การกรองเลือด

การกรองเลือดเป็นการใช้เมมเบรนที่มีความสามารถในการซึมผ่านได้สูงในเครื่องกรองเลือด ซึ่งเชื่อมต่อกับหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำโดยใช้สายการฟอกเลือดที่ดัดแปลงมา แรงดันของหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำที่ไล่ระดับกันทำให้สามารถเคลื่อนย้ายเลือดไปตามวงจรนอกร่างกายได้โดยไม่ต้องใช้ปั๊ม การกรองด้วยอุลตราฟิลเตรชันอย่างต่อเนื่องและการให้ของเหลวกลับคืนเป็นวิธีหลักในการรักษาสมดุลของของเหลวในผู้ป่วยในหน่วยดูแลผู้ป่วยหนัก การกรองด้วยอุลตราฟิลเตรชันอย่างต่อเนื่องและการให้ของเหลวกลับคืนเป็นวิธีการหลักในการรักษาสมดุลของของเหลวในผู้ป่วยในหน่วยดูแลผู้ป่วยหนัก การกรองด้วยอุลตราฟิลเตรชันอย่างต่อเนื่องและการให้ของเหลวกลับคืนนั้นใช้หลักการพาความร้อนเท่านั้น การฟอกเลือดทำได้โดยการกรองด้วยอุลตราฟิลเตรชันและการทดแทนของเหลวที่สูญเสียไประหว่างการกรอง ซึ่งแตกต่างจากการแพร่กระจายที่ใช้ในการฟอกเลือดด้วยเครื่องฟอกเลือดแบบ "คลาสสิก" นับตั้งแต่ทศวรรษ 1980 เทคนิคนี้ถูกนำมาใช้เป็นประจำในหน่วยดูแลผู้ป่วยหนักสำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะวิกฤตซึ่งไม่อนุญาตให้ใช้การฟอกเลือดด้วยเครื่องฟอกเลือดแบบอื่น สิ่งสำคัญคือการใช้เทคนิคนี้ทำให้คลินิกที่ไม่มีอุปกรณ์และเครื่องมือสำหรับการฟอกเลือดสามารถทำการฟอกเลือดด้วยเครื่องฟอกเลือดในผู้ป่วยไตวายเฉียบพลันได้ ข้อดีของการกรองเลือดจากหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำอย่างต่อเนื่องคือไม่มีผลกระทบเชิงลบต่อระบบไหลเวียนเลือดและสามารถควบคุมสมดุลของของเหลวได้อย่างเหมาะสม นอกจากนี้ ยังสามารถทำการรักษาผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังได้ด้วยวิธีเข้มข้น เช่น การให้น้ำเกลือและการรักษาด้วยยา การให้สารอาหารทางเส้นเลือดและทางปาก อย่างไรก็ตาม มีการระบุข้อจำกัดบางประการในวิธีนี้ในผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรัง โดยประสิทธิภาพสูงสุดที่สามารถทำได้ด้วยความช่วยเหลือของวิธีนี้คือ 14-18 ลิตรของอัลตราฟิลเตรตต่อวัน ดังนั้น การขับถ่ายยูเรียออกในแต่ละวันจึงไม่สามารถเกิน 18 ลิตรได้ เมื่อพิจารณาว่าผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังส่วนใหญ่มีภาวะการเผาผลาญยูเรียสูงเกินไป การขับถ่ายยูเรียออกจึงทำให้ควบคุมระดับยูเรียได้ไม่เพียงพอ และแน่นอนว่าจะทำให้การรักษาไม่เพียงพอด้วย

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

กลไกการออกฤทธิ์

ในระหว่างการไหลเวียนของเลือดผ่านตัวกรองเลือด สารพิษที่ไหลเวียนอย่างอิสระและเมแทบอไลต์ของสารพิษเหล่านี้ (ที่มีน้ำหนักโมเลกุลสูงสุดถึงพรีอัลบูมิน) จะถูกกำจัดออกด้วยสารละลาย สารละลายนี้มีองค์ประกอบที่เทียบได้กับปัสสาวะที่เกิดขึ้นในไต ปริมาณสารพิษที่ถูกกำจัดออกขึ้นอยู่กับปริมาณของของเหลวที่ถูกแทนที่ในชั้นหลอดเลือด ความเข้มข้นของการกำจัดสารพิษนั้นแปรผันตามอัตราการกรองและค่าสัมประสิทธิ์ของเมแทบอไลต์ที่ร่อนผ่านเยื่อกึ่งซึมผ่านที่กำหนด ปริมาณของของเหลวที่ถูกแทนที่และระยะเวลาของขั้นตอนจะถูกกำหนดขึ้นอยู่กับพารามิเตอร์ทางคลินิกและทางชีววิทยาของผู้ป่วย

การที่สารออกฤทธิ์ทางออสโมซิสไหลผ่านเยื่อหุ้มเซลล์ได้โดยไม่ติดขัดในกระแสของเหลวช่วยรักษาระดับออสโมลาร์ของเลือดและ BCC ในระยะเริ่มต้น ภาวะขาดน้ำแบบไอโซสโมลาร์เป็นพื้นฐานในการป้องกันภาวะน้ำเกินภายในเซลล์และภาวะสมองบวม (กลุ่มอาการสมดุลผิดปกติ)

ข้อเสียที่สำคัญของการเข้าถึงคืออัตราการไหลของเลือดที่ไม่เสถียรในวงจรนอกร่างกาย ซึ่งเกิดจากการลดลงของการไล่ระดับของหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำในระหว่างความดันโลหิตต่ำ ซึ่งมักพบในผู้ป่วยในหน่วยดูแลผู้ป่วยหนัก หรือการเกิดลิ่มเลือดในวงจรไหลเวียนและตัวกรอง ภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้มักพบได้จากการกรองเลือดจากหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำอย่างต่อเนื่อง เนื่องจากความเร็วสูงทำให้ระดับฮีมาโตคริต ความหนืดของเลือด และโปรตีนในเลือดสูงเกินไปในปริมาณเลือดภายในตัวกรองเอง ซึ่งจะเกิดลิ่มเลือดเมื่อการไหลเวียนของเลือดช้าลงในวงจรนอกร่างกาย ข้อเสียเหล่านี้ของวิธีการนี้มักเป็นสาเหตุของการหยุดการรักษาซึ่งจำเป็นอย่างยิ่งสำหรับผู้ป่วย ส่งผลให้ประสิทธิภาพโดยรวมของการรักษาลดลง ทั้งนี้ เหตุผลทั้งหมดนี้เป็นเหตุผลของการจำกัดการใช้การกรองเลือดจากหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำในหน่วยดูแลผู้ป่วยหนักอย่างมีนัยสำคัญ และสำหรับการพัฒนาเทคนิคและวิธีการใหม่ ๆ สำหรับการทดแทนไตแบบต่อเนื่อง

เนื่องมาจากการนำสายสวนแบบลูเมนคู่รุ่นใหม่และโมดูลการไหลเวียนเลือดมาใช้ในทางคลินิก การกรองเลือดด้วยหลอดเลือดดำและการกรองเลือดด้วยหลอดเลือดดำจึงแพร่หลายและถือเป็น "มาตรฐานทองคำ" ของการบำบัดด้วยการฟอกไตในหน่วยดูแลผู้ป่วยหนัก ในการรักษาประเภทนี้ จะใช้โมดูลการไหลเวียนเลือดเพื่อให้เลือดไหลเวียนไปตามวงจรนอกร่างกาย ประสิทธิภาพของวิธีการนี้เพิ่มขึ้นอย่างมากโดยใช้การพาความร้อน การกรองด้วยอัลตราฟิลเตรชัน และการแพร่กระจาย การไหลของเลือดไม่เกิน 200 มล./นาที ด้วยความเร็วที่ใกล้เคียงกันของสารไดอะไลเสทที่จ่ายไปในทิศทางตรงข้ามกับทิศทางการไหลของเลือด ช่วยให้รักษาการชะล้างยูเรียระหว่างขั้นตอนการรักษาที่ค่าสูง (สูงสุด 100 มล./นาที)

การกรองเลือดด้วยหลอดเลือดดำอย่างต่อเนื่องเมื่อเปรียบเทียบกับการฟอกเลือดด้วยไตเทียมแบบ "คลาสสิก" จะทำให้ระบบไหลเวียนเลือดมีเสถียรภาพอย่างสมบูรณ์ ควบคุมสมดุลของเหลวได้อย่างไม่จำกัด ช่วยให้ได้รับสารอาหารอย่างเพียงพอ ทำให้สามารถควบคุมความเข้มข้นของสารละลาย และแก้ไขหรือป้องกันการเกิดภาวะอิเล็กโทรไลต์ไม่สมดุลได้ ผลการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมซึ่งตีพิมพ์ในปี 2543 โดย Claudio Ronco แสดงให้เห็นว่าการเพิ่มปริมาณการกรองเลือดด้วยวิธีการบำบัดอย่างต่อเนื่องสามารถปรับปรุงอัตราการรอดชีวิตของผู้ป่วยไตวายเฉียบพลันและการติดเชื้อในกระแสเลือดได้ ประโยชน์ที่อาจได้รับจากการเพิ่มปริมาณการกรองด้วยอัลตราฟิลเตรชันเกี่ยวข้องกับผลในเชิงบวกของ RRT อย่างต่อเนื่องต่อตัวกลางฮิวมอรัลของการติดเชื้อในกระแสเลือด ซึ่งจะถูกดูดซับบนเยื่อกรองหรือถูกกำจัดออกโดยตรงด้วยการพาความร้อน การศึกษานี้พิสูจน์ความถูกต้องของการเพิ่ม "ปริมาณ" การกรองเลือดในผู้ป่วยไตวายเฉียบพลันและการติดเชื้อในกระแสเลือด

ดังนั้นในปัจจุบัน เทคนิคนี้จึงถือเป็นวิธีสนับสนุนการทำงานของไตในรูปแบบเทียมที่มีประสิทธิภาพ และมีข้อบ่งชี้ "ภายนอกไต" สำหรับการฟอกเลือดในการบำบัดภาวะอวัยวะล้มเหลวหลายส่วนและภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดที่ซับซ้อน

การใช้เมมเบรนสังเคราะห์ที่เข้ากันได้ทางชีวภาพและซึมผ่านได้สูงทำให้การถ่ายเทสารที่มีน้ำหนักโมเลกุลเฉลี่ยเพิ่มขึ้นได้โดยการพาความร้อน โดยส่วนใหญ่คือไซโตไคน์ ซึ่งส่วนใหญ่ละลายน้ำได้ ด้วยเหตุนี้ จึงสามารถลดความเข้มข้นของสารเหล่านี้ในกระแสเลือดได้โดยใช้เทคนิคการฟอกเลือดนอกร่างกาย เนื่องจากสารตัวกลางที่กระตุ้นและต้านการอักเสบหลายชนิดจัดอยู่ในประเภทสารที่มีน้ำหนักโมเลกุล "เฉลี่ย" การวิจัยจึงดำเนินการอย่างต่อเนื่องเพื่อศึกษาประสิทธิภาพของวิธีการพาความร้อน (การกรองเลือดและการกรองเลือดด้วยไดอะฟิลเตรชัน) ในการกำจัดสารเหล่านี้ ผลการศึกษาในเชิงทดลองและทางคลินิกในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมาบ่งชี้ว่าวิธีการกำจัดสารพิษนอกร่างกายสมัยใหม่สามารถกำจัดโมเลกุล "ตัวกลาง" ได้เพียงจำนวนจำกัด เช่น ไซโตไคน์ ส่วนประกอบเสริม ฯลฯ แน่นอนว่ากลไกการถ่ายเทมวลแบบพาความร้อนมีประสิทธิภาพมากกว่ากลไกการแพร่กระจายมากในเรื่องนี้ แต่โดยปกติแล้ว เมื่อทำหัตถการอย่างต่อเนื่องในผู้ป่วยไตวายเฉียบพลัน จะใช้ "ปริมาณไต" ของอัตราการกรองเลือดสูงถึง 2 ลิตรต่อชั่วโมง ปริมาณยานี้เพียงพอสำหรับการดำเนินการ RRT ที่เหมาะสมและความสามารถในการกำจัดตัวกลางการอักเสบในระดับเล็กน้อยซึ่งไม่มีนัยสำคัญทางคลินิก ในทางกลับกัน ได้รับการพิสูจน์แล้วว่าการดูดซับตัวกลางการอักเสบบนเมมเบรนของตัวกรองเลือดมีความสำคัญมาก โดยเฉพาะอย่างยิ่งในระยะเริ่มต้นของการฟอกเลือดนอกร่างกาย (2-3 ชั่วโมงแรกจากจุดเริ่มต้นของขั้นตอน) การดูดซับไซโตไคน์ที่ไหลเวียนและส่วนประกอบเสริมบนเมมเบรนที่มีรูพรุนของตัวกรองช่วยลดความเข้มข้นของไซโตไคน์ในพลาสมาชั่วคราว ซึ่งมีความสำคัญทางชีวภาพและทางคลินิกอย่างมาก น่าเสียดายที่เมมเบรนของตัวกรองเลือดไม่ได้รับการออกแบบมาเพื่อการดูดซับ และเมื่อรูพรุนอิ่มตัว ประสิทธิภาพในการกำจัดไซโตไคน์จะลดลงอย่างรวดเร็ว

ดังนั้น "ปริมาณไต" ของการกรองเลือด (สูงสุด 2 ลิตร/ชม.) จึงเพียงพอที่จะทดแทนการทำงานของไตในการรักษาภาวะไตวายเฉียบพลัน แต่ไม่เพียงพอที่จะเปลี่ยนระดับของตัวกลางการอักเสบในกลุ่มอาการอวัยวะล้มเหลวหลายแห่งและภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด ดังนั้น จึงไม่ใช้วิธีกรองเลือดอย่างต่อเนื่องในภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด ยกเว้นในกรณีที่ใช้ร่วมกับภาวะไตทำงานผิดปกติอย่างรุนแรง

การกรองเลือดปริมาณสูง

จากข้อมูลการวิจัย พบว่าการใช้การกรองเลือดด้วยหลอดเลือดดำปริมาณมากมีข้อดีที่ชัดเจนในผู้ป่วยที่อวัยวะหลายส่วนล้มเหลวและติดเชื้อในกระแสเลือด การศึกษาทางคลินิกแสดงให้เห็นถึงประสิทธิภาพของการใช้การกรองเลือดด้วยหลอดเลือดดำปริมาณมากในการลดอัตราการเสียชีวิตในผู้ป่วยติดเชื้อในกระแสเลือดและปรับปรุงพารามิเตอร์การไหลเวียนโลหิตเมื่อเทียบกับความต้องการยาเพิ่มความดันโลหิตและยาต่อมหมวกไตที่ลดลง จากข้อมูลการวิจัย พบว่าการเพิ่มขนาดการกรองเลือดให้มากกว่า "ขนาดปกติสำหรับไต" มีผลดีต่อการอยู่รอดของผู้ป่วยที่มีภาวะอวัยวะหลายส่วนล้มเหลว

อัตราการกรองด้วยอัลตราฟิลเตรชันด้วยวิธีนี้จะสูงถึง 6 ลิตรต่อชั่วโมงหรือมากกว่า และปริมาตรรายวันอยู่ที่ 60-80 ลิตร การกรองเลือดด้วยหลอดเลือดดำที่มีปริมาณมากจะใช้เฉพาะในเวลากลางวัน (6-8 ชั่วโมง) เท่านั้น และเทคนิคนี้เรียกว่าการเต้นเป็นจังหวะ ซึ่งเกิดจากความจำเป็นในการมีอัตราการไหลเวียนของเลือดสูง การคำนวณปริมาตรการกรองด้วยอัลตราฟิลเตรชันที่แม่นยำ และความต้องการสารละลายทดแทนที่เพิ่มมากขึ้น

เหตุผลของผลเชิงบวกของการกรองเลือดจากหลอดเลือดดำปริมาณสูงในการบำบัดภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดที่ซับซ้อน:

• การย่นระยะเวลาของระยะการอักเสบของภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดโดยการกรองส่วนที่ไม่จับกับไซโตไคน์ออกไป ซึ่งจะช่วยลดความเสียหายที่เกิดกับอวัยวะและเนื้อเยื่อที่เกี่ยวข้อง
• ความเข้มข้นที่ลดลงและการกำจัดส่วนประกอบของเลือดที่รับผิดชอบต่อภาวะช็อกในมนุษย์ (เอนโดทีลิน-1 ซึ่งรับผิดชอบต่อการพัฒนาของความดันโลหิตสูงในปอดระยะเริ่มต้นในภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด เอนโดแคนนาบินอยด์ที่รับผิดชอบต่อภาวะหลอดเลือดขยายตัว ปัจจัยกดกล้ามเนื้อหัวใจที่เกี่ยวข้องกับการเกิดภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันในภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด)
• การลดความเข้มข้นของแฟกเตอร์ PAM (สารยับยั้งการกระตุ้นพลาสมินเจน) ในพลาสมา การลดลงของภาวะการแข็งตัวของเลือดในหลอดเลือดแบบแพร่กระจาย เป็นที่ทราบกันดีว่าระดับของแฟกเตอร์ PAI-I ในภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดมีความสัมพันธ์กับค่าที่สูงในมาตรา APACHE II และอัตราการเสียชีวิตที่สำคัญ
• ลดอาการแสดงของภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องภายหลังการติดเชื้อในกระแสเลือด และลดความเสี่ยงในการเกิดการติดเชื้อซ้ำ
• การยับยั้งการเกิด apoptosis ของแมคโครฟาจและนิวโทรฟิล

ดังนั้นการกรองเลือดด้วยหลอดเลือดดำที่มีปริมาณมากจึงเป็นวิธีการล้างพิษนอกร่างกายที่ช่วยลดความเข้มข้นของสารก่อการอักเสบส่วนใหญ่ในพลาสมาได้อย่างมีนัยสำคัญ ทำให้สามารถ "จัดการ" การตอบสนองของการอักเสบในระบบได้ อย่างไรก็ตาม ตัวกรองและเมมเบรนที่ใช้ในการกรองเลือดในการรักษาภาวะไตวายเฉียบพลันที่มีขนาดรูพรุนและค่าสัมประสิทธิ์การกรองนั้นไม่น่าจะมีความสำคัญอย่างมากสำหรับการบำบัดการติดเชื้อนอกร่างกาย