การตั้งครรภ์โดยไม่ได้ตั้งใจเป็นนิสัย - สาเหตุ

โครงสร้างของการแท้งบุตรตามนิสัยจะแยกปัจจัยทางพันธุกรรม กายวิภาค ระบบต่อมไร้ท่อ ภูมิคุ้มกัน และการติดเชื้อ เมื่อตัดสาเหตุทั้งหมดข้างต้นออกไปแล้ว ผู้ป่วยกลุ่มหนึ่งจะยังคงมีต้นตอของการแท้งบุตรตามนิสัยไม่ชัดเจน (การแท้งบุตรโดยไม่ทราบสาเหตุ) ตามที่ C. Coulam et al. (1996) กล่าวไว้ การแท้งบุตรโดยไม่ทราบสาเหตุร้อยละ 80 เกิดจากความผิดปกติของภูมิคุ้มกันที่ไม่ทราบสาเหตุ

ไม่มีหลักฐานที่น่าเชื่อถือว่าโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ทำให้เกิดการแท้งบุตรซ้ำ หรือการรักษาด้วยยาหรือการผ่าตัดรักษาโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่สามารถลดการเกิดการแท้งบุตรซ้ำได้

ตามแนวคิดปัจจุบัน นอกเหนือจากสาเหตุทางพันธุกรรมและการติดเชื้อบางส่วนที่นำไปสู่การสร้างตัวอ่อนที่ผิดปกติแล้ว การนำผลกระทบที่เป็นอันตรายจากปัจจัยอื่น ๆ (กายวิภาค ระบบต่อมไร้ท่อ ภูมิคุ้มกัน) มาใช้ยังประกอบด้วยการสร้างพื้นหลังที่ไม่เอื้ออำนวยต่อการพัฒนาของไข่ที่ได้รับการผสมพันธุ์อย่างสมบูรณ์ทางพันธุกรรม ซึ่งนำไปสู่การหมดลงของความจุสำรองของคอรีออนและการหยุดการพัฒนา (การสร้างตัวอ่อน) ช่วงเวลาที่สำคัญในไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ ได้แก่ 6-8 สัปดาห์ (การตายของตัวอ่อน) และ 10-12 สัปดาห์ (การขับไข่ที่ได้รับการผสมพันธุ์ออก)

[ 1 ]

สาเหตุทางพันธุกรรมของการแท้งบุตรเป็นประจำ

ปัจจัยทางพันธุกรรมเป็นสาเหตุของการแท้งบุตรเป็นนิสัย 3–6% ในกรณีการยุติการตั้งครรภ์แบบสุ่มในไตรมาสแรก ประมาณ 50% ของการแท้งบุตรมีความผิดปกติของโครโมโซม สาเหตุส่วนใหญ่ (95%) คือการเปลี่ยนแปลงในจำนวนโครโมโซม ได้แก่ โมโนโซมี (การสูญเสียโครโมโซมหนึ่งอัน) ไตรโซมี (การมีโครโมโซมเพิ่มเติม) ซึ่งเกิดจากความผิดพลาดในการแบ่งเซลล์แบบไมโอซิส รวมถึงโพลีพลอยดี (การเพิ่มขึ้นขององค์ประกอบของโครโมโซมโดยชุดโครโมโซมเดี่ยว) ซึ่งเกิดขึ้นเมื่อไข่ได้รับการปฏิสนธิด้วยอสุจิสองตัวหรือมากกว่า ในกรณีแท้งบุตรโดยบังเอิญ มักพบภาวะไตรโซมีมากที่สุด โดยคิดเป็นร้อยละ 60 ของการกลายพันธุ์ทั้งหมด (ส่วนใหญ่เกิดที่โครโมโซมคู่ที่ 16 เช่นเดียวกับที่ 13, 18, 21, 22) ส่วนในกลุ่มอาการ Shereshevsky-Turner (โครโมโซม 45 X0) คิดเป็นร้อยละ 20 ส่วนที่เหลืออีกร้อยละ 15 เกิดจากภาวะโพลีพลอยดี (โดยเฉพาะภาวะทริปลอยดี)

ในกรณีที่มีการเปลี่ยนแปลงจำนวนโครโมโซมในการแท้งบุตร การตรวจโครโมโซมของพ่อแม่ส่วนใหญ่มักไม่พบพยาธิสภาพใดๆ และโอกาสที่ทารกในครรภ์จะมีโรคทางโครโมโซมในระหว่างการตั้งครรภ์ครั้งต่อไปคือ 1% ในทางตรงกันข้าม เมื่อตรวจการแท้งบุตรในคู่สามีภรรยาที่มีการแท้งบุตรเป็นประจำ จะสังเกตเห็นการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างของโครโมโซม (ภายในและระหว่างโครโมโซม) ใน 3-6% ของกรณี เมื่อตรวจโครโมโซมของพ่อแม่ จะพบการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างโครโมโซมที่สมดุลใน 7% ของกรณี โดยส่วนใหญ่มักเป็นการเคลื่อนย้ายแบบสลับกัน ซึ่งส่วนหนึ่งของโครโมโซมหนึ่งจะอยู่ในตำแหน่งของอีกส่วนหนึ่งของโครโมโซมที่ไม่ใช่แบบคู่กัน รวมทั้งการเรียงตัวแบบโมเสกของโครโมโซมเพศ การกลับด้าน และการตรวจจับโครโมโซมในรูปแบบวงแหวน ในกรณีที่มีการปรับเปลี่ยนดังกล่าวในคู่สมรสฝ่ายใดฝ่ายหนึ่ง กระบวนการจับคู่และแยกโครโมโซมจะถูกขัดขวางในระหว่างไมโอซิส ซึ่งส่งผลให้ส่วนโครโมโซมในเซลล์สืบพันธุ์สูญเสีย (ลบออก) หรือเพิ่มเป็นสองเท่า (ทำซ้ำ) ส่งผลให้เกิดการเปลี่ยนแปลงโครโมโซมที่ไม่สมดุล ซึ่งเอ็มบริโอจะไม่สามารถมีชีวิตอยู่ได้หรือเป็นพาหะของความผิดปกติทางโครโมโซมที่รุนแรง ความน่าจะเป็นที่จะมีลูกที่มีความผิดปกติของโครโมโซมที่ไม่สมดุลโดยมีการปรับเปลี่ยนโครโมโซมที่สมดุลในแคริโอไทป์ของพ่อแม่ฝ่ายใดฝ่ายหนึ่งอยู่ที่ 1–15% ความแตกต่างของข้อมูลนั้นสัมพันธ์กับลักษณะของการปรับเปลี่ยน ขนาดของส่วนที่เกี่ยวข้อง เพศของพาหะ และประวัติครอบครัว

การวินิจฉัย

ความทรงจำ

• โรคทางพันธุกรรมในคนในครอบครัว
• การมีความผิดปกติแต่กำเนิดในครอบครัว
• การเกิดของเด็กที่มีความบกพร่องทางสติปัญญา
• การมีภาวะมีบุตรยากและ/หรือแท้งบุตรโดยไม่ทราบสาเหตุในคู่สมรสหรือในญาติ
• การมีอยู่ของกรณีการเสียชีวิตของทารกก่อนคลอดที่ไม่ชัดเจน

วิธีการวิจัยพิเศษ

• การศึกษาโครโมโซมของพ่อแม่ได้รับการระบุเป็นพิเศษสำหรับคู่สามีภรรยาที่เกิดมาพร้อมกับข้อบกพร่องทางพัฒนาการ นอกเหนือจากประวัติการแท้งบุตร รวมถึงในกรณีที่เคยแท้งบุตรเป็นนิสัยในระยะแรกของการตั้งครรภ์
• การวิเคราะห์ทางไซโตเจเนติกส์ของการแท้งบุตรในกรณีของการคลอดตายหรือการเสียชีวิตของทารกแรกเกิด

ข้อบ่งชี้ในการปรึกษากับผู้เชี่ยวชาญท่านอื่น

หากตรวจพบการเปลี่ยนแปลงในแคริโอไทป์ในพ่อแม่ จะต้องปรึกษาหารือกับนักพันธุศาสตร์เพื่อประเมินระดับความเสี่ยงในการมีบุตรที่มีพยาธิสภาพ หรือหากจำเป็น เพื่อตัดสินใจในประเด็นของการบริจาคไข่หรืออสุจิ

การจัดการผู้ป่วยเพิ่มเติม

หากคู่สมรสมีโครโมโซมผิดปกติ แม้ว่าจะอยู่ในพ่อหรือแม่ฝ่ายใดฝ่ายหนึ่งก็ตาม แนะนำให้ทำการวินิจฉัยก่อนคลอดในระหว่างตั้งครรภ์ เช่น การตรวจชิ้นเนื้อรกหรือการเจาะน้ำคร่ำ เนื่องจากมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดความผิดปกติทางพัฒนาการของทารกในครรภ์

สาเหตุทางกายวิภาคของการแท้งบุตรเป็นประจำ

สาเหตุทางกายวิภาคของการแท้งบุตรเป็นนิสัย ได้แก่:

• ความผิดปกติแต่กำเนิดในการพัฒนาของมดลูก (มดลูกมีการเจริญสองเท่าอย่างสมบูรณ์; มดลูกมีขอบสองชั้น มดลูกมีรูปร่างเหมือนอานม้า มดลูกมีรูปเดียว; ผนังมดลูกบางส่วนหรือทั้งหมด);
• ความบกพร่องทางกายวิภาคที่เกิดขึ้น
• พังผืดในมดลูก (กลุ่มอาการ Asherman)
• เนื้องอกมดลูกใต้เยื่อเมือก;
• ภาวะคอเอียง-คอไม่สนิท

ความถี่ของความผิดปกติทางกายวิภาคในผู้ป่วยที่แท้งบุตรเป็นประจำอยู่ระหว่าง 10 ถึง 16% ความถี่ของการเกิดความผิดปกติของมดลูกที่อาจทำให้แท้งบุตรได้ (แต่ไม่ถึงขั้นมีบุตรยาก) เมื่อเทียบกับความผิดปกติของมดลูกทั้งหมดมีดังนี้: มดลูกรูปสองแฉก - 37%, มดลูกรูปอานม้า - 15%, ผนังมดลูก - 22%, มดลูกมีรูปร่างเป็นสองเท่า - 11%, มดลูกรูปยูนิคอร์น - 4.4%

การวินิจฉัยภาวะแท้งบุตรโดยนิสัย

ความทรงจำ

ในกรณีของพยาธิสภาพทางกายวิภาคของมดลูก การยุติการตั้งครรภ์ในระยะท้ายและการคลอดก่อนกำหนดมักเกิดขึ้นบ่อยครั้ง อย่างไรก็ตาม การฝังตัวของมดลูกที่ผนังกั้นมดลูกหรือใกล้กับต่อมน้ำเหลืองที่กล้ามเนื้อมดลูก ก็อาจทำให้การยุติการตั้งครรภ์ก่อนกำหนดก็เป็นไปได้เช่นกัน

สำหรับภาวะคอเอียงและปากมดลูกไม่สามารถทำงานได้ อาการที่บอกโรคได้คือการยุติการตั้งครรภ์เองในไตรมาสที่ 2 หรือการคลอดก่อนกำหนด ซึ่งเกิดขึ้นค่อนข้างรวดเร็วและมีอาการปวดน้อย

ในกรณีที่มีการสร้างผิดปกติของมดลูก จำเป็นต้องใส่ใจกับข้อบ่งชี้ทางอาการสูญเสียความจำของพยาธิสภาพของทางเดินปัสสาวะ (มักมาพร้อมกับความผิดปกติแต่กำเนิดของมดลูก) และลักษณะของการพัฒนาของการทำงานของประจำเดือน (ข้อบ่งชี้ของเลือดในมดลูกพร้อมกับการทำงานของส่วนโค้งพื้นฐานของมดลูก)

วิธีการตรวจพิเศษ

• ปัจจุบันการตรวจด้วยกล้องตรวจท่อนำไข่ (Hysterosalpingography) ใช้เพื่อวินิจฉัยโรค โดยสามารถตรวจรูปร่างของโพรงมดลูก ระบุการมีอยู่ของเนื้องอกใต้เยื่อเมือก พังผืด ผนังกั้นโพรงมดลูก และระบุความสามารถในการเปิดของท่อนำไข่ได้ เพื่อวินิจฉัยพยาธิสภาพของมดลูก ควรทำการตรวจด้วยกล้องตรวจท่อนำไข่ในช่วงระหว่างมีประจำเดือนจนถึงวันตกไข่ ซึ่งก็คือช่วงแรกของรอบเดือนหลังจากหยุดตกเลือด (วันที่ 7-9 ของรอบเดือน) เพื่อวินิจฉัยภาวะคอตีบ-คอตีบ ให้ทำการตรวจในระยะที่สองของรอบเดือน (วันที่ 18-20) เพื่อระบุสภาพของปากมดลูกภายใน ก่อนทำการตรวจด้วยกล้องตรวจท่อนำไข่ จำเป็นต้องแยกโรคอักเสบของอวัยวะในอุ้งเชิงกรานออกก่อน หรือทำการรักษาโรคดังกล่าว
• การส่องกล้องตรวจโพรงมดลูกได้รับความนิยมแพร่หลายในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา และกลายมาเป็นมาตรฐานในการวินิจฉัยพยาธิสภาพของมดลูก อย่างไรก็ตาม เนื่องจากมีค่าใช้จ่ายสูงกว่าการตรวจโพรงมดลูกและท่อนำไข่ วิธีดังกล่าวจึงใช้กับผู้หญิงที่มีข้อบ่งชี้พยาธิสภาพของมดลูกโดยอาศัยข้อมูลอัลตราซาวนด์เบื้องต้น การส่องกล้องตรวจโพรงมดลูกสามารถใช้ตรวจโพรงมดลูก พิจารณาลักษณะของพยาธิสภาพของมดลูก และหากมีอุปกรณ์ที่จำเป็น (กล้องส่องตรวจโพรงมดลูก) ก็สามารถรักษาด้วยการผ่าตัดแบบรุกรานน้อยที่สุดได้ เช่น การเอาพังผืด ต่อมน้ำเหลืองใต้เยื่อเมือก และโพลิปเยื่อบุโพรงมดลูกออก เมื่อจะเอาผนังกั้นโพรงมดลูกออก ควรเลือกการส่องกล้องตรวจโพรงมดลูกร่วมกับการควบคุมการส่องกล้อง ซึ่งจะป้องกันไม่ให้ผนังมดลูกทะลุได้
• การตรวจอัลตราซาวนด์จะทำในระยะแรกของรอบเดือน ซึ่งช่วยให้สามารถวินิจฉัยเนื้องอกมดลูกใต้เยื่อเมือก พังผืดในมดลูกได้ และในระยะที่สองของรอบเดือน ก็สามารถระบุผนังกั้นมดลูกและมดลูกที่มีขอบหยักได้ วิธีนี้มีความสำคัญอย่างยิ่งในระยะแรกของการตั้งครรภ์ เนื่องจากความไวในการวินิจฉัยภาวะเหล่านี้อยู่ที่ 100% และความจำเพาะอยู่ที่ 80% นอกเหนือจากการตั้งครรภ์ การวินิจฉัยต้องได้รับการยืนยันเพิ่มเติมด้วยวิธีอื่น
• ผู้เขียนชาวต่างชาติชี้ให้เห็นถึงข้อได้เปรียบของการตรวจอัลตราซาวนด์ผ่านช่องคลอด (อัลตราซาวนด์โดยใช้เซ็นเซอร์ทางช่องคลอดโดยใส่สารละลายโซเดียมคลอไรด์ 0.9% เข้าไปในโพรงมดลูกก่อน) เมื่อเทียบกับการตรวจด้วยภาพรังสีผ่านช่องคลอดและท่อนำไข่ เนื่องจากวิธีนี้ช่วยให้สามารถวินิจฉัยแยกโรคระหว่างผนังกั้นโพรงมดลูกและมดลูกที่มีขอบสองด้านได้ การตรวจด้วยภาพรังสีผ่านช่องคลอดไม่เพียงแต่สามารถศึกษารูปร่างของโพรงมดลูกเท่านั้น แต่ยังระบุลักษณะโครงสร้างของก้นมดลูกได้อีกด้วย ในประเทศของเรา วิธีการนี้ยังไม่แพร่หลาย
• ในบางกรณีที่ซับซ้อน การตรวจเอ็มอาร์ไอของอวัยวะในอุ้งเชิงกรานจะใช้เพื่อยืนยันการวินิจฉัย วิธีนี้ช่วยให้ได้รับข้อมูลอันมีค่าในกรณีที่มีความผิดปกติของการพัฒนาของมดลูกร่วมกับการจัดเรียงอวัยวะในอุ้งเชิงกรานที่ผิดปกติ การตรวจเอ็มอาร์ไอมีความสำคัญในกรณีที่มีเขามดลูกที่ยังไม่สมบูรณ์ เพื่อตัดสินใจว่าควรเอาเขามดลูกออกหรือไม่ จำเป็นต้องเอาเขามดลูกที่ยังไม่สมบูรณ์ออกในกรณีที่เขามดลูกเชื่อมต่อกับท่อนำไข่และรังไข่เพื่อป้องกันการสร้างและการพัฒนาของไข่ที่ได้รับการผสมพันธุ์ในเขามดลูก การยุติการตั้งครรภ์ในกรณีที่มีความผิดปกติทางกายวิภาคของมดลูกอาจเกี่ยวข้องกับการฝังตัวที่ไม่สำเร็จของไข่ที่ได้รับการผสมพันธุ์ (บนแผ่นกั้นโพรงมดลูก ใกล้กับต่อมน้ำเหลืองใต้เยื่อเมือก) หลอดเลือดที่พัฒนาไม่เพียงพอและการรับของเยื่อบุโพรงมดลูก ความสัมพันธ์เชิงพื้นที่ที่ใกล้ชิดในโพรงมดลูก (ตัวอย่างเช่น ในกรณีที่โพรงมดลูกผิดรูปจากต่อมน้ำเหลือง) มักมาพร้อมกับ ICI และความผิดปกติของฮอร์โมน

การรักษาอาการแท้งบุตรเป็นประจำ

การรักษาด้วยการผ่าตัด

ในกรณีที่มีผนังกั้นมดลูก ต่อมน้ำเหลืองใต้เยื่อเมือก และการยึดติด การรักษาด้วยการผ่าตัดที่มีประสิทธิผลสูงสุดคือการส่องกล้องตรวจโพรงมดลูก ความถี่ของการแท้งบุตรในภายหลังในกลุ่มผู้หญิงกลุ่มนี้หลังการรักษาคือ 10% เมื่อเทียบกับ 90% ก่อนผ่าตัด เมื่อเปรียบเทียบผลลัพธ์ของการผ่าตัดตกแต่งมดลูกโดยการผ่าตัดเปิดหน้าท้องและการส่องกล้องตรวจโพรงมดลูกผ่านปากมดลูก P. Heinonen (1997) ได้ผลลัพธ์ที่บ่งชี้ว่าการส่องกล้องตรวจโพรงมดลูกมีการบาดเจ็บน้อยลงและประสิทธิผลของการผ่าตัดผ่านโพรงมดลูกดีขึ้น โดยเปอร์เซ็นต์ของการตั้งครรภ์ที่ส่งผลให้ทารกสามารถคลอดได้คือ 68% และ 86% ตามลำดับ

การผ่าตัดเอาผนังกั้นมดลูก พังผืด และต่อมน้ำเหลืองใต้เยื่อเมือกออก จะช่วยขจัดปัญหาการแท้งบุตรได้ 70–80% ของกรณี อย่างไรก็ตาม การผ่าตัดดังกล่าวไม่ได้ผลกับผู้หญิงที่มีความผิดปกติของมดลูกที่เคยคลอดบุตรตามปกติและแท้งบุตรซ้ำหลายครั้ง ในกรณีดังกล่าว ปัจจัยทางกายวิภาคอาจไม่ใช่สาเหตุหลัก และจำเป็นต้องหาสาเหตุอื่นๆ ของการแท้งบุตร

ได้รับการพิสูจน์แล้วว่าการผ่าตัดเสริมหน้าอกมีความเสี่ยงต่อภาวะมีบุตรยากหลังผ่าตัดอย่างมาก และไม่ได้ช่วยให้การพยากรณ์การตั้งครรภ์ครั้งต่อไปดีขึ้น ดังนั้น จึงควรให้ความสำคัญกับการส่องกล้องตรวจช่องคลอดและการผ่าตัดผ่านกล้อง

การรักษาด้วยยา

ประสิทธิภาพของการแนะนำของ IUD, ยาเอสโตรเจนขนาดสูง, การแนะนำของสายสวน Foley เข้าไปในโพรงมดลูกหลังจากการผ่าตัดเพื่อเอาพังผืด, ผนังมดลูกที่ยื่นออกมานั้นยังไม่ได้รับการพิสูจน์ แนะนำให้วางแผนการตั้งครรภ์ไม่เร็วกว่า 3 เดือนหลังจากการผ่าตัด เพื่อปรับปรุงการเจริญเติบโตของเยื่อบุโพรงมดลูก การบำบัดด้วยฮอร์โมนแบบเป็นรอบจะดำเนินการเป็นเวลา 3 รอบการมีประจำเดือน [14] เป็นเวลา 3 เดือนใน 14 วันแรกของรอบประจำเดือน แนะนำให้ใช้ยาที่มี 17-beta-estradiol 2 มก. ใน 14 วันถัดไป - 17-beta-estradiol 2 มก. และ dydrogesterone 20 มก. (dydrogesterone 10 มก. เป็นส่วนหนึ่งของยาผสมและ dydrogesterone 10 มก. ในรูปแบบเม็ดยาแยกต่างหาก)

การจัดการผู้ป่วยเพิ่มเติม

ลักษณะการตั้งครรภ์ที่มีโพรงมดลูกสองแฉกหรือโพรงมดลูกซ้อนกันสองช่อง (เมื่อมีโพรงมดลูก 2 โพรง):

• ในระยะเริ่มแรกของการตั้งครรภ์ มักมีเลือดออกจากเขา "ว่าง" หรือโพรงมดลูก เนื่องจากปฏิกิริยาเดซิดัวที่เด่นชัด ควรใช้วิธีการแบบอนุรักษ์นิยมโดยใช้ยาคลายกล้ามเนื้อและยาห้ามเลือด
• ภัยคุกคามของการยุติการตั้งครรภ์ในระยะต่างๆ;
• การพัฒนาของภาวะคอเอียงและคอเอียงไม่เพียงพอ
• การเจริญเติบโตช้าของทารกในครรภ์เนื่องจากรกไม่เพียงพอ

ในระยะเริ่มแรกของการตั้งครรภ์ ในกรณีที่มีเลือดออก แนะนำให้พักผ่อนบนเตียงและกึ่งนอน รวมถึงให้ยาห้ามเลือด ยาคลายกล้ามเนื้อ และยาสงบประสาท รวมไปถึงการบำบัดด้วยเจสทาเจน (ไดโดรเจสเตอโรนในขนาด 20-40 มก. ต่อวัน) จนถึงอายุครรภ์ 16-18 สัปดาห์

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

สาเหตุของการแท้งบุตรที่เป็นนิสัยจากต่อมไร้ท่อ

จากรายงานของผู้เขียนหลายราย ระบุว่า สาเหตุของการแท้งบุตรเกิดจากต่อมไร้ท่อคิดเป็นร้อยละ 8 ถึง 20 สาเหตุที่สำคัญที่สุด ได้แก่ ภาวะพร่องเฟสลูเตียล (LPD) การหลั่งฮอร์โมน LH มากเกินไป ความผิดปกติของต่อมไทรอยด์ และโรคเบาหวาน

โรคไทรอยด์รุนแรงหรือเบาหวานอาจทำให้แท้งซ้ำได้ อย่างไรก็ตาม ในผู้ป่วยเบาหวานที่ได้รับการชดเชย ความเสี่ยงในการแท้งซ้ำหลายครั้งไม่แตกต่างจากประชากรทั่วไป

ในเวลาเดียวกัน อุบัติการณ์สูงของภาวะไทรอยด์ทำงานน้อยในประชากรจำเป็นต้องได้รับการคัดกรองด้วยการวัดระดับ TSH ในผู้ป่วยที่แท้งบุตรเป็นประจำ พบว่าเฟสลูเตียลไม่เพียงพอใน 20-60% ของผู้ป่วย และพบสัญญาณอัลตราซาวนด์ของรังไข่ที่มีถุงน้ำจำนวนมากใน 44-56% ตามเอกสารอ้างอิง อิทธิพลของความผิดปกติของฮอร์โมนแต่ละบุคคลต่อการก่อตัวของอาการซับซ้อนของการแท้งบุตรเป็นประจำยังคงเป็นที่ถกเถียงกัน การศึกษาของ M. Ogasawara et al. (1997) ไม่พบความแตกต่างที่เชื่อถือได้ในความถี่ของการยุติการตั้งครรภ์โดยมีและไม่มี LPI ในผู้ป่วยที่มีประวัติการแท้งบุตรสองครั้งขึ้นไป โดยไม่รวมสาเหตุจากภูมิคุ้มกัน สาเหตุทางกายวิภาค และสาเหตุจากการติดเชื้อ

การทำงานของคอร์ปัสลูเทียมไม่เพียงพออาจเกิดจากปัจจัยที่ไม่พึงประสงค์หลายประการ ดังนี้

• ความผิดปกติในการหลั่งของ FSH และ LH ในระยะแรกของรอบเดือน
• การเกิดการหลั่ง LH เร็วเกินไปหรือช้าเกินไป ในทางกลับกัน
• ภาวะฮอร์โมนเอสโตรเจนต่ำเป็นผลจากการสร้างฟอลลิคูโลเจเนซิสไม่เพียงพอ ภาวะเหล่านี้ทั้งหมดไม่สามารถแก้ไขด้วยการบำบัดทดแทนด้วยยาเจสตาเจนในช่วงหลังตกไข่ การศึกษาเชิงคาดการณ์ที่ดำเนินการโดย L. Regan และคณะ พบว่าความถี่ของการแท้งบุตรเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญในผู้ป่วยที่มีการหลั่งฮอร์โมน LH มากเกินไปในวันที่ 8 ของรอบเดือนเมื่อเปรียบเทียบกับผู้หญิงที่มีระดับฮอร์โมน LH ในเลือดปกติ (65% และ 12% ของการแท้งบุตร ตามลำดับ) ผลกระทบที่เป็นอันตรายจากการหลั่งฮอร์โมน LH ที่เกินขนาดก่อนกำหนดนั้นสัมพันธ์กับการกลับมาของการแบ่งตัวครั้งที่สองของไมโอซิสก่อนกำหนดและการตกไข่ของไข่ที่ยังไม่เจริญเต็มที่ รวมถึงการเหนี่ยวนำการผลิตแอนโดรเจนโดยเซลล์ธีคาพร้อมกับการรับฮอร์โมนเยื่อบุโพรงมดลูกที่บกพร่องภายใต้อิทธิพลของฮอร์โมนเจสตาเจนที่ไม่เพียงพอ อย่างไรก็ตาม การลดระดับ LH ก่อนการตกไข่เบื้องต้นด้วยการใช้ฮอร์โมนที่กระตุ้นการหลั่งโกนาโดโทรปินโดยไม่มีมาตรการเพิ่มเติมเพื่อยืดเวลาการตั้งครรภ์ครั้งต่อไป จะไม่สามารถลดความถี่ของการแท้งบุตรตามที่คาดไว้ได้

มาตรฐานทองคำในการวินิจฉัย NLF คือการตรวจทางเนื้อเยื่อวิทยาของวัสดุที่ได้จากการตรวจชิ้นเนื้อเยื่อบุโพรงมดลูกในระยะที่ 2 ของรอบเดือนตลอด 2 รอบการมีประจำเดือน

การวินิจฉัยสาเหตุอื่นๆ ของภาวะการตกไข่ผิดปกติ เช่น ภาวะโพรแลกตินในเลือดสูง ภาวะไทรอยด์ทำงานน้อย การทำงานของแอนโดรเจนเกิน (รังไข่หรือต่อมหมวกไต) จะต้องมาพร้อมกับการกำหนดการรักษาที่เหมาะสม

การวินิจฉัย

ประวัติและการตรวจร่างกาย

• ประวัติ ปัจจัยที่ต้องพิจารณา: การมีประจำเดือนช้า รอบเดือนไม่ปกติ (ประจำเดือนมาไม่ปกติ ประจำเดือนไม่มา น้ำหนักขึ้นกะทันหัน น้ำหนักลด มีบุตรยาก แท้งบุตรก่อนวัยอันควร)
• การตรวจ: ประเภทของร่างกาย ส่วนสูง น้ำหนัก ภาวะขนดก ความรุนแรงของลักษณะทางเพศรอง การมีลาย การตรวจต่อมน้ำนมว่ามีน้ำนมไหลหรือไม่
• การตรวจวินิจฉัยการทำงาน: การวัดอุณหภูมิทางทวารหนักในระหว่างรอบการมีประจำเดือน 3 รอบ

วิธีการวิจัยพิเศษ

• การศึกษาฮอร์โมน:
  • ในระยะที่ 1 ของรอบประจำเดือน (วันที่ 7–8) – การตรวจสอบปริมาณ FSH, LH, โพรแลกติน, TSH, เทสโทสเตอโรน, 17-ไฮดรอกซีโปรเจสเตอโรน (17-OP), DHEAS;
  • ในระยะที่ 2 ของรอบเดือน (21–22 วัน) – การกำหนดปริมาณโปรเจสเตอโรน (ตัวบ่งชี้ระดับโปรเจสเตอโรนปกติจะแปรผันมาก ไม่สามารถใช้วิธีนี้โดยไม่คำนึงถึงปัจจัยอื่นๆ)
• อัลตร้าซาวด์:
  • ในระยะที่ 1 ของรอบเดือน (วันที่ 5–7) – การวินิจฉัยพยาธิสภาพของเยื่อบุโพรงมดลูก รังไข่มีถุงน้ำจำนวนมาก
  • ในระยะที่ 2 ของรอบเดือน (20–21 วัน) – วัดความหนาของเยื่อบุโพรงมดลูก (ปกติ 10–11 มม. สัมพันธ์กับปริมาณโปรเจสเตอโรน)
• การตรวจชิ้นเนื้อเยื่อบุโพรงมดลูกเพื่อยืนยันภาวะ NLF จะทำ 2 วันก่อนถึงกำหนดมีประจำเดือน (ในวันที่ 26 ของรอบเดือน 28 วัน) วิธีนี้ใช้ในกรณีที่วินิจฉัยไม่ชัดเจน เพื่อศึกษาการเปลี่ยนแปลงของเยื่อบุโพรงมดลูกในช่วงที่เรียกว่า "ช่วงการฝังตัว" จะทำการตรวจชิ้นเนื้อในวันที่ 6 หลังจากการตกไข่

การรักษา

ในการวินิจฉัย NLF (ตามแผนภูมิอุณหภูมิทางทวารหนัก ระยะเวลาของระยะที่ 2 น้อยกว่า 11 วัน พบว่าอุณหภูมิเพิ่มขึ้นทีละขั้น การเปลี่ยนแปลงการหลั่งของเยื่อบุโพรงมดลูกไม่เพียงพอตามข้อมูลการตัดชิ้นเนื้อเยื่อบุโพรงมดลูก ระดับโปรเจสเตอโรนในซีรั่มเลือดต่ำ) จำเป็นต้องระบุสาเหตุของความผิดปกติเหล่านี้

หาก NLF มีอาการฮอร์โมนโพรแลกตินในเลือดสูงร่วมด้วย จะต้องตรวจ MRI ของสมอง วิธีอื่นคือการเอกซเรย์กะโหลกศีรษะ (บริเวณเซลลา เทอร์ซิกา)

ระยะแรกของภาวะฮอร์โมนโพรแลกตินในเลือดสูงคือ การแยกเนื้องอกของต่อมใต้สมองออก ซึ่งต้องได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัด ในกรณีที่ไม่มีการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญ ฮอร์โมนโพรแลกตินในเลือดสูงจะถือว่าทำงานได้ตามปกติ และกำหนดให้มีการรักษาด้วยโบรโมคริพทีนเพื่อให้ระดับฮอร์โมนโพรแลกตินเป็นปกติ ขนาดเริ่มต้นของโบรโมคริพทีนคือ 1.25 มก./วัน เป็นเวลา 2 สัปดาห์ หลังจากติดตามระดับฮอร์โมนโพรแลกติน หากตัวบ่งชี้ไม่ปกติ ให้เพิ่มขนาดเป็น 2.5 มก./วัน หากระดับฮอร์โมนโพรแลกตินเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ ให้เพิ่มขนาดเริ่มต้นเป็น 2.5 มก./วัน หากเกิดการตั้งครรภ์ ควรหยุดใช้โบรโมคริพทีน

หากตรวจพบภาวะไทรอยด์ทำงานน้อย ควรพิจารณาลักษณะของพยาธิสภาพของต่อมไทรอยด์ร่วมกับแพทย์ด้านต่อมไร้ท่อ ในกรณีใดๆ ก็ตาม ควรให้โซเดียมเลโวไทรอกซีนรักษาทุกวัน โดยเลือกขนาดยาเป็นรายบุคคลจนกว่าระดับ TSH จะกลับสู่ภาวะปกติ หากเกิดการตั้งครรภ์ ควรให้โซเดียมเลโวไทรอกซีนรักษาต่อไป คำถามเกี่ยวกับความเหมาะสมในการเพิ่มขนาดยาในไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์จะต้องพิจารณาร่วมกับแพทย์ด้านต่อมไร้ท่อหลังจากได้รับผลการตรวจฮอร์โมน (ระดับ TSH ไทรอกซีนอิสระ)

การแก้ไข NLF ทำได้ 2 วิธี วิธีแรกคือการกระตุ้นการตกไข่ วิธีที่สองคือการบำบัดทดแทนด้วยการเตรียมโปรเจสเตอโรน

ทางเลือกการรักษาขั้นแรกคือการกระตุ้นการตกไข่ด้วยคลอมีเฟนซิเตรต วิธีการรักษานี้ใช้ข้อเท็จจริงที่ว่าความผิดปกติของระยะลูเตียลส่วนใหญ่เกิดขึ้นในระยะฟอลลิเคิลของรอบเดือน ระดับโปรเจสเตอโรนที่ลดลงอย่างต่อเนื่องในระยะที่ 2 เป็นผลมาจากการสร้างฟอลลิคูโลซิสที่บกพร่องในระยะที่ 1 ของรอบเดือน ความผิดปกตินี้จะได้รับการแก้ไขด้วยความสำเร็จที่มากกว่าด้วยการใช้คลอมีเฟนซิเตรตในปริมาณต่ำในระยะฟอลลิคูโลซิสตอนต้น มากกว่าการให้โปรเจสเตอโรนในระยะที่ 2 ของรอบเดือน

ในรอบที่ 1 ให้คลอมีเฟนซิเตรตขนาดยา 50 มก./วัน ตั้งแต่วันที่ 5 ถึงวันที่ 9 ของรอบเดือน โดยจะติดตามประสิทธิผลด้วยแผนภูมิอุณหภูมิทางทวารหนัก การวัดระดับฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนในระยะที่ 2 ของรอบเดือน หรืออัลตราซาวนด์แบบไดนามิก หากการกระตุ้นการตกไข่รอบที่ 2 ไม่ได้ผลเพียงพอ ควรเพิ่มขนาดยาคลอมีเฟนซิเตรตเป็น 100 มก./วัน ตั้งแต่วันที่ 5 ถึงวันที่ 9 ของรอบเดือน โดยขนาดยาสูงสุดที่เป็นไปได้ในการกระตุ้นการตกไข่รอบที่ 3 คือ 150 มก./วัน การเพิ่มขนาดยาดังกล่าวทำได้เฉพาะในกรณีที่ผู้ป่วยสามารถทนต่อยาได้ดี (ไม่มีอาการปวดอย่างรุนแรงที่ช่องท้องส่วนล่างและหลังส่วนล่าง และไม่มีสัญญาณอื่นๆ ของการกระตุ้นรังไข่เกินปกติ)

ตัวเลือกการรักษาที่สอง: การบำบัดทดแทนด้วยการเตรียมโปรเจสเตอโรนซึ่งส่งเสริมการเปลี่ยนแปลงการหลั่งของเยื่อบุโพรงมดลูกอย่างสมบูรณ์ซึ่งให้ผลที่จำเป็นในผู้ป่วยที่แท้งบุตรเป็นประจำพร้อมการตกไข่ที่คงอยู่ นอกจากนี้ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมามีการพิสูจน์แล้วว่าการให้การเตรียมโปรเจสเตอโรนไม่เพียงแต่มีผลทางฮอร์โมนเท่านั้น แต่ยังมีผลในการปรับภูมิคุ้มกันด้วย โดยยับยั้งปฏิกิริยาการปฏิเสธจากเซลล์ภูมิคุ้มกันในเยื่อบุโพรงมดลูก โดยเฉพาะอย่างยิ่ง มีการอธิบายผลที่คล้ายกันสำหรับไดไฮโดรเจสเตอโรนในขนาด 20 มก. / วัน สำหรับวัตถุประสงค์ของการบำบัดทดแทน ไดโดรเจสเตอโรนจะใช้ในขนาด 20 มก. / วันทางปากหรือโปรเจสเตอโรนไมโครไนซ์ทางช่องคลอดในขนาด 200 มก. / วัน การรักษาจะดำเนินการในวันที่ 2 หลังจากการตกไข่ (วันหลังจากอุณหภูมิทางทวารหนักเพิ่มขึ้น) และดำเนินต่อไปเป็นเวลา 10 วัน หากเกิดการตั้งครรภ์ ควรดำเนินการรักษาด้วยการเตรียมโปรเจสเตอโรนต่อไป

การวิจัยสมัยใหม่ยังไม่สามารถยืนยันประสิทธิภาพของฮอร์โมนโกนาโดโทรปินในมนุษย์ในการรักษาภาวะแท้งบุตรซ้ำได้

ในภาวะฮอร์โมนแอนโดรเจนสูงเกิน (การก่อกำเนิดของรังไข่หรือต่อมหมวกไต) ในผู้ป่วยที่แท้งบุตรเป็นประจำ การรักษาด้วยยาจะระบุไว้เนื่องจากผลของแอนโดรเจนต่อความสมบูรณ์ของการตกไข่และสภาพของเยื่อบุโพรงมดลูก ในกรณีที่มีการละเมิดการสังเคราะห์แอนโดรเจนของต่อมหมวกไต อาจมีผลทำให้ฮอร์โมนนี้มีผลต่อทารกในครรภ์เพศหญิงได้ ดังนั้น การบำบัดด้วยสเตียรอยด์จึงดำเนินการเพื่อประโยชน์ของทารกในครรภ์

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

ภาวะฮอร์โมนแอนโดรเจนสูงเกินในรังไข่ (รังไข่มีถุงน้ำจำนวนมาก)

ประวัติ การตรวจร่างกาย และผลการตรวจพิเศษ

• ประวัติ: ประจำเดือนมาช้า ความผิดปกติของรอบเดือน เช่น ประจำเดือนมาไม่ปกติ (มักเป็นภาวะแรก แต่มักเป็นภาวะรอง) การตั้งครรภ์เกิดขึ้นได้น้อย มักหยุดลงเองในไตรมาสแรก และมีภาวะมีบุตรยากเป็นระยะเวลานานระหว่างการตั้งครรภ์แต่ละครั้ง
• การตรวจ: ขนดก สิว รอยแตกลาย ดัชนีมวลกายสูง (ทางเลือก)
• แผนภูมิอุณหภูมิทางทวารหนัก: รอบการไม่ตกไข่สลับกับรอบที่มีการตกไข่และ NLF
• การตรวจฮอร์โมน: ระดับฮอร์โมนเทสโทสเตอโรนสูง ระดับ FSH และ LH อาจสูงขึ้น อัตราส่วน LH/FSH มากกว่า 3 อัลตราซาวนด์: รังไข่หลายใบ

การรักษา

การรักษาแบบไม่ใช้ยา

ลดน้ำหนัก - การบำบัดด้วยอาหาร การออกกำลังกาย

การรักษาด้วยยา

• ออร์ลิสแตทในขนาด 120 มก. พร้อมอาหารมื้อหลัก ระยะเวลาของหลักสูตรจะพิจารณาจากผลและการยอมรับ
• การลดฮอร์โมนเทสโทสเตอโรนเบื้องต้นด้วยการเตรียมสารที่มีไซโปรเทอโรนอะซิเตท (2 มก.) และอีอี (35 มก.) เป็นเวลา 3 รอบเดือน
• การหยุดใช้ยาคุมกำเนิด การสนับสนุนฮอร์โมนในระยะที่สองของรอบเดือน (การรักษาด้วยเจสตาเจน) - ไดโดรเจสเตอโรนในขนาด 20 มก./วัน ตั้งแต่วันที่ 16 ถึงวันที่ 25 ของรอบเดือน หากไม่มีการตกไข่โดยธรรมชาติ ให้ดำเนินการในระยะต่อไป
• การกระตุ้นการตกไข่ด้วยคลอมีเฟนซิเตรตในขนาดเริ่มต้น 50 มก./วัน ตั้งแต่วันที่ 5 ถึงวันที่ 9 ของรอบเดือน พร้อมกับการบำบัดด้วยเจสทาเจน (ไดโดรเจสเตอโรนในขนาด 20 มก./วัน ตั้งแต่วันที่ 16 ถึงวันที่ 25 ของรอบเดือน) และเดกซาเมทาโซน (0.5 มก.)
• ในกรณีที่ไม่มีการตั้งครรภ์ ให้เพิ่มขนาดยาคลอมีเฟนซิเตรตเป็น 100–150 มก./วัน โดยให้เจสตาเจนในระยะที่สองของรอบเดือนและเดกซาเมทาโซน (0.5 มก.) ร่วมกัน ได้มีการพิสูจน์แล้วว่าแม้ว่าเดกซาเมทาโซนจะลดระดับแอนโดรเจนของต่อมหมวกไตเท่านั้น แต่การตกไข่และการตั้งครรภ์เกิดขึ้นบ่อยกว่าอย่างมีนัยสำคัญเมื่อใช้ร่วมกับคลอมีเฟนซิเตรตและเดกซาเมทาโซนเมื่อเทียบกับการใช้คลอมีเฟนซิเตรตเพียงอย่างเดียว [12]
• จะทำการกระตุ้นการตกไข่ 3 รอบ หลังจากนั้นแนะนำให้พักรอบเดือน 3 รอบพร้อมการช่วยพยุงครรภ์ และตัดสินใจรักษาด้วยการผ่าตัดโดยใช้การเข้าถึงแบบส่องกล้อง (การผ่าตัดรังไข่แบบตัดลิ่ม และการระเหยด้วยเลเซอร์)

การจัดการผู้ป่วยเพิ่มเติม

การจัดการการตั้งครรภ์ควรมาพร้อมกับการสนับสนุนการตั้งครรภ์จนถึงสัปดาห์ที่ 16 ของการตั้งครรภ์ (ไดโดรเจสเตอโรนในขนาด 20 มก./วัน หรือโปรเจสเตอโรนไมโครไนซ์ในขนาด 200 มก./วัน) โดยกำหนดให้ใช้เดกซาเมทาโซนในไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์เท่านั้น การติดตามผลเป็นสิ่งจำเป็นสำหรับการวินิจฉัยภาวะคอตีบ-คอตีบอย่างทันท่วงที และหากจำเป็น การแก้ไขด้วยการผ่าตัด

ภาวะฮอร์โมนแอนโดรเจนสูงเกินในต่อมหมวกไต (กลุ่มอาการต่อมหมวกไตและอวัยวะเพศในวัยแรกรุ่นและหลังวัยแรกรุ่น)

กลุ่มอาการต่อมหมวกไตและอวัยวะสืบพันธุ์ (AGS) เป็นโรคทางพันธุกรรมที่เกี่ยวข้องกับการหยุดชะงักในการสังเคราะห์ฮอร์โมนของเปลือกต่อมหมวกไตอันเนื่องมาจากความเสียหายของยีนที่รับผิดชอบในการสังเคราะห์ระบบเอนไซม์หลายชนิด โรคนี้ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบถ่ายทอดทางยีนด้อยโดยถ่ายทอดยีนกลายพันธุ์จากทั้งพ่อและแม่ซึ่งเป็นพาหะของโรค

ใน 90% ของกรณี กลุ่มอาการต่อมหมวกไตและอวัยวะสืบพันธุ์เกิดจากการกลายพันธุ์ของยีน CYP21B ส่งผลให้การสังเคราะห์ 21-hydroxylase ถูกขัดขวาง

ประวัติ การตรวจร่างกาย และผลการตรวจพิเศษ

• ประวัติ: การมีประจำเดือนครั้งแรกช้า, รอบเดือนมาช้ากว่าปกติเล็กน้อย, อาจมีประจำเดือนมาไม่ตรงเวลา, แท้งบุตรเองในไตรมาสแรก, อาจมีบุตรยาก
• การตรวจ: สิว ขนดก รูปร่างแบบหุ่นยนต์ (ไหล่กว้าง กระดูกเชิงกรานแคบ) คลิตอริสหนาตัว
• แผนภูมิอุณหภูมิทางทวารหนัก: รอบการไม่ตกไข่สลับกับรอบที่มีการตกไข่และ NLF
• การทดสอบฮอร์โมน: ระดับสูง 17-OP, DHEAS
• อัลตร้าซาวด์: รังไข่ไม่มีการเปลี่ยนแปลง

อาการที่บ่งบอกโรคนอกเหนือจากการตั้งครรภ์ คือ ความเข้มข้นของ 17-OP ในพลาสมาของเลือดเพิ่มขึ้น

ปัจจุบันการทดสอบด้วย ACTH ใช้เพื่อวินิจฉัยภาวะต่อมหมวกไตทำงานเกินปกติแบบแฝงที่ไม่ใช่รูปแบบคลาสสิก การทดสอบนี้ใช้ Synacthen ซึ่งเป็นโพลีเปปไทด์สังเคราะห์ที่มีคุณสมบัติของ ACTH ในร่างกาย กล่าวคือ กระตุ้นระยะเริ่มต้นของการสังเคราะห์ฮอร์โมนสเตียรอยด์จากคอเลสเตอรอลในต่อมหมวกไต

การทดสอบซิแนคเธน (อะนาล็อกของ ACTH): ฉีดซิแนคเธน 1 มล. (0.5 มก.) เข้าใต้ผิวหนังบริเวณไหล่ โดยวัดปริมาณเริ่มต้นของ 17-OP และคอร์ติซอลก่อนในตัวอย่างเลือด 9 ชั่วโมงตอนเช้า จากนั้นจึงเก็บตัวอย่างเลือดควบคุม 9 ชั่วโมงหลังฉีดเพื่อวัดระดับของ 17-OP และคอร์ติซอล จากนั้นจึงคำนวณดัชนีการกำหนด (D) โดยใช้สูตร:

D = 0.052 × 17-OP + 0.005 × คอร์ติซอล/17-OP - 0.018 × คอร์ติซอล/17-OP

หากค่าสัมประสิทธิ์ D น้อยกว่าหรือเท่ากับ 0.069 แสดงว่าไม่มีภาวะฮอร์โมนแอนโดรเจนสูงเกินในต่อมหมวกไต หากค่าสัมประสิทธิ์ D มากกว่า 0.069 ควรพิจารณาว่าภาวะฮอร์โมนแอนโดรเจนสูงเกินเกิดจากความผิดปกติของต่อมหมวกไต

การรักษาด้วยยา

หลักการรักษาภาวะแอนโดรเจนเกินเนื่องจากการขาดเอนไซม์ 21-hydroxylase คือ กลูโคคอร์ติคอยด์ ซึ่งใช้เพื่อยับยั้งการหลั่งแอนโดรเจนส่วนเกิน

การจัดการผู้ป่วยเพิ่มเติม

เนื่องจากแอนโดรเจนของมารดามีผลต่อทารกในครรภ์ เมื่อมีการวินิจฉัยว่าเป็นภาวะแอนโดรเจนของต่อมหมวกไตสูงเกินไป จึงกำหนดให้ใช้เดกซาเมทาโซนในขนาดเริ่มต้น 0.25 มก. ก่อนตั้งครรภ์ และให้ต่อเนื่องในขนาดที่เลือกไว้เป็นรายบุคคล (ตั้งแต่ 0.5 ถึง 1 มก.) ตลอดการตั้งครรภ์ ในสตรีที่แท้งบุตรเป็นประจำและมีภาวะแอนโดรเจนของต่อมหมวกไตสูงเกินไป ไม่ควรยกเลิกการรักษา เนื่องจากความถี่ของการแท้งบุตรในกรณีที่ไม่ได้รับการรักษาจะสูงถึง 14% และหากให้ต่อจะอยู่ที่ 9%

เมื่อพิจารณาจากข้อเท็จจริงที่ว่าผู้ป่วยที่มีอาการต่อมหมวกไตและอวัยวะสืบพันธุ์สามารถถ่ายทอดยีนนี้ไปยังทารกในครรภ์ได้ จึงจำเป็นต้องทำการวินิจฉัยก่อนคลอด โดยเมื่ออายุครรภ์ได้ 17-18 สัปดาห์ แพทย์จะสั่งให้ทำการตรวจเลือดเพื่อตรวจหาปริมาณ 17-OP ในมารดา หากระดับฮอร์โมนในเลือดเพิ่มขึ้น ความเข้มข้นของฮอร์โมนในน้ำคร่ำจะถูกตรวจพบ หากปริมาณ 17-OP ในน้ำคร่ำเพิ่มขึ้น แพทย์จะวินิจฉัยอาการต่อมหมวกไตและอวัยวะสืบพันธุ์ในทารกในครรภ์ได้ แต่น่าเสียดายที่การจะระบุความรุนแรงของอาการต่อมหมวกไตและอวัยวะสืบพันธุ์ (ระดับไม่รุนแรงหรือเสียเกลือรุนแรง) ได้จากระดับ 17-OP ในน้ำคร่ำนั้นเป็นไปไม่ได้ คำถามในการรักษาการตั้งครรภ์ในสถานการณ์นี้ขึ้นอยู่กับการตัดสินใจของผู้ปกครอง

หากพ่อของเด็กเป็นพาหะของยีนกลุ่มอาการต่อมหมวกไตและเคยมีกรณีที่เด็กเกิดมาพร้อมกับกลุ่มอาการนี้ในครอบครัว ผู้ป่วยจะต้องได้รับเดกซาเมทาโซนแม้ว่าจะไม่มีภาวะต่อมหมวกไตทำงานเกินปกติก็ตาม เพื่อประโยชน์ของทารกในครรภ์ (เพื่อป้องกันภาวะเพศชายของทารกเพศหญิง) ในปริมาณ 20 มก./กก. ของน้ำหนักตัว สูงสุด 1.5 มก./วัน แบ่งรับประทาน 2-3 ครั้งหลังอาหาร เมื่ออายุครรภ์ได้ 17-18 สัปดาห์ หลังจากตัดสินใจเรื่องเพศของทารกในครรภ์และการแสดงออกของยีนกลุ่มอาการต่อมหมวกไตและอวัยวะเพศ (ตามผลการเจาะน้ำคร่ำ) การรักษาจะดำเนินต่อไปจนกว่าจะสิ้นสุดการตั้งครรภ์หากทารกในครรภ์เป็นเด็กหญิงที่มีกลุ่มอาการต่อมหมวกไตและอวัยวะเพศ หากทารกในครรภ์เป็นเด็กชายหรือเด็กหญิงที่ไม่ใช่พาหะของยีนกลุ่มอาการต่อมหมวกไตและอวัยวะเพศ สามารถหยุดใช้เดกซาเมทาโซนได้

หากผู้หญิงที่เคยแท้งบุตรเป็นประจำมีภาวะต่อมหมวกไตทำงานเกินปกติ การรักษาด้วยเดกซาเมทาโซนจะต้องทำตลอดการตั้งครรภ์และหยุดใช้หลังคลอดเท่านั้น ในวันที่ 3 หลังคลอด ให้ค่อยๆ ลดขนาดยาเดกซาเมทาโซนลง (0.125 มก. ทุก 3 วัน) จนกระทั่งหยุดใช้โดยสมบูรณ์ในช่วงหลังคลอด

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

ภาวะฮอร์โมนแอนโดรเจนเกินชนิดผสม (รังไข่และต่อมหมวกไต)

ประวัติ การตรวจร่างกาย และผลการตรวจพิเศษ

• ประวัติ: ประจำเดือนมาช้า ความผิดปกติของรอบเดือน เช่น ประจำเดือนมาไม่ปกติ (มักเป็นประจำเดือนครั้งแรก แต่น้อยครั้งที่จะเป็นประจำเดือนมาซ้ำ) ประจำเดือนไม่มา อาจได้รับบาดเจ็บ มีอาการกระทบกระเทือนที่ศีรษะ การตั้งครรภ์เกิดขึ้นได้น้อย มักหยุดลงเองในไตรมาสแรก มีภาวะมีบุตรยากเป็นระยะเวลานานระหว่างการตั้งครรภ์
• การตรวจร่างกาย: ขนดก สิว รอยแตกลาย ผิวหนาสีดำ ดัชนีมวลกายสูง ความดันโลหิตสูง
• แผนภูมิอุณหภูมิทางทวารหนัก: รอบการไม่ตกไข่สลับกับรอบที่มีการตกไข่และ NLF
• การตรวจฮอร์โมน: ระดับฮอร์โมนเทสโทสเตอโรนสูง ระดับ FSH และ LH อาจสูงขึ้น อัตราส่วน LH/FSH มากกว่า 3 ระดับ DHEAS สูง ระดับ 17-OP อาจมีภาวะโพรแลกตินในเลือดสูง
• อัลตร้าซาวด์: รังไข่มีถุงน้ำจำนวนมาก
• อิเล็กโทรเอ็นเซฟาโลแกรม: การเปลี่ยนแปลงในกิจกรรมไฟฟ้าชีวภาพของสมอง
• ภาวะอินซูลินในเลือดสูง, ความผิดปกติของการเผาผลาญไขมัน (คอเลสเตอรอลสูง ไลโปโปรตีนความหนาแน่นต่ำ และไลโปโปรตีนความหนาแน่นต่ำมาก), ระดับกลูโคสในเลือดสูง หรือระดับกลูโคสในเลือดสูง

การรักษา

การรักษาแบบไม่ใช้ยา

ลดน้ำหนัก (รับประทานอาหารแคลอรี่ต่ำ ออกกำลังกาย)

การรักษาด้วยยา

ระยะที่ 1 - ในกรณีที่มีภาวะดื้อต่ออินซูลิน แนะนำให้จ่ายเมตฟอร์มินในขนาด 1,000-1,500 มก. ต่อวัน เพื่อเพิ่มความไวต่ออินซูลิน

ระยะที่ 2 - ในกรณีที่มีความผิดปกติของรอบเดือนอย่างรุนแรงและมีระดับฮอร์โมนเทสโทสเตอโรนสูง แนะนำให้จ่ายยาที่มีฤทธิ์ต้านแอนโดรเจนซึ่งประกอบด้วยไซโปรเทอโรนอะซิเตท (2 มก.) และเอทินิลเอสตราไดออล (35 มก.) เป็นเวลา 3 เดือน

ระยะที่ 3 คือ การกระตุ้นการตกไข่ ตามด้วยการสนับสนุนการตั้งครรภ์ (โครงการอธิบายไว้ข้างต้น) และรับประทานเดกซาเมทาโซนในขนาดยา 0.25–0.5 มก. ต่อวัน

ในกรณีของภาวะฮอร์โมนโพรแลกตินในเลือดสูงและภาวะไทรอยด์ทำงานน้อย ควรแก้ไขการใช้ยาอย่างเหมาะสมในรอบการกระตุ้นการตกไข่ หากเกิดการตั้งครรภ์ ควรหยุดใช้โบรโมคริพทีนและควรใช้เลโวไทรอกซินต่อไป

หากการกระตุ้นการตกไข่ไม่ได้ผล ควรพิจารณาถึงการกำหนดยากระตุ้นการตกไข่โดยตรง ความเหมาะสมของการรักษาด้วยการผ่าตัดรังไข่ที่มีถุงน้ำจำนวนมาก หรือการปฏิสนธิในหลอดแก้ว

การจัดการผู้ป่วยเพิ่มเติม

ในผู้ป่วยที่มีอาการเมตาบอลิก การตั้งครรภ์มักเกิดภาวะแทรกซ้อนจากความดันโลหิตสูง โรคไต การแข็งตัวของเลือดมากเกินไป ซึ่งจำเป็นต้องติดตามความดันโลหิต ตรวจเลือดตั้งแต่ระยะแรกของการตั้งครรภ์ และแก้ไขความผิดปกติที่เกิดขึ้น (หากจำเป็น) ด้วยยาลดความดันโลหิต ยาต้านเกล็ดเลือด และยาต้านการแข็งตัวของเลือด ยาสำหรับภาวะตั้งครรภ์จะถูกกำหนดให้ใช้จนถึงอายุครรภ์ 16 สัปดาห์ ได้แก่ ไดโดรเจสเทอโรนในขนาด 20 มก./วัน หรือโปรเจสเตอโรนไมโครไนซ์ในขนาด 200 มก./วัน แบ่งเป็น 2 โดส

สตรีที่มีภาวะฮอร์โมนแอนโดรเจนสูงเกินปกติเป็นกลุ่มเสี่ยงต่อการเกิดภาวะคอตีบและปากมดลูกทำงานไม่เพียงพอ ควรติดตามภาวะปากมดลูกตั้งแต่สัปดาห์ที่ 16 ของการตั้งครรภ์ หากจำเป็น ให้ผ่าตัดแก้ไขภาวะคอตีบและปากมดลูกทำงานไม่เพียงพอ

สาเหตุทางภูมิคุ้มกันของการแท้งบุตรเป็นประจำ

ปัจจุบันทราบกันดีว่าประมาณ 80% ของกรณีแท้งซ้ำที่ไม่ทราบสาเหตุมาก่อน (หลังจากตัดสาเหตุทางพันธุกรรม กายวิภาค และฮอร์โมนออกแล้ว) เกี่ยวข้องกับความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกัน โดยโรคที่เกิดจากภูมิคุ้มกันทำลายตนเองและภูมิคุ้มกันผสมจะแยกออกจากกัน ทำให้เกิดการแท้งบุตรซ้ำซาก

ในกระบวนการสร้างภูมิคุ้มกัน เนื้อเยื่อของระบบภูมิคุ้มกันจะกลายเป็นเป้าหมายของการรุกราน กล่าวคือ การตอบสนองของภูมิคุ้มกันจะมุ่งเป้าไปที่แอนติเจนของตัวเอง ในสถานการณ์นี้ ทารกในครรภ์จะได้รับผลกระทบรองลงมาอันเป็นผลจากความเสียหายของเนื้อเยื่อของแม่

ในโรคภูมิคุ้มกันแบบผสมผสาน การตอบสนองทางภูมิคุ้มกันของผู้หญิงจะมุ่งเป้าไปที่แอนติเจนของตัวอ่อน/ทารกในครรภ์ที่ได้รับจากพ่อ ซึ่งอาจเป็นสิ่งแปลกปลอมต่อร่างกายของแม่

โรคภูมิต้านทานตนเองที่พบได้บ่อยที่สุดในผู้ป่วยที่แท้งบุตรเป็นประจำ ได้แก่ การมีแอนติบอดีต่อฟอสโฟลิปิด แอนติบอดีต่อไทรอยด์ และแอนติบอดีต่อนิวเคลียร์ในซีรั่ม ดังนั้นจึงได้รับการยืนยันว่าผู้หญิงที่แท้งบุตรเป็นประจำนอกการตั้งครรภ์ร้อยละ 31 มีแอนติบอดีต่อไทรอยด์โกลบูลินและไทรอยด์เปอร์ออกซิเดส (แอนติบอดีต่อไมโครโซมของไทรอยด์ [ไทรอยด์เปอร์ออกซิเดส]) ในกรณีนี้ ความเสี่ยงของการแท้งบุตรโดยธรรมชาติในไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์จะเพิ่มขึ้นเป็นร้อยละ 20 ในกรณีแท้งบุตรเป็นประจำ การมีแอนติบอดีต่อนิวเคลียร์และแอนติบอดีต่อไทรอยด์บ่งชี้ถึงความจำเป็นในการตรวจเพิ่มเติมเพื่อระบุกระบวนการภูมิคุ้มกันตนเองและยืนยันการวินิจฉัย

กลุ่มอาการแอนติฟอสโฟลิปิด (APS) ยังคงเป็นโรคแพ้ภูมิตัวเองที่ได้รับการยอมรับโดยทั่วไป ซึ่งนำไปสู่การเสียชีวิตของตัวอ่อน/ทารกในครรภ์

โรคอัลโลอิมมูน

ปัจจุบัน กระบวนการภูมิคุ้มกันแบบ alloimmune ที่นำไปสู่การปฏิเสธของทารกในครรภ์ ได้แก่ การมีแอนติเจนทั่วไปของระบบ major histocompatibility complex เพิ่มขึ้น (มากกว่า 3 ตัว) ในคู่สมรส (มักพบในคู่สมรสที่อยู่ในสายเลือดเดียวกัน); ระดับของปัจจัยการปิดกั้นต่ำในซีรั่มของแม่; ระดับของเซลล์นักฆ่าธรรมชาติ (เซลล์ NK CD56, CD16) ที่เพิ่มขึ้นในเยื่อบุโพรงมดลูกและเลือดส่วนปลายของแม่ทั้งภายนอกและในระหว่างการตั้งครรภ์; ระดับความเข้มข้นสูงของไซโตไคน์หลายชนิดในเยื่อบุโพรงมดลูกและซีรั่มในเลือด โดยเฉพาะอย่างยิ่ง γ-อินเตอร์เฟอรอน, เนื้องอกเนโครซิสแฟกเตอร์เอ, อินเตอร์ลิวคิน-1 และ 2

ปัจจุบัน ปัจจัยภูมิคุ้มกันที่ทำให้เกิดการแท้งบุตรในระยะเริ่มต้นและวิธีแก้ไขภาวะดังกล่าวยังอยู่ระหว่างการศึกษา ยังไม่มีฉันทามติเกี่ยวกับวิธีการรักษา นักวิจัยบางคนระบุว่าการสร้างภูมิคุ้มกันด้วยลิมโฟไซต์ของผู้บริจาคไม่ได้ก่อให้เกิดผลที่สำคัญ ในขณะที่ผู้เขียนรายอื่นอธิบายถึงผลในเชิงบวกที่สำคัญจากการสร้างภูมิคุ้มกันและการรักษาด้วยอิมมูโนโกลบูลิน

ปัจจุบัน โปรเจสเตอโรนเป็นฮอร์โมนที่ปรับภูมิคุ้มกันชนิดหนึ่งในช่วงต้นของการตั้งครรภ์ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง การศึกษาวิจัยได้พิสูจน์บทบาทของไดโดรเจสเตอโรนในปริมาณ 20 มก. ต่อวันในสตรีที่แท้งบุตรเป็นประจำในไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ โดยมีระดับเซลล์ CD56 ในเยื่อบุโพรงมดลูกเพิ่มขึ้น

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

ภาวะลิ่มเลือดอุดตันที่เกิดจากพันธุกรรม

ภาวะลิ่มเลือดอุดตันที่ถูกกำหนดทางพันธุกรรมต่อไปนี้ถือเป็นภาวะลิ่มเลือดอุดตันในระหว่างตั้งครรภ์ซึ่งนำไปสู่การแท้งบุตรเป็นนิสัย

• ภาวะขาดแอนติทรอมบิน III
• การกลายพันธุ์ของปัจจัย V (การกลายพันธุ์ของไลเดน)
• ภาวะขาดโปรตีนซี
• ภาวะขาดโปรตีนเอส
• การกลายพันธุ์ของยีนโปรทรอมบิน G20210A
• ภาวะโฮโมซิสเตอีนในเลือดสูง

การตรวจเพื่อระบุสาเหตุของภาวะเกล็ดเลือดต่ำที่หายากเป็นสิ่งจำเป็นในกรณีที่:

• ประวัติครอบครัว - ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในญาติก่อนอายุ 40 ปี
• ภาวะหลอดเลือดดำและ/หรือหลอดเลือดแดงอุดตันอย่างน่าเชื่อถือก่อนอายุ 40 ปี
• ภาวะลิ่มเลือดอุดตันซ้ำในผู้ป่วยและญาติใกล้ชิด
• ภาวะแทรกซ้อนจากลิ่มเลือดอุดตันในระหว่างตั้งครรภ์และหลังคลอดบุตรเมื่อใช้ยาคุมกำเนิดแบบฮอร์โมน
• การแท้งซ้ำหลายครั้ง การคลอดตาย การเจริญเติบโตช้าในครรภ์ ภาวะรกหลุดลอกก่อนกำหนด
• ภาวะครรภ์เป็นพิษระยะเริ่มต้น, กลุ่มอาการ HELLP

สาเหตุการติดเชื้อที่ทำให้แท้งบุตรเป็นประจำ

ปัจจุบันมีการถกเถียงกันอย่างกว้างขวางเกี่ยวกับบทบาทของปัจจัยติดเชื้อในฐานะสาเหตุของการแท้งบุตรซ้ำซาก โดยทราบกันดีว่าการติดเชื้อในระยะเริ่มต้นของการตั้งครรภ์อาจทำให้ตัวอ่อนได้รับความเสียหายซึ่งไม่เหมาะกับการดำรงชีวิต ซึ่งนำไปสู่การแท้งบุตรโดยธรรมชาติเป็นครั้งคราว อย่างไรก็ตาม โอกาสที่การติดเชื้อจะกลับมาเป็นซ้ำอีกครั้งพร้อมกับผลลัพธ์ของการแท้งบุตรซ้ำซากนั้นแทบไม่มีนัยสำคัญ นอกจากนี้ ในปัจจุบันยังไม่พบจุลินทรีย์ที่กระตุ้นให้เกิดการแท้งบุตรซ้ำซาก จากการศึกษาในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมาพบว่าผู้หญิงส่วนใหญ่ที่แท้งบุตรซ้ำซากและเยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบเรื้อรังมีจุลินทรีย์และไวรัสที่ไม่ใช้ออกซิเจน 2-3 ชนิดขึ้นไปในเยื่อบุโพรงมดลูก

จากการศึกษาของ VM Sidelnikova และคณะ พบว่าในสตรีที่แท้งบุตรเป็นประจำ การวินิจฉัยโรคเยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบเรื้อรังนอกช่วงตั้งครรภ์ได้รับการยืนยันทางเนื้อเยื่อวิทยาใน 73.1% ของกรณี และใน 86.7% พบว่าจุลินทรีย์ฉวยโอกาสยังคงดำรงอยู่ในเยื่อบุโพรงมดลูก ซึ่งอาจเป็นสาเหตุของการกระตุ้นกระบวนการทางภูมิคุ้มกันทางพยาธิวิทยาได้อย่างแน่นอน การติดเชื้อไวรัสเรื้อรังแบบผสม (ไวรัสเริม คอกซากี เอ คอกซากี บี เอนเทอโรไวรัส 68–71 ไซโตเมกะโลไวรัส) พบได้บ่อยกว่าอย่างมีนัยสำคัญในผู้ป่วยที่แท้งบุตรเป็นประจำ K. Kohut และคณะ (1997) แสดงให้เห็นว่าเปอร์เซ็นต์ของการเปลี่ยนแปลงจากการอักเสบในเยื่อบุโพรงมดลูกและเนื้อเยื่อมดลูกในผู้ป่วยที่แท้งบุตรซ้ำๆ เป็นหลักนั้นสูงกว่าอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับในสตรีที่แท้งบุตรและมีประวัติการคลอดครบกำหนดอย่างน้อย 1 ครั้ง

การติดเชื้อแบคทีเรียและไวรัสในเยื่อบุโพรงมดลูกมักเกิดจากความไม่สามารถของระบบภูมิคุ้มกันและพลังป้องกันที่ไม่จำเพาะของร่างกาย (ระบบคอมพลีเมนต์ ฟาโกไซโทซิส) ในการกำจัดเชื้อโรคติดเชื้อให้หมดสิ้น และในขณะเดียวกัน การแพร่กระจายของเชื้อโรคยังถูกจำกัดด้วยการกระตุ้นของเซลล์เม็ดเลือดขาวชนิดที (T-helpers นักฆ่าตามธรรมชาติ) และแมคโครฟาจ ในกรณีทั้งหมดข้างต้น จุลินทรีย์จะคงอยู่ต่อไป โดยมีลักษณะเฉพาะคือเซลล์เม็ดเลือดขาวชนิดโมโนนิวเคลียร์ ฟาโกไซต์ นักฆ่าตามธรรมชาติ ฮีลเปอร์ T ดึงดูดโดยสังเคราะห์ไซโตไคน์ต่างๆ เข้าสู่บริเวณที่เกิดการอักเสบเรื้อรัง เห็นได้ชัดว่าสภาวะดังกล่าวของเยื่อบุโพรงมดลูกจะป้องกันไม่ให้เกิดการกดภูมิคุ้มกันในบริเวณนั้นในช่วงก่อนการฝังตัว ซึ่งจำเป็นต่อการสร้างเกราะป้องกันและป้องกันการปฏิเสธทารกในครรภ์ที่มีลักษณะครึ่งๆ กลางๆ

ในเรื่องนี้ ก่อนตั้งครรภ์ ผู้หญิงที่แท้งบุตรเป็นประจำควรได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคเยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบเรื้อรัง เพื่อยืนยันหรือแยกแยะการวินิจฉัยนี้ จะทำการตรวจชิ้นเนื้อเยื่อบุโพรงมดลูกในวันที่ 7-8 ของรอบเดือน โดยทำการตรวจทางเนื้อเยื่อวิทยา พีซีอาร์ และตรวจแบคทีเรียวิทยาของวัสดุจากโพรงมดลูก เมื่อยืนยันการวินิจฉัย โรคเยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบเรื้อรังจะได้รับการรักษาโรคอักเสบของอวัยวะในอุ้งเชิงกรานตามมาตรฐานการรักษาโรคอักเสบ