เนื้องอกของกระดูกเชิงกรานของไตและท่อไต - การรักษา

การรักษาทางศัลยกรรมเนื้องอกของอุ้งเชิงกรานของไตและท่อไต

ทางเลือกอื่นสำหรับการผ่าตัดแบบเปิดอาจเป็นการผ่าตัดไตด้วยกล้องร่วมกับการตัดกระเพาะปัสสาวะ การผ่าตัดผ่านกล้องใช้การเข้าถึงผ่านช่องท้อง หลังช่องท้อง และเทคนิคด้วยมือ เทคนิคการผ่าตัดไม่ต่างจากการผ่าตัดแบบเปิด การผ่าตัดกระเพาะปัสสาวะอาจทำได้โดยการส่องกล้องก่อนการส่องกล้อง หรือผ่าตัดผ่านกล้องก่อนการผ่าตัดไตและท่อไตที่เคลื่อนตัวด้วยการส่องกล้อง การผ่าตัดไตด้วยกล้องช่วยลดปริมาณเลือดที่เสียจากการผ่าตัด ช่วยลดความเจ็บปวด ลดระยะเวลาการรักษาในโรงพยาบาลและพักฟื้น และให้ผลด้านความงามที่ดี ด้วยระยะเวลาสังเกตอาการที่สั้น ผลการรักษามะเร็งจากการผ่าตัดผ่านกล้องจะสอดคล้องกับผลการผ่าตัดแบบเปิด

ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา มีแนวโน้มว่าการผ่าตัดรักษาอวัยวะจะเพิ่มขึ้นในผู้ป่วยเนื้องอกทางเดินปัสสาวะส่วนบน การผ่าตัดรักษาไตอาจแนะนำสำหรับผู้ป่วยที่มีเนื้องอกขนาดเล็กที่แยกความแตกต่างได้มากบนพื้นผิว รวมถึงผู้ป่วยที่มีรอยโรคทั้งสองข้าง ไตข้างเดียว และมีความเสี่ยงสูงต่อภาวะไตวายระยะสุดท้ายหลังการผ่าตัดไตและท่อไตออก

การตัดท่อไตออกร่วมกับการอุดท่อไตแบบ ureterocystoanastomosis มีข้อบ่งชี้สำหรับผู้ป่วยที่มีเนื้องอกของท่อไตส่วนปลาย ความถี่ของการกำเริบในบริเวณนั้นหลังจากการรักษาเนื้องอกของอุ้งเชิงกรานของไตและท่อไตโดยคงอวัยวะไว้จะสูงถึง 25%

การผ่าตัดส่องกล้องท่อไตถือเป็นวิธีการผ่าตัดที่ใช้รักษาเนื้องอกขนาดเล็กที่แยกความแตกต่างได้ชัดเจนบริเวณผิวเผินของทางเดินปัสสาวะส่วนบนทุกส่วน ขอบเขตการผ่าตัดอาจรวมถึงการทำให้เป็นไอด้วยเลเซอร์ การตัดท่อปัสสาวะ การแข็งตัวของเลือด และการทำลายเนื้องอก ข้อกำหนดทั่วไปสำหรับการผ่าตัดส่องกล้องท่อไต ได้แก่ การเก็บเนื้อเยื่อเนื้องอกเพื่อการตรวจทางจุลพยาธิวิทยา การรักษาเยื่อเมือกของทางเดินปัสสาวะที่ยังสมบูรณ์อย่างระมัดระวังเพื่อหลีกเลี่ยงการเกิดการตีบแคบ (ควรใช้เลเซอร์มากกว่าเครื่องมือผ่าตัดไฟฟ้า) การระบายปัสสาวะ และหากจำเป็น ให้ระบายปัสสาวะส่วนบนที่ด้านข้างของการผ่าตัดเพื่อให้แน่ใจว่าปัสสาวะไหลออกเพียงพอ

การผ่าตัดไตและท่อไตส่วนต้นด้วยกล้องส่องตรวจผ่านผิวหนังเป็นทางเลือกอื่นแทนการผ่าตัดไตและท่อไตส่วนต้นด้วยกล้องส่องตรวจ การผ่าตัดผ่านผิวหนังช่วยให้ใช้กล้องส่องตรวจที่มีเส้นผ่านศูนย์กลางขนาดใหญ่ได้ ซึ่งช่วยให้มองเห็นได้ดีขึ้น การผ่าตัดวิธีนี้ช่วยให้สามารถเอาเนื้องอกขนาดใหญ่ออกได้ รวมถึงตัดเนื้องอกออกได้ลึกกว่าการผ่าตัดส่องกล้องท่อไต การผ่าตัดผ่านผิวหนังจะทำการเจาะกระดูกเชิงกรานและท่อไต แล้วจึงขยายทางเดินไต จากนั้นจึงสอดกล้องส่องไตผ่านรูที่เกิดขึ้น จากนั้นจึงทำการส่องกล้องท่อไต การตัดชิ้นเนื้อและ/หรือการตัดเนื้องอกออกภายใต้การมองเห็น ข้อเสียของวิธีนี้คือมีความเสี่ยงที่เนื้องอกจะแพร่กระจายไปยังทางเดินไตและอาจทำให้เกิดการกำเริบของโรคได้ อัตราการกำเริบของโรคขึ้นอยู่กับระดับของการเกิดเนื้องอกซ้ำซาก โดยอยู่ที่ 18% ใน G1, 33% ใน G2, 50% ใน G3

ข้อห้ามในการรักษาทางศัลยกรรมเนื้องอกของอุ้งเชิงกรานของไตและท่อไต ได้แก่ โรคติดเชื้อในระยะลุกลาม ภาวะช็อกมีเลือดออกที่ไม่ได้รับการแก้ไข ไตวายระยะสุดท้าย โรคร้ายแรงที่เกิดขึ้นพร้อมกัน ตลอดจนการแพร่กระจายของกระบวนการเนื้องอก

การรักษาแบบอนุรักษ์สำหรับเนื้องอกของกระดูกเชิงกรานของไตและท่อไต

ในการทดลองแบบสุ่มในกลุ่มผู้ป่วยที่มีเนื้องอกในบริเวณทางเดินปัสสาวะส่วนบนในบริเวณเฉพาะที่หรือลุกลามในบริเวณนั้น ประสิทธิภาพของการรักษาด้วยยาในสภาวะนีโอแอดจูแวนต์และสภาวะเสริมในแง่ของระยะเวลาในการดำเนินโรคและการอยู่รอดนั้นยังไม่ได้รับการพิสูจน์

หลังจากการผ่าตัดส่องกล้องสำหรับเนื้องอกผิวเผินหลายตำแหน่ง สองข้าง และ/หรือแยกความแตกต่างได้ไม่ดี (Ta, T1) และมะเร็งในตำแหน่งของทางเดินปัสสาวะส่วนบน อาจทำการรักษาเสริมได้ โดยหยอดยาไซโทสแตติกเฉพาะที่ (ไมโทไมซิน ซี, ด็อกโซรูบิซิน) หรือวัคซีนป้องกันเชื้อวัณโรค (บีซีจี) ยาเหล่านี้สามารถให้ได้โดยผ่านการเปิดไต สายสวนท่อไต หรือสายสวนท่อปัสสาวะ (ในผู้ป่วยที่มีภาวะกรดไหลย้อนจากกระเพาะปัสสาวะสู่ท่อไต) โดยปกติแล้ว การหยอดยาต้องนอนโรงพยาบาลเพื่อติดตามปริมาตรและอัตราการไหลเวียนของเลือดเพื่อป้องกันการดูดซึมยาเข้าสู่ร่างกาย

วัคซีน BCG มีเชื้อ Mycobacterium tuberculosis สายพันธุ์ที่อ่อนแอลง จากการสังเกตเพียงเล็กน้อย การใช้วัคซีน BCG มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ BCG ในกระแสเลือด เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนในระบบ จึงไม่กำหนดให้ใช้วัคซีนสำหรับภาวะเลือดออกในปัสสาวะ ความถี่ของอาการกำเริบในบริเวณที่เกิดหลังการหยอดวัคซีน BCG ย้อนกลับเสริมคือ 12.5-28.5% โดยมีระยะเวลาสังเกต 4-59 เดือน

การบำบัดเสริมด้วยไมโทไมซินซี (การหยอดยาแบบย้อนกลับหลังการผ่าตัดผ่านกล้อง) มีความเสี่ยงที่จะกลับมาเป็นซ้ำในบริเวณเดิมสูงถึง 54% โดยมีการติดตามผลการรักษาเฉลี่ย 30 เดือน เมื่อใช้โดกโซรูบิซิน ตัวเลขนี้จะอยู่ที่ 50% โดยมีระยะเวลาติดตามผลการรักษา 4-53 เดือน

จำเป็นต้องมีการศึกษาแบบสุ่มเพื่อประเมินผลลัพธ์และระบุรูปแบบการบำบัดเสริมที่ดีที่สุดสำหรับเนื้องอกของเยื่อบุผิวทางเดินปัสสาวะ

ผู้ป่วยที่มีเนื้องอกทางเดินปัสสาวะส่วนบนที่ลุกลามในท้องถิ่นและมีความเสี่ยงสูง (T3-4, N+) สามารถรับเคมีบำบัดเสริมในรูปแบบการให้ gemcitabine (1,000 มก./ม.2 ^ในวันที่ 1 และ 8), cisplatin (70 มก./ม.2 ในวันที่ 2) (GC) หรือการบำบัดด้วยเคมีและรังสี (การให้เคมีบำบัดในรูปแบบ GC และการฉายรังสีบริเวณเนื้องอกที่ตัดออก)

ในกรณีของเนื้องอกขนาดใหญ่ซึ่งมีโอกาสกำจัดออกได้น้อย อาจใช้เคมีบำบัดแบบนีโอแอดจูแวนต์ในแผนการรักษาเดียวกันได้ ประสิทธิภาพของเคมีบำบัดแบบนีโอแอดจูแวนต์และแบบเสริมสำหรับเนื้องอกของกรวยไตและท่อไตยังไม่ได้รับการพิสูจน์

จนกระทั่งเมื่อไม่นานมานี้ การรักษาตามมาตรฐานสำหรับเนื้องอกทางเดินปัสสาวะส่วนบนที่ลุกลามเฉพาะที่และแพร่กระจายที่ไม่สามารถผ่าตัดได้คือเคมีบำบัด MVAC (เมโทเทร็กเซต วินบลาสทีน ดอกโซรูบิซิน ซิสแพลติน) ซึ่งช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิตได้ในระดับปานกลางโดยมีความเป็นพิษอย่างมีนัยสำคัญ ประสิทธิภาพของการใช้ GC ร่วมกันในแง่ของอัตราการหายจากโรค เวลาในการดำเนินโรค และอัตราการรอดชีวิตนั้นเทียบได้กับ MVAC ที่มีความเป็นพิษน้อยกว่า ในเรื่องนี้ ปัจจุบัน GC ถือเป็นมาตรฐานของเคมีบำบัดแนวทางแรกสำหรับเนื้องอกของเยื่อบุผิวทางเดินปัสสาวะส่วนบนทั่วไป กำลังมีการศึกษาวิจัยเพื่อศึกษาประสิทธิภาพของโซราฟีนิบ (ตัวแทนเป้าหมาย สารยับยั้งมัลติไคเนส) ในการรักษาเนื้องอกของอุ้งเชิงกรานไตและท่อไต

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

ภาวะแทรกซ้อนในการรักษาเนื้องอกของกรวยไตและท่อไต

ภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดเนื้องอกของกระดูกเชิงกรานของไตและท่อไตในปริมาตรของการผ่าตัดไตและท่อไตออก ได้แก่ เลือดออก ภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อ ไส้เลื่อนหลังผ่าตัด การผ่าตัดส่องกล้องท่อไตมีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนเฉพาะ เช่น ท่อไตทะลุและตีบ การผ่าตัดส่องกล้องผ่านผิวหนังอาจมีความซับซ้อนจากภาวะปอดรั่ว เลือดออก และการฝังเนื้องอกในช่องไต ภาวะแทรกซ้อนจากการใส่ยาต้านการแข็งตัวของเลือดเข้าไปในโพรงไต ได้แก่ ปฏิกิริยาอักเสบในบริเวณนั้น ภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ และการติดเชื้อในกระแสเลือดอันเป็นผลจากความดันเลือดที่มากเกินไปและการดูดซึมยา เคมีบำบัดแบบระบบมักเกี่ยวข้องกับพิษทางโลหิตวิทยา (ภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ เกล็ดเลือดต่ำ โลหิตจาง) และพิษที่ไม่ใช่ทางโลหิตวิทยา (ภาวะของเสียไนโตรเจนเข้มข้นขึ้น คลื่นไส้ อาเจียน ผมร่วง)

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

การจัดการเพิ่มเติม

ความถี่ของการตรวจติดตามอาจแตกต่างกันไป ขึ้นอยู่กับระยะของโรค ระดับของเนื้องอกที่มีลักษณะผิดปกติ และประเภทของการรักษาเนื้องอกในอุ้งเชิงกรานของไตและท่อไต จำเป็นต้องมีการติดตามอย่างระมัดระวังมากขึ้นในกรณีของเนื้องอกที่ไม่สามารถแยกความแตกต่างได้ในระยะท้าย รวมถึงหลังการรักษาเพื่อรักษาอวัยวะไว้สำหรับเนื้องอกในอุ้งเชิงกรานของไตและท่อไต

วิธีการสังเกตมาตรฐาน ได้แก่ การส่องกล้องตรวจกระเพาะปัสสาวะ การตรวจเซลล์ปัสสาวะ การถ่ายภาพทางเดินปัสสาวะ การอัลตราซาวนด์ช่องท้องและช่องหลังเยื่อบุช่องท้อง และการเอกซเรย์ทรวงอก เนื่องจากการตรวจเซลล์ปัสสาวะมีประสิทธิภาพต่ำในการวินิจฉัยกรณีเนื้องอกที่กลับมาเป็นซ้ำของทางเดินปัสสาวะส่วนบน จึงสามารถใช้เครื่องหมายใหม่ของมะเร็งเยื่อบุผิวทางเดินปัสสาวะได้ เช่น FDP (ผลิตภัณฑ์ย่อยสลายไฟบริโนเจน) BTA (แอนติเจนของเนื้องอกกระเพาะปัสสาวะ) ความไวของวิธีการตรวจหาเนื้องอกที่กลับมาเป็นซ้ำของอุ้งเชิงกรานไตและท่อไตคือ 29.100 และ 50% ความจำเพาะคือ 59.83 และ 62% ตามลำดับ

ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดรักษาอวัยวะจะต้องเข้ารับการส่องกล้องตรวจท่อไตที่ด้านที่ได้รับผลกระทบด้วย หากไม่สามารถตรวจด้วยกล้องได้ สามารถทำการตรวจย้อนกลับด้วยกล้องตรวจท่อไตได้ ความไวและความจำเพาะของวิธีการตรวจหาการกำเริบของโรคคือ 93.4% และ 71.7% ตามลำดับ 65.2% และ 84.7% ตามลำดับ

การตรวจสอบควบคุมจะดำเนินการทุก 3 เดือนในช่วงปีแรก ทุก 6 เดือนในช่วง 2-5 ปี และหลังจากนั้นเป็นรายปี