การบำบัดด้วยกลูโคคอร์ติคอยด์แบบระบบในการรักษาโรคหอบหืด

สำหรับการรักษาผู้ป่วยโรคหอบหืด ยาที่เหมาะสมที่สุดคือยากลุ่มเพรดนิโซโลนและไตรแอมซิโนโลน

ในกรณีที่โรคหอบหืดรุนแรงมากและไม่มีผลจากวิธีการรักษาอื่นๆ แนะนำให้ใช้ยาออกฤทธิ์สั้น (เพรดนิโซน เพรดนิโซโลน เมทิลเพรดนิโซโลน)

ตัวชี้วัด

การบำบัดด้วยกลูโคคอร์ติคอยด์แบบระบบจะดำเนินการตามข้อบ่งชี้ที่เข้มงวดเท่านั้น:

• โรคหอบหืดขั้นรุนแรงมาก โดยไม่มีผลกระทบใดๆ เมื่อเทียบกับวิธีการรักษาอื่นๆ
• โรคหอบหืดที่เกิดจากการใช้คอร์ติโคสเตียรอยด์ (เช่น เมื่อผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วยกลูโคคอร์ติคอยด์มาเป็นเวลานานแล้ว และไม่สามารถหยุดยาได้ในขณะนี้)
• สถานะโรคหอบหืด (ให้กลูโคคอร์ติคอยด์ทางเส้นเลือด);
• อาการโคม่าในโรคหอบหืด (ให้กลูโคคอร์ติคอยด์ทางเส้นเลือด)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

โปรโตคอลการรักษา

การบำบัดด้วยกลูโคคอร์ติคอยด์แบบระบบมีกลไกการออกฤทธิ์ดังต่อไปนี้:

• ทำให้เซลล์มาสต์มีเสถียรภาพ ป้องกันการสลายตัวของเม็ดเซลล์ และการปล่อยตัวกลางการแพ้และการอักเสบ
• ปิดกั้นการสร้าง IgE (reagins);
• ระงับปฏิกิริยาโรคหอบหืดระยะท้าย ซึ่งเกิดจากการระงับปฏิกิริยาการอักเสบของเซลล์อันเนื่องมาจากการกระจายตัวใหม่ของลิมโฟไซต์และโมโนไซต์ การยับยั้งความสามารถของนิวโทรฟิลในการอพยพออกจากชั้นหลอดเลือด และการกระจายตัวใหม่ของอีโอซิโนฟิล ปฏิกิริยาโรคหอบหืดระยะท้ายจะเริ่มขึ้น 3-4 ชั่วโมงหลังจากได้รับสารก่อภูมิแพ้ โดยจะพบจุดสูงสุดหลังจาก 12 ชั่วโมง และคงอยู่นานกว่า 12 ชั่วโมง ซึ่งสะท้อนถึงกลไกการดำเนินไปของโรคหอบหืดหลอดลม ปฏิกิริยาโรคหอบหืดระยะท้ายที่มากเกินไปซึ่งคงอยู่เป็นเวลานาน (เป็นเวลาหลายสัปดาห์และหลายเดือน) เกี่ยวข้องกับปฏิกิริยาโรคหอบหืดระยะท้าย
• ทำให้เยื่อบุไลโซโซมมีเสถียรภาพและลดการปล่อยเอนไซม์ไลโซโซมที่ทำลายระบบหลอดลมและปอด
• ระงับฤทธิ์ขยายหลอดเลือดของฮีสตามีน
• เพิ่มจำนวนและความไวของตัวรับเบต้า-อะดรีเนอร์จิกของหลอดลมต่อผลการขยายหลอดลมของยาอะดรีโนมิเมติก
• ลดอาการบวมของเยื่อบุหลอดลม;
• เพิ่มการทำงานของ catecholamine ภายในร่างกาย

หลังจากแทรกซึมเข้าไปในเซลล์แล้ว กลูโคคอร์ติคอยด์จะจับกับตัวรับในไซโทพลาสซึมเฉพาะ ทำให้เกิดคอมเพล็กซ์ฮอร์โมน-ตัวรับที่โต้ตอบกับโครมาตินในนิวเคลียสของเซลล์ เป็นผลให้การสังเคราะห์โปรตีนที่ควบคุมผลของกลูโคคอร์ติคอยด์ถูกกระตุ้น กระบวนการทั้งหมดใช้เวลาประมาณ 6 ชั่วโมง ดังนั้น กลูโคคอร์ติคอยด์จึงไม่สามารถหยุดอาการหอบหืดได้ระหว่างการกำเริบของโรคหอบหืดหลอดลม แต่จะทำงานไม่เร็วกว่า 6 ชั่วโมงหลังจากให้ยา

มีกลุ่มกลูโคคอร์ติคอยด์ที่ใช้ 3 กลุ่ม:

• กลุ่มเพรดนิโซโลน: เพรดนิโซโลน (เม็ด 0.005 กรัม; แอมเพิล 1 มล. บรรจุตัวยา 30 มก.); เมทิลเพรดนิโซโลน (เมทิลเพรดนิโซโลน, อูร์บาซอน - เม็ด 0.004 กรัม);
• กลุ่มไตรแอมซิโนโลน: ไตรแอมซิโนโลน, เคนาคอร์ต, พอลคอร์โตโลน, เบอร์ลิคอร์ท (เม็ดขนาด 0.004 กรัม);
• กลุ่มเดกซาเมทาโซน: เดกซาเมทาโซน, เดกโซน, เดกซาโซน (เม็ดยา 0.0005 กรัม; แอมเพิลสำหรับฉีดเข้าเส้นเลือดและเข้ากล้ามเนื้อ 1 และ 2 มล. ของสารละลาย 0.4% ที่ประกอบด้วยยา 4 และ 8 มก. ตามลำดับ)

วิธีการรักษาตาม ME Gershwin (1984):

• ในกรณีที่อาการกำเริบ ให้เริ่มด้วยขนาดสูง (เช่น เพรดนิโซโลน 40-80 มก. ต่อวัน)
• หลังจากอาการดีขึ้น ให้ค่อยๆ ลดขนาดยาลง (ในเวลา 5-7 วัน) เหลือเป็นขนาดยาบำรุงรักษา เช่น วันละ 50% ทุกวัน
• สำหรับการรักษาเรื้อรัง (ยาวนาน) ให้ใช้เพรดนิโซโลนในขนาดต่ำกว่า 10 มก. ต่อวัน
• รับประทานยาในช่วงครึ่งแรกของวัน;
• ในช่วงเริ่มการรักษา ให้แบ่งขนาดยาออกเป็น 2-3 ครั้งต่อวัน
• หากจำเป็นต้องใช้เพรดนิโซโลนมากกว่า 7.5 มก. ต่อวัน ให้ลองรักษาแบบเป็นช่วงๆ (เช่น ใช้เพรดนิโซโลน 15 มก. วันเว้นวัน แทนที่จะเป็น 7.5 มก. ต่อวัน)
• เพื่อลดขนาดยาเพรดนิโซโลนที่รับประทานทางปากในแต่ละวัน สามารถเปลี่ยนยาที่รับประทานทางปากบางส่วนด้วยการสูดดมเบโคไทด์ เนื่องจากเพรดนิโซโลน 6 มก. มีฤทธิ์เท่ากับเบโคไทด์ 400 มก.

VI Trofimov (1996) แนะนำให้เริ่มการบำบัดด้วยเม็ดกลูโคคอร์ติคอยด์ในขนาดยาเพรดนิโซโลน 20-40 มก. หรือเมทิลเพรดนิโซโลน 16-32 มก. ต่อวัน ไตรแอมซิโนโลน 2/3 - 3/4 ของขนาดยาประจำวันที่ผู้ป่วยควรทานในตอนเช้าหลังอาหารเช้า ส่วนที่เหลือ - หลังอาหารกลางวัน (ก่อน 15.00 น.) ตามจังหวะการทำงานของร่างกายในการผลิตกลูโคคอร์ติคอยด์และความไวของเนื้อเยื่อและเซลล์ของร่างกายต่อกลูโคคอร์ติคอยด์ เมื่ออาการของผู้ป่วยดีขึ้นอย่างเห็นได้ชัด (ไม่มีอาการหอบหืดกำเริบเป็นเวลา 7-10 วัน) อาจลดขนาดยากลูโคคอร์ติคอยด์ลง 1/2 เม็ดทุก 3 วัน และเมื่อถึงขนาดยาเพรดนิโซโลน 10 มก. หรือยาอื่นในปริมาณที่เทียบเท่ากัน ให้ลดขนาดยาลง 1/4 เม็ด 3 วันก่อนจะยกเลิกหรือคงขนาดยาเพื่อการบำรุงรักษา (ปกติคือ 1.1/2 เม็ด) หากผู้ป่วยได้รับกลูโคคอร์ติคอยด์มาเป็นเวลานาน (มากกว่า 6 เดือน) ควรลดขนาดยาลงอย่างช้าๆ โดยลดครั้งละ 1/2 - 1/4 เม็ด ในระยะเวลา 7-14 วันหรือมากกว่านั้น

ขอแนะนำให้รวมการให้กลูโคคอร์ติคอยด์ทางปากเข้ากับการใช้ยาสูดพ่น ซึ่งจะช่วยลดขนาดยารักษาและรักษาเบื้องต้นของยาที่รับประทานได้อย่างมาก

หากจำเป็นต้องใช้กลูโคคอร์ติคอยด์เป็นเวลานานเพื่อควบคุมโรคหอบหืดรุนแรง แนะนำให้ใช้การรักษาแบบสลับกัน (เพิ่มปริมาณเป็นสองเท่าของขนาดยาต่อวันทุกๆ วันเว้นวัน วันละครั้งในตอนเช้า) ซึ่งจะช่วยลดความเสี่ยงของการกดการทำงานของต่อมหมวกไตและการเกิดผลข้างเคียงทั่วร่างกายได้ เนื่องจากกลูโคคอร์ติคอยด์ชนิดรับประทานในกลุ่มเพรดนิโซโลนและไตรแอมซิโนโลนมีครึ่งชีวิตสั้น จึงสามารถใช้การรักษาแบบสลับกันได้ ควรเน้นย้ำว่าโดยปกติแล้ว การให้กลูโคคอร์ติคอยด์แบบสลับกันจะเป็นที่ยอมรับได้เมื่อการให้ยาทุกวันได้ปรับปรุงอาการของโรคหอบหืดแล้วและลดขนาดยาเพรดนิโซโลนต่อวันลงเหลือ 5-7.5 มก./วัน อย่างไรก็ตาม หากอาการแย่ลง จำเป็นต้องกลับมาใช้ยาทุกวัน ในโรคหอบหืดรุนแรงมาก การรักษาแบบสลับกันจะไม่มีประสิทธิภาพ ต้องใช้กลูโคคอร์ติคอยด์ทุกวันหรืออาจถึง 2 ครั้งต่อวัน

ตามรายงานร่วมของสถาบันหัวใจ ปอด และเลือดแห่งชาติ (สหรัฐอเมริกา) และ WHO "กลยุทธ์ระดับโลกสำหรับโรคหอบหืดหลอดลม" - การรักษาด้วยกลูโคคอร์ติคอยด์แบบรับประทานระยะสั้น (5-7 วัน) สามารถใช้เป็น "การบำบัดสูงสุด" เพื่อควบคุมการดำเนินของโรคหอบหืดในผู้ป่วยได้ การรักษาด้วยกลูโคคอร์ติคอยด์แบบรับประทานระยะสั้น (5-7 วัน) สามารถใช้ได้ทั้งในช่วงเริ่มต้นการรักษาผู้ป่วยโรคหอบหืดที่ควบคุมไม่ได้หรือในช่วงที่ผู้ป่วยสังเกตเห็นอาการแย่ลงเรื่อยๆ ผลข้างเคียงจากการใช้ยาแบบระยะสั้น (น้อยกว่า 10 วัน) มักไม่สังเกตเห็น และสามารถหยุดใช้ยากลูโคคอร์ติคอยด์ได้ทันทีหลังจากใช้ยาแบบระยะสั้น

หากมีข้อห้ามในการรับประทานยากลูโคคอร์ติคอยด์ (โรคกระเพาะกัดกร่อน แผลในกระเพาะอาหาร และแผลในลำไส้เล็กส่วนต้น) สามารถใช้ Kenolog-40 (ยาไตรแอมซิโนโลนออกฤทธิ์นาน) ฉีดเข้ากล้ามเนื้อในขนาด 1-2 มล. (40-80 มก.) ทุกๆ 4 สัปดาห์

จำนวนการฉีดต่อหลักสูตรการรักษาและช่วงเวลาระหว่างการฉีดจะพิจารณาเป็นรายบุคคล อย่างไรก็ตาม น่าเสียดายที่เมื่อการรักษาเป็นเวลานานขึ้น ระยะเวลาของผลการรักษาจะลดลงและจำเป็นต้องฉีดบ่อยขึ้น ผู้ป่วยบางรายที่เป็นโรคหอบหืดชนิดหลอดลมที่ต้องพึ่งคอร์ติโคสเตียรอยด์ แทนที่จะให้กลูโคคอร์ติคอยด์ทางปากแบบเป็นระบบ ให้ใช้เคนาล็อกฉีดเข้ากล้ามเนื้อ 1 ครั้งทุก 3-4 สัปดาห์

ในกรณีที่มีอาการกำเริบรุนแรง การโจมตีอย่างรุนแรงของโรคหอบหืด หรือภาวะที่คุกคามการพัฒนาของโรคหอบหืด มักจำเป็นต้องใช้กลูโคคอร์ติคอยด์ในปริมาณมากทางเส้นเลือดดำในช่วงเวลาสั้นๆ เชื่อกันว่าความเข้มข้นที่เหมาะสมของกลูโคคอร์ติคอยด์ในพลาสมาจะทำได้โดยการให้ไฮโดรคอร์ติโซนเฮมิซักซิเนตในปริมาณ 4-8 มก./กก. หรือเพรดนิโซโลนในปริมาณ 1-2 มก./กก. ทุกๆ 4-6 ชั่วโมง การให้กลูโคคอร์ติคอยด์ทางเส้นเลือดดำจะมีประสิทธิภาพมากกว่า โดยสามารถทำได้ 1-4 ครั้งต่อวัน ขึ้นอยู่กับอาการของผู้ป่วย โดยปกติแล้ว การรักษาด้วยการให้กลูโคคอร์ติคอยด์ทางเส้นเลือดดำจนกว่าจะได้ผลดีที่สุดคือ 3-7 วัน หลังจากนั้นจึงหยุดให้กลูโคคอร์ติคอยด์ โดยค่อยๆ ลดขนาดยาลง 1/4 ของขนาดยาเริ่มต้นต่อวัน โดยเพิ่มกลูโคคอร์ติคอยด์สูดพ่นเข้าไป

ในกรณีของโรคหอบหืดที่ต้องพึ่งกลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์ ไม่สามารถหยุดใช้กลูโคคอร์ติคอยด์ได้โดยสมบูรณ์ การให้เพรดนิโซโลนขนาด 5-10 มิลลิกรัมต่อวันก็มีประสิทธิภาพดีแล้ว

การรักษาด้วยกลูโคคอร์ติคอยด์ในหญิงตั้งครรภ์ที่เป็นโรคหอบหืด

แพทย์โรคปอดส่วนใหญ่ถือว่าการรักษาด้วยกลูโคคอร์ติคอยด์แบบรับประทานทางระบบเป็นข้อห้ามในช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์เนื่องจากมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดความผิดปกติของทารกในครรภ์ กลูโคคอร์ติคอยด์แบบสูดพ่นสามารถใช้รักษาโรคหอบหืดได้ (ในขนาดยาไม่เกิน 1,000 ไมโครกรัมต่อวัน) ตลอดการตั้งครรภ์ เนื่องจากผลข้างเคียงของระบบยามีเพียงเล็กน้อย และมีความเสี่ยงสูงที่ทารกในครรภ์จะเสียชีวิตเนื่องจากภาวะขาดออกซิเจนระหว่างเกิดอาการหอบหืด

หากจำเป็น อาจให้กลูโคคอร์ติคอยด์ในปริมาณเล็กน้อยโดยรับประทานในไตรมาสที่ 2-3 ร่วมกับกลูโคคอร์ติคอยด์สูดพ่น สำหรับอาการหอบหืดกำเริบรุนแรงและภาวะหอบหืด ควรใช้กลูโคคอร์ติคอยด์ทางเส้นเลือด

ภาวะแทรกซ้อนหลังจากขั้นตอน

ผลข้างเคียงของการบำบัดด้วยกลูโคคอร์ติคอยด์แบบระบบ:

• โรคอ้วนลงพุง โดยเฉพาะบริเวณหน้าอก หน้าท้อง กระดูกสันหลังส่วนคอ ใบหน้าเป็นรูปพระจันทร์ มีเลือดคั่ง
• โรคจิตเภท อารมณ์ไม่แน่นอน
• ผิวบาง แห้ง รอยแตกลายสีม่วงอมม่วง
• สิว ขนดก;
• กล้ามเนื้อลีบ;
• โรคกระดูกพรุน รวมถึงกระดูกสันหลัง (อาจถึงขั้นกระดูกสันหลังหักได้)
• การหลั่งกรดมากเกินไปและความเป็นกรดของน้ำย่อยในกระเพาะอาหารเพิ่มขึ้น การเกิดแผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้น
• ภาวะน้ำตาลในเลือดสูง (เบาหวานชนิดสเตียรอยด์);
• ความดันโลหิตสูง;
• อาการคั่งโซเดียม, อาการบวมน้ำ;
• ต้อกระจกส่วนหลังใต้แคปซูล;
• การกระตุ้นกระบวนการวัณโรค;
• การกดการทำงานของต่อมหมวกไต

การหยุดใช้กลูโคคอร์ติคอยด์กะทันหันหลังจากการใช้เป็นเวลานาน โดยเฉพาะในปริมาณสูง ทำให้เกิดอาการถอนยาอย่างรวดเร็ว ซึ่งแสดงอาการดังนี้:

• อาการหอบหืดกำเริบขึ้น กลับมามีอาการหอบหืดอีก และอาจเกิดภาวะหอบหืดกำเริบได้
• ความดันโลหิตลดลงอย่างมีนัยสำคัญ
• อาการอ่อนแรงกะทันหัน;
• อาการคลื่นไส้, อาเจียน;
• อาการปวดข้อ ปวดกล้ามเนื้อ
• อาการปวดท้อง;
• ปวดศีรษะ.

เพื่อลดการเกิดผลข้างเคียงจากการบำบัดด้วยกลูโคคอร์ติคอยด์และลดการติดคอร์ติโคสเตียรอยด์ ขอแนะนำดังนี้:

• พยายามใช้ยาในปริมาณที่น้อยลง
• รวมการรักษาเข้ากับการสูดดมอินทัล
• กำหนดยาที่ออกฤทธิ์สั้น (เพรดนิโซโลน, เออร์บาโซน, พอลคอร์โตโลน) และห้ามใช้กลูโคคอร์ติคอยด์ที่ออกฤทธิ์ยาวนาน (เคนาล็อก, เดกซาโซน เป็นต้น)
• ให้กลูโคคอร์ติคอยด์ในช่วงครึ่งแรกของวัน และให้ยาในปริมาณมากที่สุดในตอนเช้า เพื่อให้ความเข้มข้นของยาในเลือดตรงกับช่วงที่มีการปล่อยคอร์ติซอลในร่างกายมากที่สุด
• แนะนำให้รับประทานยาในขนาดรักษา (1.5-2 เม็ด) เป็นระยะๆ (กล่าวคือ รับประทานยารักษาเป็นสองเท่าในตอนเช้า แต่รับประทานวันเว้นวัน) การใช้ยาในลักษณะนี้ช่วยลดโอกาสที่ต่อมหมวกไตจะถูกกดการทำงานและการเกิดผลข้างเคียง
• เพื่อลดการพึ่งพาคอร์ติโคสเตียรอยด์ในช่วงเวลาของการลดขนาดยาเพรดนิโซโลนและเปลี่ยนเป็นขนาดยาบำรุงรักษา ให้รับประทานเอทิออล 0.1 กรัม วันละ 3 ครั้ง (ภายใต้การควบคุมความดันโลหิต) และกลีไซร์ไรซา 0.05 กรัม วันละ 2-3 ครั้ง โดยรับประทาน ยาเหล่านี้จะกระตุ้นต่อมหมวกไต เพื่อลดการพึ่งพาคอร์ติโคสเตียรอยด์ คุณยังสามารถใช้ทิงเจอร์ของ Caucasian dioscorea 30 หยด วันละ 3 ครั้งได้อีกด้วย
• ใช้ RDT ร่วมกับการฝังเข็ม
• เพื่อป้องกันหรือลดผลข้างเคียงของการบำบัดด้วยกลูโคคอร์ติคอยด์ชนิดรับประทาน แนะนำให้เปลี่ยนขนาดยาส่วนหนึ่งด้วยกลูโคคอร์ติคอยด์ชนิดสูดพ่น
• ใช้การฟอกพลาสมา, การดูดซับเลือด

ภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงที่สุดอย่างหนึ่งของการบำบัดด้วยกลูโคคอร์ติคอยด์แบบระบบคือภาวะกระดูกพรุน สำหรับการป้องกันและรักษา จะใช้ยาที่ประกอบด้วยฮอร์โมนเซลล์ซีของต่อมไทรอยด์ แคลซิโทนิน - แคลซิทริน, ไมอาคาลซิก กำหนดให้ใช้แคลซิทริน 1 หน่วยฉีดใต้ผิวหนังหรือเข้ากล้ามทุกวันเป็นเวลา 1 เดือน โดยเว้นระยะทุกๆ 7 วัน (ฉีด 25 ครั้ง) หรือ 3 หน่วยฉีดทุก ๆ วันเว้นวัน (ฉีด 15 ครั้ง) ไมอาคาลซิก (แคลซิโทนินแซลมอน) ฉีดใต้ผิวหนังหรือเข้ากล้าม 50 หน่วย (ฉีด 4 สัปดาห์) ไมอาคาลซิกยังใช้เป็นสเปรย์พ่นจมูก 50 หน่วย ทุกวันเว้นวันเป็นเวลา 2 เดือน แล้วเว้นระยะ 2 เดือน การรักษาด้วยการเตรียมแคลซิโทนินควรใช้ร่วมกับแคลเซียมกลูโคเนตช่องปาก 3-4 กรัมต่อวัน การเตรียมแคลซิโทนินส่งเสริมให้แคลเซียมเข้าสู่เนื้อเยื่อกระดูก ลดอาการของโรคกระดูกพรุน มีฤทธิ์ต้านการอักเสบ ลดการสลายเม็ดของเซลล์มาสต์ และการพึ่งพาคอร์ติโคสเตียรอยด์

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]