โรคเยื่อบุหัวใจอักเสบติดเชื้อและไตเสื่อม - การรักษา

การรักษาความเสียหายของไตในโรคเยื่อบุหัวใจอักเสบติดเชื้อนั้นขึ้นอยู่กับลักษณะของเชื้อก่อโรค ตำแหน่งและความรุนแรงของความเสียหายของลิ้นหัวใจ การปรากฏตัวของอาการทางระบบของโรค (ในการพัฒนาของโรคไตอักเสบ - ขึ้นอยู่กับสถานะของการทำงานของไต) การบำบัดด้วยยาปฏิชีวนะเป็นวิธีการรักษาสาเหตุโรคเยื่อบุหัวใจอักเสบติดเชื้อ หลักการสำคัญของการใช้ยาต้านเชื้อแบคทีเรียมีดังต่อไปนี้

• จำเป็นต้องใช้ยาต้านแบคทีเรียที่มีฤทธิ์ฆ่าเชื้อแบคทีเรีย
• เพื่อสร้างความเข้มข้นสูงของยาต้านเชื้อแบคทีเรียในพืช (ซึ่งจำเป็นสำหรับการรักษาที่มีประสิทธิภาพ) มีข้อบ่งชี้ให้ให้ยาทางเส้นเลือดดำในปริมาณสูงเป็นระยะเวลานาน (อย่างน้อย 4-6 สัปดาห์)
• หากอาการของผู้ป่วยรุนแรงและไม่มีข้อมูลเกี่ยวกับเชื้อติดเชื้อ ควรเริ่มการบำบัดตามประสบการณ์จนกว่าจะได้ผลการทดสอบเลือดทางจุลชีววิทยา
• ในกรณีของเยื่อบุหัวใจอักเสบติดเชื้อกึ่งเฉียบพลันหรือภาพทางคลินิกที่ผิดปกติ ควรใช้การรักษาด้วยยาต้านแบคทีเรียสาเหตุหลังจากระบุเชื้อก่อโรคแล้ว
• หลังจากการรักษาโรคเยื่อบุหัวใจอักเสบจากการติดเชื้อแล้ว จะมีการให้ยาต้านแบคทีเรียเพื่อป้องกันการเกิดการติดเชื้อซ้ำในสถานการณ์ที่ทำให้เกิดภาวะแบคทีเรียในกระแสเลือดชั่วคราว

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

การรักษาเชิงประจักษ์ของความเสียหายของไตในโรคเยื่อบุหัวใจอักเสบติดเชื้อ

• ยาที่เลือกใช้สำหรับการรักษาตามประสบการณ์ของโรคเยื่อบุหัวใจอักเสบติดเชื้อเฉียบพลันคือยาต้านแบคทีเรียที่ออกฤทธิ์ต่อเชื้อ Staphylococcus aureus ซึ่งเป็นสาเหตุหลักของโรคในรูปแบบนี้: ออกซาซิลลินฉีดเข้าเส้นเลือด 2 กรัม 6 ครั้งต่อวัน หรือเซฟาโซลิน 2 กรัม 3 ครั้งต่อวัน เป็นเวลา 4-6 สัปดาห์ ร่วมกับเจนตามัยซินขนาด 1 มก./กก. 3 ครั้งต่อวัน เป็นเวลา 3-5 วัน หากสงสัยว่าเป็นโรคเยื่อบุหัวใจอักเสบติดเชื้อเฉียบพลันที่เกิดจากเชื้อสแตฟิโลค็อกคัสที่ดื้อยาหรือเอนเทอโรค็อกคัส ควรกำหนดให้ใช้แวนโคไมซินฉีดเข้าเส้นเลือด 1 กรัม 2 ครั้งต่อวัน และเจนตามัยซิน 1 มก./กก. 3 ครั้งต่อวัน ทางเลือกอื่นแทนแวนโคไมซินในกรณีที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดพิษต่อไตคือริแฟมพิซินฉีดเข้าเส้นเลือด 300-450 มก. 2 ครั้งต่อวัน
• ในกรณีเยื่อบุหัวใจอักเสบติดเชื้อแบบกึ่งเฉียบพลันของลิ้นหัวใจดั้งเดิม ให้ใช้แอมพิซิลลินทางเส้นเลือดดำเป็นเวลา 4 สัปดาห์ ครั้งละ 2 กรัม 6 ครั้งต่อวัน ร่วมกับเจนตามัยซิน 1 มก./กก. 3 ครั้งต่อวัน หรือเบนซิลเพนิซิลลิน 3-4 ล้านหน่วยสากล 6 ครั้งต่อวัน ร่วมกับเจนตามัยซิน 1 มก./กก. 3 ครั้งต่อวัน
• ในกรณีของเยื่อบุหัวใจอักเสบติดเชื้อกึ่งเฉียบพลันของลิ้นหัวใจไตรคัสปิด (ในผู้ติดยาที่ใช้ยาทางเส้นเลือด) ยาที่เลือกคือออกซาซิลลิน 2 กรัม วันละ 6 ครั้ง ร่วมกับเจนตามัยซิน 1 มิลลิกรัม/กิโลกรัม วันละ 3 ครั้ง ฉีดเข้าเส้นเลือดดำเป็นเวลา 2-4 สัปดาห์ นอกจากนี้ ยังแนะนำให้ใช้ยาทางเลือกอื่นด้วย ได้แก่ เซฟาโซลิน 2 กรัม ร่วมกับเจนตามัยซิน 1 มิลลิกรัม/กิโลกรัม ฉีดเข้าเส้นเลือดดำ วันละ 3 ครั้ง เป็นเวลา 2-4 สัปดาห์ หรือแวนโคไมซิน 1 กรัม วันละ 2 ครั้ง ร่วมกับเจนตามัยซิน 1 มิลลิกรัม/กิโลกรัม วันละ 3 ครั้ง ฉีดเข้าเส้นเลือดดำเป็นเวลา 4 สัปดาห์

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

การรักษาภาวะไตเสื่อมในโรคเยื่อบุหัวใจอักเสบติดเชื้อ

• ในกรณีของเชื้อสเตรปโตค็อกคัสสาเหตุของโรค (Streptococcus viridans, Strept. bovis) จะแสดงแผนภาพต่อไปนี้
  • ในกรณีที่มีความไวต่อเชื้อ Streptococcus viridans สูง ให้ใช้เบนซิลเพนิซิลลิน 2-3 ล้านหน่วย วันละ 6 ครั้ง ฉีดเข้าเส้นเลือดดำเป็นเวลา 4 สัปดาห์ หรือเซฟไตรอะโซน 2 กรัม วันละครั้ง ฉีดเข้าเส้นเลือดดำหรือเข้ากล้ามเนื้อเป็นเวลา 4 สัปดาห์
  • ในกรณีที่มีความไวต่อเชื้อสเตรปโตค็อกคัสสูง มีระยะเวลาของโรคเกิน 3 เดือน หรือมีภาวะแทรกซ้อน ผู้ป่วยที่ไม่มีข้อห้ามในการใช้ยาอะมิโนไกลโคไซด์ จะได้รับการกำหนดให้ใช้เบนซิลเพนิซิลลิน 2-3 ล้านหน่วยกิต วันละ 6 ครั้ง + เจนตามัยซิน 1 มก./กก. วันละ 3 ครั้ง ฉีดเข้าเส้นเลือดดำเป็นเวลา 2 สัปดาห์ จากนั้นจึงใช้เบนซิลเพนิซิลลินอย่างเดียวเป็นเวลา 2 สัปดาห์
  • หากตรวจพบเชื้อ Streptococci ที่ดื้อต่อเพนนิซิลลิน, Enterococcus faecalis, E.faecium และเชื้อ Enterococci อื่นๆ แนะนำให้ใช้แอมพิซิลลิน 2 กรัม วันละ 6 ครั้ง + เจนตาไมซินขนาด 1 มิลลิกรัม/กิโลกรัม วันละ 3 ครั้ง หรือเบนซิลเพนิซิลลิน 4-5 ล้านหน่วยสากล วันละ 6 ครั้ง + เจนตาไมซิน 1 มิลลิกรัม/กิโลกรัม วันละ 3 ครั้ง หรือแวนโคไมซิน 15 มิลลิกรัม/กิโลกรัม (หรือ 1 กรัม วันละ 2 ครั้ง) + เจนตาไมซิน 1-1.5 มิลลิกรัม/กิโลกรัม วันละ 3 ครั้ง ฉีดเข้าเส้นเลือดดำเป็นเวลา 4-6 สัปดาห์
• สำหรับสาเหตุของโรคที่เกิดจากเชื้อสแตฟิโลค็อกคัส จะระบุยาดังต่อไปนี้
  • Staphylococcus aureus ที่ไวต่อ Oxacillin, staphylococcus coagulase-negative: ฉีด oxacillin 2 g เข้าเส้นเลือด 6 ครั้งต่อวัน เป็นเวลา 4 สัปดาห์ หรือ oxacillin 2 g 6 ครั้งต่อวัน + gentamicin 1 mg/kg 3 ครั้งต่อวัน เป็นเวลา 3-5 วัน จากนั้นนานถึง 4-6 สัปดาห์ เฉพาะ oxacillin หรือ cefazolin 2 g 3 ครั้งต่อวัน + gentamicin 1 mg/kg 3 ครั้งต่อวัน เป็นเวลา 3-5 วัน จากนั้นนานถึง 4-6 สัปดาห์ เฉพาะ cefazolin
  • เชื้อ Staphylococcus aureus ดื้อต่อออกซาซิลลิน: แวนโคไมซินฉีดเข้าหลอดเลือดดำ 15 มก./กก. หรือ 1 ก. วันละ 2 ครั้ง เป็นเวลา 4-6 สัปดาห์
• สำหรับการติดเชื้อที่เกิดจากจุลินทรีย์ในกลุ่ม HASEK ให้ ceftriaxone 2 กรัมต่อวัน ฉีดเข้าเส้นเลือดดำหรือเข้ากล้ามเนื้อเป็นเวลา 4 สัปดาห์ หรือ ampicillin 3 กรัม 4 ครั้งต่อวัน ฉีดเข้าเส้นเลือดดำเป็นเวลา 4 สัปดาห์ + gentamicin 1 มก./กก. 3 ครั้งต่อวัน
• สำหรับการติดเชื้อที่เกิดจาก Pseudomonas aeruginosa จะให้โทบรามัยซินทางเส้นเลือดดำเป็นเวลา 6 สัปดาห์ ในปริมาณ 5-8 มก./กก./วัน + ไทคาร์ซิลลิน/กรดคลาวูลานิก 3.2 กรัม 4 ครั้งต่อวัน หรือเซเฟพิม 2 กรัม 3 ครั้งต่อวัน หรือเซฟตาซิดีม 2 กรัม 3 ครั้งต่อวัน

การรักษาโรคไตอักเสบในโรคเยื่อบุหัวใจอักเสบจากการติดเชื้อโดยเฉพาะนั้นไม่ได้ดำเนินการ การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะที่มีประสิทธิภาพสำหรับโรคเยื่อบุหัวใจอักเสบจะทำให้โรคไตอักเสบหายได้อย่างต่อเนื่องในผู้ป่วยส่วนใหญ่ การรักษาผู้ป่วยโรคไตอักเสบด้วยยาปฏิชีวนะควรดำเนินการภายใต้การควบคุมปริมาณสารเสริมในเลือด ในกรณีที่ไตทำงานผิดปกติในผู้ป่วยโรคไตอักเสบซึ่งยังคงมีอยู่แม้จะได้รับการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะสำหรับโรคเยื่อบุหัวใจอักเสบจากการติดเชื้ออย่างเพียงพอแล้ว ควรใช้เพรดนิโซโลนในปริมาณปานกลาง (30-40 มก./วัน) หากยาต้านเชื้อแบคทีเรียมีผลทำให้ไตทำงานผิดปกติ ควรเปลี่ยนยาต้านเชื้อแบคทีเรียตามความไวของเชื้อก่อโรค

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

การพยากรณ์ความเสียหายของไตในโรคเยื่อบุหัวใจอักเสบติดเชื้อ

การพยากรณ์โรคของผู้ป่วยโรคไตอักเสบในบริบทของโรคเยื่อบุหัวใจอักเสบจากการติดเชื้อนั้นพิจารณาจากความรุนแรงและความรุนแรงของการติดเชื้อเป็นหลัก และในระดับที่น้อยกว่านั้นขึ้นอยู่กับลักษณะของโรคไตอักเสบ ผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์มักพบในผู้ป่วยที่อ่อนล้าและผู้สูงอายุ เมื่อมีการติดเชื้อในกระแสเลือดพร้อมกับมีฝีหนองในอวัยวะภายใน รวมถึงมีหลอดเลือดอักเสบ (ผื่นผิวหนัง) แม้ว่าการทำงานของไตจะเสื่อมลงอย่างมากเมื่อเริ่มมีโรคเยื่อบุหัวใจอักเสบจากการติดเชื้อ การพยากรณ์โรคจะขึ้นอยู่กับผลลัพธ์ของโรคพื้นฐานมากกว่าลักษณะทางสัณฐานวิทยาของโรคไตอักเสบ การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะที่เหมาะสมกับโรคเยื่อบุหัวใจอักเสบจากการติดเชื้อในผู้ป่วยส่วนใหญ่จะทำให้โรคไตอักเสบหายขาดได้ อย่างไรก็ตาม ปัจจัยที่ส่งผลต่อความเรื้อรังของโรคไตอักเสบหลังการรักษาภาวะเยื่อบุหัวใจอักเสบติดเชื้ออาจได้แก่ ระดับครีเอตินินในเลือดมากกว่า 240 ไมโครโมลต่อลิตร และกลุ่มอาการไตในช่วงเริ่มต้นของโรค ตลอดจนมีเสี้ยวจันทร์และพังผืดระหว่างเนื้อเยื่อในชิ้นเนื้อไต หากมีการทำการตรวจชิ้นเนื้อไต ในผู้ป่วยดังกล่าว อาจมีอาการกลุ่มอาการทางเดินปัสสาวะและอาการไตวายตามมาภายหลังการรักษาภาวะเยื่อบุหัวใจอักเสบติดเชื้อ