โรคตีบของหลอดเลือดแดงไต - สาเหตุและการเกิดโรค

สาเหตุของหลอดเลือดไตตีบ

สาเหตุของหลอดเลือดแดงไตตีบอธิบายโดยแนวคิดของปัจจัยเสี่ยง ซึ่งเป็นที่ยอมรับกันโดยทั่วไปสำหรับโรคหลอดเลือดแดงแข็งชนิดอื่นๆ ทางคลินิก โดยทั่วไปแล้ว ยอมรับกันว่าโรคหลอดเลือดแดงไตตีบจากหลอดเลือดแดงแข็งเกิดจากปัจจัยเสี่ยงต่อหลอดเลือดหัวใจหลายๆ ประการรวมกันและความรุนแรงของปัจจัยเหล่านั้น ซึ่งก็คือ "ความก้าวร้าว"

วัยชราถือเป็นปัจจัยเสี่ยงหลักที่ไม่สามารถปรับเปลี่ยนได้ของโรคหลอดเลือดแดงไตแข็งตัว โดยมีความน่าจะเป็นที่จะเกิดโรคหลอดเลือดแดงไตแข็งตัวบริเวณสาขาของหลอดเลือดแดงใหญ่ในช่องท้อง ซึ่งรวมถึงหลอดเลือดแดงไต เพิ่มขึ้นหลายเท่า

โรคหลอดเลือดแดงไตตีบเนื่องจากหลอดเลือดแดงแข็งพบได้บ่อยในผู้ชายมากกว่า แต่ความแตกต่างกับผู้หญิงนั้นไม่ชัดเจนพอที่จะถือว่าเพศชายเป็นปัจจัยเสี่ยงอิสระของโรคหลอดเลือดแดงไตตีบเนื่องจากหลอดเลือดแดงแข็ง

ความผิดปกติของการเผาผลาญไลโปโปรตีนถือเป็นเรื่องปกติสำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่มีภาวะความดันโลหิตสูงจากหลอดเลือดแดงแข็ง ร่วมกับภาวะไขมันในเลือดสูง ระดับ LDL ที่เพิ่มขึ้น และ HDL ที่ลดลง ภาวะไตรกลีเซอไรด์ในเลือดสูงถือเป็นเรื่องปกติ โดยมักจะเพิ่มขึ้นเมื่อการทำงานของไตบกพร่องและกรองของเสียแย่ลง

ภาวะความดันโลหิตสูงจากหลอดเลือดแดงมักเกิดขึ้นก่อนภาวะหลอดเลือดแดงไตตีบเนื่องจากหลอดเลือดแดงแข็ง เมื่อภาวะนี้มีความสำคัญต่อการไหลเวียนของเลือด ความดันหลอดเลือดแดงจึงเพิ่มขึ้นอีกเกือบทุกครั้ง ความสัมพันธ์ที่ชัดเจนระหว่างโรคไตจากการขาดเลือดและความดันหลอดเลือดแดงซิสโตลิกที่เพิ่มขึ้นได้รับการพิสูจน์แล้ว

โรคเบาหวานชนิดที่ 2 เป็นหนึ่งในปัจจัยเสี่ยงหลักของโรคหลอดเลือดแดงไตแข็ง ซึ่งมักเกิดขึ้นก่อนที่ไตของผู้ป่วยเบาหวานจะเกิดความเสียหาย

เช่นเดียวกับโรคหลอดเลือดแดงแข็งชนิดอื่นๆ ของหลอดเลือดขนาดใหญ่ (เช่น กลุ่มอาการขาเจ็บเป็นระยะๆ) การเกิดหลอดเลือดแดงไตตีบก็สัมพันธ์กับการสูบบุหรี่เช่นกัน

ความสัมพันธ์ระหว่างภาวะหลอดเลือดแดงไตตีบแข็งกับโรคอ้วนนั้นยังมีการศึกษาน้อยมาก อย่างไรก็ตาม ความสำคัญของโรคอ้วน โดยเฉพาะโรคอ้วนที่หน้าท้อง ในฐานะปัจจัยเสี่ยงต่อภาวะหลอดเลือดแดงไตตีบแข็งนั้นแทบจะไม่ต้องสงสัยเลย

ปัจจัยเสี่ยงต่อภาวะความดันโลหิตสูงจากหลอดเลือดแดงแข็งคือภาวะโฮโมซิสเตอีนในเลือดสูง ซึ่งมีความสำคัญอย่างยิ่ง โดยเกิดขึ้นในผู้ป่วยกลุ่มนี้บ่อยกว่าในผู้ที่มีหลอดเลือดแดงไตปกติอย่างเห็นได้ชัด เห็นได้ชัดว่าระดับโฮโมซิสเตอีนในพลาสมาที่เพิ่มขึ้นนั้นสังเกตได้ชัดเจนเป็นพิเศษ โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อค่า SCF ลดลงอย่างมีนัยสำคัญ

ภาวะตีบของหลอดเลือดแดงไตจากหลอดเลือดแดงแข็งมักไม่ตรวจพบในญาติใกล้ชิด แม้ว่าจะมีการระบุปัจจัยทางพันธุกรรมบางอย่างที่น่าจะกำหนดโรคนี้ได้ ภาวะตีบของหลอดเลือดแดงไตจากหลอดเลือดแดงแข็งเกี่ยวข้องกับความถี่ของการมียีน ACE ที่เป็นอัลลีล D สูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ ซึ่งรวมถึงยีน ACE ที่เป็นแบบโฮโมไซกัส (จีโนไทป์ DD) ความเสี่ยงต่อภาวะความดันโลหิตสูงจากหลอดเลือดแดงแข็งอาจเกิดจากการมี Asp ในตำแหน่ง 298 ของยีน NO-synthase ของหลอดเลือด

ความแตกต่างพื้นฐานระหว่างภาวะตีบตันของหลอดเลือดแดงไตจากหลอดเลือดแดงและรูปแบบทางคลินิกอื่น ๆ ก็คือ เมื่อภาวะไตวายดำเนินไป ร่วมกับปัจจัยเสี่ยงหลอดเลือดหัวใจในประชากรทั่วไป ผู้ป่วยเหล่านี้ก็จะพัฒนาปัจจัยเสี่ยงที่เรียกว่า ปัจจัยเสี่ยงยูรีเมีย (โรคโลหิตจาง ความผิดปกติของการเผาผลาญฟอสฟอรัส-แคลเซียม) ซึ่งส่งผลให้ระบบหัวใจและหลอดเลือดเกิดการปรับตัวที่ผิดพลาดมากขึ้น ซึ่งรวมถึงการเติบโตของรอยโรคหลอดเลือดแดงไตจากหลอดเลือดแดงไตด้วย

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

ปัจจัยเสี่ยงต่อภาวะหลอดเลือดแดงไตตีบ

กลุ่ม	ตัวเลือก
ไม่สามารถแก้ไขได้	วัยชรา การขนส่งของอัลลีล D ของยีน ACE และ Asp ในตำแหน่งยีนที่ 298 ของเอ็นโดทีเลียล NO synthase 1 ความผิดปกติของการเผาผลาญไลโปโปรตีน (ไขมันในเลือดสูง, ระดับ LDL เพิ่มขึ้น, ระดับ HDL ลดลง, ไตรกลีเซอไรด์ในเลือดสูง) ความดันโลหิตสูงจำเป็น (โดยเฉพาะความดันโลหิตสูงซิสโตลิก) โรคเบาหวานชนิดที่ 2
สามารถแก้ไขได้	การสูบบุหรี่ โรคอ้วนลงพุง โรคอ้วน ภาวะโฮโมซิสเตอีนในเลือดสูง2 ปัจจัย "ยูรีเมีย" (ความผิดปกติของการเผาผลาญฟอสฟอรัส-แคลเซียม โรคโลหิตจาง)

• ^1.ความสัมพันธ์นี้ยังไม่ได้รับการยืนยันอย่างชัดเจน และความสำคัญทางคลินิกยังคงเป็นที่ถกเถียงในปัจจุบันเนื่องจากไม่มีการทดสอบการคัดกรอง
• ^2.พิจารณาอยู่ในกลุ่มปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับภาวะไตวาย (“ยูรีเมีย”)

พยาธิสภาพของโรคหลอดเลือดแดงไตตีบ

การพัฒนาและความก้าวหน้าของโรคหลอดเลือดแดงของไตตีบเนื่องจากหลอดเลือดแดงของไตถูกกำหนดโดยการเพิ่มการไหลเวียนของเลือดที่ต่ำลงของเนื้อเยื่อไต การสังเคราะห์เรนินที่เข้มข้นขึ้น (ภาวะเรนินในเลือดสูงนั้นสังเกตได้ชัดเจนโดยเฉพาะเมื่อวัดในหลอดเลือดดำของไต ซึ่งหลอดเลือดแดงจะแคบที่สุด) จะได้รับการเสริมด้วยการกระตุ้นกลุ่มของแองจิโอเทนซิน II ในไตในท้องถิ่น แองจิโอเทนซิน II ซึ่งรักษาโทนของหลอดเลือดแดงที่รับเข้าและส่งออกของโกลเมอรูลัส จะช่วยรักษา SCF และการส่งเลือดไปยังโครงสร้างของท่อไตและอินเตอร์สติเชียมของไตอย่างเพียงพอเป็นระยะเวลาหนึ่ง ซึ่งรวมถึงท่อไตส่วนต้นและส่วนปลาย การกระตุ้น RAAS มากเกินไปทำให้เกิดการก่อตัวหรือการเพิ่มขึ้นของความดันโลหิตสูงในหลอดเลือดแดงทั่วร่างกาย

การตีบของหลอดเลือดแดงไตถือว่ามีความสำคัญทางเฮโมไดนามิกหากลดขนาดลูเมนลง 50% หรือมากกว่า ในขณะเดียวกัน ปัจจัยที่ทำให้เลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อไตลดลงเนื่องจากปริมาณเลือดหมุนเวียนลดลง การขยายตัวของหลอดเลือดแดงที่รับเข้าและส่งออกของโกลเมอรูลัส และการอุดตันของหลอดเลือดในไต อาจทำให้ SCF ลดลงอย่างมีนัยสำคัญ โดยเฉพาะภาวะขาดเลือดในท่อไตซึ่งส่งผลให้เกิดการทำงานผิดปกติ (อาการที่คุกคามที่สุดคือภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง) และหลอดเลือดแดงไตตีบแคบลงอย่างมีนัยสำคัญน้อยกว่า (ตาราง 20-2) ในเรื่องนี้ เราสามารถพูดถึงความสัมพันธ์ของความสำคัญทางเฮโมไดนามิกของการตีบได้ ยามีบทบาทหลักในการกระตุ้นการเติบโตของไตวายในโรคหลอดเลือดแดงไตตีบเนื่องจากหลอดเลือดแดงไต โดยเฉพาะอย่างยิ่งยาต้าน ACE และยาบล็อกตัวรับแองจิโอเทนซิน II

ภาวะการทำงานของไตเสื่อมลงอย่างรวดเร็วเป็นลักษณะเฉพาะอย่างหนึ่งของการอุดตันของคอเลสเตอรอลในหลอดเลือดแดงในไต แหล่งที่มาของการอุดตันคือแกนไขมันของคราบไขมันในหลอดเลือดแดงใหญ่ในช่องท้องหรือพบได้น้อยกว่าในหลอดเลือดแดงของไตโดยตรง คอเลสเตอรอลที่ตกค้างเมื่อเข้าสู่กระแสเลือดและถูกอุดตันโดยอนุภาคขนาดเล็กในหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดแดงขนาดเล็กในไต เกิดขึ้นเมื่อความสมบูรณ์ของแผ่นใยของคราบไขมันในหลอดเลือดแดงแข็งลดลงระหว่างการใส่สายสวนหลอดเลือดแดงใหญ่และกิ่งใหญ่ของหลอดเลือดแดง รวมถึงเมื่อสารกันเลือดแข็งในปริมาณที่ไม่เพียงพอทำให้ไม่เสถียร (โดยเฉพาะลิ่มเลือดบนพื้นผิว) นอกจากนี้ ภาวะอุดตันของคอเลสเตอรอลในหลอดเลือดแดงในไตยังอาจเกิดจากการบาดเจ็บ (โดยเฉพาะการหกล้มและการกระแทกที่ช่องท้อง) คอเลสเตอรอลที่สัมผัสกับเนื้อเยื่อไตโดยตรงจะกระตุ้นให้เกิดการทำงานของเศษส่วน C5a ของคอมพลีเมนต์ ซึ่งจะดึงดูดอิโอซิโนฟิล ต่อมาจะเกิดโรคไตอักเสบแบบทูบูโลอินเตอร์สติเชียลจากอิโอซิโนฟิล ซึ่งมาพร้อมกับการเสื่อมลงของหน้าที่ของความเข้มข้นและการกรองของไต ภาวะปัสสาวะน้อยและปัสสาวะไม่ออก และการตอบสนองของการอักเสบทั่วร่างกาย (ไข้ อัตราการตกตะกอนของไตเร็วขึ้น ความเข้มข้นของโปรตีนซีรีแอคทีฟในซีรั่มเพิ่มขึ้น ไฟบริโนเจนในเลือดสูง) ภาวะคอมพลีเมนต์ในเลือดต่ำอาจสะท้อนถึงการใช้คอมพลีเมนต์ในบริเวณที่อักเสบของเนื้อเยื่อไต

ปัจจัยที่ทำให้เกิดภาวะไตวายเพิ่มขึ้นในโรคหลอดเลือดแดงไตตีบแข็ง

ปัจจัย	ตัวอย่าง	กลไกการออกฤทธิ์
ยารักษาโรค การเตรียมพร้อม	ยาต้าน ACE และยาบล็อกตัวรับแองจิโอเทนซิน II	การขยายตัวของหลอดเลือดแดงที่รับเข้าและส่งออกของโกลเมอรูลัสพร้อมกับการลดลงของความดันภายในโกลเมอรูลัสและ SCF ภาวะเลือดไปเลี้ยงไม่เพียงพอและภาวะขาดเลือดของท่อไตแย่ลง
	ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์	การยับยั้งการสังเคราะห์พรอสตาแกลนดินในไต ภาวะเลือดไปเลี้ยงไม่เพียงพอและภาวะขาดเลือดของท่อไตแย่ลง
	ตัวแทนสารทึบรังสี	การกระตุ้นให้เกิดการทำงานผิดปกติของเอ็นโดทีเลียมของไตเพิ่มมากขึ้น ภาวะเลือดไปเลี้ยงไม่เพียงพอและภาวะขาดเลือดของท่อไตแย่ลงเนื่องจากการกดการสังเคราะห์พรอสตาแกลนดินของไต การเหนี่ยวนำให้เกิดการอักเสบของท่อไตและเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน
ภาวะเลือดน้อย	ยาขับปัสสาวะ	ปริมาณเลือดหมุนเวียนลดลงและมีความหนืดเพิ่มขึ้น ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ การเพิ่มขึ้นของการไหลเวียนเลือดต่ำทั่วร่างกายของเนื้อเยื่อไต โดยเฉพาะอย่างยิ่งโครงสร้างของท่อไตระหว่างเนื้อเยื่อของไต
	โรคขาดสารอาหารชนิดที่ 2	ภาวะปริมาณน้ำในเลือดต่ำเนื่องจากดื่มน้ำไม่เพียงพอ ความผิดปกติของภาวะสมดุลของอิเล็กโทรไลต์ (รวมถึงภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ) ภาวะเลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อไตโดยรวมลดลง
โรคหลอดเลือดแดงไตอุดตันและอุดตัน	ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดแดงไตหลัก	ภาวะเลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อไตโดยรวมลดลง
	ภาวะอุดตันของหลอดเลือดแดงในไต	การเสื่อมลงของการไหลเวียนเลือดภายในไตเพิ่มเติม การเกิดไฟโบรเจเนซิสในไตเพิ่มขึ้น (รวมถึงในกระบวนการสร้างลิ่มเลือด)
	การอุดตันของหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดแดงขนาดเล็กในไตจากผลึกคอเลสเตอรอล	การเสื่อมลงของการไหลเวียนเลือดภายในไตเพิ่มเติม การเหนี่ยวนำการอพยพและการกระตุ้นของอีโอซิโนฟิลพร้อมกับการพัฒนาของโรคไตอักเสบเฉียบพลันของท่อไตและเนื้อเยื่อระหว่างหลอด

• ^1.ในปริมาณที่มากเกินไปจนไม่เหมาะสม
• ²อาจเกิดขึ้นในผู้สูงอายุที่มีภาวะสมองเสื่อมจากหลอดเลือด โดยเฉพาะผู้ที่อาศัยอยู่คนเดียว

แองจิโอเทนซิน II และปัจจัยอื่นๆ ที่ถูกกระตุ้นโดยภาวะขาดออกซิเจน: TGF-beta ปัจจัยที่เหนี่ยวนำโดยภาวะขาดออกซิเจนประเภท 1 และ 2 ปรับเปลี่ยนกระบวนการของการเกิดพังผืดในไตโดยตรง ซึ่งยังถูกกระตุ้นโดยสารที่ทำให้หลอดเลือดหดตัวอย่างรุนแรง (เอนโดทีเลียล-1) ซึ่งการทำงานมากเกินไปของสารดังกล่าวได้รับการเสริมด้วยการยับยั้งระบบขยายหลอดเลือดภายในร่างกาย (เอนโดทีเลียล NO ซินเทส, พรอสตาแกลนดินของไต) ที่สังเกตได้ในสภาวะที่มีการไหลเวียนเลือดต่ำเรื้อรัง ตัวกลางหลายชนิด (แองจิโอเทนซิน II, TGF-beta) ยังทำให้เกิดการกระตุ้นปัจจัยสำคัญในการแสดงออกของคีโมไคน์ที่ก่อให้เกิดพังผืด (ปัจจัยนิวเคลียร์แคปปาบี) อีกด้วย ผลที่ตามมาคือกระบวนการไตแข็งรุนแรงขึ้น ซึ่งเกิดขึ้นได้จากการมีส่วนร่วมของคีโมไคน์ที่ขึ้นอยู่กับแฟกเตอร์แคปปาบีของนิวเคลียร์ ซึ่งรวมถึงโปรตีนคีโมแทกติกโมโนไซต์ชนิดที่ 1 ด้วยภาวะเลือดไปเลี้ยงไตต่ำอย่างต่อเนื่อง การแสดงออกของโปรตีนจะเพิ่มขึ้นเป็นหลักโดยเซลล์เยื่อบุผิวของหลอดไตส่วนปลาย แต่ต่อมา การแสดงออกของโปรตีนจะแพร่กระจายอย่างรวดเร็ว ความรุนแรงของการเกิดไฟโบรซิสจะสูงสุดในหลอดไตที่มีเลือดไปเลี้ยงน้อยที่สุด และไวต่อภาวะขาดเลือดในหลอดไตมากที่สุด

ปัจจัยหลายประการที่ทำให้เกิดการปรับโครงสร้างของหลอดเลือด (LDL และ VLDL โดยเฉพาะปัจจัยที่ทำให้เกิดการเกิดออกซิเดชัน ไตรกลีเซอไรด์ อินซูลินและกลูโคสส่วนเกิน ผลิตภัณฑ์ปลายไกลเคชั่นขั้นสูง โฮโมซิสเทอีน ความดันหลอดเลือดแดงในระบบที่สูงซึ่งส่งไปยังหลอดเลือดฝอยที่ไต) ยังมีส่วนร่วมในการสร้างไตแข็งในภาวะตีบของหลอดเลือดแดงไตจากหลอดเลือดแดงแข็งอีกด้วย โดยเป้าหมายหลักของปัจจัยหลายประการคือเซลล์เยื่อบุผนังของไต นอกจากนี้ ปัจจัยเหล่านี้ยังส่งผลต่อการปรับโครงสร้างของผนังหลอดเลือดและกล้ามเนื้อหัวใจที่ไม่เหมาะสมอีกด้วย ซึ่งทำให้มีความเสี่ยงสูงมากที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนทางหลอดเลือดและหัวใจ ซึ่งมักพบในผู้ป่วยโรคไตจากการขาดเลือด

สัณฐานวิทยาของหลอดเลือดแดงไตตีบ

ในภาวะความดันโลหิตสูงจากหลอดเลือดแดงแข็ง ไตจะมีขนาดเล็กลง ("มีรอยย่น") พื้นผิวของไตมักจะไม่เรียบ ลักษณะเด่นคือเปลือกสมองจะบางลงอย่างรวดเร็ว

การตรวจทางเนื้อเยื่อของไตพบสัญญาณของภาวะไตแข็งโดยทั่วไป โดยพบได้ชัดเจนที่สุดที่บริเวณท่อไตและระหว่างช่องไต ซึ่งบางครั้งทำให้เกิดภาพผิดปกติของโกลเมอรูลัสที่มี "ท่อไต" (หลอดไตฝ่อและแข็งอย่างชัดเจนในขณะที่โกลเมอรูลัสยังอยู่ในสภาพสมบูรณ์) ภาวะไฮยาลินของหลอดเลือดแดงในไตเป็นลักษณะเฉพาะ โดยอาจเกิดลิ่มเลือดได้ รวมถึงลิ่มเลือดที่เรียงตัวกันเป็นแถวในลูเมนของหลอดเลือด

ในภาวะหลอดเลือดแดงเล็กในไตที่มีคอเลสเตอรอลอุดตัน พบว่าเซลล์อักเสบแทรกซึมอยู่ทั่วไปในท่อไตและระหว่างโพรงไต เมื่อใช้สีย้อมทั่วไป (รวมถึงเฮมาทอกซิลิน-อีโอซิน) คอเลสเตอรอลจะละลายและเกิดช่องว่างที่บริเวณที่อุดตัน การใช้สีย้อมที่มีความสัมพันธ์กับคอเลสเตอรอล (เช่น ซูดาน III) จะช่วยยืนยันภาวะหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดแดงเล็กในไตที่มีคอเลสเตอรอลอุดตันได้

การชันสูตรพลิกศพผู้ป่วยที่เสียชีวิตจากโรคไตขาดเลือดมักเผยให้เห็นรอยโรคหลอดเลือดแดงแข็งที่กระจายไปทั่วบริเวณหลอดเลือดแดงใหญ่และกิ่งก้านของหลอดเลือดแดงใหญ่ บางครั้งอาจอุดตันได้ พบลิ่มเลือดบนพื้นผิวของคราบหลอดเลือดแดงแข็งจำนวนมาก มักพบการโตของโพรงหัวใจซ้ายอย่างชัดเจน รวมถึงการขยายตัวของโพรงหัวใจ มักพบหลอดเลือดแดงแข็งแบบกระจายในผู้ที่เคยมีภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน ซึ่งมีเนื้อตายเป็นบริเวณกว้างในหัวใจ และยังมี "หลอดเลือด" ในสมองที่ทำให้เนื้อขาวฝ่อลง