อาการแพ้สารทึบรังสี

เมื่อใช้สารทึบรังสีสมัยใหม่ (RCA) อุบัติการณ์โดยรวมของอาการแพ้จะอยู่ที่ 5-8% ซึ่งสามารถแบ่งได้เป็น 2 กลุ่ม คือ อาการแพ้และปฏิกิริยาเคมีแทกติก ปฏิกิริยาเคมีแทกติกเกิดจากคุณสมบัติทางกายภาพของ RCA (ความเข้มข้นของออสโมลาร์ ความหนืด ความสามารถในการจับแคลเซียมในเลือด) และโดยทั่วไปแล้ว มักแสดงอาการทางคลินิกด้วยความดันโลหิตต่ำ หัวใจเต้นช้า และเกิดการคั่งของเลือดในปอด อาการแพ้สารทึบรังสีเกี่ยวข้องกับการตอบสนองของระบบภูมิคุ้มกันส่วนต่างๆ ของผู้ป่วยต่อโครงสร้างทางเคมีของ RCA และรวมถึงอาการทางคลินิกที่หลากหลาย ตั้งแต่เล็กน้อยไปจนถึงเสียชีวิต

ในประชากรทั่วไป อุบัติการณ์ของการแพ้สารทึบรังสีอยู่ที่ประมาณ 1% อาการแพ้รุนแรงเกิดขึ้นได้น้อย โดยพบในผู้ป่วยเพียง 0.1%

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

เหตุใดจึงเกิดอาการแพ้ต่อสารทึบรังสี?

กลไกหลักของอาการแพ้ต่อสารทึบรังสีคือการสลายเม็ดเลือดของเบโซฟิลและมาสต์เซลล์เนื่องจากการกระตุ้นระบบคอมพลีเมนต์โดยตรง การปล่อยฮีสตามีนและสารออกฤทธิ์อื่นๆ จากเม็ดเลือดทำให้เกิดอาการทางคลินิกของอาการแพ้ (ไอ จาม หลอดลมหดเกร็ง ผื่น และในรายที่รุนแรงอาจหมดสติเนื่องจากหลอดเลือดขยายมากเกินไป) ในผู้ป่วยที่เกิดความดันโลหิตต่ำระหว่างการทำ PCI หรือ CAG ควรแยกปฏิกิริยาแพ้ที่รุนแรงออกไป ควรทำการวินิจฉัยแยกโรคด้วยปฏิกิริยา vasovagal ลักษณะเฉพาะของปฏิกิริยาแพ้คือการเกิดหัวใจเต้นเร็ว ซึ่งอย่างไรก็ตาม อาจไม่มีในผู้ป่วยที่ได้รับเบตาบล็อกเกอร์หรือเครื่องกระตุ้นหัวใจที่ฝังไว้

อาการแพ้ส่วนใหญ่มักเกิดขึ้นภายใน 20 นาทีแรกหลังจากสัมผัสกับ RVC อาการแพ้รุนแรงหรือถึงแก่ชีวิตจะเกิดขึ้นเร็วกว่าใน 64% ของกรณี ซึ่งเกิดขึ้นภายใน 5 นาทีแรกหลังจากสัมผัส อาการแพ้รุนแรงอาจเริ่มจากอาการแพ้เล็กน้อยและลุกลามอย่างรวดเร็วในเวลาไม่กี่นาที ผู้ป่วย 2 กลุ่มที่มีความเสี่ยงในการเกิดอาการแพ้ RVC เพิ่มขึ้น หากผู้ป่วยเคยแพ้สารทึบรังสีมาก่อน ความเสี่ยงในการเกิดอาการแพ้จะเพิ่มขึ้นเป็น 15-35% เมื่อเริ่มใช้สารทึบรังสี กลุ่มเสี่ยงกลุ่มที่สองประกอบด้วยผู้ป่วยโรคภูมิแพ้ โรคหอบหืด และแพ้เพนนิซิลลิน ความเสี่ยงในการเกิดอาการแพ้ในผู้ป่วยเหล่านี้เพิ่มขึ้น 2 เท่า ประวัติการแพ้บ่งชี้ว่ามีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นในผู้ป่วยที่มีอาการแพ้หอยและอาหารทะเลอื่นๆ

อาการของการแพ้สารทึบรังสี

อาการแพ้มีอาการทางคลินิกหลากหลาย ตั้งแต่อาการเล็กน้อย (เช่น อาการคันและลมพิษเฉพาะที่) ไปจนถึงอาการรุนแรง (ช็อก หยุดหายใจ หายใจไม่อิ่ม)

การจำแนกระดับความรุนแรงของการแพ้สารทึบรังสี

ง่าย	ความรุนแรงปานกลาง	หนัก
ลมพิษจำกัด อาการคัน ผิวหนัง แดง	ลมพิษแบบกระจาย อาการบวมของ Kiinke อาการบวมของกล่องเสียง หลอดลมหดเกร็ง	อาการช็อก ภาวะหยุดหายใจ ภาวะหัวใจหยุดเต้น

การรักษาอาการแพ้สารทึบรังสี

ในการรักษาอาการแพ้จากการฉีดยา RCA จะใช้ยาทางเภสัชวิทยา 5 กลุ่ม ได้แก่ ยาบล็อกเกอร์ H1 ยาบล็อกเกอร์ H2 คอร์ติโคสเตียรอยด์ อะดรีนาลีน และน้ำเกลือ วิธีการรักษาขึ้นอยู่กับความรุนแรงของอาการแพ้และสภาพของผู้ป่วย ในกรณีที่มีอาการไม่รุนแรง (ลมพิษ คัน) ให้ใช้ไดเฟนไฮดรามีนในขนาด 25-50 มก. ทางเส้นเลือดดำ หากไม่มีผล ให้ฉีดอะดรีนาลีนใต้ผิวหนัง (สารละลายเจือจาง 1:1000 0.3 มล. ทุก 15 นาที จนถึงขนาด 1 มล.) ในกรณีนี้ สามารถให้ไซเมทิดีนที่เจือจางในน้ำเกลือ 20 มล. เพิ่มเติมได้ภายใน 15 นาทีด้วยขนาด 300 มก. ทางเส้นเลือดดำ หรือแรนิติดีนในขนาด 50 มก. ทางเส้นเลือดดำ

หากเกิดภาวะหลอดลมหดเกร็ง ควรดำเนินการตามลำดับดังนี้:

• ออกซิเจนผ่านหน้ากาก, ออกซิเมทรี;
• ในกรณีที่ไม่รุนแรง - ให้สูดดมอัลบูเทอรอล ในกรณีที่ปานกลาง - ฉีดอะดรีนาลีนใต้ผิวหนัง (0.3 มล. ของสารละลายเจือจาง 1:1000 ทุก 15 นาที จนถึงขนาดยา 1 มล.); ในกรณีที่รุนแรง - ฉีดอะดรีนาลีน 10 มก. ทางเส้นเลือดดำเป็นการฉีดครั้งเดียวนานกว่า 1 นาที จากนั้นฉีดเข้าเส้นเลือด 1-4 มก./นาที (ภายใต้การควบคุมความดันโลหิตและคลื่นไฟฟ้าหัวใจ)
• ไดเฟนไฮดรามีน 50 มก. ฉีดเข้าเส้นเลือด;
• ไฮโดรคอร์ติโซน 200-400 มก. ฉีดเข้าเส้นเลือด;
• ตัวบล็อก H2

สำหรับอาการบวมของใบหน้าและกล่องเสียง:

• เรียกเครื่องช่วยหายใจ;
• การประเมินความสามารถในการเปิดทางเดินหายใจ:
  • ออกซิเจนเพิ่มเติมผ่านหน้ากาก;
  • การใส่ท่อช่วยหายใจ
  • เตรียมชุดอุปกรณ์เจาะคอ
• ในกรณีที่ไม่รุนแรง - อะดรีนาลีนฉีดใต้ผิวหนัง (0.3 มล. ของสารละลายเจือจาง 1:1000 ทุก 15 นาที จนถึงขนาดยา 1 มล.) ในกรณีที่มีปฏิกิริยาปานกลางและรุนแรง - อะดรีนาลีนฉีดเข้าเส้นเลือดดำครั้งละ 10 ไมโครกรัม นาน 1 นาที จากนั้นฉีดเข้าเส้นเลือด 1-4 ไมโครกรัม/นาที (ภายใต้การควบคุมความดันโลหิตและคลื่นไฟฟ้าหัวใจ)
• ไดเฟนไฮดรามีน 50 มก. ฉีดเข้าเส้นเลือด;
• การวัดออกซิเจน;
• ตัวบล็อก H2

สำหรับความดันโลหิตต่ำและช็อก:

• พร้อมกัน - ฉีดอะดรีนาลีนเข้าเส้นเลือดดำ 10 ไมโครกรัม ทุก ๆ นาที จนกว่าจะถึงระดับความดันโลหิตที่ยอมรับได้ จากนั้นฉีด 1-4 ไมโครกรัม/นาที + สารละลายไอโซโทนิกปริมาณมาก (สูงสุด 1-3 ลิตรในชั่วโมงแรก)
• ออกซิเจนเสริมผ่านหน้ากากหรือการใส่ท่อช่วยหายใจ
• ไดเฟนไฮดรามีน 50-100 มก. ฉีดเข้าเส้นเลือด;
• ไฮโดรคอร์ติโซน 400 มก. ฉีดเข้าเส้นเลือด;
• การควบคุมความดันในหลอดเลือดดำส่วนกลาง
• การตรวจออกซิเจน หากไม่ได้ผล:
• โดพามีนทางเส้นเลือดดำในอัตรา 2-15 mcg/kg/นาที
• ตัวบล็อก H2;
• มาตรการการช่วยชีวิต

การป้องกันการแพ้สารทึบรังสี

พื้นฐานสำหรับการป้องกันอาการแพ้ RVC คือการใช้ยาร่วมกันระหว่างคอร์ติโคสเตียรอยด์และบล็อกเกอร์ H1 ก่อนการรักษา การศึกษาจำนวนมากแสดงให้เห็นถึงประโยชน์ของการเพิ่มบล็อกเกอร์ H2 ซึ่งเชื่อว่าจะช่วยบล็อกส่วนประกอบของอาการแพ้ที่เกิดจาก IgE ได้ด้วย มีการใช้ยาหลายตัวเพื่อป้องกันอาการแพ้ ซึ่งใช้ยาในขนาดและช่องทางการให้ยาที่แตกต่างกันจากกลุ่มยาเหล่านี้ วิธีการต่อไปนี้มีหลักฐานยืนยันมากที่สุด: เพรดนิโซโลน 50 มก. รับประทาน 13, 7 และ 1 ชั่วโมงก่อนทำหัตถการ (รวม 150 มก.) + ไดเฟนไฮดรามีน 50 มก. รับประทาน 1 ชั่วโมงก่อนทำหัตถการ จากการศึกษาหนึ่งพบว่าการใช้ยานี้ในผู้ป่วยที่มีประวัติแพ้สารทึบรังสีช่วยลดอุบัติการณ์ของอาการแพ้ซ้ำโดยรวมลงเหลือ 11% ในขณะเดียวกัน ความดันโลหิตต่ำเกิดขึ้นในผู้ป่วยเพียง 0.7% เท่านั้น มักใช้การรักษาแบบที่ง่ายกว่านี้: รับประทานเพรดนิโซโลนขนาด 60 มก. ทางปากในตอนเย็นก่อนเข้ารับการรักษา และรับประทานเพรดนิโซโลนขนาด 60 มก. ทางปากในเช้าวันผ่าตัด ร่วมกับไดเฟนไฮดรามีน 50 มก. นอกจากนี้ยังมีการรักษาแบบอื่นด้วย: รับประทานเพรดนิโซโลน 40 มก. ทุก 6 ชั่วโมงเป็นเวลา 24 ชั่วโมง ร่วมกับไดเฟนไฮดรามีน 50 มก. ทางเส้นเลือดดำ ร่วมกับไซเมทิดีน 300 มก. ทางเส้นเลือดดำ 1 ครั้ง

ในกรณีที่มีอาการแพ้ RCA ไอออนิก หากจำเป็นต้องทำขั้นตอนซ้ำในอนาคต ควรใช้ RCA ที่ไม่ใช่ไอออนิก เนื่องจากความเสี่ยงในการเกิดอาการแพ้ไขว้รุนแรงในกรณีนี้มีน้อยกว่า 1%