โรคหอบหืดในผู้สูงอายุ: อาการและการรักษา

โรคหอบหืดในผู้สูงอายุพบได้บ่อยกว่าที่คิด และสัมพันธ์กับอัตราการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลและอัตราการเสียชีวิตที่สูงกว่าผู้ป่วยอายุน้อย สาเหตุต่างๆ ได้แก่ การวินิจฉัยล่าช้า โรคร่วม การใช้ยาหลายชนิดร่วมกัน และความผิดพลาดของเทคนิคการสูดดม ดังนั้น กลยุทธ์การจัดการจึงจำเป็นต้องคำนึงถึงการเปลี่ยนแปลงที่เกี่ยวข้องกับอายุ ข้อจำกัดทางสติปัญญาและการเคลื่อนไหว และปฏิกิริยาระหว่างยา [1]

ระบบทางเดินหายใจที่เสื่อมลงส่งผลให้ความยืดหยุ่นของปอดลดลง การเปลี่ยนแปลงโครงสร้างของทางเดินหายใจ และการอุดตันเพิ่มขึ้น ซึ่งบดบังโรคหอบหืดในฐานะโรคอุดกั้นเรื้อรัง และทำให้การตีความผลการตรวจสมรรถภาพปอดมีความซับซ้อนมากขึ้น การจัดการผู้ป่วยเหล่านี้จำเป็นต้องใช้วิธีการที่เป็นระบบ โดยผสมผสานการควบคุมการอักเสบเข้ากับการฝึกเทคนิคการใช้เครื่องพ่นยา และการแก้ไขปัจจัยเสี่ยง [2]

GINA ฉบับปัจจุบันเน้นย้ำว่าผู้ใหญ่และผู้สูงอายุทุกคนที่เป็นโรคหอบหืดจำเป็นต้องได้รับยาสูดพ่นกลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์ แม้ในกรณีที่มีอาการหายาก เพื่อลดความเสี่ยงของการกำเริบรุนแรง สำหรับหลาย ๆ คน การใช้ยาบูเดโซไนด์และฟอร์โมเทอรอลตามความจำเป็นและเป็นพื้นฐานนั้นเหมาะสม แต่การเลือกอุปกรณ์และขนาดยาขึ้นอยู่กับอายุและระดับทักษะ [3]

ระบาดวิทยา

สัดส่วนผู้ป่วยโรคหอบหืดที่มีอายุมากกว่า 65 ปี กำลังเพิ่มขึ้นเนื่องจากประชากรสูงอายุและการรับรู้โรคนี้ดีขึ้น ผู้สูงอายุมีอัตราการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลที่สูงขึ้นและระยะเวลาพักรักษาตัวในโรงพยาบาลนานขึ้น รวมถึงมีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตระหว่างการกำเริบของโรคสูงขึ้น ดังนั้นจึงจำเป็นต้องได้รับการส่งต่อผู้ป่วยไปยังผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางตั้งแต่เนิ่นๆ และการรักษาแบบเฉพาะบุคคล [4]

โรคหอบหืดที่เริ่มมีอาการช้าในผู้สูงอายุมักมีอาการรุนแรงกว่าและตอบสนองต่อยาสเตียรอยด์สูดพ่นในขนาดมาตรฐานได้ไม่ดีนัก เนื่องจากส่วนประกอบที่ทำให้เกิดการอุดตันคงที่และโรคร่วม จากข้อมูลประชากร พบว่าผู้ป่วยสูงอายุจำนวนมากมีหลักฐานว่ามีอาการซ้ำซ้อนกับโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง [5]

เหตุผล

ในผู้สูงอายุ โรคหอบหืดมักเกิดจากปัจจัยหลายอย่างร่วมกัน ได้แก่ ความผิดปกติของการตอบสนองภูมิคุ้มกันที่เกี่ยวข้องกับอายุ การสัมผัสสารก่อภูมิแพ้จากการทำงานและครัวเรือนในอดีต การติดเชื้อไวรัส และการอักเสบของโพรงจมูกเรื้อรัง ซึ่งแตกต่างจากโรคหอบหืดในเด็ก ภาวะภูมิแพ้ไม่ได้ปรากฏชัดเจนเสมอไป จึงให้ความสำคัญกับการทดสอบแบบปรนัยและความผันผวนของการไหลเวียนของอากาศ [6]

การเพิ่มขึ้นขององค์ประกอบคงที่ของการอุดตันสัมพันธ์กับการปรับโครงสร้างของผนังหลอดลมและการลดลงของความยืดหยุ่นในการหดตัว ซึ่งอธิบายได้บางส่วนถึงความสามารถในการกลับคืนสู่ปกติที่ต่ำกว่าและลักษณะปรากฏแบบผสมที่เกิดขึ้นบ่อยครั้งในโรคที่มีการอุดตันเรื้อรัง สิ่งสำคัญที่ต้องพิจารณาเมื่อเลือกวิธีการรักษาและความคาดหวังจากการทดสอบยาขยายหลอดลม [7]

ปัจจัยเสี่ยง

ปัจจัยเสี่ยงสำคัญต่อการเกิดโรคร้ายแรงในผู้สูงอายุ ได้แก่ ประวัติการสูบบุหรี่ โรคอ้วน โรคหัวใจและหลอดเลือด โรคกรดไหลย้อน โรคไซนัสอักเสบเรื้อรัง และการออกกำลังกายน้อย การใช้ยาหลายชนิดเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดปฏิกิริยาระหว่างยาและผลข้างเคียง โดยเฉพาะอย่างยิ่งที่เกี่ยวข้องกับระบบหัวใจและหลอดเลือดและสุขภาพจิต [8]

ความผิดพลาดในเทคนิคการหายใจพบได้บ่อยในผู้สูงอายุ เนื่องจากโรคข้ออักเสบที่มือ แรงหายใจที่ลดลง ความบกพร่องทางสติปัญญา และความยากลำบากในการประสานงาน ปัญหานี้เกี่ยวข้องโดยตรงกับการสูญเสียการควบคุมอาการและการกำเริบของโรคที่เพิ่มขึ้น แต่สามารถแก้ไขได้ด้วยการฝึกอบรมเฉพาะทางและการเลือกใช้เครื่องมือที่เหมาะสม [9]

การเกิดโรค

การเปลี่ยนแปลงของภูมิคุ้มกันที่เกี่ยวข้องกับอายุทำให้สมดุลของภาวะอักเสบจากเชื้อนิวโทรฟิลและการตอบสนองต่อยาสเตียรอยด์ชนิดสูดดมลดลงในผู้ป่วยบางราย ขณะที่ภาวะอักเสบจากเชื้ออีโอซิโนฟิลยังคงเป็นปัจจัยสำคัญในกลุ่มย่อยที่สำคัญ สิ่งนี้อธิบายถึงบทบาทของการวิเคราะห์ฟีโนไทป์ของเชื้ออีโอซิโนฟิลในเลือดและการวิเคราะห์เศษส่วนไนตริกออกไซด์ที่หายใจออกในการเลือกวิธีการรักษาเบื้องต้น [10]

ความยืดหยุ่นของปอดที่ลดลงและการทำลายโครงสร้างภายในปอดทำให้ทางเดินหายใจขนาดเล็กยุบตัวลง ส่งผลให้ต้องใช้ยาขยายหลอดลมออกฤทธิ์ยาวนานมากขึ้น และต้องเลือกใช้สเปเซอร์หรือสเปรย์พ่นยาในปริมาณที่กำหนด [11]

อาการ

อาการทั่วไปที่ยังคงมีอยู่ ได้แก่ หายใจมีเสียงหวีด แน่นหน้าอก ตื่นกลางดึก และหายใจลำบากที่แย่ลงเมื่อออกแรง อย่างไรก็ตาม ในผู้สูงอายุ อาการหายใจลำบากและอ่อนเพลียมักพบได้บ่อยกว่า และอาจไม่มีอาการหายใจมีเสียงหวีด ซึ่งนำไปสู่การประเมินความรุนแรงต่ำกว่าความเป็นจริง ดังนั้น การตรวจวินิจฉัยและการติดตามผลจึงมีความสำคัญ [12]

ภาวะหัวใจล้มเหลว ภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้ว โรคอ้วน และภาวะกรดไหลย้อนที่เกิดขึ้นพร้อมกัน ล้วนบิดเบือนภาพทางคลินิกและบดบังอาการที่แท้จริงของโรคหอบหืด จำเป็นต้องมีแนวทางที่ครอบคลุมเกี่ยวกับอาการ โดยคำนึงถึงโรคร่วมและปฏิกิริยาระหว่างยา [13]

รูปแบบและขั้นตอน

ในผู้สูงอายุ ภาวะการอุดกั้นเรื้อรังแบบเริ่มมีอาการช้า รุนแรงต่อเนื่อง และแบบคงที่พบได้บ่อยกว่า นอกจากนี้ การทับซ้อนระหว่างโรคหอบหืดและโรคอุดกั้นเรื้อรังก็พบได้บ่อย ซึ่งสะท้อนถึงภาวะการอุดกั้นเรื้อรังแบบกลับคืนได้และแบบต่อเนื่องร่วมกับอาการอักเสบ กลยุทธ์การจัดการควรยึดหลักการรักษาโรคหอบหืดตามสภาพ โดยเพิ่มองค์ประกอบการจัดการโรคอุดกั้นเรื้อรังตามที่ระบุไว้ [14]

การควบคุมแบบขั้นตอนตาม GINA ยังคงมีความเกี่ยวข้อง: วงจรการประเมินส่วนบุคคล - การปรับ - การทบทวน ในขณะที่ผู้สูงอายุจะเน้นที่เทคนิคการสูดดม การเลือกอุปกรณ์ และการประเมินความเสี่ยงของการกำเริบของโรคเป็นประจำ [15]

ภาวะแทรกซ้อนและผลที่ตามมา

ผู้สูงอายุมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดอาการกำเริบรุนแรง การเข้ารักษาในโรงพยาบาล และการเสียชีวิต ปัจจัยเหล่านี้ได้รับอิทธิพลจากโรคร่วม การวินิจฉัยที่ล่าช้า และการปฏิบัติตามการรักษาด้วยยาสูดพ่นยาที่ไม่ดี การลดความถี่ของอาการกำเริบถือเป็นปัจจัยสำคัญที่ช่วยให้การพยากรณ์โรคดีขึ้น [16]

ผลข้างเคียงของการรักษาพบได้บ่อยกว่า สเตียรอยด์ชนิดสูดดมเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดโรคติดเชื้อราในช่องปาก รอยฟกช้ำ และปอดบวมในผู้ป่วยบางราย โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อใช้ในขนาดสูง ขณะที่สเตียรอยด์ชนิดรับประทานมักทำให้เกิดกระดูกหัก เบาหวาน และผลกระทบทางจิตเวช หลักการนี้กำหนดขนาดยาขั้นต่ำที่ได้ผลและการลดระดับยาด้วยการควบคุมที่คงที่ [17]

การวินิจฉัย

หลักการพื้นฐานประกอบด้วยการตรวจสมรรถภาพปอด (spirometry) ร่วมกับการทดสอบการกลับคืนได้ การวัดอัตราการไหลสูงสุด (peak flowmetry) การประเมินความแปรปรวนของอาการ ระดับอิโอซิโนฟิลในเลือด และไนตริกออกไซด์แบบเศษส่วนในอากาศที่หายใจออก (ถ้ามี) เนื่องจากปอดมีองค์ประกอบการอุดตันคงที่และอายุที่มากขึ้น อัตราการกลับคืนได้อาจต่ำกว่าในผู้ที่มีอายุน้อยกว่า อย่างไรก็ตาม การรวมกันของอาการทางคลินิกและพลวัตการทำงานจะช่วยยืนยันการวินิจฉัยได้ [18]

สิ่งสำคัญคือต้องแยกโรคอื่น ๆ ที่มีอยู่และโรคร่วมออก ได้แก่ ภาวะหัวใจล้มเหลว โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง ภาวะสายเสียงผิดปกติ และอาการไอจากยา หากสงสัยว่ามีอาการซ้ำซ้อน ให้ใช้ลักษณะของทั้งสองโรคและแนวทางของ GINA และ GOLD เพื่อกำหนดแนวทางที่เหมาะสม [19]

ตารางที่ 1 เบาะแสของโรคหอบหืด โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง และการทับซ้อนในผู้สูงอายุ

เข้าสู่ระบบ	เพิ่มเติมสำหรับโรคหอบหืด	เพิ่มเติมสำหรับโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง	ทับซ้อนกันเป็นไปได้
เดบิวต์	ทุกวัย รวมถึงหลังอายุ 60 ปี	หลังจากสูบบุหรี่มาหลายปี	อาการของทั้งสองกลุ่ม
การกลับคืนสู่สภาพเดิมของการอุดตัน	แสดงออก	จำกัด	ย้อนกลับได้บางส่วน
ภูมิแพ้, อีโอซิโนฟิเลีย	บ่อยครั้ง	น้อยลงบ่อย	เป็นไปได้
การแพร่กระจายของรังสีเอกซ์และก๊าซ	โดยปกติไม่มีภาวะถุงลมโป่งพองอย่างมีนัยสำคัญ	โรคถุงลมโป่งพองบ่อย	สัญญาณผสม [20]

การวินิจฉัยแยกโรค

โรคหอบหืดในผู้สูงอายุควรแยกโรคออกจากโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง ภาวะหัวใจล้มเหลว การสำลัก หลอดลมโป่งพอง และภาวะสายเสียงทำงานผิดปกติ การตรวจสมรรถภาพปอด (spirometry) การทดสอบการกลับคืนสู่ปกติ การตรวจคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจ และหากจำเป็น การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT scan) จะช่วยระบุสาเหตุเบื้องต้นและเลือกวิธีการรักษา [21]

การทับซ้อนระหว่างโรคหอบหืดและโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังไม่ใช่การวินิจฉัยแยกกัน แต่เป็นคำอธิบายทางคลินิกที่มีประโยชน์ ในกรณีเช่นนี้ การรักษาควรรวมถึงการใช้ยาสเตียรอยด์ชนิดสูดพ่นเพื่อลดความเสี่ยงของการกำเริบของโรคหอบหืด ควบคู่ไปกับการปรับยาขยายหลอดลมและการปรับเปลี่ยนปัจจัยเสี่ยงให้เหมาะสมที่สุด [22]

การรักษาผู้สูงอายุ: สิ่งที่ควรปรับเปลี่ยนและวิธีเสริมสร้าง

หลักการพื้นฐาน GINA 2024: ผู้ป่วยทุกรายจะได้รับยาสูดพ่นที่มีสเตียรอยด์ โดยให้ยาที่มีส่วนผสมของบูเดโซไนด์และฟอร์โมเทอรอลเป็นอันดับแรกตามความจำเป็นและเป็นพื้นฐาน ขั้นตอนต่างๆ จะค่อยๆ เพิ่มขึ้น โดยมีการประเมินเทคนิคการใช้ยาสูดพ่นและการปฏิบัติตามคำแนะนำอย่างสม่ำเสมอ รวมถึงการจัดการปัจจัยเสี่ยงสำหรับอาการกำเริบของโรค [23]

การเลือกและฝึกอบรมอุปกรณ์ เมื่ออายุมากขึ้น แรงสูดดมและการประสานงานของกล้ามเนื้อลดลง จึงเลือกเครื่องพ่นยาแบบใช้มือที่มีตัวเว้นระยะ เครื่องพ่นยาผงแห้งแบบแรงต้านต่ำ หรือเครื่องพ่นละอองอ่อนเป็นรายบุคคล โดยต้องมีการฝึกอบรมด้านเทคนิคโดยใช้รายการตรวจสอบและฝึกอบรมซ้ำทุกครั้งที่เข้ารับการรักษา วิธีนี้ได้รับการพิสูจน์แล้วว่าช่วยลดข้อผิดพลาดและปรับปรุงการควบคุม [24]

ควรเพิ่มความเข้มข้นเมื่อใดและด้วยวิธีการใด หากยังคงควบคุมไม่ได้ด้วยการใช้สเตียรอยด์สูดพ่นในขนาดต่ำและปานกลาง ควรพิจารณาใช้ร่วมกับยาเบต้าอะโกนิสต์ออกฤทธิ์ยาว ในกรณีที่มีอาการกำเริบบ่อยและภาวะอีโอซิโนฟิเลีย ควรพิจารณาเพิ่มยาแอนติโคลิเนอร์จิกออกฤทธิ์ยาวหรือยาชีวภาพหลังการตรวจฟีโนไทป์ ข้อมูลแสดงให้เห็นถึงประสิทธิภาพและความปลอดภัยของสารชีวภาพที่ยอมรับได้ แม้ในผู้ป่วยสูงอายุที่มีการคัดเลือกอย่างเหมาะสม [25]

การลดปริมาณสเตียรอยด์ให้น้อยที่สุด การใช้สเตียรอยด์สูดดมในขนาดสูงและการรักษาแบบระบบในผู้สูงอายุมีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคปอดบวม กระดูกหัก และภาวะน้ำตาลในเลือดไม่สมดุล ดังนั้น ควรใช้สูตรยาที่มีขนาดยาต่ำที่สุด การลดระดับยาลงอย่างรวดเร็วหลังจากควบคุมอาการได้แล้ว และการป้องกันภาวะแทรกซ้อน [26]

ตารางที่ 2 อัลกอริทึมอย่างรวดเร็วสำหรับการปรับการบำบัดในผู้ป่วยสูงอายุที่เป็นโรคหอบหืด

สถานการณ์	การกระทำ
การหายใจเข้าผิดบ่อยๆ การบริโภคที่สับสน	การฝึกอบรมรายการตรวจสอบ การเปลี่ยนอุปกรณ์ ตัวเว้นระยะ การลดความซับซ้อนของวงจร
อาการตอนกลางคืนและอาการที่เกิดขึ้นบ่อยครั้งเมื่อใช้ในปริมาณน้อย	เปลี่ยนไปใช้การผสมผสานกับเบตาอะโกนิสต์ออกฤทธิ์ยาวนานหรือบูเดโซไนด์/ฟอร์โมเทอรอลตามความจำเป็น
อาการกำเริบบ่อยด้วยโรคอีโอซิโนฟิเลีย	เพิ่มยาต้านโคลิเนอร์จิกออกฤทธิ์ยาวนาน พิจารณาการบำบัดทางชีวภาพหลังการสร้างแบบจำลอง
ผลข้างเคียงของสเตียรอยด์	การลดขนาดยา การลดระดับยา การป้องกันภาวะแทรกซ้อน การค้นหาทางเลือกอื่น

โรคร่วมและปฏิกิริยาระหว่างยา พิจารณายาเบต้าบล็อกเกอร์ ยาระงับประสาท ยาต้านโคลิเนอร์จิก ยาต้านการแข็งตัวของเลือด และยาต้านอาการซึมเศร้า ประเมินผลกระทบต่อความตึงของหลอดลม อัตราการเต้นของหัวใจ ความเสี่ยงต่อการหกล้ม และการทำงานของสมอง ควรประสานงานแผนการรักษากับแพทย์โรคหัวใจและแพทย์ประจำครอบครัว [27]

การป้องกัน

การป้องกันเบื้องต้นประกอบด้วยการเลิกสูบบุหรี่และควันบุหรี่มือสอง การควบคุมการสัมผัสเชื้อทั้งในบ้านและที่ทำงาน การฉีดวัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่และโรคปอดอักเสบ และการรักษากิจกรรมทางกายและน้ำหนักตัว มาตรการเหล่านี้ช่วยลดความถี่ของการกำเริบของโรคและปรับปรุงคุณภาพชีวิตของผู้สูงอายุ [28]

การป้องกันขั้นที่สองประกอบด้วยการฝึกอบรมเทคนิคการสูดดมอย่างสม่ำเสมอ แผนการรักษาที่เรียบง่าย แผนปฏิบัติการเป็นลายลักษณ์อักษรสำหรับอาการกำเริบ การติดตามการปฏิบัติตามคำแนะนำ และการทบทวนปฏิกิริยาระหว่างยาในแต่ละครั้งที่พบ สิ่งนี้มีความสำคัญอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่มีภาวะบกพร่องทางสติปัญญาและการใช้ยาหลายชนิด [29]

พยากรณ์

ด้วยการวินิจฉัย การเลือกอุปกรณ์ และการฝึกอบรมที่เหมาะสม ผู้ป่วยสูงอายุส่วนใหญ่จะสามารถควบคุมอาการได้อย่างคงที่ ลดความเสี่ยงของการกำเริบของโรค และยังคงดำเนินกิจวัตรประจำวันได้ ปัจจัยสำคัญที่มีผลต่อผลลัพธ์คือความถี่ของการกำเริบของโรคและการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล ซึ่งสามารถลดลงได้ด้วยกลยุทธ์การควบคุมการอักเสบ [30]

การพยากรณ์โรคที่ไม่ดีมักสัมพันธ์กับอาการที่เกิดขึ้นช้า การอุดตันถาวร การใช้สเตียรอยด์อย่างเป็นระบบบ่อยครั้ง ภาวะแทรกซ้อนสูง และความผิดพลาดในการสูดดม การจัดการเชิงรุกและการบำบัดเฉพาะบุคคลจะช่วยปรับปรุงอัตราการรอดชีวิตและคุณภาพชีวิต [31]

คำถามที่พบบ่อย

• โรคหอบหืดในผู้สูงอายุต่างจากโรคหอบหืดในวัยรุ่นอย่างไร?

การเกิดอาการช้าพบได้บ่อยกว่า มีส่วนประกอบของการอุดตันแบบคงที่มากกว่า ภาวะแทรกซ้อน และความเสี่ยงต่อผลข้างเคียงก็สูงกว่า จำเป็นต้องมีการเลือกใช้อุปกรณ์อย่างระมัดระวังและการฝึกอบรมด้านเทคนิคมากขึ้น [32]

• ยาพ่นชนิดใดเหมาะกับผู้สูงอายุที่สุด?

ซึ่งผู้ป่วยต้องปฏิบัติเทคนิคนี้อย่างสม่ำเสมอ สเปรย์ละอองลอยแบบวัดปริมาณพร้อมสเปเซอร์และอุปกรณ์พ่นละอองอ่อนมักเหมาะสม แต่การทดสอบทักษะและการฝึกอบรมใหม่ด้วยตนเองเป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่ง [33]

• ผู้สูงอายุจำเป็นต้องใช้ยาชีวภาพหรือไม่?

ใช่ ในโรคหอบหืดที่มีอิโอซิโนฟิลรุนแรงหรือโรคหอบหืดจากภูมิแพ้ หลังจากการตรวจทางฟีโนไทป์แล้ว การบำบัดทางชีวภาพจะมีประสิทธิผลแม้ในผู้ป่วยสูงอายุที่มีการคัดเลือกและการติดตามอย่างเหมาะสม [34]

• หากเกิดอาการหอบหืดและโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังร่วมกันต้องทำอย่างไร?

จัดการโรคหอบหืดด้วยการใช้สเตียรอยด์สูดพ่นควบคู่กับการปรับการขยายหลอดลมและปัจจัยเสี่ยงให้เหมาะสมตามหลักการของทั้งสองกลยุทธ์ [35]

ภาคผนวก ตารางที่ 3 การเลือกอุปกรณ์สำหรับผู้ป่วยสูงอายุ

ข้อจำกัด	สิ่งที่ควรพิจารณาเมื่อเลือก	โซลูชั่นเชิงปฏิบัติ
แรงหายใจเข้าต่ำ	การสูดผงแห้งอาจไม่ได้ผล	พิจารณาใช้สเปรย์ที่มีปริมาณยาที่กำหนดพร้อมตัวเว้นระยะหรือละอองอ่อนๆ
โรคข้ออักเสบ แรงจับอ่อนแรง	ความยากลำบากในการกดและประสานงาน	อุปกรณ์เริ่มต้นใช้งานง่าย พร้อมหัวสเปรย์กระตุ้น
ความบกพร่องทางสติปัญญา	อุปกรณ์หลายขั้นตอนที่ซับซ้อนไม่เหมาะสม	การลดความซับซ้อนของแผนภาพ ภาพสัญลักษณ์ การมีส่วนร่วมของครอบครัว การฝึกอบรมใหม่เป็นประจำ
ข้อผิดพลาดทางเทคนิคทั่วไป	มีความเสี่ยงสูงที่จะสูญเสียการควบคุม	การฝึกอบรมแบบพบหน้ากัน, รายการตรวจสอบการควบคุมในแต่ละครั้งที่เข้าพบ [36]