาห์หลังจากการตัดสินใจเกี่ยวกับการมีเพศสัมพันธ์ของทารกในครรภ์และการแสดงออกของยีนดาวน์ซินโดร adrenogenital ที่ (ขึ้นอยู่กับผลของการเจาะตรวจน้ำคร่ำ) การรักษาควรจะยังคงดำเนินต่อไปจนถึงวันสิ้นสุดของการตั้งครรภ์ในกรณีที่ทารกในครรภ์ - หญิงสาวคนหนึ่งที่มีอาการต่อมหมวกไต หากทารกในครรภ์ - เด็กผู้ชายหรือผู้หญิงคนหนึ่งที่ไม่ได้เป็นพาหะของยีนดาวน์ซินโดร adrenogenital, dexamethasone สามารถยกเลิกได้

ถ้าผู้หญิงที่มีภาวะการตั้งครรภของการตั้งครรภ์เป็นนิสัยมักเกิดภาวะ hyperandrogenism ต่อมหมวกไตแล้วการรักษาด้วย dexamethasone จะดำเนินไปตลอดทั้งครรภ์และจะถูกเพิกถอนหลังจากคลอดเท่านั้น ในวันที่ 3 หลังคลอดปริมาณ dexamethasone ลดลงเรื่อย ๆ (0.125 มก. ทุกๆ 3 วัน) จนกว่าจะถอนตัวในระยะหลังคลอด

[9], [10], [11]

Hyperandrogenism ของการกำเนิดผสม (รังไข่และต่อมหมวกไต)

Anamnesis ผลการตรวจร่างกายและพิเศษ

• Anamnesis: menarche ภายหลัง menstrual ผิดปกติในประเภทของ oligomenorrhoea (บ่อยครั้งหลักไม่บ่อยรอง), amenorrhea, traumas concussions ของสมองเป็นไปได้. การตั้งครรภ์ไม่ค่อยเกิดขึ้นตามกฎการขัดจังหวะอย่างเป็นธรรมชาติในช่วงแรกของการตั้งครรภ์ระหว่างการตั้งครรภ์มีบุตรยากเป็นเวลานาน
• การตรวจร่างกาย: ปัญหาขนดก, สิว, โรคผิวหนัง, acanthosis nigricansดัชนีมวลกายสูงความดันโลหิตสูงในหลอดเลือดแดง
• กราฟของอุณหภูมิทางทวารหนัก: รอบการไหลเวียนโลหิตสลับกับรอบที่มีการตกไข่และ NLF
• การตรวจฮอร์โมน: ระดับฮอร์โมนฮอร์โมนเพศชาย FSH และ LH อาจเพิ่มขึ้นได้อัตราส่วนของ LH / FSH มากกว่า 3, DHEAS ระดับสูง, 17-OP อาจเป็นภาวะ hyperprolactinaemia
• อัลตราซาวด์: รังไข่ polycystic
• Electroencephalography: การเปลี่ยนแปลงของกิจกรรมทางชีวเคมีสมอง
• hyperinsulinemia, ความผิดปกติของการเผาผลาญไขมัน (cholesterol สูง lipoproteins ความหนาแน่นต่ำและต่ำมาก) ลดความทนทานต่อกลูโคสหรือเพิ่มระดับน้ำตาลในเลือด

การรักษา

การบำบัดที่ไม่ใช้ยา

ลดน้ำหนักตัวลง (อาหารแคลอรี่ต่ำการออกกำลังกาย)

ยา

ขั้นตอนแรก - เมื่อมีความต้านทานต่ออินซูลินแนะนำให้นัด metformin ในขนาด 1000-1500 มิลลิกรัมทุกวันเพื่อเพิ่มความไวต่ออินซูลิน

ขั้นตอนที่สอง - disturbancies ของรอบประจำเดือนและระดับสูงของใบสั่งยาฮอร์โมนเพศชายที่แสดงที่มีผลกระทบ antiandrogenic มีอะซิเตท Cyproterone (2 มก.) และ ethinyl estradiol (35 กรัม) เป็นเวลา 3 เดือน

ขั้นตอนที่สามคือการกระตุ้นการตกไข่ด้วยการสนับสนุน gestagen ตามมา (โครงการดังกล่าวได้กล่าวไว้ข้างต้น) และการใช้ dexamethasone ในปริมาณรายวัน 0.25-0.5 มก.

Hyperprolactineemia และ hypothyroidism ควรทำการแก้ไขยาที่เหมาะสมในรอบการกระตุ้นการตกไข่ เมื่อเริ่มตั้งครรภ์ bromocriptine ควรถูกยกเลิกโดยการใช้ levothyroxine ต่อไป

ด้วยการกระตุ้นการตกไข่อย่างไม่ได้ผลจึงควรมีการแก้ไขคำถามเกี่ยวกับการแต่งตั้งผู้ป่วย inducers โดยตรงของการตกไข่การรักษาที่จำเป็นสำหรับการผ่าตัดรังไข่ polycystic หรือการปฏิสนธิในหลอดทดลอง

การจัดการต่อไปของผู้ป่วย

ผู้ป่วยที่มีการตั้งครรภ์ภาวะ metabolic syndrome มักจะมีความซับซ้อนโดยความดันโลหิตสูง, โรคไต, hypercoagulation และดังนั้นการควบคุมบังคับของความดันโลหิต hemostasiogram การตั้งครรภ์ก่อนและความผิดปกติที่เกิดขึ้นในการแก้ไข (ถ้าจำเป็น) ตัวแทนลดความดันโลหิต, ตัวแทนต้านเกล็ดเลือดและ anticoagulants ยาเสพติดที่มีการบริหารงาน progestin ก่อน 16 สัปดาห์ของการตั้งครรภ์ - บิต rogesteron 20 มิลลิกรัม / วันหรือกระเทือน micronized ในขนาด 200 มก. / วันในปริมาณที่ 2 แบ่งออก

ผู้หญิงทุกคนที่มีภาวะ hyperandrogenia เป็นกลุ่มเสี่ยงในการพัฒนาภาวะขาดสารอาหารในช่องปากมดลูก (ischemic-cervical insufficiency) การตรวจสอบสถานะของปากมดลูกควรดำเนินการตั้งแต่สัปดาห์ที่ 16 ของการตั้งครรภ์หากจำเป็นต้องใช้การแก้ไขการผ่าตัดแก้ไขภาวะขาดเลือดขาดเลือดและคอมดลูก

สาเหตุทางภูมิคุ้มกันของการแท้งบุตรเป็นประจำ

เป็นที่ทราบกันดีว่าประมาณ 80% ของกรณีที่ไม่สามารถอธิบายได้ว่าการสูญเสียการตั้งครรภ์ที่ไม่ได้อธิบายมาก่อนหน้านี้ (หลังการแยกพันธุกรรมกายวิภาคสาเหตุฮอร์โมน) เกี่ยวข้องกับความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกัน แยกความผิดปกติของภูมิต้านทานผิดปกติและภูมิต้านทานผิดปกติที่นำไปสู่การตั้งครรภของการตั้งครรภ์เป็นนิสัย

ในกระบวนการ autoimmune เรื่องของการรุกรานของระบบภูมิคุ้มกันเป็นเนื้อเยื่อของร่างกายของมารดา มีทิศทางของการตอบสนองภูมิคุ้มกันกับแอนติเจนของตัวเอง ในสถานการณ์เช่นนี้ทารกในครรภ์ได้รับความเดือดร้อนอีกครั้งอันเป็นผลมาจากความเสียหายต่อเนื้อเยื่อของมารดา

ในความผิดปกติของ alloimmune การตอบสนองภูมิคุ้มกันของผู้หญิงเป็นผลโดยตรงต่อตัวอ่อนของทารกในครรภ์ / ตัวอ่อนของทารกในครรภ์ที่ได้รับจากบิดาและอาจเป็นสิ่งแปลกปลอมต่อร่างกายของมารดา

ความผิดปกติของภูมิต้านทานผิดปกติที่พบมากที่สุดในผู้ป่วยที่มีการแท้งบุตรเป็นประจำ ได้แก่ การมี anti-typhospholipid, antithyroid, antinuclear autoantibodies ในซีรั่ม ดังนั้นจึงพบว่า 31% ของผู้หญิงที่มีการตั้งครรภ์การคลอดก่อนกำหนดกำเริบมีการตรวจพบการ autoantibodies thyroglobulin ต่อมไทรอยด์ peroxidase (ต่อมไทรอยด์ microsomal [ไทรอยด์ peroxidase] autoantibodies ); ในกรณีเหล่านี้ความเสี่ยงในการคลอดก่อนกำหนดในช่วงตั้งครรภ์แรกของการตั้งครรภ์จะเพิ่มขึ้นเป็น 20% การตั้งครรภ์ที่มีการแท้งบุตรเป็นประจำการปรากฏตัวของแอนติบอดีย์และแอนติบอดีต่อไทรอยด์บ่งชี้ถึงความจำเป็นในการตรวจสอบเพื่อระบุกระบวนการภูมิต้านทานเนื้อเยื่อและตรวจสอบการวินิจฉัย

สภาพภูมิต้านทานอัตโนมัติที่รู้จักกันดีซึ่งนำไปสู่การตายของตัวอ่อน / ทารกในครรภ์เป็นโรค antiphospholipid (APS)

โรค Alloimmune

ปัจจุบันการ alloimmune กระบวนการที่นำไปสู่การปฏิเสธของทารกในครรภ์, การปรากฏตัวของทั้งคู่รวมถึงสูง (มากกว่า 3) จำนวนเงินที่สำคัญของระบบที่ซับซ้อน histocompatibility แอนติเจนที่พบบ่อย (มักจะตั้งข้อสังเกตกับการแต่งงานที่เกี่ยวข้อง) นั้น ระดับการปิดกั้นปัจจัยระดับต่ำในซีรัมของมารดา เพิ่มเนื้อหาของเซลล์ฆาตกรธรรมชาติ (เซลล์ NK CD56, CD16) ใน endometrium และเลือดจากภายนอกของมารดาทั้งในและระหว่างตั้งครรภ์ ระดับความเข้มข้นของ cytokines ใน endometrium และ serum โดยเฉพาะอย่างยิ่ง y-interferon, tumor necrosis factor, interleukins-1 และ 2

ขณะนี้ปัจจัยต่างๆที่เกี่ยวข้องกับการสูญเสียการตั้งครรภ์ในช่วงต้นและวิธีการแก้ไขสภาวะข้างต้นกำลังอยู่ระหว่างการศึกษา ไม่มีมติเกี่ยวกับวิธีการบำบัด ตามที่นักวิจัยบางคนการให้ภูมิคุ้มกันกับ lymphocytes ผู้บริจาคไม่ได้มีนัยสำคัญนักเขียนคนอื่น ๆ อธิบายถึงผลในเชิงบวกอย่างมีนัยสำคัญกับการสร้างภูมิคุ้มกันและการรักษาด้วย immunoglobulins

ปัจจุบันหนึ่งในตัวแทน immunomodulating ในระยะแรกของการตั้งครรภ์เป็น progesterone โดยเฉพาะอย่างยิ่งการศึกษาได้แสดงให้เห็นถึงบทบาทของ dydrogesterone ในขนาด 20 มิลลิกรัมต่อวันในสตรีที่มีการคลอดก่อนกำหนดอย่างสม่ำเสมอในช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ด้วยระดับ CD56 ที่เพิ่มขึ้นใน endometrium

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

การเกิดลิ่มเลือดอุดตันในทางพันธุกรรม

ภาวะ Thrombophilic ในระหว่างตั้งครรภ์ที่นำไปสู่การแท้งบุตรเป็นนิสัยประกอบด้วยรูปแบบต่อไปนี้ของ thrombophilia กำหนดพันธุกรรม

• ความบกพร่องของ antithrombin III
• Mutation factor V (การกลายพันธุ์ของ Leiden)
• ขาดโปรตีนซี
• การขาดโปรตีนเอส
• การกลายพันธุ์ของยีน prothrombin G20210A
• Gipyergomotsistyeinyemiya

การสำรวจเพื่อระบุสาเหตุที่หาได้ยากของภาวะเลือดทับได้เป็นสิ่งจำเป็นในกรณีที่ได้รับ:

• ในประวัติครอบครัว - การแข็งตัวของหลอดเลือดในวัย 40 ปีจากญาติ;
• ตอนที่เชื่อถือได้ของหลอดเลือดดำและ / หรือหลอดเลือดแดงที่อายุได้ถึง 40 ปี;
• การเกิดลิ่มเลือดอุดตันซ้ำในผู้ป่วยและญาติคนถัดไป
• ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากลิ่มเลือดอุดตันในระหว่างตั้งครรภ์และหลังคลอดเมื่อใช้การคุมกำเนิดแบบฮอร์โมน
• การสูญเสียการตั้งครรภ์, การคลอดบุตร, การคลอดบุตรมดลูก, การหยุดชะงักของครรภ์
• เริ่มมีอาการของโรคก่อนคลอด HELLP-syndrome

สาเหตุการติดเชื้อของนิสัย

บทบาทของปัจจัยการติดเชื้อเป็นสาเหตุของการคลอดก่อนกำหนดเป็นนิสัยขณะนี้ถกเถียงกันอย่างกว้างขวาง เป็นที่ทราบกันดีว่าการติดเชื้อครั้งแรกในช่วงตั้งครรภ์อาจทำให้ชีวิตที่เข้ากันไม่ได้กับความเสียหายของตัวอ่อนซึ่งนำไปสู่การคลอดก่อนกำหนดเป็นระยะ ๆ อย่างไรก็ตามความน่าจะเป็นของการเปิดใช้งานของการติดเชื้อในระยะเวลาเดียวกันกับผลลัพธ์ในการตั้งครรภ์ซ้ำ ๆ ก็ไม่มากนัก นอกจากนี้จุลินทรีย์ที่ก่อให้เกิดการแท้งบุตรเป็นนิสัยยังไม่พบในปัจจุบัน การศึกษาล่าสุดได้แสดงให้เห็นว่าส่วนใหญ่ของผู้หญิงที่มีความล้มเหลวที่เกิดขึ้นอีกและการปรากฏตัวของมดลูกอักเสบเรื้อรังทราบความชุกของเยื่อบุโพรงมดลูก 2-3 และอื่น ๆ สายพันธุ์ของเชื้อจุลินทรีย์ที่ไม่ใช้ออกซิเจนภาระและไวรัส

ตาม VM Sidelnikova et al., ในผู้หญิงตั้งครรภ์กับการสูญเสียที่เกิดขึ้นอีกการวินิจฉัยการตั้งครรภ์การตรวจชิ้นเนื้อมดลูกอักเสบเรื้อรังยืนยันใน 73.1% ของกรณีและ 86.7% ในการติดตาสังเกตของเชื้อโรคฉวยโอกาสในเยื่อบุโพรงมดลูกซึ่งแน่นอนอาจทำให้เกิดการกระตุ้นการทำงานของกระบวนการ immunopathological . ผสมการติดเชื้อไวรัสถาวร (ไวรัสเริม, Coxsackie A, B คอกซากี enteroviruses 68-71, cytomegalovirus) เกิดขึ้นในผู้ป่วยที่มีการคลอดก่อนกำหนดเป็นนิสัยอย่างมีนัยสำคัญมากขึ้นมักจะมากกว่าในผู้หญิงที่มีประวัติคลอดบุตรปกติ คาร์ล Kohut et al, (1997) พบว่าร้อยละของการเปลี่ยนแปลงการอักเสบในเยื่อบุโพรงมดลูกและเนื้อเยื่อนี้พบในผู้ป่วยที่มีความล้มเหลวที่เกิดขึ้นอีกหลักสูงกว่าอย่างมีนัยสำคัญในสตรีหลังการคลอดก่อนกำหนดที่มีประวัติของการส่งมอบทันเวลาอย่างน้อยหนึ่งที่

การล่าอาณานิคมของแบคทีเรียและไวรัสของเยื่อบุโพรงมดลูกมักจะกลายเป็นผลมาจากความล้มเหลวของระบบภูมิคุ้มกันและกองกำลังป้องกันไม่เฉพาะเจาะจงของสิ่งมีชีวิต (ระบบสมบูรณ์, phagocytosis) สมบูรณ์กำจัดเชื้อและในเวลาเดียวกันข้อ จำกัด การกระจายของมันเกิดจากการกระตุ้นการทำงานของ T-lymphocytes (เซลล์ T-ผู้ช่วยเหลือ นักฆ่าธรรมชาติ) และ macrophages ในทุกกรณีดังกล่าวข้างต้นมีความคงทนของเชื้อจุลินทรีย์ที่โดดเด่นด้วยการมีส่วนร่วมของแหล่งของการอักเสบเรื้อรังของ phagocytes โมโนนิวเคลียร์เซลล์นักฆ่าตามธรรมชาติเซลล์ T-ผู้ช่วยที่สังเคราะห์ cytokines ที่แตกต่างกัน เห็นได้ชัดว่ารัฐนี้ป้องกันไม่ให้เยื่อบุโพรงมดลูกการสร้างภูมิคุ้มกันในท้องถิ่นในช่วงก่อนการปลูกถ่ายที่จำเป็นสำหรับการสร้างเกราะป้องกันและป้องกันการปฏิเสธของครึ่งผลไม้ต่างประเทศ

ในการเชื่อมต่อนี้การตั้งครรภ์ในสตรีที่มีการแท้งบุตรเป็นประจำควรได้รับการยกเว้นจากการวินิจฉัยว่าเป็น endometritis เรื้อรัง ในการสร้างหรือตัดการวินิจฉัยนี้การตรวจชิ้นเนื้อในเยื่อบุโพรงมดลูกใช้ในวันที่ 7-8 ของรอบเดือนที่มีการตรวจสอบทางเนื้อเยื่อ PCR และการตรวจเชื้อแบคทีเรียของวัสดุจากโพรงมดลูก เมื่อตรวจวินิจฉัยการวินิจฉัย endometritis เรื้อรังได้รับการรักษาตามมาตรฐานสำหรับการรักษาโรคเกี่ยวกับกระดูกเชิงกรานอักเสบ