การปิดกั้นเส้นประสาทระหว่างซี่โครง

การบล็อกเส้นประสาทระหว่างซี่โครงเป็นวิธีที่ค่อนข้างง่ายและมีการประยุกต์ใช้ทางคลินิกอย่างกว้างขวางเป็นมาตรการเพิ่มเติมในการบรรเทาอาการปวดในช่วงหลังการผ่าตัดและในกรณีที่ซี่โครงหัก วิธีนี้ช่วยให้การดูแลระบบทางเดินหายใจสะดวกขึ้น ส่งเสริมการขับเสมหะ และลดความถี่ของภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัด

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

ข้อบ่งชี้ในการบล็อกเส้นประสาทระหว่างซี่โครง

การบรรเทาอาการปวดในช่วงหลังผ่าตัดระหว่างผ่าตัดช่องท้องส่วนบน เช่น การผ่าตัดถุงน้ำดีแบบแผลผ่าแบบโคเชอร์ การบรรเทาอาการปวดในช่วงหลังผ่าตัดบริเวณทรวงอก การบรรเทาอาการปวดซี่โครงหัก การบรรเทาอาการปวดและคลายกล้ามเนื้อระหว่างผ่าตัดทรวงอก ร่วมกับการดมยาสลบ

ปริมาณยาชาเฉพาะที่ - มักจะใช้ยาสลบกับเส้นประสาทระหว่างซี่โครงหลายเส้น โดยให้สารละลาย 2-3 มิลลิลิตรต่อแต่ละส่วนในขนาดยาสูงสุด 20-25 มิลลิลิตร

กายวิภาคศาสตร์

เส้นประสาทระหว่างซี่โครงเกิดจากรากประสาทด้านท้องของเส้นประสาทไขสันหลังของส่วนที่เกี่ยวข้อง เส้นประสาทเหล่านี้ออกจากช่องพาราเวิร์บรัลและมุ่งตรงไปที่ขอบล่างของซี่โครงที่อยู่ด้านบน ในตอนแรกเส้นประสาทเหล่านี้จะอยู่ระหว่างเยื่อหุ้มปอดด้านหน้าและพังผืดระหว่างซี่โครงด้านหลัง จากนั้นจึงเจาะเข้าไปในช่องว่างระหว่าง m. intercos talis internus และ m. intercostalis intimus ที่นี่เส้นประสาทจะแบ่งออกเป็นสองสาขาหรือมากกว่านั้นที่เข้าไปในช่องระหว่างซี่โครงและไปเลี้ยงกล้ามเนื้อและผิวหนังของหน้าอกและผนังหน้าท้อง ที่ระดับของเส้นกึ่งกลางรักแร้ เส้นประสาทระหว่างซี่โครงแต่ละเส้นจะแตกแขนงผิวหนังด้านข้างที่ไปเลี้ยงผิวหนังของพื้นผิวด้านหลังด้านข้างของลำตัว คู่บนหกคู่สิ้นสุดที่ขอบของกระดูกอก โดยแขนงของเส้นประสาทเหล่านี้จะไปเลี้ยงผิวหนังของพื้นผิวด้านหน้าของหน้าอก คู่ล่างหกคู่จะเลยขอบของซี่โครงไปและไปเลี้ยงกล้ามเนื้อและผิวหนังของผนังหน้าอกด้านหน้า กิ่งก้านของผิวหนังด้านข้างทะลุผ่านกล้ามเนื้อระหว่างซี่โครงด้านนอกและแบ่งออกเป็นกิ่งก้านด้านหน้าและด้านหลังตามลำดับ โดยส่งสัญญาณไปยังพื้นผิวด้านข้างของช่องท้องไกลออกไปไกลกว่ากล้ามเนื้อตรงและด้านหลัง กิ่งก้านของผิวหนังเชื่อมต่อกันอย่างอิสระ ทำให้เกิดโซนกว้างของสัญญาณที่ไขว้กัน อย่างไรก็ตาม กล้ามเนื้อส่วนใหญ่และพื้นผิวผิวหนังของผนังช่องท้องสามารถถูกทำให้ชาได้โดยการปิดกั้นเส้นประสาทระหว่างซี่โครงเส้นที่ 6 ถึง 12 เมื่อไม่นานมานี้ มีการถกเถียงกันถึงคำถามที่ว่าช่องว่างระหว่างซี่โครงที่อยู่ติดกันเชื่อมต่อกันหรือไม่ โดยที่จุดกำเนิดของช่องว่างดังกล่าวจะอยู่ระหว่างเยื่อหุ้มปอดและพังผืดระหว่างซี่โครงด้านหลัง ไม่มีอะไรที่จะป้องกันการแพร่กระจายของยาชาเฉพาะที่ออกไปนอกเยื่อหุ้มปอด โดยจับเส้นประสาทที่อยู่ติดกันหลายเส้น แม้จะฉีดเข้าด้านข้างในระดับมุมซี่โครง สารละลายก็สามารถเข้าถึงช่องว่างนอกเยื่อหุ้มปอดได้ การแพร่กระจายของสารละลายเกิดขึ้นได้ง่ายจากกระดูกซี่โครงหัก ซึ่งอาจเข้าไปในช่องเยื่อหุ้มปอดได้ ข้อควรพิจารณาดังกล่าวให้เหตุผลในการฉีดยาชาเฉพาะที่ปริมาณมากจากบริเวณเดียว โดยหวังว่าจะสามารถจับเส้นประสาทระหว่างซี่โครงที่อยู่ติดกันได้หลายเส้น อย่างไรก็ตาม การแพร่กระจายของสารละลายนั้นไม่สามารถคาดเดาได้ และเพื่อให้ได้ผลลัพธ์ที่รับประกันได้ ควรฉีดยาปริมาณน้อยจากหลายบริเวณ

ตำแหน่งของผู้ป่วยระหว่างการบล็อกเส้นประสาทระหว่างซี่โครง

1. ด้านหลัง หากวางแผนจะบล็อกเส้นประสาทระหว่างซี่โครงที่แนวกลางรักแร้ ถือเป็นท่าที่สบายที่สุด โดยยกแขนขึ้นให้มืออยู่ใต้ศีรษะของคนไข้ หันศีรษะไปในทิศทางตรงข้าม
2. ด้านข้าง หากมีการวางแผนบล็อคด้านเดียวที่ระดับมุมของซี่โครง
3. บริเวณกระเพาะอาหาร โดยมีการปิดกั้นเส้นประสาทระหว่างซี่โครงทั้งสองข้างในระดับมุมซี่โครง

สถานที่สำคัญ:

• นับซี่โครงจากล่างขึ้นบน เริ่มตั้งแต่ซี่โครงที่ 12
• มุมซี่โครงตั้งอยู่ห่างจากเส้นกึ่งกลางด้านหลังไปทางด้านข้างประมาณ 7-10 ซม.
• เส้นกลางรักแร้

การบล็อกเส้นประสาทระหว่างซี่โครงขึ้นอยู่กับสถานการณ์ทางคลินิก ในกรณีที่ซี่โครงหัก ยาสลบจะถูกฉีดเข้าที่บริเวณใกล้จุดที่หัก ในกรณีที่บล็อกเส้นประสาทระหว่างซี่โครงในปริมาณมากเพื่อบรรเทาปวดหลังผ่าตัดหรือร่วมกับยาสลบแบบทั่วไป จะทำที่ระดับมุมของซี่โครง โดยถือว่าผู้ป่วยอยู่ในท่าตะแคงหรือคว่ำหน้า แม้ว่ายาสลบจะกระจายไปทั่วช่องว่างระหว่างซี่โครงได้หลายเซนติเมตรในทั้งสองทิศทางก็ตาม ดังนั้น เส้นประสาทระหว่างซี่โครงรวมทั้งกิ่งด้านข้างจึงถูกบล็อกได้ง่ายที่ระดับแนวกลางรักแร้เมื่อผู้ป่วยนอนหงาย

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

การบล็อกเส้นประสาทระหว่างซี่โครงทำอย่างไร?

การบล็อกเส้นประสาทระหว่างซี่โครงไม่ขึ้นอยู่กับระดับที่ทำ ไม่ว่าจะเป็นแนวกลางรักแร้หรือมุมซี่โครง เพื่อป้องกันการทะลุของช่องเยื่อหุ้มปอด ปลายเข็มควรอยู่ใกล้กับพื้นผิวของซี่โครงมากที่สุด จับซี่โครงไว้ระหว่างนิ้วที่ 2 และ 3 ของมือข้างที่ว่าง เข็มที่ต่อกับกระบอกฉีดยาที่มีสารละลายยาชาเฉพาะที่จะถูกสอดไว้ระหว่างนิ้วและเลื่อนไปจนกระทั่งสัมผัสกับซี่โครง เข็มจะมุ่งไปที่ซี่โครง โดยเบี่ยงไปในทิศทางศีรษะเป็นมุมกับผิวประมาณ 20° หลังจากสัมผัสกับซี่โครงแล้ว ปลายเข็มจะเลื่อนลงไปตามพื้นผิวของซี่โครง โดยเลี่ยงขอบล่างเพื่อให้เข็มคงมุมเอียงไว้เท่าเดิม หลังจากนั้น เข็มจะถูกสอดเข้าไปประมาณ 3 มม. ไปทางพื้นผิวด้านในของซี่โครง เมื่อเจาะพังผืดระหว่างซี่โครงด้านนอก จะรู้สึกถึงรอยบุ๋มหรือ "คลิก" หลังจากนั้น ช่องว่างระหว่าง m. intercostalis interims และ m. intercostalis intimus จะถูกฉีดยาชาเฉพาะที่ 3 มล. การปิดกั้นเส้นประสาทระหว่างซี่โครงอีกวิธีหนึ่งมีจุดมุ่งหมายเพื่อป้องกันการเจาะช่องเยื่อหุ้มปอด โดยใช้วิธีแทงเข็มเกือบขนานกับพื้นผิวของทรวงอก

การเลือกใช้ยาชาเฉพาะที่ขึ้นอยู่กับสภาวะเฉพาะ การปิดกั้นเส้นประสาทระหว่างซี่โครงในปริมาณมากทำให้ยาชามีความเข้มข้นสูงในเลือด ซึ่งอาจทำให้เกิดปฏิกิริยาพิษทั่วร่างกายได้ ต้องพิจารณาขนาดยาอย่างรอบคอบ ส่วนใหญ่มักใช้สารละลายลิโดเคนผสมกับอะดรีนาลีน 1:200,000 หรือบูพิวกาอีน 0.5% ร่วมกับอะดรีนาลีนเพื่อลดจุดสูงสุด ความเข้มข้นในพลาสมาของเลือด ปริมาณสูงสุดไม่ควรเกิน 25-30 มล.

ภาวะแทรกซ้อนและวิธีป้องกัน

การบล็อกเส้นประสาทระหว่างซี่โครงในปริมาณมากอาจเกิดปฏิกิริยาพิษต่อระบบได้ การป้องกันทำได้โดยคำนึงถึงปริมาณยาทั้งหมดที่ใช้ การใช้ยาสลบที่มีอะดรีนาลีน รวมถึงมาตรการทั่วไป เช่น การทดสอบการดูดก่อนการให้สารละลายแต่ละครั้ง

โรคปอดแฟบอาจเกิดขึ้นได้จากการเจาะช่องเยื่อหุ้มปอดด้านในโดยไม่ได้ตั้งใจ และหากกระดูกซี่โครงหัก อาจเกิดจากการบาดเจ็บ ควรคำนึงถึงความเป็นไปได้ของภาวะแทรกซ้อนดังกล่าวเสมอเมื่อต้องอุดกั้นเส้นประสาทระหว่างซี่โครง ในกรณีที่ไม่แน่ใจ การวินิจฉัยจะอาศัยข้อมูลเอกซเรย์ทรวงอก การรักษาขึ้นอยู่กับปริมาตรและความเร็วของอากาศที่หายใจเข้า

การบล็อกเส้นประสาทระหว่างซี่โครงไม่ค่อยเกิดจากการติดเชื้อ หากปฏิบัติตามมาตรการป้องกันการติดเชื้อ

ภาวะเลือดออก: หลีกเลี่ยงการแทงเข็มหลายครั้ง และใช้เข็มที่มีเส้นผ่านศูนย์กลางเล็ก (เกจ 25 หรือเล็กกว่า)

[ 9 ], [ 10 ]