ฝีในสมองและไขสันหลัง - การรักษาและการพยากรณ์โรค

การรักษาฝีในสมองและไขสันหลัง

การรักษาฝีในสมองสามารถทำได้ทั้งแบบอนุรักษ์นิยมและแบบผ่าตัด วิธีการรักษาขึ้นอยู่กับระยะของฝี ขนาด และตำแหน่งของฝีเป็นหลัก

ในระยะของการเกิดจุดโฟกัสของสมอง (ระยะเวลาของประวัติทางการแพทย์นานถึง 2 สัปดาห์) เช่นเดียวกับในกรณีของฝีขนาดเล็ก (เส้นผ่านศูนย์กลาง <3 ซม.) แนะนำให้ใช้การรักษาแบบอนุรักษ์นิยม การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะตามประสบการณ์กลายเป็นวิธีการทั่วไป ศัลยแพทย์บางคนชอบทำการตรวจชิ้นเนื้อแบบสเตอริโอแทกติกเพื่อยืนยันการวินิจฉัยขั้นสุดท้ายและแยกเชื้อก่อโรค

ข้อบ่งชี้ที่แน่นอนสำหรับการผ่าตัด ได้แก่ ฝีที่ทำให้เกิดความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่มขึ้นและสมองเคลื่อนตัว รวมถึงฝีที่อยู่ใกล้ระบบโพรงหัวใจ (การมีหนองในระบบโพรงหัวใจมักทำให้เสียชีวิตได้) ในกรณีของฝีที่เกิดจากอุบัติเหตุที่อยู่ใกล้กับสิ่งแปลกปลอม การผ่าตัดก็ถือเป็นวิธีที่เหมาะสมเช่นกัน เนื่องจากกระบวนการอักเสบดังกล่าวไม่สามารถรักษาได้ด้วยวิธีปกติ ฝีที่เกิดจากเชื้อราถือเป็นข้อบ่งชี้สำหรับการผ่าตัดเช่นกัน แม้ว่าการพยากรณ์โรคในสถานการณ์นี้จะไม่ดีอย่างยิ่งไม่ว่าจะใช้วิธีการรักษาใดก็ตาม

ในกรณีของฝีที่ตั้งอยู่ในส่วนที่สำคัญและลึก (ก้านสมอง ทาลามัส นิวเคลียสใต้เปลือกสมอง) ไม่ควรใช้วิธีการผ่าตัดโดยตรง ในกรณีดังกล่าว อาจใช้วิธีสเตอริโอแทกซิก ได้แก่ การเจาะฝีแล้วทำการล้างโพรงฝีเพียงครั้งเดียวหรือหลายครั้ง (โดยใส่สายสวนไว้หลายวัน) และให้ยาต้านแบคทีเรีย

โรคทางกายที่รุนแรงไม่ถือเป็นข้อห้ามโดยเด็ดขาดสำหรับการผ่าตัด เนื่องจากการผ่าตัดแบบ Stereotactic สามารถทำได้ภายใต้การดมยาสลบแบบเฉพาะที่

สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการร้ายแรงมาก (โคม่าระยะสุดท้าย) ไม่ควรเข้ารับการผ่าตัดใดๆ

หลักการรักษาด้วยยาสำหรับฝีในสมองและไขสันหลัง

การบำบัดด้วยยาต้านแบคทีเรียตามประสบการณ์ (ก่อนจะได้รับผลการเพาะเชื้อหรือหากไม่สามารถระบุเชื้อก่อโรคได้) ควรครอบคลุมเชื้อก่อโรคให้ได้มากที่สุด ดังนั้น จึงใช้ขั้นตอนวิธีต่อไปนี้

• ผู้ป่วยที่ไม่มีประวัติการได้รับบาดเจ็บที่สมองหรือการผ่าตัดประสาทจะได้รับการสั่งจ่ายยาต่อไปนี้พร้อมกัน:
  • แวนโคไมซิน (ผู้ใหญ่ - 1 กรัม วันละ 2 ครั้ง ฉีดเข้าเส้นเลือด; เด็ก - 15 มก./กก. วันละ 3 ครั้ง);
  • เซฟาโลสปอรินรุ่นที่สาม (เช่น เซโฟแทกซิม)
  • เมโทรนิดาโซล (ผู้ใหญ่ - 30 มก./กก. ต่อวัน แบ่งรับประทาน 2-4 ครั้ง; เด็ก - 10 มก./กก. 3 ครั้งต่อวัน)
• สำหรับผู้ป่วยที่มีฝีหลังการบาดเจ็บ ให้แทนที่เมโทรนิดาโซลด้วยริแฟมพิซินในขนาด 9 มิลลิกรัมต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม ครั้งเดียวต่อวัน โดยรับประทานทางปาก
• ในผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง (ยกเว้น HIV) เชื้อที่ทำให้เกิดฝีในสมองได้มากที่สุดคือ Cryptococcus neoformans มักพบน้อยกว่า Aspergillus spp. หรือ Candida spp. ในเรื่องนี้ ผู้ป่วยจะได้รับการกำหนดให้ใช้แอมโฟเทอริซินบีในขนาด 0.5-1.0 มก./กก. ต่อวัน โดยฉีดเข้าเส้นเลือดดำ หรือแอมโฟเทอริซินบีในรูปแบบลิโพโซม 3 มก./กก. ต่อวัน โดยฉีดเข้าเส้นเลือดดำ โดยค่อยๆ เพิ่มขนาดยาขึ้นเป็น 15 มก./กก. ต่อวัน หากฝีหายไปตามวิธีการสร้างภาพประสาท ผู้ป่วยจะได้รับการกำหนดให้ใช้ฟลูโคนาโซลในขนาด 400 มก./วัน โดยรับประทานทางปากนานถึง 10 สัปดาห์ จากนั้นจึงเปลี่ยนผู้ป่วยไปใช้ยาขนาดคงที่ 200 มก./วัน
• ในผู้ป่วยติดเชื้อ HIV เชื้อ Toxoplasma gondii ที่ทำให้เกิดฝีในสมองได้บ่อยที่สุด ดังนั้น จึงใช้ซัลฟาไดอะซีนร่วมกับไพริเมทามีนในการรักษาผู้ป่วยดังกล่าว

หากได้เชื้อก่อโรคมาเพาะแล้ว ให้ทำการเปลี่ยนวิธีการรักษาโดยคำนึงถึงผลการตรวจแอนติไบโอแกรมด้วย หากเชื้อเพาะนั้นปลอดเชื้อ ให้ทำการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะตามประสบการณ์ต่อไป

ระยะเวลาของการบำบัดด้วยยาปฏิชีวนะอย่างเข้มข้นคืออย่างน้อย 6 สัปดาห์ หลังจากนั้นขอแนะนำให้กำหนดยาปฏิชีวนะชนิดรับประทานอีก 6 สัปดาห์

การใช้กลูโคคอร์ติคอยด์ช่วยลดความรุนแรงและการเกิดพังผืดของเนื้อเยื่อฝีได้เร็วขึ้น ซึ่งได้ผลดีเมื่อใช้ยาปฏิชีวนะอย่างเหมาะสม แต่ในกรณีอื่น อาจทำให้กระบวนการอักเสบลุกลามเกินขอบเขตที่กำหนดได้ ดังนั้น การจ่ายกลูโคคอร์ติคอยด์จึงสมเหตุสมผลเฉพาะในกรณีที่มีอาการบวมน้ำและสมองเคลื่อนตัวมากขึ้นเท่านั้น ในกรณีอื่น ๆ จำเป็นต้องมีการหารือเกี่ยวกับปัญหานี้

การรักษาทางศัลยกรรมฝีหนองในสมองและไขสันหลัง

วิธีการหลักในการรักษาฝีในสมองส่วนใหญ่ในปัจจุบันคือ การระบายหนองเข้า-ออก สาระสำคัญของวิธีการนี้คือการใส่สายสวนเข้าไปในโพรงฝี ซึ่งจะทำการขับหนองออกและให้ยาต้านแบคทีเรีย หากเป็นไปได้ ควรใส่สายสวนอีกเส้นที่มีเส้นผ่านศูนย์กลางเล็กกว่าเข้าไปในโพรงเป็นเวลาหลายวัน จากนั้นจึงทำการให้สารละลายล้าง (โดยปกติจะใช้สารละลายโซเดียมคลอไรด์ 0.9% ซึ่งยังไม่มีการพิสูจน์ประสิทธิภาพของการเติมยาต้านแบคทีเรียลงไป) การระบายฝีต้องใช้การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ (โดยต้องทำตามประสบการณ์ก่อน จากนั้นจึงพิจารณาถึงความไวของเชื้อก่อโรคที่แยกได้ต่อยาปฏิชีวนะ)

วิธีอื่นคือการดูดหนองแบบสามมิติโดยไม่ต้องติดตั้งท่อระบายน้ำ ข้อดีของวิธีนี้คือมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อซ้ำน้อยกว่าและข้อกำหนดเกี่ยวกับคุณสมบัติของบุคลากรทางการแพทย์ที่ผ่อนปรนกว่า (การควบคุมการทำงานของระบบไหลเข้า-ไหลออกต้องมีความรู้พิเศษและความเอาใจใส่เป็นพิเศษ) อย่างไรก็ตาม เมื่อใช้วิธีนี้ จำเป็นต้องดูดหนองซ้ำประมาณ 70% ของกรณี

ในกรณีที่มีฝีจำนวนมาก จะต้องทำการระบายหนองเฉพาะส่วนที่สำคัญที่สุดในภาพทางคลินิกหรือส่วนที่อันตรายที่สุดในแง่ของภาวะแทรกซ้อน (สมองเคลื่อน หนองไหลเข้าสู่ระบบหัวใจห้องล่าง ฯลฯ) ก่อน

ในกรณีของฝีใต้เยื่อหุ้มสมองหรือเยื่อหุ้มปอดอักเสบ จะใช้การระบายน้ำ ไม่ใช้วิธีไหลเข้า-ออก

ปัจจุบันการผ่าตัดเอาฝีออกทั้งหมดพร้อมกับแคปซูลโดยไม่ต้องเปิดแคปซูลออกนั้นไม่ได้ใช้กัน เนื่องจากมีความกระทบกระเทือนสูง ยกเว้นฝีที่เกิดจากเชื้อราและโนคาร์ดิโอซิส (เกิดจาก Nocardia asteroides หรือ Nocardia brasiliensis น้อยกว่า) ที่เกิดขึ้นในผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง การผ่าตัดเอาฝีออกโดยสิ้นเชิงในสถานการณ์เช่นนี้จะช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิตได้บ้าง

การรักษาฝีหนองในช่องไขสันหลังโดยการผ่าตัดจะใช้วิธีเดียวกันกับการรักษากระดูกอักเสบ

พยากรณ์

การพยากรณ์โรคฝีในสมองขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย สิ่งสำคัญคือความสามารถในการระบุเชื้อก่อโรคและความไวต่อยาต้านแบคทีเรีย ซึ่งช่วยให้สามารถรักษาโดยเจาะจงโรคได้ ปฏิกิริยาตอบสนองของร่างกาย จำนวนฝี ความทันท่วงทีและความเหมาะสมของมาตรการรักษามีบทบาทสำคัญต่อผลลัพธ์ของโรค

อัตราการเสียชีวิตจากฝีในสมองอยู่ที่ประมาณ 10% ความพิการอยู่ที่ประมาณ 50% ผู้ป่วยที่รอดชีวิตเกือบ 1 ใน 3 เกิดอาการโรคลมบ้าหมู

การติดเชื้อเอ็มไพเอมาใต้เยื่อหุ้มสมองมีแนวโน้มว่าจะไม่ดีเท่ากับฝีในสมอง เนื่องจากการไม่มีขอบเขตของโฟกัสที่เป็นหนองบ่งชี้ว่าเชื้อก่อโรคมีความรุนแรงสูงหรือผู้ป่วยมีความต้านทานต่ำมาก อัตราการเสียชีวิตในการติดเชื้อเอ็มไพเอมาใต้เยื่อหุ้มสมองอยู่ที่ประมาณ 50% ในการติดเชื้อเอ็มไพเอมาที่เกิดจากเชื้อราในผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง อัตราการเสียชีวิตจะอยู่ที่ประมาณ 100%

ฝีหนองในช่องไขสันหลังและเยื่อหุ้มไขสันหลังมักมีการพยากรณ์โรคที่ดี การติดเชื้อแทบจะไม่สามารถแทรกซึมผ่านเยื่อหุ้มดูราที่ยังไม่เสียหายได้ และการทำความสะอาดบริเวณเนื้อเยื่อกระดูกและไขสันหลังจะทำให้สามารถกำจัดเยื่อหุ้มไขสันหลังได้

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]