หลอดอาหารของ Barrett: การรักษา

เป็นที่ทราบกันดีว่าหลอดอาหารของ Barrett สามารถเกิดขึ้นได้ในผู้ป่วยที่มีอาการ GERD แต่การพัฒนานี้เป็นไปได้แม้ในผู้ป่วยที่ไม่ได้เป็นโรคนี้ หลักการหลักของการรักษาด้วยยาสำหรับผู้ป่วยโรค GERD เป็นที่รู้จักซึ่งเป็นประสบการณ์ของเราได้แสดงให้เห็นว่าสามารถนำมาใช้ในการรักษาผู้ป่วยโรค GERD ที่มีความซับซ้อนโดยหลอดอาหารของ Barrett การค้นหาอย่างต่อเนื่องสำหรับตัวเลือกที่ดีที่สุดสำหรับการรักษาของผู้ป่วยเหล่านี้มีวัตถุประสงค์ - การกำจัดของอาการทางคลินิกไม่เพียง แต่ของโรคกรดไหลย้อน แต่ยังกำจัดของลักษณะทางสัณฐานทั้งหมดเชื่อว่าลักษณะของหลอดอาหารบาร์เร็ตต์และทำให้การปรับปรุงคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย มันมักจะสันนิษฐานว่าการรักษาของหลอดอาหาร Barrett ส่วนใหญ่ขึ้นอยู่กับการปรากฏตัวและขอบเขตของ dysplasia แต่มันเป็นไปไม่ได้ที่จะ "หยุด" ความก้าวหน้าของ dysplasia และการพัฒนากลับ.

[1], [2], [3], [4]

การรักษายาเสพติดของ Barrett

การบำบัดยาเสพติดขั้นพื้นฐานของผู้ป่วยที่มีหลอดอาหารบาร์เร็ตต์เป็นผู้กำกับการยับยั้งของกรดในกระเพาะอาหารและการกำจัด (ลดความถี่และความรุนแรง) ของโรคกรดไหลย้อน การตั้งค่าที่อยู่ในการรักษาผู้ป่วยที่ได้รับมอบหมายยับยั้งโปรตอนปั๊ม (omeprazole, pantoprazole, lansoprazole, ราบีปราโซลหรือ esomeprazole) ที่ใช้ในการรักษาผู้ป่วยส่วนใหญ่มักจะอยู่ในยารักษาโรคมาตรฐาน (ตรงกับ 20 mg, 40 mg, 30 mg, 20 mg และ 20 mg 2 ครั้ง ต่อวัน) มันต้องจำได้ว่าด้วยความช่วยเหลือของสารยับยั้งโปรตอนปั๊มเป็นไปไม่ได้ที่จะบรรลุการยับยั้ง 100% ของกรดในกระเพาะอาหาร

เมื่อความต้านทานต่อสารยับยั้งโปรตอนปั๊มถึงในบางประชากร 10%, การรักษาหลอดอาหารบาร์เร็ตต์ที่จะใช้คู่อริของฮีสตามีคู่อริ H2 receptor-(Ranitidine หรือ famotidine ตามลำดับ 150 มิลลิกรัมและ 20 มิลลิกรัมวันละ 2 ครั้ง) ในกรณีเช่นนี้การใช้ Ranitidine หรือ famotidine ในปริมาณที่สูงขึ้นในการรักษาผู้ป่วยโรคกรดไหลย้อนกับหลอดอาหารบาร์เร็ตต์ที่เป็นธรรมอย่างสมบูรณ์ในช่วงแสดงการเสื่อมสภาพของผู้ป่วยสำหรับ 1-2 สัปดาห์แล้วค่อยๆลดปริมาณของยาเสพติดเป็นพักฟื้น

การยับยั้งของกรดในกระเพาะอาหารจะนำไปสู่การลดลงของมันไม่เพียง แต่ปริมาณรวมของกรด แต่เนื้อหาของกรดของลำไส้เล็กส่วนต้นซึ่งจะก่อให้เกิดการยับยั้งการแยกโปรตีเอสโดยเฉพาะอย่างยิ่ง trypsin อย่างไรก็ตามผลกระทบทางพยาธิวิทยาของกรดน้ำดี (เกลือ) บนเยื่อเมือกของหลอดอาหารยังคงอยู่ ในการยับยั้งเป็นเวลานานนี้ของกรดในกระเพาะอาหารของสารยับยั้งโปรตอนปั๊มนำไปสู่การลดลงของปริมาณรวมของเนื้อหากระเพาะอาหารเนื่องจากการลดลงของการหลั่งกรดและทำให้ความเข้มข้นที่สูงขึ้นของกรดน้ำดี (โดยการลด 'การลดสัดส่วนของกรดไฮโดรคลอริก) ในช่วงเวลานี้กรดน้ำดี (เกลือ) ได้รับความสำคัญหลักในการพัฒนาของมะเร็งต่อมน้ำเหลืองในหลอดอาหาร ในกรณีดังกล่าวของการรักษาหลอดอาหารบาร์เร็ตต์ควรใช้กรด ursodeoxycholic (ursosan) มีผลในเชิงบวกต่อการไหลย้อนกลับทางเดินน้ำดีและน้ำดีโรคกระเพาะกรดไหลย้อน esophagitis (หนึ่งแคปซูลก่อนนอน)

สำหรับการดูดซึมกรดน้ำดีในการรักษาผู้ป่วยถ้าจำเป็นก็ควรใช้ยาลดกรด nonabsorbable (phosphalugel, neoglossum neo, maalox ฯลฯ ) 3-4 ครั้งต่อวันต่อวันหลังจากกลืนกิน นี้จะดูดซับกรดน้ำดีที่มาพร้อมกับกรดไหลย้อน duodenogastric เข้าไปในกระเพาะอาหารและจากนั้นเข้าไปในหลอดอาหาร

สำหรับการกำจัดมากขึ้นอย่างรวดเร็วของการอิจฉาริษยา (เผาไหม้) และ / หรืออาการเจ็บหน้าอกและ / หรือลิ้นปี่และการปรากฏตัวของอาการของการรักษาความเต็มอิ่มของหลอดอาหารบาร์เร็ตต์ที่มีการรวมถึงการใช้ prokinetic (domperiodon หรือ metoclopramide) ตามลำดับสำหรับ 10 มิลลิกรัมวันละสามครั้ง เป็นเวลา 15-20 นาทีก่อนมื้ออาหาร ในการปรากฏตัวของผู้ป่วยที่มีอาการที่เกี่ยวข้องกับโรคภูมิแพ้กระเพาะอาหาร stretchability (ล้นลักษณะแรงโน้มถ่วงและบวมท้องเกิดขึ้นในระหว่างหรือทันทีหลังอาหาร) ก็จะแนะนำในการรักษาของผู้ป่วยนอกจากนี้ยังรวมถึงการเตรียมเอนไซม์ซึ่งไม่ได้มีกรดน้ำดี (Pancreatin , penzital, kreon ฯลฯ )

การหายตัวไปของอาการทางคลินิกที่เป็นไปได้ในผู้ป่วยโรคกรดไหลย้อนกับหลอดอาหารบาร์เร็ตต์เป็นผลมาจากการรักษาไม่ได้เป็นข้อบ่งชี้ของการกู้คืนเต็ม ดังนั้นการรักษาบาร์เร็ตต์หลอดอาหารโปรตอนโดยเฉพาะอย่างยิ่งปั๊มโปรตีนควรดำเนินการต่อ: เพื่อลดต้นทุนทางการเงินในอนาคต - แบบจำลอง (ทั่วไป) omeprazole (. Pleom-20 ultop, romisek, gastrozol, et al) หรือสำเนาของ lansoprazole (lantsid, lanzap, gelikol) เช่นเดียวกับสำเนาของ pantoprazole (sanpraz) สำเนา Ranitidine (Ranisan, zantak et al.) หรือ famotidine (famosan, gastrosidin, kvamatel et al.)

การใช้ Ranitidine ในปริมาณสูง (600 มิลลิกรัมต่อวัน) สำหรับการรักษาของผู้ป่วยโรคกรดไหลย้อนกับหลอดอาหารบาร์เร็ตต์เป็นธรรม (เพราะน่าจะเป็นสูงของผลข้างเคียง) เฉพาะในกรณีที่ผู้ป่วยมีความ famotidine เสียว (60-80 มิลลิกรัมต่อวัน) หรือยับยั้งโปรตอนปั๊ม การรักษาด้วยการช่วยลดในช่วงเวลาหนึ่งของอาการกรดไหลย้อนในผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่เหลือ - เพื่อลดประสิทธิภาพและความถี่ของการเกิดขึ้นของพวกเขา ในผู้ป่วยบางผลของการรักษา (กับการหายตัวไปของสัญญาณส่องกล้องของ esophagitis รักษาแผลและ erosions หลอดอาหาร) อาการที่มีการพิจารณาลักษณะของโรคกรดไหลย้อนไม่มีผู้ป่วยอื่น ๆ หมายถึงลดการปรากฏความไวความเจ็บปวดจากการไหลย้อนหลอดอาหารที่ไม่ได้มาพร้อมกับความเจ็บปวดและความอิจฉาริษยา

ได้รับความเป็นไปได้ของปัจจัยต่าง ๆ ที่นำไปสู่การปรากฏตัวของหลอดอาหารบาร์เร็ตต์กับการรักษาเป็นเวลานานของผู้ป่วยที่เป็นการสมควรให้ยาเสพติดอื่นเป็นระยะ ๆ ซึ่งยับยั้งการผลิตกรดในกระเพาะอาหาร, การเตรียมการมีการป้องกันและการกระทำ cytoprotective ซึ่งป้องกันไม่ให้เยื่อบุหลอดอาหารจากกรดน้ำดีในเชิงรุกและเอนไซม์ตับอ่อนเช่นการใช้ sucralfate เจล (เจล sukrat) 1.0 กรัมหนึ่งชั่วโมงก่อนอาหารเช้าและเย็นก่อนนอนเป็นเวลาอย่างน้อย 6 สัปดาห์ แต่ความเป็นไปได้ของการรักษาดังกล่าวของผู้ป่วยที่มีหลอดอาหารบาร์เร็ตต์ยังไม่เป็นที่ชัดเจนถึงแม้ว่าการใช้ยานี้ในการรักษาผู้ป่วยบางรายที่มีโรคกรดไหลย้อนให้ผลบวกบาง ขณะที่ยังคงมักจะนำเสนอการรักษาหลอดอาหารบาร์เร็ตต์ที่มีสารยับยั้งโปรตอนปั๊ม (ในบางกรณีร่วมกับ prokinetic) อย่างไรก็ตามการโต้เถียงสามารถกับความเป็นจริงต่อไปนี้ - มะเร็งหลอดอาหารจะปรากฏขึ้นและหลังจากการกำจัดของกรดไหลย้อนและยับยั้งเพียงพอของกรดไฮโดรคลอริกซึ่งเป็นไปได้ แต่ในขณะที่หลังจากการยกเลิกของยาเสพติด เห็นได้ชัดว่าคุณจะต้องค่อนข้างรักษาพยาบาลของผู้ป่วยเป็นเวลานาน

เปรียบเทียบไม่ค่อยแม้ว่าจะมีการรักษาถาวรบาร์เร็ตต์หลอดอาหารยับยั้งโปรตอนปั๊ม (ในระหว่างการสังเกตแบบไดนามิก) การศึกษาทางเนื้อเยื่อของวัสดุการตรวจชิ้นเนื้อล้มเหลวที่จะเปิดเผยบางส่วนของ "คืบคลาน" เยื่อบุผิว squamous แบ่งชั้นของหลอดอาหารไปยังชั้นเดียวเยื่อบุผิวคอลัมน์ของกระเพาะอาหารหรือลำไส้ในหลอดอาหารขั้วซึ่งในระดับหนึ่ง บ่งบอกถึงประสิทธิภาพของการรักษา แต่น่าเสียดายที่ "antireflux" การรักษาด้วยการมีผลกระทบต่อความยาวมากหรือสำคัญน้อยกว่าส่วน metaplazirovannogo เยื่อบุผิวคอลัมน์ในหลอดอาหารที่ตรวจพบในระหว่างการศึกษาการส่องกล้อง (ที่มีการดำเนินการตรวจชิ้นเนื้อ) และดังนั้นจะไม่ลดลงและความเสี่ยงของมะเร็งของหลอดอาหาร

มะเร็งของหลอดอาหารและอาจปรากฏหลังจากที่ถอดมองผ่าน endofibroskop เปลี่ยนแปลงทางพยาธิสภาพปกติของเยื่อบุหลอดอาหาร เป็นสิ่งสำคัญที่จะต้องดำเนินการตรวจร่างกายแบบไดนามิกของผู้ป่วยที่มีหลอดอาหารของ Barrett ข้อเสนอต่างๆสำหรับระยะเวลาของการตรวจสอบติดตามผู้ป่วยที่มีการศึกษาภาคบังคับส่องกล้องทางเดินอาหารส่วนบนด้วยการตรวจชิ้นเนื้อและการตรวจสอบทางเนื้อเยื่อที่ตามมาของการตรวจชิ้นเนื้อวัสดุที่ได้รับจากส่วนขั้วของหลอดอาหาร, - ตามลำดับที่ปกติ 1-2-3-6 เดือนหรือหนึ่งปี ข้อสังเกตนี้ในความคิดของเราควรจะใช้งานค่อนข้างจากแพทย์: สัดส่วนของผู้ป่วยได้รับการรักษาเรียบร้อยแล้วสำหรับโรคกรดไหลย้อน (การวินิจฉัยด้วยหลอดอาหารบาร์เร็ตต์) ในช่วงภายหลังการตรวจสอบติดตามในสุขภาพที่ดี (ไม่มีอาการทางคลินิกของกรดไหลย้อน esophagitis) ไม่ได้เป็นอย่างเต็มใจที่จะ ยอมรับ (หรือปฏิเสธที่จะ) เข้าร่วมการตรวจทางคลินิกและการส่องกล้องโดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีที่ผู้ป่วยมีความไวต่อความเจ็บปวดลดลง (การปรากฏตัวของกรดไหลย้อนของ D ที่จะมาพร้อมกับการปรากฏตัวของความเจ็บปวดและความอิจฉาริษยาในหน้าอกและ / หรือในภูมิภาคท้อง) หรือการสำรวจจะดำเนินการบ่อยกว่า 2 ครั้งต่อปี

[5], [6], [7],

การผ่าตัดหลอดอาหารของ Barrett

เป็นระยะ ๆ ในวรรณคดีในการเชื่อมต่อกับการเพิ่มขึ้นของความถี่ของการเปลี่ยนแปลงในมะเร็งและมะเร็งในช่องท้องของ metaplasia ลำไส้ของหลอดอาหาร Barrett คำถามเกี่ยวกับการรักษาผ่าตัดที่เป็นไปได้ของผู้ป่วยจะกล่าวถึง เมื่อการผ่าตัดรักษาหลอดอาหารของ Barrett ควรทำดังนี้

• ความน่าจะเป็นของการเกิด adenocarcinoma ในหลอดอาหารในผู้ป่วยบางรายที่มีลักษณะการแพร่กระจายระยะไกล
• ความยากลำบากในการตรวจวินิจฉัยมะเร็งตับในหลอดอาหารในระยะเริ่มแรกรวมถึงการใช้วิธี X-ray, endoscopic และ histological ในการตรวจหาวัสดุที่เป็นเป้าหมายของ esophagobiopsy โดยเฉพาะอย่างยิ่งในมะเร็งรุกราน นอกจากนี้ dysplasia อาจไม่สามารถตรวจพบได้และเนื่องจากความแม่นยำไม่เพียงพอของการตรวจชิ้นเนื้อและวัสดุที่ได้รับจากการตรวจทางจุลพยาธิวิทยา
• ความจำเป็นในการตรวจทางห้องปฏิบัติการด้วยการตรวจชิ้นเนื้อหลาย ๆ ครั้ง
• ความยากลำบากที่รู้จักกันในการตีความทางสัณฐานวิทยาของข้อมูลที่ได้รับ

เมื่อการผ่าตัดรักษาหลอดอาหารของ Barrett ไม่สามารถทำได้:

1. การตีความผิดพลาดครั้งแรกของการเปลี่ยนแปลงทางสัณฐานวิทยาในเยื่อเมือกได้รับการยกย่องว่าเป็น dysplasia และต่อมาเป็นผลมาจากการเปลี่ยนแปลงของปฏิกิริยาที่ถดถอยภายใต้อิทธิพลของการรักษาด้วย "antireflux" เป็นไปได้
2. ความเป็นไปได้ของการถดถอยของ dysplasia เยื่อบุผิวของเยื่อเมือกในหลอดอาหารในการรักษาผู้ป่วยที่มีหลอดอาหาร Barrett ภายใต้อิทธิพลของการรักษาด้วย "antireflux" เป็นที่รู้จักกัน;
3. ความเป็นไปได้ที่จะเป็นมะเร็งต่อมน้ำเหลืองในหลอดอาหารไม่พบในผู้ป่วยทุกราย
4. การปรากฏตัวของมะเร็งหลอดอาหารในหลอดอาหารเป็นไปได้เพียง 17-20 ปีหลังจากการตรวจพบครั้งแรก
5. ในผู้ป่วยบางรายแม้จะมีระดับ dysplasia ในระดับสูง แต่ก็ยังไม่พบมะเร็งต่อมน้ำเหลืองในหลอดอาหาร
6. ไม่มีแนวโน้มที่จะเพิ่มขอบเขตของ metaplasia foci ในผู้ป่วยบางรายแม้จะมีความคืบหน้าของ GERD;
7. คำถามเกี่ยวกับการรักษาผ่าตัดที่มีเหตุผลมากที่สุดของผู้ป่วยที่มีหลอดอาหารของ Barrett ยังไม่ได้รับการแก้ไขอย่างเต็มที่
8. มีโอกาสเกิดขึ้นของการผ่าตัดและหลังผ่าตัดรวมทั้งภาวะแทรกซ้อนร้ายแรง (ได้ถึง 4-10%);
9. ในผู้ป่วยบางรายการมีข้อห้ามในการผ่าตัดรักษาที่เกี่ยวข้องกับโรคที่เกิดขึ้นพร้อมกัน การปฏิเสธของผู้ป่วยบางรายจากการผ่าตัดรักษา

เมื่อพิจารณาจากหลอดอาหารของ Barrettเป็นหนึ่งในภาวะแทรกซ้อนของโรคกรดไหลย้อนควรสังเกตว่า fundoplication Nissen ยังคงเป็นงานที่พบมากที่สุดในการรักษาผู้ป่วยดังกล่าว Carrying Nissen Fundoplication ช่วยให้ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่จะกำจัดอาการของโรคกรดไหลย้อนเช่นอิจฉาริษยาเรอและ (อย่างน้อยในช่วงเวลาที่ใกล้ที่สุดหลังการผ่าตัด) แต่ไม่น่าการดำเนินการไม่สามารถป้องกันไม่ให้เกิดหลอดอาหารบาร์เร็ตต์ของ

ที่รู้จักกันในความพยายามของเลเซอร์ photocoagulation ซ้ำ (สำหรับวัตถุประสงค์นี้เลเซอร์อาร์กอนโดยปกติจะใช้) และด้วยไฟฟ้าใช้กระแสความถี่สูง foci metaplazirovannogo เยื่อบุผิวสถานีหลอดอาหาร (รวมถึงเมื่อการรักษาผู้ป่วยร่วมกับการรักษาด้วยการถือครอง antisecretory) อย่างไรก็ตามประสิทธิภาพของวิธีการนี้ยังคงไม่ชัดเจนและการรักษาดังกล่าวสามารถป้องกันการเกิดมะเร็งในหลอดอาหารได้หรือไม่ ในตัวเองลักษณะของแผลเป็นที่มีฤทธิ์กัดกร่อนหลังการรักษาด้วยเลเซอร์เป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งต่อมน้ำเหลืองในหลอดอาหาร มันไม่ได้เป็นตัวกลางในเยื่อบุผิวของเยื่อบุผิวของเยื่อเมือกของหลอดอาหารทั้ง electrocoagulation และ photodynamic บำบัด

ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมามีการพิจารณาเรื่องการทำ endoscopic resection ของพยาธิสภาพเล็ก ๆ ในหลอดอาหารของ Barrett รวมถึงการรักษาด้วย photodynamic ด้วยเช่นกัน

ยังไม่ได้มีการใช้มุมมองเดียวในการรักษาผู้ป่วยที่มีระดับ dysplasia ระดับสูง นอกจากนี้ยังไม่มีมติเกี่ยวกับการผ่าตัดรักษาผู้ป่วยที่มีหลอดอาหารของ Barrett ที่มีระดับ dysplasia สูงซึ่งถือว่าเป็นอันตรายที่สุดในแง่ของการเปลี่ยนเป็นมะเร็ง

การผ่าตัดที่รุนแรงคือการผ่าตัดหลอดอาหารและหลอดเลือดที่ท้องส่วนต่อกระเพาะอาหารไปยังผู้ป่วยที่ระบุด้วยหลอดอาหารของ Barrett อย่างไรก็ตามการดำเนินการนี้มีความครอบคลุมมากแค่ไหน? คำถามนี้ยังต้องชี้แจง

อายุและสภาพของผู้ป่วยที่เฉพาะเจาะจงการรักษาหลอดอาหารของ Barrett ในแต่ละกรณีเป็นรายบุคคลรวมทั้งคำนึงถึงข้อมูลการติดตามอาการของโรค

[8], [9]