โรคเยื่อบุหัวใจอักเสบติดเชื้อและความเสียหายของไต - สาเหตุและการเกิดโรค

การติดเชื้อที่หัวใจอาจเกิดจากจุลินทรีย์หลายชนิด เช่น เชื้อรา ริกเก็ตเซีย และคลามีเดีย อย่างไรก็ตาม แบคทีเรียเป็นสาเหตุหลัก เชื้อก่อโรคที่มักพบมากที่สุดคือสเตรปโตค็อกคัส (50%) และสแตฟิโลค็อกคัส (35%) เชื้อก่อโรคอื่นๆ อาจเป็นแบคทีเรียในกลุ่ม HASEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella ), เอนเทอโรค็อกคัส, ซูโดโมนาด, แบคทีเรียแกรมลบในกลุ่มลำไส้ เป็นต้น ในผู้ป่วยจำนวนเล็กน้อย (5-15%) ไม่สามารถแยกเชื้อก่อโรคได้ระหว่างการตรวจเลือดทางแบคทีเรียซ้ำ ในกรณีส่วนใหญ่ เกิดจากการรักษาด้วยยาต้านแบคทีเรียก่อนหน้านี้ ลักษณะของเชื้อก่อโรคอาจส่งผลต่อลักษณะของการดำเนินโรคและลักษณะทางคลินิกของการติดเชื้อที่หัวใจ เยื่อบุหัวใจอักเสบติดเชื้อแบบกึ่งเฉียบพลันของลิ้นหัวใจที่เสียหายส่วนใหญ่มักเกิดจากแบคทีเรียที่มีความรุนแรงต่ำ (สเตรปโตค็อกคัสสีเขียว) ในเยื่อบุหัวใจอักเสบติดเชื้อแบบเฉียบพลันของลิ้นหัวใจที่ยังสมบูรณ์ เชื้อก่อโรคหลักคือ Staphylococcus aureus ซึ่งมีความรุนแรงสูง ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา พบว่ามีการเพิ่มขึ้นของอุบัติการณ์เยื่อบุหัวใจอักเสบติดเชื้อที่เกิดจาก Staphylococcus aureus โดยเฉพาะในผู้ติดยาเสพติดทางเส้นเลือด จุลินทรีย์ชนิดนี้ทำให้ลิ้นหัวใจอักเสบอย่างรุนแรง ทำลายลิ้นอย่างรวดเร็ว และเกิดการแพร่กระจายของการติดเชื้อไปยังอวัยวะอื่น เยื่อบุหัวใจอักเสบจากเชื้อราเกิดขึ้นในผู้ป่วยที่มีอาการอ่อนแอซึ่งได้รับการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะและยาต้านการแข็งตัวของเลือดเป็นเวลานาน รวมถึงในผู้ติดยาเสพติด

ในการเกิดโรคเยื่อบุหัวใจอักเสบจากการติดเชื้อ มีปัจจัย 3 ประการที่มีบทบาทสำคัญ ได้แก่ สภาพร่างกาย สภาพแวดล้อมที่นำไปสู่ภาวะแบคทีเรียในกระแสเลือดชั่วคราว และลักษณะของเชื้อก่อโรค (การแพร่เชื้อและความรุนแรง)

• การพัฒนาของเยื่อบุหัวใจอักเสบจากการติดเชื้อนั้นขึ้นอยู่กับความเสียหายของเยื่อบุหัวใจชั้นในเนื่องจากผลกระทบของการไหลเวียนของเลือดที่ปั่นป่วนซึ่งเคลื่อนที่ด้วยความเร็วสูงและภายใต้แรงดันสูง การเปลี่ยนแปลงของการไหลเวียนของเลือดในหัวใจเมื่อมีความเสียหายของลิ้นหัวใจสร้างเงื่อนไขเบื้องต้นเพิ่มเติมสำหรับการพัฒนาของความเสียหายของเยื่อบุหัวใจ เป็นผลให้เกล็ดเลือดถูกกระตุ้นในบริเวณที่เสียหายของเยื่อบุหัวใจ ร่วมกับการสะสมของไฟบรินและนำไปสู่การสร้างลิ่มเลือด - เยื่อบุหัวใจอักเสบที่ไม่ใช่แบคทีเรียเกิดขึ้น การตรึงของจุลินทรีย์ที่หมุนเวียนในกระแสเลือดบนเยื่อบุหัวใจที่เสียหาย ตามด้วยการแพร่กระจายของจุลินทรีย์ร่วมกับการสร้างลิ่มเลือดอย่างต่อเนื่อง นำไปสู่การสร้างพืช ปัจจัยที่ทำให้เกิดการติดเชื้อในเยื่อบุหัวใจ ได้แก่ พยาธิสภาพของหัวใจที่มีอยู่และการตอบสนองของร่างกายที่เปลี่ยนแปลงไป (เนื่องจากโรคที่เกี่ยวข้อง ความเครียด อุณหภูมิร่างกายต่ำ ฯลฯ)
• ภาวะแบคทีเรียในกระแสเลือดชั่วคราวอาจทำให้จุลินทรีย์แทรกซึมเข้าไปในบริเวณเยื่อบุหัวใจที่เสียหายได้ สาเหตุมีมากมาย เช่น การแทรกแซงทางทันตกรรม (ถอนฟัน ขูดหินปูน) การผ่าตัดหู คอ จมูก (ตัดทอนซิล เจาะต่อมน้ำเหลือง) การวินิจฉัยและการแทรกแซงทางศัลยกรรมในทางเดินปัสสาวะและทางเดินอาหาร (การส่องกล้องกระเพาะปัสสาวะ การส่องกล้องหลอดอาหาร กระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้น การส่องกล้องทวารหนัก) การใช้สายสวนหลอดเลือดดำเป็นเวลานาน การสร้างช่องทางเข้าหลอดเลือดสำหรับการฟอกไต การให้สารน้ำทางเส้นเลือดในสภาวะที่ไม่ปลอดเชื้อ แผลไฟไหม้ แผลพุพองที่ผิวหนัง รวมถึงปัจจัยภายในหัวใจต่างๆ (ลิ้นหัวใจบกพร่อง ลิ้นหัวใจเทียม เครื่องกระตุ้นหัวใจ ฯลฯ)
• การเพิ่มจำนวนของแบคทีเรียในพืชที่ก่อตัวขึ้นจะส่งเสริมการเติบโตของแบคทีเรียและการแพร่กระจายของการติดเชื้อในหัวใจ ส่งผลให้ลิ้นหัวใจถูกทำลาย ในทางกลับกัน การเจริญเติบโตของจุลินทรีย์เพิ่มเติมจะกระตุ้นให้เกิดภาวะแบคทีเรียในกระแสเลือดอีกครั้ง ปล่อยแอนติเจนของเชื้อโรค สร้างแอนติบอดีต่อเชื้อโรค และก่อตัวของคอมเพล็กซ์ภูมิคุ้มกัน ซึ่งการกระทำดังกล่าวเกี่ยวข้องกับการพัฒนาอาการทางระบบของโรค (ไตอักเสบ กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ หลอดเลือดอักเสบ)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

ลักษณะของโรคไตอักเสบในโรคเยื่อบุหัวใจอักเสบติดเชื้อ

โรคไตอักเสบในโรคเยื่อบุหัวใจอักเสบจากการติดเชื้อเป็นโรคไตอักเสบที่เกิดจากภูมิคุ้มกันแบบคลาสสิก ปัจจัยที่กระตุ้นให้เกิดโรคนี้คือแอนติเจนแบคทีเรียที่เข้าสู่กระแสเลือดและสร้างแอนติบอดีต่อแอนติเจนเหล่านั้น ต่อมาอาจเกิดการสร้างภูมิคุ้มกันแบบหมุนเวียนและสะสมในไต หรืออาจตรึงแอนติเจนในไตและสร้างภูมิคุ้มกันแบบคงที่ การตรึงภูมิคุ้มกันในไตจะทำให้เกิดการทำงานของคอมพลีเมนต์และการผลิตไซโตไคน์จำนวนมากโดยเซลล์ไตและโมโนไซต์ แมคโครฟาจ เกล็ดเลือด (อินเตอร์ลิวคิน-1 และ -2, TNF-a, PDGF, TGF-b) ซึ่งนำไปสู่ความเสียหายต่อไตและการเกิดโรคไตอักเสบ

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

พยาธิสภาพของความเสียหายของไตในโรคเยื่อบุหัวใจอักเสบติดเชื้อ

ขึ้นอยู่กับลักษณะของการดำเนินของโรคเยื่อบุหัวใจอักเสบจากการติดเชื้อ อาจเกิดภาวะไตอักเสบแบบแพร่กระจายหรือแบบเฉพาะจุดได้

• ในผู้ป่วยที่เป็นเยื่อบุหัวใจอักเสบติดเชื้อเฉียบพลัน การเปลี่ยนแปลงทางสัณฐานวิทยาจะคล้ายกับในผู้ป่วยโรคไตอักเสบเฉียบพลันหลังติดเชื้อ และแสดงให้เห็นโดยการแพร่กระจายของเอ็นโดแคปิลลารี การส่องกล้องจุลทรรศน์แบบใช้แสงเผยให้เห็นถึงภาวะเซลล์เกินอย่างชัดเจนของโกลเมอรูลัสทั้งหมด ซึ่งเป็นผลมาจากการแพร่กระจายของเซลล์ประจำถิ่น โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมแซนจิโอไซต์ และการแทรกซึมโดยนิวโทรฟิล โมโนไซต์/แมโครฟาจ และเซลล์พลาสมา การศึกษาภูมิคุ้มกันเนื้อเยื่อเผยให้เห็นการสะสมของ IgG และส่วนประกอบของคอมพลีเมนต์ C3 โดยพบน้อยกว่าคือ IgM บนเยื่อฐานของไต และกล้องจุลทรรศน์อิเล็กตรอนเผยให้เห็นการสะสมของใต้เยื่อบุผนังหลอดเลือดและใต้เยื่อบุผิว
• ในโรคเยื่อบุหัวใจอักเสบติดเชื้อกึ่งเฉียบพลัน มักตรวจพบการอักเสบของไตแบบแบ่งส่วนแบบเฉพาะจุดพร้อมการเปลี่ยนแปลงแทรกซึมที่แสดงออกปานกลางในไต แม้ว่ารอยโรคจะมีลักษณะเฉพาะเมื่อใช้กล้องจุลทรรศน์แบบใช้แสง แต่การใช้กล้องจุลทรรศน์แบบอิมมูโนฟลูออเรสเซนซ์มักเผยให้เห็นการสะสมของอิมมูโนโกลบูลินในวงกว้างและส่วนใหญ่

การแสดงออกทางสัณฐานวิทยาที่มีลักษณะเฉพาะที่สุดของโรคไตอักเสบจากการติดเชื้อในเยื่อบุหัวใจ (เช่นเดียวกับในภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดรูปแบบอื่น ๆ เช่นเดียวกับในฝีหนองในช่องท้องที่ผลการตรวจทางแบคทีเรียในเลือดเป็นลบ) คือการรวมกันของการขยายตัวของเยื่อบุหลอดเลือดฝอยและนอกหลอดเลือดฝอยพร้อมกับการก่อตัวของรูปพระจันทร์เสี้ยว ในกรณีหลังนี้ กล้องจุลทรรศน์อิมมูโนฟลูออเรสเซนซ์ นอกจากการสะสมของ IgG และส่วนประกอบ C3 ของคอมพลีเมนต์ ยังเผยให้เห็นการสะสมของไฟบรินในรูปพระจันทร์เสี้ยว ซึ่งบ่งชี้ถึงลักษณะการตายของเนื้อเยื่อในกระบวนการนี้

นอกจากโรคไตอักเสบแบบแพร่กระจายและแบบเฉพาะจุดที่มีหรือไม่มีรูปพระจันทร์เสี้ยวแล้ว ผู้ป่วยโรคเยื่อบุหัวใจอักเสบจากการติดเชื้ออาจเกิดโรคไตอักเสบเมแซนจิโอแคปิลลารี (โดยเฉพาะอย่างยิ่งโรคที่มีสาเหตุมาจากเชื้อสแตฟิโลค็อกคัส) โรคไตอักเสบแบบมีโครงสร้างนี้ยังเป็นลักษณะเฉพาะของโรคไตอักเสบแบบมีทางไหลเข้าออกด้วย ลักษณะเด่นของโรคไตอักเสบเมแซนจิโอแคปิลลารีหลังการติดเชื้อคือมีการสะสมของส่วนประกอบ C3 ของคอมพลีเมนต์จำนวนมากในไต ในโรคไตอักเสบแบบมีโครงสร้างทั้งหมด จะพบการเปลี่ยนแปลงของท่อไตและเนื้อเยื่อระหว่างหลอด ได้แก่ การแทรกซึมของน้ำเหลืองและพังผืดในเนื้อเยื่อระหว่างหลอด ฝ่อของท่อไต การรักษาด้วยยาต้านแบคทีเรียในปริมาณมากจะทำให้ความเสียหายของเนื้อเยื่อระหว่างหลอดรุนแรงขึ้น

การจำแนกประเภทของโรคเยื่อบุหัวใจอักเสบติดเชื้อ

ขึ้นอยู่กับระยะเวลาของหลักสูตร จะมีการแยกแยะระหว่างภาวะเยื่อบุหัวใจอักเสบติดเชื้อแบบเฉียบพลัน (ไม่เกิน 2 เดือน) และกึ่งเฉียบพลัน (มากกว่า 2 เดือน)

• โรคเยื่อบุหัวใจอักเสบเฉียบพลันเป็นโรคที่เกิดจากจุลินทรีย์ที่มีพิษร้ายแรง โดยมักมีอาการแสดงจากการติดเชื้อ มีการแพร่กระจายเป็นหนองไปยังอวัยวะต่างๆ บ่อยครั้ง และหากไม่ได้รับการรักษา อาจทำให้เสียชีวิตได้ภายในไม่กี่สัปดาห์
• เยื่อบุหัวใจอักเสบติดเชื้อกึ่งเฉียบพลันเป็นรูปแบบพิเศษของภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด ซึ่งนอกเหนือไปจากภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดแล้ว ยังมีภาวะเส้นเลือดอุดตันและความผิดปกติของภูมิคุ้มกัน ซึ่งอาจทำให้เกิดโรคไตอักเสบ หลอดเลือดอักเสบ เยื่อหุ้มข้ออักเสบ และซีโรไซติส

ปัจจุบันโรคเยื่อบุหัวใจอักเสบติดเชื้อชนิดเรื้อรังถือเป็นรูปแบบที่พบได้น้อยมาก โดยเกิดขึ้นเมื่อโรคเป็นอยู่เป็นเวลานานกว่า 1.5 ปี

โรคเยื่อบุหัวใจอักเสบติดเชื้อแบ่งได้เป็น 2 กลุ่มใหญ่ ขึ้นอยู่กับสภาพก่อนหน้านี้ของอุปกรณ์ลิ้นหัวใจ โดยแต่ละกลุ่มมีลักษณะของการดำเนินโรคและการรักษาที่แตกต่างกัน

• ภาวะเยื่อบุหัวใจอักเสบติดเชื้อขั้นต้นที่เกิดขึ้นที่ลิ้นหัวใจที่ไม่เปลี่ยนแปลง (ร้อยละ 20-40 ของผู้ป่วย)
• ภาวะเยื่อบุหัวใจอักเสบติดเชื้อรองที่เกิดขึ้นกับลิ้นหัวใจที่ได้รับผลกระทบ (รวมถึงลิ้นหัวใจแบบรูมาติก พิการแต่กำเนิด ความผิดปกติของหลอดเลือดแดงแข็ง ลิ้นหัวใจไมทรัลหย่อน หลังการผ่าตัดหัวใจ) (ร้อยละ 60-80 ของผู้ป่วย)

โรคเยื่อบุหัวใจอักเสบติดเชื้อในปัจจุบันมีลักษณะเฉพาะคือมีรูปแบบหลักที่เพิ่มมากขึ้น เมื่อไม่นานมานี้ยังพบโรค 4 รูปแบบต่อไปนี้:

• โรคเยื่อบุหัวใจอักเสบติดเชื้อของลิ้นหัวใจธรรมชาติ
• โรคเยื่อบุหัวใจอักเสบติดเชื้อของลิ้นหัวใจเทียม
• โรคเยื่อบุหัวใจอักเสบติดเชื้อในผู้ติดยาเสพติด
• โรคเยื่อบุหัวใจอักเสบติดเชื้อในโรงพยาบาล

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]