หลอดอาหารบาร์เร็ตต์: การรักษา

เป็นที่ทราบกันดีว่าหลอดอาหารบาร์เร็ตต์สามารถเกิดขึ้นได้ในผู้ป่วยที่มีอาการกรดไหลย้อนที่รุนแรง แต่ผู้ป่วยที่ไม่ได้เป็นโรคนี้ก็อาจเกิดอาการนี้ได้เช่นกัน หลักการพื้นฐานของการรักษาด้วยยาสำหรับผู้ป่วยกรดไหลย้อนเป็นที่ทราบกันดี ซึ่งจากประสบการณ์ของเราพบว่าสามารถใช้ในการรักษาผู้ป่วยกรดไหลย้อนที่มีหลอดอาหารบาร์เร็ตต์ร่วมด้วยได้ การค้นหาวิธีการรักษาที่เหมาะสมที่สุดสำหรับผู้ป่วยดังกล่าวยังคงดำเนินต่อไป โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อขจัดอาการทางคลินิกของกรดไหลย้อนเท่านั้น แต่ยังขจัดอาการทางสัณฐานวิทยาทั้งหมดที่ถือเป็นลักษณะเฉพาะของหลอดอาหารบาร์เร็ตต์ และเพื่อปรับปรุงคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยด้วย มักสันนิษฐานว่าการรักษาหลอดอาหารบาร์เร็ตต์ขึ้นอยู่กับการมีอยู่และระดับของดิสพลาเซียเป็นหลัก แต่ไม่สามารถ "หยุด" การดำเนินไปของดิสพลาเซียและการถดถอยของโรคได้เสมอไป

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

การรักษาด้วยยาสำหรับหลอดอาหารบาร์เร็ตต์

การรักษาหลักสำหรับหลอดอาหารบาร์เร็ตต์คือยับยั้งการผลิตกรดในกระเพาะอาหารและขจัด (ลดความถี่และความรุนแรง) ของกรดไหลย้อน ในการรักษาผู้ป่วยจะให้ความสำคัญกับยาที่ยับยั้งโปรตอนปั๊ม (โอเมพราโซล แพนโทพราโซล แลนโซพราโซล ราเบพราโซล หรือเอโซเมพราโซล) ซึ่งใช้ในการรักษาผู้ป่วย โดยส่วนใหญ่มักจะใช้ขนาดยามาตรฐานในการรักษา (20 มก. 40 มก. 30 มก. 20 มก. และ 20 มก. 2 ครั้งต่อวัน ตามลำดับ) ควรจำไว้ว่ายาที่ยับยั้งโปรตอนปั๊มไม่สามารถยับยั้งกรดในกระเพาะอาหารได้ 100%

ในกรณีที่ดื้อต่อยาต้านโปรตอนปั๊มซึ่งสูงถึง 10% ในบางกลุ่มการรักษาหลอดอาหารบาร์เร็ตต์ควรใช้ยาต้านตัวรับฮิสตามีน H2 (แรนิติดีนหรือแฟโมติดีน 150 มก. และ 20 มก. วันละ 2 ครั้ง ตามลำดับ) ในกรณีดังกล่าว การใช้แรนิติดีนหรือแฟโมติดีนในปริมาณที่สูงขึ้นในการรักษาผู้ป่วยกรดไหลย้อนและหลอดอาหารบาร์เร็ตต์จะสมเหตุสมผลอย่างยิ่งในช่วงที่อาการของผู้ป่วยแย่ลงอย่างมีนัยสำคัญเป็นเวลา 1-2 สัปดาห์ จากนั้นจึงค่อยๆ ลดขนาดยาลงเมื่ออาการดีขึ้น

การยับยั้งการสร้างกรดในกระเพาะอาหารทำให้ปริมาณกรดทั้งหมดลดลงไม่เพียงเท่านั้น แต่ยังทำให้กรดในลำไส้เล็กส่วนต้นมีสภาพเป็นกรดด้วย ซึ่งจะช่วยยับยั้งการหลั่งของโปรตีเอส โดยเฉพาะทริปซิน อย่างไรก็ตาม ผลทางพยาธิวิทยาของกรดน้ำดี (เกลือ) ต่อเยื่อเมือกของหลอดอาหารยังคงอยู่ ในเวลาเดียวกัน การยับยั้งการสร้างกรดในกระเพาะอาหารในระยะยาวด้วยสารยับยั้งปั๊มโปรตอนทำให้ปริมาณกรดในกระเพาะอาหารทั้งหมดลดลงเนื่องจากการหลั่งกรดลดลง และด้วยเหตุนี้ ความเข้มข้นของกรดน้ำดีจึงสูงขึ้น (เนื่องจาก "การเจือจาง" ด้วยกรดไฮโดรคลอริกลดลง) ในช่วงเวลานี้ กรดน้ำดี (เกลือ) มีความสำคัญอย่างยิ่งต่อการพัฒนาของมะเร็งต่อมหลอดอาหาร ในกรณีเช่นนี้ การรักษาหลอดอาหารบาร์เร็ตต์ ควรใช้กรดเออร์โซดีออกซีโคลิก (เออร์โซซาน) ซึ่งมีผลดีต่อโรคกระเพาะไหลย้อนและหลอดอาหารอักเสบจากกรดไหลย้อน (หนึ่งแคปซูลก่อนนอน)

สำหรับการดูดซึมกรดน้ำดีในการรักษาผู้ป่วย หากจำเป็น แนะนำให้ใช้ยาลดกรดชนิดไม่ดูดซึมเพิ่มเติม (เช่น ฟอสฟาลูเกล อัลมาเจล นีโอ มาล็อกซ์ ฯลฯ) วันละ 3-4 ครั้ง หนึ่งชั่วโมงหลังอาหาร วิธีนี้จะช่วยให้กรดน้ำดีที่เข้าสู่กระเพาะอาหารที่มีกรดไหลย้อนเข้าสู่ลำไส้เล็กส่วนต้นและเข้าสู่หลอดอาหารได้

เพื่อบรรเทาอาการเสียดท้อง (แสบร้อน) และ/หรือปวดหลังกระดูกหน้าอกและ/หรือบริเวณเหนือกระเพาะอาหารได้เร็วขึ้น รวมถึงในกรณีที่มีอาการอิ่มเร็ว การรักษาหลอดอาหารบาร์เร็ตต์ควรใช้ยากระตุ้นการเคลื่อนไหวของกระเพาะอาหาร (โดมเพอริโดนหรือเมโทโคลพราไมด์) ตามลำดับ 10 มก. วันละ 3 ครั้ง ก่อนอาหาร 15-20 นาที หากผู้ป่วยมีอาการที่เกี่ยวข้องกับความไวของกระเพาะอาหารต่อการยืดมากขึ้น (รู้สึกหนัก แน่น และท้องอืดในบริเวณเหนือกระเพาะอาหารที่เกิดขึ้นระหว่างหรือทันทีหลังรับประทานอาหาร) แนะนำให้ใช้เอนไซม์เตรียมที่ไม่มีกรดน้ำดี (แพนครีเอติน เพนซิทัล ครีออน เป็นต้น) เพิ่มเติมในการรักษาผู้ป่วย

การหายของอาการทางคลินิกที่อาจเกิดขึ้นในผู้ป่วยโรคกรดไหลย้อนและหลอดอาหารบาร์เร็ตต์อันเป็นผลจากการรักษาไม่ใช่ตัวบ่งชี้การฟื้นตัวอย่างสมบูรณ์ ดังนั้นการรักษาหลอดอาหารบาร์เร็ตต์โดยหลักแล้วด้วยยาที่ยับยั้งปั๊มโปรตอนควรดำเนินต่อไป: เพื่อลดต้นทุนทางการเงินในอนาคต - สำเนา (ยาสามัญ) ของโอเมพราโซล (Pleom-20, Ultop, Romisek, Gastrozol เป็นต้น) หรือสำเนาของแลนโซพราโซล (Lancid, Lanzap, Helicol) รวมถึงสำเนาของแพนโทพราโซล (Sanpraz), สำเนาของแรนิติดีน (Ranisan, Zantac เป็นต้น) หรือฟาโมทิดีน (Famosan, Gastrosidin, Quamatel เป็นต้น)

การใช้แรนิติดีนในปริมาณสูง (600 มก. ต่อวัน) ในการรักษาผู้ป่วยโรคกรดไหลย้อนและหลอดอาหารบาร์เร็ตต์นั้นสมเหตุสมผล (เนื่องจากมีโอกาสเกิดผลข้างเคียงสูง) เฉพาะในกรณีที่ผู้ป่วยแต่ละรายแพ้ยาแฟโมทิดีน (60-80 มก. ต่อวัน) หรือยาที่ยับยั้งโปรตอนปั๊มเท่านั้น การบำบัดนี้ช่วยให้สามารถกำจัดอาการของกรดไหลย้อนได้ในช่วงระยะเวลาหนึ่งในผู้ป่วยส่วนใหญ่ และในผู้ป่วยรายอื่นๆ โดยลดประสิทธิภาพและความถี่ของการเกิดอาการ ในผู้ป่วยบางราย ผลจากการรักษา (โดยที่อาการหลอดอาหารอักเสบจากการส่องกล้องหายไป แผลในกระเพาะและการสึกกร่อนของหลอดอาหารหาย) จะไม่มีอาการที่ถือเป็นลักษณะเฉพาะของกรดไหลย้อน ในผู้ป่วยรายอื่นๆ เนื่องจากความไวต่อความเจ็บปวดของหลอดอาหารลดลง การมีกรดไหลย้อนจึงไม่มาพร้อมกับความเจ็บปวดและอาการเสียดท้อง

เมื่อพิจารณาถึงความเป็นไปได้ของปัจจัยต่างๆ ที่นำไปสู่การปรากฏตัวของหลอดอาหารบาร์เร็ตต์ ในระหว่างการรักษาผู้ป่วยในระยะยาว ขอแนะนำให้สลับยาที่ยับยั้งการสร้างกรดในกระเพาะอาหารเป็นระยะๆ กับยาที่มีผลห่อหุ้มและปกป้องเซลล์ ปกป้องเยื่อเมือกของหลอดอาหารจากผลที่ก้าวร้าวของกรดน้ำดีและเอนไซม์ของตับอ่อน เช่น การใช้เจลซูครัลเฟต (เจลซูคราต) 1.0 กรัม หนึ่งชั่วโมงก่อนอาหารเช้าและตอนเย็นก่อนนอนเป็นเวลาอย่างน้อย 6 สัปดาห์ อย่างไรก็ตาม ความเป็นไปได้ของการรักษาผู้ป่วยหลอดอาหารบาร์เร็ตต์ในลักษณะดังกล่าวยังคงไม่ชัดเจน แม้ว่าการใช้ยานี้ในการรักษาผู้ป่วยโรคกรดไหลย้อนบางรายจะให้ผลในเชิงบวกในระดับหนึ่งก็ตาม ในขณะนี้ การรักษาหลอดอาหารบาร์เร็ตต์ด้วยยาที่ยับยั้งโปรตอนปั๊มได้รับการเสนอให้บ่อยขึ้น (ในบางกรณีร่วมกับโปรคิเนติกส์) อย่างไรก็ตาม ข้อเท็จจริงต่อไปนี้อาจเป็นข้อโต้แย้งได้ - มะเร็งต่อมหลอดอาหารอาจปรากฏขึ้นแม้หลังจากกำจัดกรดไหลย้อนและยับยั้งกรดไฮโดรคลอริกได้เพียงพอแล้ว ซึ่งเป็นไปได้ แต่เพียงช่วงระยะเวลาหนึ่งหลังจากหยุดใช้ยาเท่านั้น เห็นได้ชัดว่าจำเป็นต้องให้การรักษาด้วยยาแก่ผู้ป่วยเป็นเวลานานเพียงพอ

แม้ว่าจะได้รับการรักษาหลอดอาหาร Barrett ด้วยยาต้านปั๊มโปรตอนอย่างต่อเนื่อง (โดยสังเกตแบบไดนามิก) ก็ตาม ค่อนข้างจะหายาก ในระหว่างการทำการตรวจชิ้นเนื้อทางเนื้อเยื่อวิทยา ก็สามารถระบุบริเวณที่ "ทับซ้อนกัน" ของเยื่อบุผิวแบบสความัสหลายชั้นของหลอดอาหารบนเยื่อบุผิวแบบคอลัมนาร์ชั้นเดียวของกระเพาะอาหารหรือลำไส้ในส่วนปลายของหลอดอาหารได้ ซึ่งในระดับหนึ่งบ่งชี้ถึงประสิทธิภาพของการรักษา น่าเสียดายที่การบำบัด "ป้องกันกรดไหลย้อน" ไม่ส่งผลต่อบริเวณเยื่อบุผิวแบบคอลัมนาร์เมตาพลาเซียมในหลอดอาหารที่มีนัยสำคัญมากหรือน้อย ซึ่งตรวจพบระหว่างการตรวจด้วยกล้อง (ด้วยการตรวจชิ้นเนื้อแบบเจาะจง) ดังนั้น ความเสี่ยงของมะเร็งต่อมหลอดอาหารจึงไม่ลดลง

มะเร็งต่อมหลอดอาหารอาจปรากฏขึ้นได้หลังจากการกำจัดการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยาในเยื่อบุหลอดอาหารที่มองเห็นได้ผ่านเครื่องส่องกล้องตรวจหลอดอาหารแบบธรรมดา เป็นสิ่งสำคัญที่จะต้องตรวจผู้ป่วยหลอดอาหารบาร์เร็ตต์เป็นระยะๆ มีข้อเสนอแนะต่างๆ เกี่ยวกับช่วงเวลาของการตรวจควบคุมผู้ป่วยดังกล่าวด้วยการส่องกล้องหลอดอาหารแบบบังคับพร้อมการตรวจชิ้นเนื้อแบบเจาะจง และการตรวจทางจุลพยาธิวิทยาของวัสดุชิ้นเนื้อที่ได้จากส่วนปลายของหลอดอาหารตามลำดับ โดยควรทำเป็นประจำทุกๆ 1-2-3-6 เดือนหรือ 1 ปี ในความเห็นของเรา การสังเกตดังกล่าวควรมีบทบาทอย่างมากในส่วนของแพทย์: ผู้ป่วยบางรายที่รักษาโรคกรดไหลย้อนได้สำเร็จ (โดยตรวจพบว่ามีหลอดอาหาร Barrett) ในระหว่างการตรวจติดตามผลในภายหลัง ขณะที่รู้สึกสบายดี (โดยไม่มีอาการทางคลินิกของหลอดอาหารอักเสบจากกรดไหลย้อน) กลับลังเลที่จะตกลง (หรือแม้กระทั่งปฏิเสธ) ที่จะมารับการตรวจส่องกล้องทางคลินิกซ้ำ โดยเฉพาะในกรณีที่ผู้ป่วยมีความไวต่อความเจ็บปวดลดลง (การมีกรดไหลย้อนมักไม่เกิดขึ้นพร้อมกับอาการปวดและอาการเสียดท้องด้านหลังกระดูกหน้าอกและ/หรือในบริเวณลิ้นปี่) หรือการตรวจนี้ทำบ่อยกว่าปีละสองครั้ง

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

การรักษาทางศัลยกรรมหลอดอาหารบาร์เร็ตต์

ในเอกสารทางวิชาการเป็นระยะๆ ได้มีการหารือถึงประเด็นเกี่ยวกับทางเลือกที่เป็นไปได้สำหรับการรักษาด้วยการผ่าตัดสำหรับผู้ป่วย ซึ่งเกี่ยวข้องกับความถี่ที่เพิ่มขึ้นของการเปลี่ยนแปลงก่อนเป็นมะเร็งและมะเร็งร้ายที่จุดโฟกัสของเมตาพลาเซียลำไส้ของหลอดอาหารบาร์เร็ตต์ เมื่อการรักษาด้วยการผ่าตัดสำหรับหลอดอาหารบาร์เร็ตต์เหมาะสม:

• ความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งต่อมหลอดอาหารในผู้ป่วยบางรายที่มีการแพร่กระจายไปยังที่ไกลๆ
• ความยากลำบากในการวินิจฉัยมะเร็งต่อมหลอดอาหารในระยะเริ่มต้น รวมทั้งการใช้การตรวจด้วยรังสีวิทยา การส่องกล้อง และการตรวจทางเนื้อเยื่อวิทยาในการตรวจวัสดุจากชิ้นเนื้อหลอดอาหารแบบกำหนดเป้าหมาย โดยเฉพาะในกรณีของมะเร็งที่ลุกลาม นอกจากนี้ อาจตรวจไม่พบภาวะดิสเพลเซียได้เนื่องจากความแม่นยำของชิ้นเนื้อที่ไม่เพียงพอและปริมาณวัสดุที่ได้มาเพื่อการตรวจทางเนื้อเยื่อวิทยามีน้อย
• ความจำเป็นในการตรวจด้วยกล้องตรวจควบคุมเป็นระยะด้วยการตรวจชิ้นเนื้อหลายเป้าหมาย
• ความยากลำบากที่ทราบในการตีความทางสัณฐานวิทยาของข้อมูลที่ได้รับ

เมื่อการรักษาทางศัลยกรรมหลอดอาหารบาร์เร็ตต์ไม่เหมาะสม:

1. เป็นไปได้ที่การเปลี่ยนแปลงทางสัณฐานวิทยาในเยื่อเมือกอาจถูกตีความผิดในตอนแรกว่าเป็นภาวะดิสเพลเซีย และต่อมาเป็นผลจากการเปลี่ยนแปลงเชิงปฏิกิริยาที่ถดถอยภายใต้อิทธิพลของการบำบัด "กรดไหลย้อน"
2. ความเป็นไปได้ของการถดถอยของโรคเยื่อบุผิวเจริญผิดปกติของเยื่อบุหลอดอาหารเป็นที่ทราบกันดีในการรักษาผู้ป่วยที่เป็นโรคหลอดอาหารบาร์เร็ตต์ภายใต้อิทธิพลของการบำบัด "ป้องกันกรดไหลย้อน"
3. ความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งต่อมหลอดอาหารไม่ได้พบในผู้ป่วยทุกราย
4. การเกิดมะเร็งต่อมหลอดอาหารอาจเกิดขึ้นได้เพียง 17-20 ปีหลังจากตรวจพบครั้งแรกเท่านั้น
5. ในผู้ป่วยบางรายแม้จะมีภาวะ dysplasia ระดับสูง แต่ก็ไม่เกิดมะเร็งต่อมหลอดอาหาร
6. ไม่มีแนวโน้มว่าขอบเขตของจุดโฟกัสเมตาพลาเซียจะเพิ่มขึ้นในผู้ป่วยบางราย แม้ว่ากรดไหลย้อนจะมีการดำเนินไปก็ตาม
7. คำถามเกี่ยวกับการรักษาด้วยการผ่าตัดที่สมเหตุสมผลที่สุดสำหรับผู้ป่วยหลอดอาหารบาร์เร็ตต์ยังไม่ได้รับการแก้ไขในที่สุด
8. มีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดและหลังผ่าตัดรวมถึงเสียชีวิตได้ (มากถึง 4-10%)
9. ผู้ป่วยบางรายมีข้อห้ามในการรักษาด้วยการผ่าตัดที่เกี่ยวข้องกับโรคที่เกิดร่วม และผู้ป่วยบางรายปฏิเสธการรักษาด้วยการผ่าตัด

เมื่อพิจารณาว่าหลอดอาหารบาร์เร็ตต์เป็นภาวะแทรกซ้อนอย่างหนึ่งของกรดไหลย้อน ควรสังเกตว่าการผ่าตัดแบบ Nissen fundoplication ยังคงเป็นการผ่าตัดที่พบบ่อยที่สุดในการรักษาผู้ป่วยดังกล่าว การผ่าตัดแบบ Nissen fundoplication ช่วยให้ผู้ป่วยส่วนใหญ่สามารถกำจัดอาการต่างๆ ของกรดไหลย้อน เช่น อาการเรอและอาการเสียดท้องได้ (อย่างน้อยก็ในช่วงหลังการผ่าตัดทันที) แต่การผ่าตัดนี้ไม่น่าจะป้องกันการเกิดหลอดอาหารบาร์เร็ตต์ได้

มีการพยายามทำการรักษาด้วยแสงเลเซอร์ซ้ำๆ (โดยปกติจะใช้เลเซอร์อาร์กอนเพื่อจุดประสงค์นี้) และการรักษาด้วยไฟฟ้าโดยใช้กระแสไฟฟ้าความถี่สูงที่จุดโฟกัสของเยื่อบุผิวเมตาพลาเซียม ซึ่งเป็นส่วนปลายสุดของหลอดอาหาร (รวมถึงในการรักษาผู้ป่วยร่วมกับการบำบัดด้วยยาต้านการหลั่ง) อย่างไรก็ตาม ประสิทธิภาพของวิธีนี้และการรักษาดังกล่าวสามารถป้องกันการเกิดมะเร็งต่อมหลอดอาหารได้หรือไม่ยังคงไม่ชัดเจน การปรากฏของแผลเป็นกัดกร่อนหลังการรักษาด้วยเลเซอร์เป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งต่อมหลอดอาหาร ทั้งการรักษาด้วยไฟฟ้าและการรักษาด้วยแสงไม่ได้พิสูจน์ว่ามีประสิทธิผลต่อเยื่อบุผิวเมตาพลาเซียมของเยื่อบุหลอดอาหาร

ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา มีการพิจารณาถึงประเด็นการทำการผ่าตัดผ่านกล้องในจุดพยาธิวิทยาขนาดเล็กของหลอดอาหารบาร์เร็ตต์ รวมถึงการใช้ร่วมกับการบำบัดด้วยแสงด้วย

ยังไม่มีความเห็นพ้องต้องกันในการรักษาผู้ป่วยโรคหลอดอาหารบาร์เร็ตต์ที่มีภาวะดิสพลาเซียเกรดสูง นอกจากนี้ยังไม่มีความเห็นพ้องต้องกันในการรักษาผู้ป่วยหลอดอาหารบาร์เร็ตต์ที่มีภาวะดิสพลาเซียเกรดสูงด้วยการผ่าตัด ซึ่งถือเป็นภาวะที่อันตรายที่สุดในแง่ของการเปลี่ยนแปลงเป็นมะเร็ง

การผ่าตัดเอาหลอดอาหารส่วนปลายและกระเพาะอาหารออกยังคงเป็นการผ่าตัดที่รุนแรงในผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นหลอดอาหารบาร์เร็ตต์ อย่างไรก็ตาม การผ่าตัดนี้สามารถทำได้อย่างแพร่หลายหรือไม่ ประเด็นนี้ยังต้องการการชี้แจงด้วย

โดยคำนึงถึงอายุและสภาพของผู้ป่วยแต่ละราย การรักษาหลอดอาหารบาร์เร็ตต์ในแต่ละกรณีจะดำเนินการเป็นรายบุคคล รวมถึงคำนึงถึงข้อมูลการเฝ้าติดตามสภาพของผู้ป่วยแบบไดนามิกด้วย

[ 8 ], [ 9 ]