ฝีหนองใต้เยื่อหุ้มไขสันหลังและเยื่อหุ้มไขสันหลัง

ฝีหนองใต้เยื่อหุ้มสมองและช่องไขสันหลังคือการสะสมของหนองในช่องเยื่อหุ้มสมองหรือช่องไขสันหลัง ซึ่งทำให้เกิดการกดทับทางกลในไขสันหลัง

ฝีใต้เยื่อหุ้มไขสันหลังและช่องไขสันหลังมักเกิดขึ้นในบริเวณทรวงอกและเอว โดยปกติสามารถระบุจุดที่เกิดการติดเชื้อได้ อาจเป็นบริเวณห่างไกล (เช่น เยื่อบุหัวใจอักเสบ ฝีหนอง ฝีที่ฟัน) หรือบริเวณใกล้ตัว (เช่น กระดูกสันหลังอักเสบ แผลกดทับ ฝีหนองในช่องท้อง) ฝีเหล่านี้อาจเกิดขึ้นเอง แพร่กระจายผ่านเลือด และมักเป็นผลจากการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะที่ลามเข้าไปในช่องเยื่อหุ้มไขสันหลังผ่านกลุ่มเส้นประสาทของ Batson ฝีที่เยื่อหุ้มไขสันหลังมักเกิดขึ้นหลังจากการใส่เครื่องมือไขสันหลัง รวมถึงการผ่าตัดและการบล็อกเส้นประสาทที่เยื่อหุ้มไขสันหลัง งานวิจัยแนะนำว่าการฉีดสเตียรอยด์เข้าไปในช่องเยื่อหุ้มไขสันหลังส่งผลให้ภูมิคุ้มกันลดลงและเกิดฝีที่เยื่อหุ้มไขสันหลังเพิ่มขึ้น แม้ว่าจะมีความเป็นไปได้ทางทฤษฎี แต่หลักฐานทางสถิติ (เนื่องจากมีการฉีดยาเข้าเยื่อหุ้มไขสันหลังหลายพันครั้งในสหรัฐอเมริกาทุกวัน) กลับทำให้ความคิดเห็นนี้ยังคงเป็นที่สงสัย ในประมาณ 1/3 ของกรณีไม่สามารถระบุสาเหตุได้ สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของฝีใต้เยื่อหุ้มสมองและเยื่อหุ้มไขสันหลังคือเชื้อ Staphylococcus aureus รองลงมาคือเชื้อ Escherichia coli และจุลินทรีย์ที่ไม่ใช้ออกซิเจนผสมกัน ในบางรายอาจเกิดจากฝีวัณโรคบริเวณทรวงอก (โรคพ็อตต์) ซึ่งสามารถเกิดขึ้นได้ทุกส่วนของกระดูกสันหลังและกะโหลกศีรษะ

อาการเริ่มด้วยอาการปวดหลังเฉพาะที่หรือปวดร้าวไปที่รากประสาท ปวดเมื่อยจากการกระทบกระแทก และค่อยๆ รุนแรงขึ้น โดยปกติจะมีไข้ อาจมีการบีบอัดไขสันหลังและรากประสาทของม้า ทำให้เกิดอัมพาตของขาส่วนล่าง (cauda equina syndrome) อาการทางระบบประสาทอาจแย่ลงในเวลาหลายชั่วโมงหรือหลายวัน อุณหภูมิต่ำกว่าไข้และอาการทั่วไป เช่น อ่อนเพลียและเบื่ออาหาร อาจลุกลามไปสู่การติดเชื้อรุนแรงโดยมีไข้สูง แข็งทื่อ และหนาวสั่น เมื่อถึงจุดนี้ ผู้ป่วยจะมีอาการทางระบบการเคลื่อนไหว การรับความรู้สึก และอาการของความเสียหายต่อกระเพาะปัสสาวะและลำไส้อันเป็นผลจากการกดทับเส้นประสาท เมื่อฝีลาม เลือดที่ไปเลี้ยงไขสันหลังที่ได้รับผลกระทบจะหยุดชะงัก ทำให้เกิดภาวะขาดเลือด และหากไม่ได้รับการรักษา อาจเกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายและระบบประสาทบกพร่องอย่างถาวร

การวินิจฉัยทางคลินิกได้รับการยืนยันด้วยอาการปวดหลังที่เพิ่มขึ้นในท่านอนหงาย ขาเป็นอัมพาต ความผิดปกติของทวารหนักและกระเพาะปัสสาวะ โดยเฉพาะเมื่อรวมกับไข้และการติดเชื้อ การวินิจฉัยทำได้โดยการตรวจ MRI จำเป็นต้องศึกษาการเพาะเชื้อแบคทีเรียจากเลือดและจุดอักเสบ การเจาะน้ำไขสันหลังมีข้อห้าม เนื่องจากอาจทำให้เกิดฝีเคลื่อนและมีการกดทับไขสันหลังมากขึ้น ควรทำการตรวจเอกซเรย์ตามปกติ แต่พบเพียง 1 ใน 3 ของผู้ป่วยเท่านั้นที่มีภาวะกระดูกอักเสบ

ผู้ป่วยทุกรายที่สงสัยว่าเป็นฝีในช่องไขสันหลังควรได้รับการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ การนับเม็ดเลือดสมบูรณ์ อัตราการตกตะกอนของเม็ดเลือดแดง และเคมีของเลือด นอกจากนี้ ผู้ป่วยทุกรายที่ตรวจพบฝีในช่องไขสันหลังก่อนตรวจพบเชื้อควรได้รับการเพาะเชื้อในเลือดและปัสสาวะเพื่อเริ่มการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะทันทีในขณะที่กำลังตรวจวินิจฉัย การย้อมแกรมและเพาะเชื้อมีความจำเป็น แต่ไม่ควรชะลอการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะจนกว่าจะได้ผลดังกล่าว

การเริ่มการรักษาอย่างทันท่วงทีถือเป็นสิ่งสำคัญเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อน เช่น ภาวะทางระบบประสาทที่ไม่สามารถรักษาให้หายขาดได้หรือการเสียชีวิต เป้าหมายของการรักษาฝีในช่องไขสันหลังมี 2 ประการ คือ การรักษาการติดเชื้อด้วยยาปฏิชีวนะและการระบายฝีเพื่อบรรเทาแรงกดบนโครงสร้างของระบบประสาท เนื่องจากฝีในช่องไขสันหลังส่วนใหญ่มักเกิดจากเชื้อ Staphylococcus aureus จึงควรเริ่มการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ เช่น แวนโคไมซิน ซึ่งมีประสิทธิภาพต่อเชื้อ Staphylococcus aureus ทันทีหลังจากเพาะเชื้อในเลือดและปัสสาวะแล้ว การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะอาจปรับเปลี่ยนได้ตามผลการเพาะเชื้อและความไวของยา ดังที่ทราบกันดีว่าการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะไม่ควรล่าช้าจนกว่าจะมีการวินิจฉัยที่ชัดเจนหากพิจารณาถึงฝีในช่องไขสันหลังในการวินิจฉัยแยกโรค

ยาปฏิชีวนะเพียงอย่างเดียวมักไม่มีประสิทธิภาพ แม้ว่าจะวินิจฉัยโรคได้ในระยะเริ่มต้นก็ตาม การระบายฝีเป็นสิ่งจำเป็นเพื่อให้หายดี การระบายฝีในช่องไขสันหลังมักทำได้โดยการผ่าตัดกระดูกสันหลังเพื่อคลายแรงกดและขับสิ่งที่อยู่ข้างในออก เมื่อไม่นานนี้ แพทย์รังสีศัลยกรรมประสบความสำเร็จในการระบายฝีในช่องไขสันหลังผ่านผิวหนังโดยใช้สายสวนระบายภายใต้การนำทางด้วย CT และ MRI การทำ CT และ MRI แบบต่อเนื่องมีประโยชน์ในการแก้ไขในภายหลัง ควรสแกนซ้ำทันทีเมื่อพบสัญญาณแรกของการเสื่อมถอยทางระบบประสาท

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

การวินิจฉัยแยกโรค

ควรสงสัยการวินิจฉัยฝีในช่องไขสันหลังและไม่ควรวินิจฉัยในผู้ป่วยที่มีอาการปวดหลังและมีไข้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากผู้ป่วยเคยได้รับการผ่าตัดกระดูกสันหลังหรือบล็อกช่องไขสันหลังเพื่อระงับความรู้สึกทางการผ่าตัดหรือระงับความเจ็บปวด ภาวะทางพยาธิวิทยาอื่นๆ ที่ควรพิจารณาในการวินิจฉัยแยกโรค ได้แก่ โรคของไขสันหลังเอง (โรคไมอีลินเสื่อม ไซริงโกไมเอเลีย) และกระบวนการอื่นๆ ที่สามารถกดทับไขสันหลังและบริเวณรากประสาท (เนื้องอกที่แพร่กระจาย โรคเพจเจต และเนื้องอกในเส้นประสาท) กฎทั่วไปคือหากไม่มีการติดเชื้อร่วมด้วย โรคเหล่านี้จะไม่ทำให้เกิดไข้ มีเพียงอาการปวดหลังเท่านั้น

การวินิจฉัยและรักษาฝีในช่องไขสันหลังอย่างทันท่วงทีและทั่วถึงอาจก่อให้เกิดหายนะแก่ทั้งแพทย์และคนไข้ได้

การเริ่มต้นของอาการทางระบบประสาทที่ไม่แสดงอาการซึ่งเกี่ยวข้องกับฝีในช่องไขสันหลังอาจทำให้แพทย์รู้สึกปลอดภัยและอาจทำให้เกิดอันตรายต่อผู้ป่วยอย่างถาวร หากสงสัยว่าเป็นฝีหรือสาเหตุอื่นของการกดทับไขสันหลัง ควรปฏิบัติตามขั้นตอนต่อไปนี้:

• เก็บตัวอย่างเลือดและปัสสาวะเพื่อเพาะเชื้อทันที
• เริ่มการบำบัดด้วยยาปฏิชีวนะขนาดสูงทันทีที่ครอบคลุมเชื้อ Staphylococcus aureus
• การใช้เทคนิคการถ่ายภาพที่มีอยู่ทันที (MRI, CT, myelography) ที่สามารถยืนยันการมีอยู่ของการกดทับไขสันหลัง (เนื้องอก ฝี)
• หากไม่มีมาตรการข้างต้น จำเป็นต้องขนส่งผู้ป่วยไปยังศูนย์เฉพาะทางทันที
• การตรวจซ้ำและปรึกษาการผ่าตัดในกรณีที่สถานะทางระบบประสาทของผู้ป่วยมีการเสื่อมลง

ความล่าช้าในการวินิจฉัยทำให้ผู้ป่วยและแพทย์มีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดผลลัพธ์ที่ไม่ดี แพทย์ควรพิจารณาให้ผู้ป่วยทุกรายที่มีอาการปวดหลังและมีไข้มีฝีหนองในช่องไขสันหลังจนกว่าจะมีการวินิจฉัยโรคอื่น และให้การรักษาตามความเหมาะสม การพึ่งพาผลการตรวจภาพที่เป็นลบหรือคลุมเครือเพียงผลเดียวมากเกินไปถือเป็นความผิดพลาด การตรวจ CT และ MRI แบบต่อเนื่องมีไว้สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการทางระบบประสาทเสื่อมลง

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]