หลอดเลือดแดงไตตีบ - การวินิจฉัย

การวินิจฉัยภาวะตีบของหลอดเลือดแดงไตต้องค้นหาภาวะตีบจากหลอดเลือดแดงแข็งโดยเฉพาะ และขึ้นอยู่กับลักษณะของความดันโลหิตสูง ไตวายเรื้อรัง และสัญญาณของหลอดเลือดแดงแข็งทั่วร่างกาย การตรวจร่างกายอาจพบอาการบวมน้ำรอบนอก อาการแสดงของภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง (ตับโต เสียงแตกของกล้ามเนื้อหัวใจทั้งสองข้าง หรือเสียงชื้นที่บริเวณฐานของปอด) รวมถึงเสียงพึมพำในหลอดเลือดแดงใหญ่และหลอดเลือดใหญ่ รวมทั้งหลอดเลือดของไต ความไวและความจำเพาะของอาการเหล่านี้ต่ำมาก

การเปลี่ยนแปลงของปัสสาวะในโรคหลอดเลือดแดงไตแข็งเนื่องจากหลอดเลือดแดงแข็งจะจำกัดอยู่เพียงโปรตีนในปัสสาวะ "เล็กน้อย" ซึ่งมักเป็นชั่วคราว ภาวะเลือดออกในปัสสาวะและเม็ดเลือดขาวในปัสสาวะไม่ใช่เรื่องปกติ (ยกเว้นการอุดตันของหลอดเลือดแดงไตและหลอดเลือดแดงขนาดเล็กที่เกิดจากผลึกคอเลสเตอรอล) ในผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่มีภาวะความดันโลหิตสูงจากหลอดเลือดแดงไตแข็ง สามารถตรวจพบไมโครอัลบูมินูเรียได้โดยใช้การตรวจเชิงคุณภาพ (แถบทดสอบ) หรือเชิงปริมาณ (อิมมูโนฟีโลเมทรี) ที่เหมาะสม อย่างไรก็ตาม การเปลี่ยนแปลงที่สำคัญของปัสสาวะ ซึ่งรวมถึงโปรตีนในปัสสาวะที่เกิน 1 กรัม/วัน ไม่สามารถหักล้างข้อสันนิษฐานของโรคหลอดเลือดแดงไตแข็งเนื่องจากหลอดเลือดแดงไตแข็งได้อย่างสมบูรณ์ เนื่องจากการเปลี่ยนแปลงเหล่านี้อาจสะท้อนถึงการมีอยู่ของโรคไตเรื้อรังร่วมด้วย (เช่น โรคเบาหวานหรือจากไตอักเสบเรื้อรัง)

การตรวจอัลตราซาวนด์ของไตมักจะแสดงให้เห็นการลดลง (ไม่สมมาตรหรือสมมาตร) รูปร่างที่ไม่สม่ำเสมอ และการบางลงของชั้นคอร์เทกซ์

โรคไตขาดเลือดได้รับการยืนยันจากผลการตรวจด้วยภาพ การถ่ายภาพด้วยอัลตราซาวนด์ดอปเปลอร์ของหลอดเลือดแดงไตนั้นไม่ไวและจำเพาะเพียงพอ แต่เป็นวิธีที่ไม่รุกรานและไม่ต้องใช้สารทึบแสง ดังนั้นจึงนิยมใช้ในระยะแรกของการวินิจฉัย รวมถึงระหว่างการสังเกตแบบไดนามิก

การถ่ายภาพด้วยคอมพิวเตอร์แบบมัลติสไปรัลของหลอดเลือดแดงไตโดยใช้โหมดแองจิโอคอนทราสต์ช่วยให้สามารถประเมินขนาดไต ความหนาของเปลือกไต ระดับการตีบของหลอดเลือดแดงไต และสภาพของคราบไขมันในหลอดเลือดแดงไตและส่วนที่อยู่ติดกันของหลอดเลือดแดงใหญ่ในช่องท้องได้อย่างน่าเชื่อถือ ในแง่ของความไวและความจำเพาะ วิธีนี้ใกล้เคียงกับการถ่ายภาพหลอดเลือดด้วยสารทึบแสง แต่มีความปลอดภัยมากกว่าในแง่ของความเสี่ยงต่อโรคไตจากสารทึบแสง

การถ่ายภาพด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าต้องใช้สารทึบแสงที่มีแกโดลิเนียม ซึ่งปลอดภัยสำหรับผู้ป่วยไตวาย ค่าใช้จ่ายที่สูงทำให้ไม่สามารถใช้วิธีนี้ได้อย่างแพร่หลาย

การตรวจหลอดเลือดด้วยสารทึบแสงช่วยให้ตรวจพบภาวะหลอดเลือดแดงของไตตีบตันได้อย่างน่าเชื่อถือมากที่สุด การใช้สารทึบแสงวิธีนี้มีความเสี่ยงที่ไตจะทำงานผิดปกติมากขึ้นอันเนื่องมาจากการใช้สารทึบแสง รวมถึงความเสี่ยงของการอุดตันของคอเลสเตอรอลซึ่งเกิดขึ้นระหว่างการทำลายของแผ่นใยหลอดเลือดแดงใหญ่ในช่องท้องระหว่างการใส่สายสวนหลอดเลือด ในขณะเดียวกัน ในศูนย์เฉพาะทางที่ทำการตรวจหลอดเลือดจำนวนมาก อุบัติการณ์ของภาวะแทรกซ้อนนี้ต่ำมาก

ผลการตรวจด้วยรังสีไอโซโทปของไต (อาจเป็นการทดสอบแบบเฉียบพลันของแคปโตพริล) ยืนยันถึงการเสื่อมถอยของการทำงานของไตข้างหนึ่งหรือทั้งสองข้าง แต่บ่งชี้เพียงทางอ้อมว่าหลอดเลือดแดงไตตีบแคบ นอกจากนี้ การใช้ยา ACE inhibitor ที่ออกฤทธิ์สั้นเพียงขนาดเดียวก็อาจเป็นอันตรายได้ในกรณีที่มีระดับครีเอตินินในเลือดสูงเกินไปอย่างรุนแรง รวมถึงในผู้ป่วยสูงอายุที่มีความดันโลหิตไม่คงที่

ผู้ป่วยทุกรายที่มีภาวะความดันโลหิตสูงจากหลอดเลือดแดงแข็งควรได้รับการตรวจปัจจัยเสี่ยงต่อหลอดเลือดหัวใจโดยเฉพาะ (พารามิเตอร์ที่แสดงถึงการเผาผลาญไลโปโปรตีนและกลูโคส โฮโมซิสเทอีน เส้นรอบเอว และดัชนีมวลกาย) และเครื่องหมายของความเสี่ยงสูงต่อภาวะแทรกซ้อนทางหลอดเลือดหัวใจ (ระดับโปรตีนซีรีแอคทีฟในซีรั่มที่สูงขึ้น ภาวะไฟบรินในเลือดสูง) การตรวจสอบความดันโลหิตอัตโนมัติตลอด 24 ชั่วโมงช่วยให้ตรวจพบความผิดปกติในจังหวะการเต้นของหัวใจในแต่ละวันได้ทันท่วงที รวมถึงความผิดปกติที่มีแนวโน้มว่าจะเกิดในอนาคต

ข้อมูลที่ได้จากการตรวจเอคโคคาร์ดิโอแกรมนั้นสามารถสะท้อนถึงระดับของการโตของกล้ามเนื้อหัวใจและการทำงานของหัวใจห้องล่างซ้ายที่บกพร่องลงได้อย่างน่าเชื่อถือยิ่งขึ้น ทั้งยังสะท้อนถึงการเปลี่ยนแปลงของลิ้นหัวใจ (ลิ้นหัวใจไมทรัลรั่วและลิ้นหัวใจเอออร์ติกตีบแข็ง ซึ่งบางครั้งอาจเกิดร่วมกับลิ้นหัวใจที่ไม่เพียงพอ) การตรวจพบรอยโรคหลอดเลือดแดงคอโรติดจากหลอดเลือดแดงคอโรติดด้วยการถ่ายภาพด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงแบบดอปเปลอร์ของหลอดเลือดแดงคอโรติดนั้นพิสูจน์ได้อย่างอ้อมๆ ว่าหลอดเลือดแดงไตตีบนั้นเกิดจากหลอดเลือดแดงที่แข็งตัว

การประเมิน SCF ในพลศาสตร์จะดำเนินการโดยใช้วิธีการคำนวณที่ได้รับการยอมรับโดยทั่วไป (สูตร Cockcroft-Gault, MDRD)

ยังไม่มีวิธีการวินิจฉัยที่ยอมรับโดยทั่วไปสำหรับการอุดตันของคอเลสเตอรอลในหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดแดงขนาดเล็กในไต โดยปกติจะไม่ทำการตรวจชิ้นเนื้อไตเนื่องจากมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนที่คุกคามชีวิตได้สูงมาก สามารถตรวจพบการอุดตันของคอเลสเตอรอลได้โดยการตรวจทางสัณฐานวิทยาของผิวหนังที่ได้รับผลกระทบ

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

การวินิจฉัยแยกโรคหลอดเลือดแดงไตตีบแข็ง

หน้าที่หลักของการวินิจฉัยแยกโรคหลอดเลือดแดงไตตีบเนื่องจากหลอดเลือดแดงของไต คือการแยกแยะโรคนี้ให้เร็วที่สุดจากโรคไตเรื้อรังที่มีอาการทางคลินิกคล้ายคลึงกัน ซึ่งอย่างไรก็ตาม ต้องใช้วิธีการจัดการที่แตกต่างกันอย่างสิ้นเชิง

อาการของหลอดเลือดแดงไตตีบเนื่องจากหลอดเลือดแดงแข็ง มักถูกเข้าใจผิดว่าเป็นสัญญาณของการเปลี่ยนแปลงภายในเนื้อเยื่อไต ซึ่งอย่างไรก็ตาม ไม่ได้มีลักษณะเฉพาะคือ SCF ลดลงและระดับครีเอตินินในเลือดสูง รวมทั้งความดันโลหิตสูงในหลอดเลือดแดงที่สูงและ/หรือไม่ได้รับการควบคุม

โรคไตจากความดันโลหิตสูงมีลักษณะเฉพาะคือมีไมโครอัลบูมินูเรีย โดยมีค่า SCF ปกติหรือลดลงปานกลาง ครีเอตินินในเลือดสูงไม่มีหรือเป็นปานกลาง ซึ่งแตกต่างจากการตีบของหลอดเลือดแดงไตจากหลอดเลือดแดงแข็ง ในโรคไตจากความดันโลหิตสูง การทำงานของไตมักไม่เสื่อมลงเมื่อกำหนดให้ใช้ยาบล็อกเกอร์ RAAS

โรคไตจากเบาหวานมีลักษณะการเปลี่ยนแปลงตามลำดับของระยะตั้งแต่ไมโครอัลบูมินูเรียไปจนถึงโปรตีนในปัสสาวะที่เพิ่มขึ้น โดยจะบันทึกการลดลงของ SCF ได้ก็ต่อเมื่อการขับโปรตีนในปัสสาวะถึงระดับไต (>3 กรัม/วัน) ภาวะครีเอตินินในเลือดสูงและโดยเฉพาะอย่างยิ่งภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง ซึ่งเกิดขึ้นเมื่อใช้ยาในกลุ่ม ACE inhibitor หรือ angiotensin II receptor blockers จำเป็นต้องกำจัดภาวะหลอดเลือดแดงไตตีบอย่างตรงจุดในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ทุกรายที่ป่วยเป็นเวลานาน

ความแตกต่างระหว่างหลอดเลือดแดงไตตีบแข็งและโรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงผิดปกติของหลอดเลือดแดงไตมักจะเห็นได้ชัด โดยโรคหลังมักพบในผู้หญิงอายุน้อยกว่า 50 ปี อาการหลักคือความดันโลหิตสูง ในขณะที่การทำงานของไตเสื่อมลงพบได้น้อยมาก อาจเกิดรอยโรคของหลอดเลือดไตร่วมกับหลอดเลือดสมองและหลอดเลือดแดงใหญ่ในช่องท้อง เมื่อทำการตรวจหลอดเลือด พบว่าส่วนที่ตีบของหลอดเลือดแดงมีลักษณะเหมือนลูกประคำ

ความดันโลหิตสูงจากหลอดเลือดแดงในกลุ่มอาการ Takayasu มักเกิดร่วมกับอาการทั่วไปของการตอบสนองของการอักเสบในระบบ ได้แก่ ไข้ ปวดข้อ น้ำหนักลด และค่า ESR สูงขึ้น หลอดเลือดหัวใจ หลอดเลือดแดงของลำไส้และแขนขาส่วนบน มักได้รับผลกระทบพร้อมกัน (ชีพจรและความดันโลหิตไม่สมดุลเมื่อวัดที่แขนทั้งสองข้าง) กลุ่มอาการ Takayasu มักเริ่มมีอาการในช่วงอายุน้อยกว่าภาวะหลอดเลือดแดงไตตีบเนื่องจากหลอดเลือดแดง

จำเป็นต้องเน้นย้ำอีกครั้งถึงความเป็นไปได้ของการเกิดหลอดเลือดแดงไตตีบเนื่องจากหลอดเลือดแดงแข็งร่วมกับโรคไตเรื้อรังเกือบทุกโรค การตรวจพบสัญญาณของโรคไตเรื้อรังเพียงอย่างเดียวไม่ได้หักล้างความเป็นไปได้ของการมีหลอดเลือดแดงไตตีบเนื่องจากหลอดเลือดแดงแข็งในผู้ป่วยพร้อมกันได้อย่างสมบูรณ์

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]